URAZY
URAZY GŁOWY
w niektórych złamaniach z wgłobieniem może być obecne zerwanie, uciśnięcie lub zakrzepica zatok żylnych,
objaw Batle'a - wybroczyny skóry w okolicy wyrostka sutkowatego po urazie,
rozlane uszkodzenie aksonalne - gdy utrata przytomności > 6 godz.
zaburzenia regulacji autonomicznej - ciężkie rozlane uszkodzenie aksonalne i świadczą o uszkodzeniu pnia mózgu lub podwzórza,
„kule refrakcyjne” - zgromadzenie różnych substancji w miejscu uszkodzenia i powodujące potem zniszczenie aksonów,
Obszar stłuczenia może się pojawić dopiero kilka dni po urazie, w ciągu 12-24 h obszar stłuczenia może się powiększać,
Uraz głowy wskutek upadku lub aktu przemocy - krwiak podtwardówkowy częściej,
Ostry krwiak podtwardówkowy - do 72 h od urazu,
Przewlekły krwiak - objawy ujawniają się po 21 dniach lub dalej,
W 25-50% przypadków pacjenci nie podają w wywiadzie urazu głowy,
Czynnik ryzyka - doustne leki p/krzepliwe, przetoki i zaburzenia krzepnięcia,
Krwiak nadtwardówkowy - w 1% urazów głowy,
W 75% przypadków wiąże się ze złamaniem k. czaszki,
Najczęściej w środkowym dole czaszki, czasem przednim (rozerwanie t. oponowej przedniej), w tylnym dole czaszki - uszkodzenie spływu zatok (torcula Herophilii),
Hiperwentylacja - pCO2 28-32 mmHg,
20% Mannitol 1-1,5 g/kg mc w szybkim wlewie dożylnym,
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe >20 mmHg ZA WYSOKIE
Prawdopodobieństwo stwierdzenia krwiaka u osób z niskiego ryzyka urazowego - 1/10.000
Dren Jacksona - Pratta - zostawiany na kilka dni w przestrzeni podtwardówkowej po ewakuacji krwiaka,
Ostre krwiaki - kraniotomia, przewlekłe - otwory trepanacyjne,
CPP - cerebral perfusion pressure - >70 mmHg,
Przy wzmożonym ICP - 20% mannitol 0,25-1,0 g/kg m.c co 2-6 godz.
Pentobarbital w dużych dawkach - 5-20 mg/ kg m.c,
Hipotermia,
Zapotrzebowanie kaloryczne po urazie głowy wzrasta o 50-100%, zazwyczaj po 24-48 godz od urazu powinno się rozpocząć karmienie przez sondę,
Zapobiegawcze podawanie heparyny można rozpocząć po 72 godz nawet u chorych z krwawieniem śródczaszkowym,
POWIKŁANIA URAZÓW GŁOWY
Przetoki płynowe - u 3% z zamkniętym urazem głowy, 5-10% ze złamaniem podstawy czaszki,
Samoistne zamknięcie przetoki - po obniżeniu ciśnienia płynu drenaż lędźwiowy,
Gdy jest wyciek ale nie wiadomo gdzie TK z podaniem metrizamidu,
Przetoka szyjno - jamista w 20% przypadków nie związana z urazem a pęknięciem tętniaka w tym odcinku,
Pourazowa może powstać nawet po kilku dniach,
Zakrzepica zatok żylnych: towarzyszy złamaniom podstawy czaszki - zakrzepica zatoki esowatej i poprzecznej,
Wklinowanie pod sierp może spowodować ucisk tożstronnej t. przedniej mózgu przez sierp i t. tylnej mózgu przez namiot,
Najczęściej po urazie dochodzi do uszkodzenia n.VII (0,3%-5%),
Zakażenia - zewnątrztwardówkowe - wtórne do zakażeń skóry głowy oraz zapalenia szpiku, do zakażeń dochodzi nawet do kilku tygodniach po urazie,
Pacjenci z pkt. 3-4 w skali GCS - 85% umiera lub pozostaje w stanie wegetatywnym, a ci, którzy mieli >12 pkt. umierało lub pozostało w stanie wedet. 5-10%
50% dorosłych i 60% dzieci po śpiączce trwającej 1 m-c odzyskuje świadomość w ciągu roku, w śpiączce nie urazowej - tylko 15%,
Zespół pourazowy - ok. 40% po urazie głowy
Częstość napadów padaczkowych po urazach - 2,5 - 40%, po stłuczeniu mózgu lub krwiaku - ryzyko 25%, po urazie drążącym - do 50%,
Napady wczesne - u 3-6%, nie mają one wpływu na napady późne, zwiększają ryzyko wczesnych, częściej u dzieci,
Wczesne napady drgawkowe oznaczają większe ryzyko późnych - jednak zastosowanie leków lub nie nie ma wpływu na późną padaczkę,
Ryzyko późnej padaczki 5% po urazie zamkniętym, 30% po krwawieniu wewnątrzczaszkowym lub złamaniem z wgłobieniem, u 50% z napadami natychmiastowymi,
Punch drunk - encefalopatia bokserska, dementia pugilistata,
Drżenie, ataksja, objawy móżdżkowe, niekiedy otępienie.
URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO
najczęściej uszkodzeniu ulega odcinek C5, następnie C4 i C6, w odcinku Th i L - Th12, L1 i Th10,
skutkiem odległym urazu rdzenia mogą być: pourazowe nerwiaki z uszkodzonych korzeni nerwowych, pourazowa syringomielia, zwężenie kanału kręgowego wtórne do przepuklin i przebudowy kostnej,
skala oceny urazu rdzenia: kiedyś skala Frankla (1969 r.), ASIA (1997, ?),
uszkodzenie stożka końcowego - nieotrzymanie stolca i moczu,
w zespole centralnym rdzenia - zatrzymanie moczu (ale nie zawsze),
poważnym, złym rokowniczo objawem jest brak powrotu jakiejkolwiek funkcji rdzenia w ciągu pierwszych 48 h po urazie,
skuteczność metyloprednizolonu w urazach rdzenia (? - ostatnio coś wycofano się ponoć z tych korzyści), 21-aminosteryd, badane są gangliozydy,
Solu-Medrol - 30 mg/kg m.c a następnie we wlewie 5,4 mg/kg/h przez 23 godz,
Ale leczenie musi być włączone najpóźniej do 8 godz po urazie,
CHOROBY KRĄŻKÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH I KORZENI NERWOWYCH
w 1934 r. Mixter i Barr wykazali, że usuwane do tamtej pory zmiany z kanału kręgowego to krążki międzykręgowe (przepukliny),
w odcinku szyjnym najczęściej zajęte są krążki od C5-C7,
materiał z przepuklin piersiowych jest bardziej ziarnisty i żółty, etiologia dyskopatii piersiowej jest zgoła inna niż w C i L,
ok. 10% przepuklin w odcinku L występuje bocznie w stosunku do kanału kręgowego i osłonki korzenia,
chorzy z dyskopatią szyjną częściej przyjmują pozycję z ramieniem uniesionym i odwiedzionym poza głową, w przeciwieństwie do zespołów bólowych barku !!! + ból po przyśrodkowej części łopatki,
uszkodzenia C8 i Th1 mogą czasem powodować częściowy z. Kornera,
nadtwardówkowa lipomatoza - rzadka przyczyna bólów krzyża, powikłanie sterydoterapii,