Leczenie nadciśnienia tętniczego. Problemy i
perspektywy

Motto:
Co byśmy nie robili, przede wszystkim nie przerażajmy pacjenta
Sir G. Pickering, wybitny znawca nadciśnienia

Od czasu dokonania pierwszego nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi minęło

sto lat. W ciągu tego stulecia dokonał się olbrzymi postęp w zakresie poznania
patofizjologii nadciśnienia, wprowadzono wiele precyzyjnych metod
diagnostycznych oraz zsyntetyzowano dziesiątki leków obniżających ciśnienie
krwi. Wszystko to powinno uczynić leczenie nadciśnienia prostym i skutecznym,
jednakże tak się nie dzieje.

W „Wytycznych do Leczenia Nadciśnienia Światowej Organizacji Zdrowia i

Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Nadciśnienia” wydanych w 1999 r.
czytamy, że w Wielkiej Brytanii jedynie u 6% chorych udaje się uzyskać spadek
ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg. W USA, gdzie odsetek skutecznie leczonych
pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest najwyższy na świecie, spadek ciśnienia
krwi poniżej 140/90 mmHg uzyskuje się u ok. 27% leczonych. Pozostaje więc
ponad 70% chorych nieskutecznie leczonych. W innych krajach odsetek ten jest
szacowany jeszcze wyżej. Dane te tłumaczą, dlaczego powikłania narządowe
nadciśnienia tętniczego, takie jak zawał serca i udar mózgu pozostają najczęstszą
przyczyną zgonów w wielu krajach na całym świecie. Powoduje to, że kontrola
nadciśnienia zarówno u konkretnego pacjenta, jak i w populacji ogólnej jest
jednym z największych wyzwań dla szeregowych lekarzy praktyków, autorytetów
medycznych i władz medycznych na całym świecie – piszą autorzy cytowanego
wcześniej raportu.

Celem niniejszego artykułu jest przeanalizowanie przyczyn tych niekorzystnych

zjawisk i próba zastanowienia się nad metodami przeciwdziałającymi.

Pierwszym krokiem w kierunku poprawy sytuacji powinno być nieustanne

propagowanie pomiaru ciśnienia krwi. Każdemu dorosłemu pacjentowi
będącemu na liście podopiecznych lekarza rodzinnego należy zmierzyć ciśnienie
krwi, niezależnie od rodzaju schorzenia, które spowodowało zgłoszenie się do
gabinetu. Dobrym wzorem pod tym względem mogą być towarzystwa

1

ubezpieczeniowe, które obowiązek pomiaru ciśnienia krwi u każdego badanego
klienta chcącego wykupić polisę ubezpieczenia na życie wprowadziły już w 1917
roku. Autorem tego zalecenia był dr Fischer, który obserwując pacjentów z
nadciśnieniem tętniczym jako pierwszy stwierdził, że osoby te są narażone na
większe ryzyko wcześniejszego zgonu w porównaniu z osobami o prawidłowym
ciśnieniu krwi. Wysokość ciśnienia krwi uznano za ważny element prognozy
długości życia kandydata i wynikającej z tej prognozy wysokości składki
ubezpieczeniowej.

Postawienie rozpoznania nadciśnienia tętniczego niesie za sobą wiele

problemów, które na ogół towarzyszą pacjentowi (i lekarzowi!) przez wiele lat. Do
najważniejszych należą: konieczność ciągłości leczenia, pojawianie się objawów
ubocznych mogących zmieniać jakość życia oraz koszty leczenia i kontrolnych
badań.

Problem ciągłości leczenia nadciśnienia tętniczego jest wszechobecny i

dotyczy wszystkich chorych, niezależnie od wieku, wykształcenia i narodowości.
Interesujące dane dotyczące ciągłości leczenia dostarczyła analiza dokumentacji
angielskich lekarzy rodzinnych przeprowadzona w 1992 r. Spośród 37 tysięcy
chorych z nadciśnieniem tętniczym poddanych analizie leczenie przerwało (w
różnych ośrodkach) od 18 do 31%. Blisko 1/3 chorych rozpoczynała nowy cykl
leczenia w ciągu roku, a prawie 50% chorych przeprowadzało kilka cykli leczenia
w ciągu roku różnymi preparatami. Autorzy opracowania zakończyli je wnioskiem,
że przyczyny takich zachowań chorych nie są znane.

Studiując literaturę dotyczącą nadciśnienia tętniczego spotykamy niezwykłą

obfitość badań biochemicznych, również dużo obserwacji klinicznych czy
epidemiologicznych. Stosunkowo niewiele doniesień dotyczy zagadnienia
realizacji zaleceń terapeutycznych (ang. compliance to therapy). Dobrze ilustruje
to następujący fakt: w znakomitym podręczniku N. Kaplana „Clinical
hypertension”, w rozdziale dotyczącym leczenia nadciśnienia tętniczego,
omawiającym bardzo szczegółowo wiele aspektów praktycznych, z ok. 500
cytowanych pozycji piśmiennictwa tylko 5 dotyczy realizacji zaleceń
terapeutycznych. Badania nad motywacją do leczenia i realizacją zaleceń
terapeutycznych są stosunkowo rzadko prowadzone. Badania takie wymagają
zaangażowania dużych interdyscyplinarnych zespołów badawczych obejmujących
nie tylko lekarzy, ale również psychologów, socjologów, farmaceutów.
Dynamicznie rozwijający się dział psychologia konsumpcji może powinien być
poszerzony o psychologię „konsumpcji” leków.

2

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest zadaniem wymagającym

wielkiego zdyscyplinowania ze strony chorego i aktywnego współuczestnictwa w
procesie leczenia ze strony lekarza. Lekarze często i chętnie wierzą, że zapisane
przez nich leki są zażywane przez pacjentów. Niejednokrotnie wypisując receptę
uważa się za oczywiste, że lek będzie zażywany. Przeświadczenie to jest na tyle
powszechne, że badania nad rzeczywistym, regularnym zażywaniem leków
nadciśnieniowych są bardzo rzadko prowadzone. Pacjenci biorący udział we
wszelkiego rodzaju próbach klinicznych testujących leki są grupą
wyselekcjonowaną głównie pod kątem pomyślnego zakończenia próby. Grupy te
nie są więc reprezentatywne dla ogółu chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Regularne zażywanie leku jest możliwe, gdy istnieje wysoka motywacja do

leczenia.

Wysoka motywacja do leczenia występuje, gdy spełnione są następujące

warunki: sposób zażywania leku jest prosty; leczenie jest skuteczne; powód
przyjmowania leku jest jasny i zrozumiały dla chorego; objawy niepożądane są
rzadkie i nie wpływają na jakość życia. Spośród różnych leków stosowanych
przewlekle kryteria te najlepiej spełnia doustna antykoncepcja hormonalna, której
towarzyszy najwyższy wskaźnik realizacji zaleceń terapeutycznych.

Nadciśnienie tętnicze charakteryzuje stosunkowo niski wskaźnik realizacji

zaleceń terapeutycznych. Czynniki obniżające motywację do leczenia
hipotensyjnego mogą wynikać z charakteru choroby, z sytuacji osobistej chorego
oraz ze sposobu leczenia. Czynniki wynikające z charakteru choroby to:
bezobjawowy przebieg, zwłaszcza w początkowym okresie; przewlekły charakter
choroby oraz często brak natychmiastowych ujemnych skutków zaprzestania
leczenia.

Czynniki wynikające z sytuacji osobistej chorego, które mogą obniżać

motywację do leczenia to trudna sytuacja osobista, rodzinna lub ekonomiczna.
Zwraca się uwagę, że izolacja społeczna oraz niskie wykształcenie mogą obniżać
motywację do leczenia.

Czynniki wynikające ze sposobu leczenia hipotensyjnego to: długi czas

leczenia, często skomplikowane dawkowanie, wysokie koszty leczenia, objawy
uboczne obniżające jakość życia oraz konieczność częstych wizyt u lekarza w
celu przedłużenia recept.

Należy stale podnosić motywację do leczenia hipotensyjnego. Do czynników

podnoszących motywację do leczenia hipotensyjnego należą: jasne
przedstawienie celów i korzyści leczenia, wspólne podejmowanie decyzji co do

3

wyboru leku hipotensyjnego, prosty sposób dawkowania, pomiary domowe
ciśnienia krwi oraz przedstawianie ich na wizycie lekarskiej.

Każdy chory z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza nie dającym dolegliwości w

momencie rozpoczynania farmakoterapii, musi dobrze wiedzieć, że przyjmując
regularnie leki oddala od siebie groźbę zawału serca, udaru mózgu, inwalidztwa
lub przedwczesnego zgonu. Cele leczenia hipotensyjnego są długoterminowe i
dlatego wyjaśnienia ponawiające są niezbędne. Wielu chorych na nadciśnienie
tętnicze deklaruje chęć uczestnictwa w decyzji odnośnie do wyboru leku
hipotensyjnego. W prowadzonych przeze mnie badaniach ankietowych 45%
uczestników deklarowało chęć udziału w podejmowaniu decyzji o wyborze leku.

Obecnie uważa się, że należy dążyć do zalecania leków działających przez całą

dobę. Jest to szczególnie ważne w odniesieniu do osób aktywnych zawodowo.
Jedna tabletka leku hipotensyjnego zażyta rano, w domu, przy śniadaniu, to
optymalne zalecenie. Częste przyjmowanie leków w ciągu dnia stwarza
zagrożenie opuszczania dawek. W badaniach naukowych sposób przyjmowania
leków przez pacjentów bywa kontrolowany za pomocą specjalnego pojemnika
zawierającego leki, wyposażonego w elektroniczny mikroprocesor, który rejestruje
każde otwarcie i zamknięcie wieczka. Pozwala to na zebranie dokładnych
informacji o pominiętych dawkach. Jednakże wysoki koszt pojemników (ok. 60
USD ) utrudnia ich rozpowszechnienie. Kolejnym czynnikiem podnoszącym
motywację do leczenia są pomiary domowe ciśnienia.

Pomiary domowe są obecnie coraz częściej przeprowadzane, jednakże wielu

chorych zapomina o przyniesieniu wyników pomiarów na wizytę. Należy stale
zachęcać chorych do dostarczania dokumentacji z pomiarów domowych. Z badań
własnych wynika, że ok. 70% chorych ma aparat do mierzenia ciśnienia, ale tylko
42% używa go regularnie.

Do czynników podnoszących motywację do systematycznego leczenia należy

również stałe podkreślanie znaczenia niefarmakologicznych metod leczenia oraz
przyjazna relacja lekarz-pacjent. Brak dobrego zrozumienia w relacji lekarza z
pacjentem powoduje niedostateczne przestrzeganie zaleceń lekarskich, co z kolei
prowadzi do niezadowalającej kontroli ciśnienia krwi. Bardzo ważną rolę w
uzyskaniu właściwych relacji międzyludzkich podczas wieloletniej terapii odgrywa
lekarz. Gdy proces leczniczy dotyczy ciężkiej i objawowej choroby, zalecenia
lekarza są dla pacjenta oczywiste; pacjent odczuwając dolegliwości rozumie,
dlaczego musi poddać się leczeniu. Gdy leczenie dotyczy choroby o łagodnym
przebiegu, a ujemne jej skutki pojawiają się po wielu latach, pacjent nie zawsze

4

rozumie potrzebę skrupulatnego przestrzegania zaleceń. Warto również zwrócić
uwagę na fakt, że w naszych czasach pacjenci mają dość powszechny dostęp do
faktów i wiadomości medycznych, przy znacznie mniejszym dostępie do ich
rozważnej i prawidłowej interpretacji. Stwarza to warunki do znacznej dowolności
w postępowaniu pacjentów i dowolności w interpretowaniu zaleceń lekarskich.

Konieczne jest uważne reagowanie na działania niepożądane i otwarta postawa

ze strony lekarza na ewentualne zmiany w leczeniu. Dobra tolerancja leku, jako
jego najważniejsza cecha, była wymieniana przez 27% ankietowanych przeze
mnie pacjentów. Warto też nadmienić, że objawem ubocznym najbardziej „nie
lubianym” przez pacjentów były bóle głowy oraz znaczne obniżenie ciśnienia w
czasie leczenia.

Ważnym elementem korzystnie wpływającym na prawidłową realizację zaleceń

terapeutycznych jest realna ocena możliwości ekonomicznych pacjenta. Zalecenie
drogiego leku bez upewnienia się, że recepta będzie zrealizowana przez pacjenta,
jest praktycznie równoznaczne z przedłużeniem okresu nieleczenia.

Warto w wyważony sposób zachęcać pacjentów do „inwestowania” w swoje

zdrowie. Palącym papierosy należy uświadamiać, że ich wybór wydawania
pieniędzy na papierosy można określić jako „inwestycję w chorobę”, a ta jest
najgorszą z możliwych decyzji finansowych.

Ważnym zaleceniem jest poinformowanie pacjenta o obowiązku zapoznania się

przez niego z treścią ulotki informacyjnej załączonej przez producenta. Z ankiety
przeprowadzonej wśród moich pacjentów wynika, że ulotkę informacyjną czyta
tylko około 14% leczonych, czynią to nieco częściej kobiety. Najważniejszym
źródłem informacji o leku dla polskiego pacjenta w 76% jest lekarz. Warto aby
koledzy lekarze mieli świadomość, że ulotka dołączona do leku jest prawnie
obowiązującą informacją o nim. Artykuły naukowe o lekach informują o
obserwacjach poczynionych przez autorów, a materiały promocyjne firm
prezentują tylko wybrane zagadnienia. Przeglądając wspomniane materiały
promocyjne warto zauważyć, że każdy z nich zawiera uwagę „przed przepisaniem
leku prosimy zapoznać się z pełną informacją o nim”, a oznacza to przeczytanie
ulotki również przez lekarza.

Nie tylko zapoznanie się, ale i zrozumienie zaleceń lekarskich przez pacjenta

jest jednym z ważniejszych warunków prawidłowego wykonywania tych zaleceń.
Interesujące sugestie w tym względzie powstały w Stanach Zjednoczonych.
Prezydencka Komisja ds. Studiów nad Etycznymi Problemami w Medycynie
zaleca, aby pacjent był nie tylko poinformowany, ale również zrozumiał informacje

5

i uczestniczył w podejmowaniu decyzji medycznej.

W Wytycznych do Leczenia Nadciśnienia WHO-SSH wiele uwagi poświęcono

indywidualizacji leczenia, wynikającej z różnic kulturowych, rasowych,
geograficznych oraz ekonomicznych poszczególnych pacjentów. Podkreślono, że
nie istnieją sztywne, instytucjonalne zasady ograniczające swobodę wyboru oraz
decyzji lekarskiej w leczeniu konkretnych pacjentów. Podkreśla się, że Wytyczne
WHO-ISH zostały opracowane dla ludności całego świata, bardzo zróżnicowanej
pod względem organizacji ochrony zdrowia oraz dostępności świadczeń
medycznych.

Pojęcie dobrej jakości opieki medycznej jest zróżnicowane w odniesieniu do

różnych grup chorych i regionów świata. Czym zatem jest dobra opieka
medyczna? Doktor R. Erhart z Uniwersytetu w Malmö podaje bardzo trafną
definicję, którą warto przytoczyć w oryginale z uwagi na grę słów (a raczej
jednego słowa), w języku angielskim:

To give the right treatment to the right patient with right diagnosis, at the

tight time and at the right cost.

Jest to więc zastosowanie prawidłowego leczenia wobec właściwego, trafnie

zdiagnozowanego pacjenta, we właściwym czasie i przy adekwatnych kosztach.
Wysokie wymagania! Spróbujmy jednak im sprostać.

Choć wiele osób i liczne gremia, media i organizacje wydają wiele sądów

(niejednokrotnie z szybkością sądów polowych) o wdrażanych metodach leczenia,
to zawsze musimy pamiętać, że zadowolenie pacjenta jest najważniejsze. Zawsze
pamiętajmy, że najwłaściwszym sędzią naszych poczynań jest pacjent, a bonus
aegroti suprema lex!

6