Dom Pomocy Społecznej
INDYWIDUALNY PLAN WSPARCIA
Pan/i(Nazwisko i imię)...........................................................................................
Sekcja pracy z mieszkańcami .................................................................................
Pokój /mieszkanie nr..................
Nazwisko i imię.......................................................................................................
Stanowisko pracy.....................................................................................................
Niniejszy plan został przyjęty do realizacji przez zespół opiekuńczo- terapeutyczny.
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/data i podpis przewodniczącego zespołu/
I. Dane osobowe (wypełnia pracownik pierwszego kontaktu)
1. Nazwisko i imię:...........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:.............................................................................................
Imiona rodziców / nazwisko rodowe matki:................................................................
Wykształcenie, zawód:................................................................................................
Stan cywilny:...............................................................................................................
W DPS przebywa od:...................................................................................................
Poprzednie miejsce pobytu mieszkańca (szpital, dom rodzinny, inny DPS): …..................................................................................................................................
Informacje o rodzinie / osobach bliskich
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Nazwisko i imię |
Stopień pokrewieństwa |
Adres |
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Kontakt z rodziną (z kim i jak często)
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Stan prawny: pełnia praw, ubezwłasnowolnienie częściowe, całkowite (podkreśl właściwe)
Opiekun prawny (nazwisko, adres, telefon, data ustanowienia opieki)....................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Źródło utrzymania........................................................................................................
Płatnik..........................................................................................................................
1. Aktywność społeczna (kontakt z rodziną, osobami bliskimi, kontakty z przyjaciółmi): …....................................................................................................................................................................................................................................................................
Zainteresowania, hobby, sposób spędzania czasu wolnego:
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Preferuje zajęcia (podkreśl właściwe)
grupowe
indywidualne
Samodzielne organizowanie sobie zajęć
potrafi
nie potrafi
Stosunek do innych ludzi
opiekuńczy
obojętny
agresywny
Skłonność do dominowania (jeśli tak, to jaki ma charakter): …......................................................................................................................................................................................................................................................................
Skłonność do uległości (jeśli tak, to jak się przedstawia): …......................................................................................................................................................................................................................................................................
Ogólny nastrój
wzmożony
zadawalający
zmienny
obniżony
Agresywność
silna
umiarkowana
słaba
brak
Zdolność do krytycznej oceny własnego postępowania:
dobra
słaba
brak krytycyzmu
Zdolność do krytycznej oceny postępowania innych ludzi:
dobra
słaba
brak
Kontakt słowny (czy istnieje i jak wygląda):
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Zdolność czytania i pisania (jaka): ….........................................................................
Sprawność w zakresie samoobsługi:
ubieranie się (czy funkcja została opanowana i jak): ..........................................................
mycie się: ...............................................................................................................
spożywanie posiłków: ...........................................................................................
sprzątanie: ..............................................................................................................
dysponowanie pieniędzmi: …................................................................................
dbałość o higienę i wygląd: ...................................................................................
Pamięć
dobra
słaba
Utrwalone przyzwyczajenia i uzależnienia: …............................................................
Cechy pozytywne mieszkanki: …...............................................................................
Cechy negatywne mieszkanki: …...............................................................................
Diagnoza lekarska
stan fizyczny: ….....................................................................................................
stan psychiczny: …................................................................................................
Stosowane obecnie leki: …..........................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................................................................................
Zalecane wizyty u specjalistów (jakich): ....................................................................
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Diagnoza: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Konieczny zakres usprawniania: …............................................................................
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Konieczne zabezpieczenie w sprzęt rehabilitacyjny: …..............................................
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V. Oczekiwania mieszkańca
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Oczekiwania mieszkańca
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Prośby mieszkańca |
Praca nad samym sobą – zobowiązania mieszkańca |
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2. Zobowiązania rodziny na rzecz mieszkańca
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VIII. Uzupełnienia/Zmiany dotyczące zadań terapeutyczno – opiekuńczych
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Podsumowanie osiągniętych efektów
a) czy udało się zrealizować cele: …................................................................................
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c) co zmieniło się w zachowaniu mieszkańca: ….............................................................
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X. Określenie wytycznych do następnego planu
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Zespół terapeutyczny (imiona, nazwiska, podpisy)
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Skład zespołu terapeutyczno - opiekuńczego
Pracownik pierwszego kontaktu .......................................................................................
Opiekun z grupy ...............................................................................................................
Pokojowa ..........................................................................................................................
Pielęgniarka ......................................................................................................................
Rehabilitant ......................................................................................................................
Fizjoterapeuta ...................................................................................................................
Inni realizatorzy IPW .......................................................................................................
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Spotkania zespołu i inne ważne informacje
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OKREŚLENIE ZADAŃ DO DALSZEJ REALIZACJI INDYWIDUALNEGO PLANU WSPARCIA
OD ............................... DO ..............................
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Plan spotkań zespołu terapeutyczno - opiekuńczego
Data: ...............................
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Termin spotkania |
Mieszkaniec |
Personel |
Uwagi |
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Roczna ocena realizacji planu
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ROCZNA OCENA INDYWIDUALNEGO PLANU WSPARCIA
Data: .....................................................................
Imię i nazwisko: .....................................................................
I. STAN ZDROWIA:
psychiczny: .......................................................................................................................
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fizyczny: ...........................................................................................................................
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II. REHABILITACJA:
1. Czy mieszkaniec miał zlecone zabiegi rehabilitacyjne? ..............................................
2. Jeśli TAK, to jakie?
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3. Czy korzystał z tych zabiegów? ...................................................................................
4. Jak często korzystał z rehabilitacji? .............................................................................
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5. Jeśli NIE korzystał to dlaczego? ..................................................................................
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6. Czy mieszkaniec wyjechał na turnus rehabilitacyjny? .................................................
7. Jeśli TAK to gdzie i kiedy? ..........................................................................................
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8. Jeśli NIE wyjechał to dlaczego? ...................................................................................
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III. KONTAKT Z RODZINĄ I ZNAJOMYMI:
1. Czy
mieszkaniec w minionym roku utrzymywał kontakt z rodziną lub
znajomymi?
….......................................................................................................................................
2. Jeśli TAK to z kim? …..................................................................................................
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3. W jakiej formie ten kontakt był utrzymywany? ...........................................................
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4. Jeśli nie utrzymywał z nikim kontaktu to dlaczego? ....................................................
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5. Czy na terenie DPS-u mieszkaniec utrzymywał kontakty koleżeńskie z innymi współmieszkańcami? ........................................................................................................
6. Jeśli TAK, to z kim i jak one wyglądają? .....................................................................
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7. Czy mieszkaniec wdawał się w konflikty z innymi współmieszkańcami? ..................
8. Jeśli TAK to co było powodem tych konfliktów? ........................................................
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IV. SPRAWNOŚĆ W ZAKRESIE SAMOOBSŁUGI:
1. Czy nastąpiły u mieszkańca zmiany przy wykonywaniu następujących czynności:
a) ubieraniu się:
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b) dbanie o higienę i wygląd zewnętrzny:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
c) spożywanie posiłków:
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2. Czy mieszkaniec angażuje się w wykonywanie czynności porządkowych? (sypialnia, mieszkanie) .....................................................................................................
a) jeśli TAK to jakie czynności wykonuje? (ocenić systematyczność, dokładność, własną inicjatywę)
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......................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) czy mieszkaniec angażuje się w prace porządkowe na rzecz DPS-u? (park, ogród, kuchnia, cmentarz, inne)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
V. CZAS WOLNY
1. Czy mieszkaniec potrafi organizować sobie czas wolny? ...........................................
2. Jeśli TAK, to w jaki sposób? .......................................................................................
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3. Czy mieszkaniec uczestniczy w zajęciach organizowanych przez DPS? ....................
4. Jeśli TAK, to w jakich?
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Czy mieszkaniec uczestniczy w imprezach i uroczystościach organizowanych na terenie DPS-? ...................................................................................................................
6. Jeśli TAK, to w jakich?
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7. Czy mieszkaniec uczestniczy w imprezach kulturalno – rozrywkowych lub sportowych organizowanych poza terenem DPS-? ..........................................................
8. Jeśli TAK, to w jakich?
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VI. CZY W ŻYCIU MIESZKANKI NASTĄPIŁY INNE WAŻNE ZMIANY LUB WYDARZYŁO SIĘ COŚ ISTOTNEGO?
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Skład zespołu opiekuńczo – terapeutycznego (podpisy):
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