Poradnik Leczniczy Leczenie Nadciśnienia Tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego. Problemy i perspektywy

Motto:

Co by

my nie robili, przede wszystkim nie przera

ajmy pacjenta

Sir G. Pickering, wybitny znawca nadci

nienia

Od czasu dokonania pierwszego nieinwazyjnego pomiaru ci

nienia krwi min

ło sto lat. W ci

gu tego stulecia dokonał

olbrzymi post

p w zakresie poznania patofizjologii nadci

nienia, wprowadzono wiele precyzyjnych metod

diagnostycznych oraz zsyntetyzowano dziesi

tki leków obni

cych ci

nienie krwi. Wszystko to powinno uczyni

leczenie nadci

nienia prostym i skutecznym, jednak

e tak si

nie dzieje.

W „Wytycznych do Leczenia Nadci

nienia

wiatowej Organizacji Zdrowia i Mi

dzynarodowego Towarzystwa Leczenia

Nadci

nienia” wydanych w 1999 r. czytamy,

e w Wielkiej Brytanii jedynie u 6% chorych udaje si

uzyska

spadek

nienia krwi poni

ej 140/90 mmHg. W USA, gdzie odsetek skutecznie leczonych pacjentów z nadci

nieniem t

tniczym

jest najwy

szy na

wiecie, spadek ci

nienia krwi poni

ej 140/90 mmHg uzyskuje si

u ok. 27% leczonych. Pozostaje wi

ponad 70% chorych nieskutecznie leczonych. W innych krajach odsetek ten jest szacowany jeszcze wy

ej. Dane te

tłumacz

, dlaczego powikłania narz

dowe nadci

nienia t

tniczego, takie jak zawał serca i udar mózgu pozostaj

najcz

stsz

przyczyn

zgonów w wielu krajach na całym

wiecie. Powoduje to,

e kontrola nadci

nienia zarówno u

konkretnego pacjenta, jak i w populacji ogólnej jest jednym z najwi

kszych wyzwa

dla szeregowych lekarzy praktyków,

autorytetów medycznych i władz medycznych na całym

wiecie – pisz

autorzy cytowanego wcze

niej raportu.

Celem niniejszego artykułu jest przeanalizowanie przyczyn tych niekorzystnych zjawisk i próba zastanowienia si

nad

metodami przeciwdziałaj

cymi.

Pierwszym krokiem w kierunku poprawy sytuacji powinno by

nieustanne propagowanie pomiaru ci

nienia krwi.

demu dorosłemu pacjentowi b

cemu na li

cie podopiecznych lekarza rodzinnego nale

y zmierzy

nienie krwi,

niezale

nie od rodzaju schorzenia, które spowodowało zgłoszenie si

do gabinetu. Dobrym wzorem pod tym wzgl

dem

mog

towarzystwa ubezpieczeniowe, które obowi

zek pomiaru ci

nienia krwi u ka

dego badanego klienta chc

cego

wykupi

polis

ubezpieczenia na

ycie wprowadziły ju

w 1917 roku. Autorem tego zalecenia był dr Fischer, który

obserwuj

c pacjentów z nadci

nieniem t

tniczym jako pierwszy stwierdził,

e osoby te s

nara

one na wi

ksze ryzyko

wcze

niejszego zgonu w porównaniu z osobami o prawidłowym ci

nieniu krwi. Wysoko

ść

nienia krwi uznano za wa

element prognozy długo

ycia kandydata i wynikaj

cej z tej prognozy wysoko

ci składki ubezpieczeniowej.

Postawienie rozpoznania nadci

nienia t

tniczego niesie za sob

wiele problemów, które na ogół towarzysz

pacjentowi (i lekarzowi!) przez wiele lat. Do najwa

niejszych nale

żą

: konieczno

ść

gło

ci leczenia, pojawianie si

objawów ubocznych mog

cych zmienia

jako

ść

ycia oraz koszty leczenia i kontrolnych bada

Problem ci

gło

ci leczenia nadci

nienia t

tniczego jest wszechobecny i dotyczy wszystkich chorych, niezale

nie

od wieku, wykształcenia i narodowo

ci. Interesuj

ce dane dotycz

ce ci

gło

ci leczenia dostarczyła analiza dokumentacji

angielskich lekarzy rodzinnych przeprowadzona w 1992 r. Spo

ród 37 tysi

cy chorych z nadci

nieniem t

tniczym

poddanych analizie leczenie przerwało (w ró

nych o

rodkach) od 18 do 31%. Blisko 1/3 chorych rozpoczynała nowy cykl

leczenia w ci

gu roku, a prawie 50% chorych przeprowadzało kilka cykli leczenia w ci

gu roku ró

nymi preparatami.

Autorzy opracowania zako

czyli je wnioskiem,

e przyczyny takich zachowa

chorych nie s

znane.

Studiuj

c literatur

dotycz

nadci

nienia t

tniczego spotykamy niezwykł

obfito

ść

bada

biochemicznych, równie

o obserwacji klinicznych czy epidemiologicznych. Stosunkowo niewiele doniesie

dotyczy zagadnienia realizacji

zalece

terapeutycznych (ang. compliance to therapy). Dobrze ilustruje to nast

puj

cy fakt: w znakomitym podr

czniku

N. Kaplana „Clinical hypertension”, w rozdziale dotycz

cym leczenia nadci

nienia t

tniczego, omawiaj

cym bardzo

szczegółowo wiele aspektów praktycznych, z ok. 500 cytowanych pozycji pi

miennictwa tylko 5 dotyczy realizacji zalece

terapeutycznych. Badania nad motywacj

do leczenia i realizacj

zalece

terapeutycznych s

stosunkowo rzadko

prowadzone. Badania takie wymagaj

zaanga

owania du

ych interdyscyplinarnych zespołów badawczych obejmuj

cych

nie tylko lekarzy, ale równie

psychologów, socjologów, farmaceutów. Dynamicznie rozwijaj

cy si

dział psychologia

konsumpcji mo

e powinien by

poszerzony o psychologi

„konsumpcji” leków.

Leczenie farmakologiczne nadci

nienia t

tniczego jest zadaniem wymagaj

cym wielkiego zdyscyplinowania ze strony

chorego i aktywnego współuczestnictwa w procesie leczenia ze strony lekarza. Lekarze cz

sto i ch

tnie wierz

zapisane przez nich leki s

ywane przez pacjentów. Niejednokrotnie wypisuj

c recept

uwa

a si

za oczywiste,

e lek

dzie za

ywany. Prze

wiadczenie to jest na tyle powszechne,

e badania nad rzeczywistym, regularnym za

ywaniem

leków nadci

nieniowych s

bardzo rzadko prowadzone. Pacjenci bior

cy udział we wszelkiego rodzaju próbach

klinicznych testuj

cych leki s

grup

wyselekcjonowan

głównie pod k

tem pomy

lnego zako

czenia próby. Grupy te nie

c reprezentatywne dla ogółu chorych z nadci

nieniem t

tniczym.

Regularne za

ywanie leku jest mo

liwe, gdy istnieje wysoka motywacja do leczenia.

Wysoka motywacja do leczenia wyst

puje, gdy spełnione s

nast

puj

ce warunki: sposób za

ywania leku jest prosty;

leczenie jest skuteczne; powód przyjmowania leku jest jasny i zrozumiały dla chorego; objawy niepo

żą

dane s

rzadkie i

nie wpływaj

na jako

ść

ycia. Spo

ród ró

nych leków stosowanych przewlekle kryteria te najlepiej spełnia doustna

antykoncepcja hormonalna, której towarzyszy najwy

szy wska

nik realizacji zalece

terapeutycznych.

Nadci

nienie t

tnicze charakteryzuje stosunkowo niski wska

nik realizacji zalece

terapeutycznych. Czynniki

obni

ce motywacj

do leczenia hipotensyjnego mog

wynika

z charakteru choroby, z sytuacji osobistej chorego oraz

ze sposobu leczenia. Czynniki wynikaj

ce z charakteru choroby to: bezobjawowy przebieg, zwłaszcza w pocz

tkowym

okresie; przewlekły charakter choroby oraz cz

sto brak natychmiastowych ujemnych skutków zaprzestania leczenia.

Czynniki wynikaj

ce z sytuacji osobistej chorego, które mog

obni

motywacj

do leczenia to trudna sytuacja

osobista, rodzinna lub ekonomiczna. Zwraca si

uwag

e izolacja społeczna oraz niskie wykształcenie mog

obni

motywacj

do leczenia.

Czynniki wynikaj

ce ze sposobu leczenia hipotensyjnego to: długi czas leczenia, cz

sto skomplikowane dawkowanie,

wysokie koszty leczenia, objawy uboczne obni

ce jako

ść

ycia oraz konieczno

ść

stych wizyt u lekarza w celu

przedłu

enia recept.

Nale

y stale podnosi

motywacj

do leczenia hipotensyjnego. Do czynników podnosz

cych motywacj

do leczenia

hipotensyjnego nale

żą

: jasne przedstawienie celów i korzy

ci leczenia, wspólne podejmowanie decyzji co do wyboru leku

hipotensyjnego, prosty sposób dawkowania, pomiary domowe ci

nienia krwi oraz przedstawianie ich na wizycie

lekarskiej.

dy chory z nadci

nieniem t

tniczym, zwłaszcza nie daj

cym dolegliwo

ci w momencie rozpoczynania

farmakoterapii, musi dobrze wiedzie

e przyjmuj

c regularnie leki oddala od siebie gro

zawału serca, udaru mózgu,

inwalidztwa lub przedwczesnego zgonu. Cele leczenia hipotensyjnego s

długoterminowe i dlatego wyja

nienia

ponawiaj

ce s

niezb

dne. Wielu chorych na nadci

nienie t

tnicze deklaruje ch

ęć

uczestnictwa w decyzji odno

nie do

wyboru leku hipotensyjnego. W prowadzonych przeze mnie badaniach ankietowych 45% uczestników deklarowało ch

ęć

udziału w podejmowaniu decyzji o wyborze leku.

Obecnie uwa

a si

e nale

y d

ąż

do zalecania leków działaj

cych przez cał

dob

. Jest to szczególnie wa

ne w

odniesieniu do osób aktywnych zawodowo. Jedna tabletka leku hipotensyjnego za

yta rano, w domu, przy

niadaniu, to

optymalne zalecenie. Cz

ste przyjmowanie leków w ci

gu dnia stwarza zagro

enie opuszczania dawek. W badaniach

naukowych sposób przyjmowania leków przez pacjentów bywa kontrolowany za pomoc

specjalnego pojemnika

zawieraj

cego leki, wyposa

onego w elektroniczny mikroprocesor, który rejestruje ka

de otwarcie i zamkni

cie wieczka.

Pozwala to na zebranie dokładnych informacji o pomini

tych dawkach. Jednak

e wysoki koszt pojemników (ok. 60 USD )

utrudnia ich rozpowszechnienie. Kolejnym czynnikiem podnosz

cym motywacj

do leczenia s

pomiary domowe

nienia.

Pomiary domowe s

obecnie coraz cz

ęś

ciej przeprowadzane, jednak

e wielu chorych zapomina o przyniesieniu

wyników pomiarów na wizyt

. Nale

y stale zach

chorych do dostarczania dokumentacji z pomiarów domowych. Z

bada

własnych wynika,

e ok. 70% chorych ma aparat do mierzenia ci

nienia, ale tylko 42% u

ywa go regularnie.

Do czynników podnosz

cych motywacj

do systematycznego leczenia nale

y równie

stałe podkre

lanie znaczenia

niefarmakologicznych metod leczenia oraz przyjazna relacja lekarz-pacjent. Brak dobrego zrozumienia w relacji lekarza z
pacjentem powoduje niedostateczne przestrzeganie zalece

lekarskich, co z kolei prowadzi do niezadowalaj

cej kontroli

nienia krwi. Bardzo wa

rol

w uzyskaniu wła

ciwych relacji mi

dzyludzkich podczas wieloletniej terapii odgrywa

lekarz. Gdy proces leczniczy dotyczy ci

ęż

kiej i objawowej choroby, zalecenia lekarza s

dla pacjenta oczywiste; pacjent

odczuwaj

c dolegliwo

ci rozumie, dlaczego musi podda

leczeniu. Gdy leczenie dotyczy choroby o łagodnym

przebiegu, a ujemne jej skutki pojawiaj

po wielu latach, pacjent nie zawsze rozumie potrzeb

skrupulatnego

przestrzegania zalece

. Warto równie

zwróci

uwag

na fakt,

e w naszych czasach pacjenci maj

ść

powszechny

dost

p do faktów i wiadomo

ci medycznych, przy znacznie mniejszym dost

pie do ich rozwa

nej i prawidłowej

interpretacji. Stwarza to warunki do znacznej dowolno

ci w post

powaniu pacjentów i dowolno

ci w interpretowaniu

zalece

lekarskich.

Konieczne jest uwa

ne reagowanie na działania niepo

żą

dane i otwarta postawa ze strony lekarza na ewentualne

zmiany w leczeniu. Dobra tolerancja leku, jako jego najwa

niejsza cecha, była wymieniana przez 27% ankietowanych

przeze mnie pacjentów. Warto te

nadmieni

e objawem ubocznym najbardziej „nie lubianym” przez pacjentów były

bóle głowy oraz znaczne obni

enie ci

nienia w czasie leczenia.

nym elementem korzystnie wpływaj

cym na prawidłow

realizacj

zalece

terapeutycznych jest realna ocena

liwo

ci ekonomicznych pacjenta. Zalecenie drogiego leku bez upewnienia si

e recepta b

dzie zrealizowana przez

pacjenta, jest praktycznie równoznaczne z przedłu

eniem okresu nieleczenia.

Warto w wywa

ony sposób zach

pacjentów do „inwestowania” w swoje zdrowie. Pal

cym papierosy nale

wiadamia

e ich wybór wydawania pieni

dzy na papierosy mo

na okre

jako „inwestycj

w chorob

”, a ta jest

najgorsz

z mo

liwych decyzji finansowych.

nym zaleceniem jest poinformowanie pacjenta o obowi

zku zapoznania si

przez niego z tre

ulotki

informacyjnej zał

czonej przez producenta. Z ankiety przeprowadzonej w

ród moich pacjentów wynika,

e ulotk

informacyjn

czyta tylko około 14% leczonych, czyni

to nieco cz

ęś

ciej kobiety. Najwa

niejszym

ródłem informacji o

leku dla polskiego pacjenta w 76% jest lekarz. Warto aby koledzy lekarze mieli

wiadomo

ść

e ulotka doł

czona do leku

jest prawnie obowi

zuj

informacj

o nim. Artykuły naukowe o lekach informuj

o obserwacjach poczynionych przez

autorów, a materiały promocyjne firm prezentuj

tylko wybrane zagadnienia. Przegl

daj

c wspomniane materiały

promocyjne warto zauwa

e ka

dy z nich zawiera uwag

„przed przepisaniem leku prosimy zapozna

z pełn

informacj

o nim”, a oznacza to przeczytanie ulotki równie

przez lekarza.

Nie tylko zapoznanie si

, ale i zrozumienie zalece

lekarskich przez pacjenta jest jednym z wa

niejszych warunków

prawidłowego wykonywania tych zalece

. Interesuj

ce sugestie w tym wzgl

dzie powstały w Stanach Zjednoczonych.

Prezydencka Komisja ds. Studiów nad Etycznymi Problemami w Medycynie zaleca, aby pacjent był nie tylko
poinformowany, ale równie

zrozumiał informacje i uczestniczył w podejmowaniu decyzji medycznej.

W Wytycznych do Leczenia Nadci

nienia WHO-SSH wiele uwagi po

cono indywidualizacji leczenia, wynikaj

cej z

ró

nic kulturowych, rasowych, geograficznych oraz ekonomicznych poszczególnych pacjentów. Podkre

lono,

e nie

istniej

sztywne, instytucjonalne zasady ograniczaj

ce swobod

wyboru oraz decyzji lekarskiej w leczeniu konkretnych

pacjentów. Podkre

la si

e Wytyczne WHO-ISH zostały opracowane dla ludno

ci całego

wiata, bardzo zró

nicowanej

pod wzgl

dem organizacji ochrony zdrowia oraz dost

pno

wiadcze

medycznych.

Poj

cie dobrej jako

ci opieki medycznej jest zró

nicowane w odniesieniu do ró

nych grup chorych i regionów

wiata.

Czym zatem jest dobra opieka medyczna? Doktor R. Erhart z Uniwersytetu w Malmö podaje bardzo trafn

definicj

, któr

warto przytoczy

w oryginale z uwagi na gr

słów (a raczej jednego słowa), w j

zyku angielskim:

To give the right treatment to the right patient with right diagnosis, at the tight time and at the right cost.

Jest to wi

c zastosowanie prawidłowego leczenia wobec wła

ciwego, trafnie zdiagnozowanego pacjenta, we

wła

ciwym czasie i przy adekwatnych kosztach. Wysokie wymagania! Spróbujmy jednak im sprosta

Cho

wiele osób i liczne gremia, media i organizacje wydaj

wiele s

dów (niejednokrotnie z szybko

dów

polowych) o wdra

anych metodach leczenia, to zawsze musimy pami

e zadowolenie pacjenta jest najwa

niejsze.

Zawsze pami

tajmy,

e najwła

ciwszym s

dzi

naszych poczyna

jest pacjent, a bonus aegroti suprema lex!