PROCES PIELĘGNOWANIA

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

Dziewczynka urodzona 20 czerwca 2012 r. przyjęta na oddział z powodu opuchnięcia, zaczerwienienia i bezwładu lewej kończyny górnej. Dziecko zostało przyjęte na oddział pediatryczny w dniu 30.10.2012 r. W dniu przyjęcia temperatura ciała dziecka wynosiła 37,3 stopni Celsjusza. Dziewczynka podczas pobytu w szpitalu jest rozdrażniona.

Przyjęcie na oddział:

Tryb przyjęcia: nagły - 30.10.2012 r.

Stan przy przyjęciu: dość dobry

Powód: dziecko płaczliwe, gorączkujące, niewładna, opuchnięta i zaczerwieniona lewa kończyna górna

Wykonane badania: Morfologia, rozmaz, PCT - Fe

Rozpoznanie: niepożądany odczyn poszczepienny

Leczenie: 1-szy dzień okłady z Altacetu 2x dziennie, 2-gi dzień nawodnienie S+G 1:20 150 ml; Paracetamol 1x2,5 ml per os.

WYWIAD DOTYCZĄCY NARODZIN I KARMIENIA

Okres przedporodowy: Przebieg ciąży prawidłowy, bez komplikacji. Matka całą ciążę znajdowała się pod opieką ginekologa. Okres porodu: Ciąża II, poród II,40 Hbd Noworodek oceniony w skali Apgar 9/10. Masa urodzeniowa: 3500 g Długość ciała: 55 cm Obwód głowy: 35 cm Obwód klatki piersiowej: 35 cm Fizjologiczny ubytek masy wyniósł: 70 g Noworodek przebył żółtaczkę fizjologiczną Sposób karmienia niemowlęcia: karmione piersią na żądanie

HISTORIA CHOROBY	STAN OGÓLNY (podczas zbierania wywiadu – 31.10.2012)
Rozpoznanie lekarskie: niepożądany odczyn poszczepienny	Temperatura: 36,6 stopni Celsjusza
Przebyte choroby: brak	Tętno: 120/min
Pobyty w szpitalu: brak	Oddechy: 27/min
Przebyte zabiegi operacyjne: brak	Ciśnienie tętnicze: 105/64 mmHg
Przebyte urazy/wypadki: brak	Waga ciała: 6080 g
Szczepienia: według kalendarza szczepień
Uczulenia: HIPP

WYWIAD RODZINNY

Członkowie rodziny: mama- lat 30, tata- lat 30, siostra – lat 5 Choroby występujące w rodzinie: brak Nałogi/ używki w rodzinie: ojciec pali papierosy – ok. 10 dziennie. Zwierzęta: brak

WYWIAD ŚRODOWISKOWY

Miejsce zamieszkania: Bytom Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkaniowego: blok Ilość zajmowanych pomieszczeń: trzy pokoje + kuchnia + łazienka (zajmowane przez cztery osoby) Stan sanitarno – higieniczny mieszkania: dobry System pracy rodziców: praca w systemie zmianowym 8 lub 12h. Zagrożenia dla zdrowia dziecka w otoczeniu: dym papierosowy

UKŁAD POKARMOWY

Łaknienie	Stolec	Inne objawy
prawidłowe	prawidłowy	brak

UKŁAD NERWOWY

Świadomość	Niedowłady/drżenia	Inne objawy
zachowana, prawidłowa	Niedowład lewej kończyny górnej	brak

UKŁAD KRĄŻENIA

Tętno	Ciśnienie	Sinica	Obrzęki	Inne choroby
prawidłowe	prawidłowe	brak	Obrzęk lewej kończyny górnej	brak

UKŁAD ODDECHOWY

Liczba oddechów	Typ oddechu	Kaszel	Wilgotność	Inne objawy
prawidłowa	brzuszny	brak	prawidłowa	brak

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

Problem pielęgnacyjny	Cel działań	Plan opieki
1. Dyskomfort dziecka spowodowany bólem lewej ręki.	1. Uspokojenie dziecka, zniesienie bólu ręki.	1. Stosowanie okładów chłodzących na lewą rękę
2. Stan podgorączkowy dziecka spowodowany procesem chorobowym	2. Przywrócenie prawidłowej temperatury ciała	2. - Podawanie dużej ilości płynów do picia - Stosowanie chłodnych okładów na głowę i okładów żelowych na brzuch i kończyny - Ubranie dziecka w lekką, przewiewną, bawełnianą piżamkę - Chłodna kąpiel - Zmiana bielizny osobistej i pościelowej w razie jej przepocenia. - Natłuszczanie spierzchniętych warg - Kontrola temperatury ciała - Monitorowanie parametrów życiowych - Zapewnienie ciszy i spokoju - Farmakoterapia – podanie leków przeciwgorączkowych według zlecenia lekarza. - Utrzymanie mikroklimatu sali. Temp. ok. 21-22^oC, wilgotność ok. 70-80% .
3. Ryzyko odwodnienia organizmu spowodowane stanem podgorączkowym	3. Zapobieganie odwodnieniu	3. - Podaż płynów w małych, częstych porcjach - Podawanie dziecku napojów, które lubi - Nawadnianie dziecka dożylnie zgodnie z zaleceniem lekarza - Prowadzenie bilansu wodnego - Kontrola masy ciała, ciśnienia tętniczego oraz tętna - Obserwacja napięcia skóry i wyglądu błon śluzowych
4. Niepokój, zdenerwowanie dziecka przejawiające się trudnościami w zaśnięciu z powodu hospitalizacji.	4. Uspokojenie dziecka, umożliwienie mu spokojnego snu.	4. Zapewnienie dziecku jak największego kontaktu z matką; zadbanie o czystą, świeżą bieliznę pościelową. Stworzenie przyjaznych warunków do spokojnego snu: wietrzenie sali przed snem, zaciemnienie pomieszczenia, unikanie hałasów
5. Ból lewej ręki spowodowany zbyt ciasnymi śpioszkami objawiający się płaczliwością dziecka.	5. Zniesienie bólu, uspokojenie dziecka.	5. Poinformowanie matki o konieczności stosowania luźniejszego ubranka; kontrola pod kątem ewentualnych zmian na ręce
6. Możliwość wystąpienia zakażenia w miejscu wkłucia dożylnego spowodowane nieodpowiednią pielęgnacją tego miejsca	6. Niedopuszczenie do zakażenia	6. - Zachowanie procedur podczas zakładania wenflonu (opis daty i godziny założenia) - Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki - Posługiwanie się jałowym sprzętem - Ograniczenie manipulacji przy wenflonie - Obserwacja pod kątem miejsc zapalnych - Zabezpieczenie wenflonu przed wyciągnięciem przez dziecko - Utrzymanie drożności wkłucia (przepłukiwanie wenflonu przed każdą infuzją i iniekcją 0,9% NaCl) - Zmiana wenflonu co 72 godziny - Zmiana opatrunku wokół miejsca wkłucia według potrzeb

Zalecenia dla następnego dyżuru:

1. Kontrola temperatury ciała i parametrów życiowych.

2. Kontrola masy ciała.

3. Zastosowanie chłodzących okładów w przypadku gorączki.

4. Obserwacja lewej kończyny górnej i stosowanie okładów według zleceń lekarskich.

5. Zapewnienie matce i dziecku cichej, spokojnej atmosfery.

6. Podawanie leków na zlecenie lekarskie.

7. Częste pojenie dziecka.

8. Prowadzenie bilansu płynów.

6