MIOPATIE
BARDZO WYSOKIE WARTOŚCI CPK
1. Dystrofia Duchenne'a i Beckera, 2. dystrofie obręczowo - kończynowe (sarkoglinopatia od 2C - 2F, LGMD 2B, 2A; 2G - I, LGMD 1C), 3. dystalna miopatia t. Myoshi (LGMD 2B), 4. niedobór kwaśnej maltazy, 5. z. McLeoda, 6. miopatie zapalne - IBM, 7. miopatia w niedoczynności tarczycy, 8. rabdomioliza, 9. iniekcje domięśniowe szczególnie fenotiazyn.
CPK - wysokie - dystrofia Duchenne'a, dystrofia Beckera, zapalenie skórno - mięśniowe i wielomięśniowe, napad mioglobinurii, miopatie (?), dystrofie obręczowo - kończynowe (?), z. McLeoda,
Mniejsze wartości - ch. Werdniga - Hoffmana, z. Kugelbera - Welander, stwardnienie zanikowe boczne,
W schorzeniach neurogennych CPK zazwyczaj <500 U/l,
DYSTROFIE MIĘŚNIOWE
W postępujących dystrofiach mięśniowych mogą być zajęte mięśnie gładkie i m. sercowy,
4 typy dystrofii: 1. Duchenne'a, 2. dystrofia twarzowo - łopatkowo - ramienna, 3. miotoniczna, 4. dystrofie obręczowo - kończynowe (LGMD),
Choroby, które mapują się na chr.Xp21, a w których nie znajduje się patologii dystrofiny, nazywane są miopatiami związanymi z Xp21,
D. Duchenne'a - 1/3500 narodzonych chłopców, 1/3 przypadków - nowe mutacje, pozostałe to przypadki rodzinne,
D. Beckera - 1/ 20.000,
Najpierw zanikają odruchy skokowe (w d.D),
Upośledzenie umysłowe - u 1/3 chorych na d.D,
W dystrofii Duchenne'a - delecje lub duplikacje w 60-70% przypadków,
W dystrofii Beckera - cięższy przebieg przy delecji w odcinku C-końcowym lub N- końcowym, lżejsze przy delecjach części środkowych genu (rod domain),
Leczenie - przeszczep mioblastów (wytwarzają dystrofinę, jednak są w stanie zastąpić jedynie 1% włókien),
↑ ryzyko mioglobinurii w znieczuleniu ogólnym,
Inne miopatie związane z Xp21 - defekty sąsiednich genów, ale obejmujących także gen dystrofiny,
W zespole dominują wrodzona niewydolność nadnerczy lub niedobór kinazy glicerolowej,
DYSTROFIA TWARZOWO - ŁOPATKOWO - RAMIENIOWA
W niektórych przypadkach z początkiem w dzieciństwie towarzyszą: głuchota, osłabienie mięśni opuszkowych, obustronne porażenie mm.twarzy,
Czasem kręte naczynia siatkówki lub ch. Coatsa (teleangiektazje siatkówki z wysiękiem),
Można pomylić z: * dystrofią łopatkowo - strzałkową, z. sztywnego kręgosłupa, AD postacią LGMD, AD postacią Emery'ego - Dreifussa, miopatią Bethlema, łagodną miopatią obręczowo - kończynową z przykurczami,
Pomylić z AD zespołami neurogennymi: łopatkowo - strzałkowa neuropatia obwodowa S-M,
Pomylić z AD postaciami z charakterystycznym obrazem histologicznym: * zap.wielomięśniowe, miopatia mitochondrialna, m.centronuklearna, m. multicore,
DYSTROFIA MIOOTNICZNA (STEINERTA),
Najczęstsza forma dystrofii,
Osłabienie mięśni - unerwianych przez inne nerwy czaszkowe (niż n.VII),
Miotonia perkusyjna - nie znika po kuraryzacji mięśnia,
Mogą się zdarzyć burzliwe objawy rzekomej niedrożności jelit i megacolon,
Niektórzy utrzymują o specyficznych cechach osobowości tych chorych: kłótliwość i wybuchowość,
Mutacja - zwielokrotnienie trójek CTG w genie dla kinazy proteinowej dystrofii miotonicznej (DMPK), chorzy mają >100 powtórzeń, ciężkość obrazu zależy od liczby powtórzeń,
Wrodzona postać dystrofii miotonicznej - dzieci chorych matek, ciężko przebiegająca, z upośledzeniem umysłowym,
Pierwszym objawem może być opadanie stóp - ale w EMG zawsze zapis miogenny,
Objawy miotoniczne w innych chorobach: porażenie hiperkaliemiczne, paramiotonia wrodzona, miotonia wrodzona, z. Schwarza - Jampela, pseudomiotonia (utrudniony rozkurcz - bez zmian w EMG) - z. Isaacsa,
Niedobór merozyny (laminina alfa2), stanowi ok. 50% wszystkich przypadków dystrofii wrodzonej ale także w niektórych dystrofiach z początkiem po 20 r.ż,
LGMD1C - defekt genu dla kaweoliny-3,
LGMD2A - kalpaina-3
LGMD2C - gamma - sarkoglikan,
LGMD2D - alfa-sarkoglikan (adhalina),
LGMD2E - beta-sarkoglikan,
LGMD2F - delta-sarkoglikan,,
Dystrofie wrodzone - ok.50% to dystrofia z brakiem merozyny ( w his-pacie prócz przerostu tkanki łącznej także nacieki zapalne JAK W ŻADNEJ INNEJ dystrofii),
Dystrofia wrodzona t. Fukuyamy - upośledzenie umysłowe (wady OUN = mikrocefalia + wodogłowie), zajęcie mm. twarzy, napady padaczkowe, zaawansowane zmiany nerwowo - mięśniowe, niemożność połykania, słabe ruchy, AR, chr. 9q31,
Z. Walkera - Warburga = miopatia + zab. mózgowe (lissencefalia) + objawy oczne (zaćma, dysplazja siatkówki, małoocze),
Z. Santavuoriego - z. oko - mięsień - mózg = wyraźne osłabienie kończyn, upośledzenie umysłowe, zab. mózgowe, malformacje UON, dysplazja siatkówki, zanik n.II, Finlandia.
MIOPATIE ODSIEBNE
Dystrofia odsiebna t. Welander - AD, wtręty filamentarne w mięśniach podobne jak w dystrofii oczno - gardłowej lub wtrętowym zap.mięśni (IBM),
Miopatia t. Nonaki (AR) - cechy miopatii wodniczkowej, CPK nieznacznie ponad normę,
Miopatia t. odsiebnego t. Myoshiego - (AR), brak zwyrodnienia wodniczkowego, wczesne osłabienie m. brzuchatego łydki - brak zdolności do stawania na palcach, WYSOKIE WARTOŚCI CPK !!
Miopatia Myoshiego i LGMD2B - mapują się do tego samego chromosomu - 2p17 - produkt DYSFERLINA
PORAŻENIA OKRESOWE
HyPP - chr.17q13 - podjednostka alfa kanału sodowego błony komórkowej mięśni,
HoPP - chr.1q31 - gen kanału wapniowego t.L blokowanego dihydropirydyną,
Niektórzy pacjenci z HyPP mają objawy miotonii
Trzeci typ nazwany z. Andersen - uważany pierwotnie za hipokaliemiczny (ale ataki pojawiają się niezależnie od poziomu potasu - ale podanie go zawsze powoduje PORAŻENIE).
W skład zespołu wchodzą: dymorfizm + porażenie okresowe + wrażliwość na potas + miotonia (łagodna) + zaburzenia rytmu serca,
HYPOKALIEMICZNE
Napady można wywołać podając: adrenalinę, insulinę, fludrokortyzon, glukozę (lub dużą ilość innych węglowodanów),
Rzadko - 1-2 przypadków rocznie, M:K=3:1, pierwszy napad z reguły przed pokwitaniem,
Napady poprzedzone odpoczynkiem, często we śnie, po obudzeniu się rano,
Możliwe nawet całkowite porażenie mięśni tułowia i kończyn, z zaoszczędzeniem mięśni opuszkowych i oddechowych,
W czasie napadu może dojść do zatrzymania moczu i stolca, czas utrzymywania się 24-48 h. Przerwa - kilka miesięcy, tygodni, napady 1xrok, rzadko kilka w ciągu dnia,
U niektórych chorych między napadami może się utrzymywać niewielkie osłabienie proksymalne, osłabienie odruchów proporcjonalne do osłabienia mięśni,
Częstość napadów zmniejsza się, ok. 40-50 r.ż mogą całkowicie zaniknąć,
Hipokaliemia z innych przyczyn może też dać porażenie, nawet z podwyższonym CPK,
Nawracające HoPP mogą wystąpić w niedoczynności tarczycy, są nie do odróżnienia od tych rodzinnych (głównie Japonia i Chiny),
Leczenie: podaje się potas doustnie: 20-100 mEq (nie dożylnie), w profilaktyce acetazolamid (250-1000 mg), czasem triamteren lub spironolakton,
HIPERKALIEMICZNE - AD,
Frank Tyler - opisał w 1951 r. to porażenie,
Zazwyczaj wczesny początek - ok. 10 r.ż, napady zwykle w ciągu dnia, trwają krócej, są łagodniejsze, miotonia tylko w EMG, klinicznie nawet niezauważalna,
Klinicznie u niektórych jest wyłączna miotonia powiek !!!
Prawdopodobnie ucieczka potasu z mięśni,
Podanie wapnia lub glukozy z insuliną - przerywa napad,
Profilaktycznie można stosować acetazolamid, inne duiretyki, beta - adrenergiczne (epinefryna, salbutamol, metaproterenol),
w 1993 r. udowodniono, że dochodzi do częściowej depolaryzacji mięśnia w spoczynku,
nadmierny napływ soduu i nadmierna ucieczka potasu,
WRODZONE CHOROBY MIĘŚNI
MIOTONIA WRODZONA - THOMSENA, Beckera - AR
Opisana w 1876 r. przez samego autora, bo choroba w rodzinie,
Miotonia jest cięższa niż w dystrofii miotonicznej,
Atletyczny wygląd,
Objawy miotoniczne nie wywołują bólu,
Źródłem ciągów miotonicznych - błona komórkowa, pod wpływem powtarzanego skurczu objawy słabną („rozgrzewka”),
Rola kanału chlorkowego - opracowana na podstawie badań u KÓZ,
Obniżona przewodność kanału Cl,
Gen dl kanału - chr.7q35, dziedziczenie AD (ale jest też postać recesywna),
Inne postacie: miotonia z bólem mięśni, miotonia zmienna,
Leczenie: fenytoina 300-400 mg (stęż. 10-20 ug/ml), chinina (200-1200 mg), acetazolamid, meksyletyna,
MIOTONIA CHONDRODYSTROFICZNA
Z. Schwarza - Jampela, trzy postacie: 1. AR, chr. 1p, 2. znacznie cięższa, zgon w niemowlęctwie, objawy obecne już od urodzenia, z. Suve'a - Wiedemanna ?, 3. postać AD.
Gen perlekanu -
Dysmorfia - wąskie szpary powiekowe, wąski nos, mała żuchwa, krótka szyja, przykurcze zgięciowe kończyn, kifoza,
Mięśnie kończyn są sztywne i często przerosłe, ciągi miotoniczne prawie stałe, obecne są zniekształcenia kostne,
MIOPATIE WRODZONE
Central core (chr.19q13, receptor rianodynowy) - rdzeń inaczej barwiący się, z brakiem aktywności enzymatycznej, zredukowaną ilością mitochondriów; skojarzona z hipertermią złosliwą.
Nemalinowa - struktury nitkowate powstające prawdopodobnie z białek linii Z,
Miotubularna (chr. Xq26 - gen MTM1, miotubularyna) lub centronuklearna - jądra położone centralnie a nie obwodowo,
Dla miopatii centronuklearnej i nitkowatej (chr. 1q21, wolna tropomiozyna) charakterystyczne są także: długa, szczupła twarz, prognatyzm, tylno - boczne skrzywienie kręgosłupa, zniekształcenia stóp, wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych,
Miopatia centronuklarna częściej również objawia się oftalmoplegią,
Nitkowata natomiast częściej powoduje zaburzenia oddechowe w niemowlęctwie lub późniejszym życiu, możliwy początek w wieku 50 r.ż - postać o późnym początku,
W tym samym miejscu co miopatia central core mapuje się gen dla hipertermii złośliwej.
MIOGLOBINURIA
6 postaci mioglobinurii uwarunkowanych genetycznie
1. ch.McArdle'a (niedobór miofosforylazy), 2. ch. Tarui (fosfofruktokinaza), 3. ch.DiMauro-Banka (niedobór CPT - transferazy palmitoilokarnitynowej), 4. ch. DiMauro (kinaza aldehydu fosfoglicerynowego), 5. ch.DiMauro (fosfogliceromutaza), 6. ch. Kanno (dehydrogenaza mleczanowa).
Bolesne kurcze mięśniowe,
W niedoborze CPT wysiłek konieczny do wywołania mioglobinurii musi być większy niż w glikogenozach,
Ok. 25-50% przyczyn nawracającej mioglobinurii ma ustaloną przyczynę - reszta NIE!!
Hipertermia złośliwa - po podaniu sukcynylocholiny i/lub halotanu, osoby predysponowane to chore z miopatią central core, miotonią wrodzoną i dystrofią Duchenne'a,
Rodzinna hipertermia (AD), chr. 19q12-13, m.in. receptor rianodynowy,
Mioglobinuria nabyta - możliwa u osób niewytrenowanych po znaczniejszym wysiłku fizycznym,
Np. porażenie prądem o wysokim napięciu, w stanie astmatycznym, przewlekłym stanie mioklonicznym lub dystonii, w niedokrwieniu (zamknięcie tętnicy, zatory w anemii sierpowatej), zahamowanie metabolizmu mięśni - śpiączka, zatrucie lekami, hipokaliemia (np. po tiazydach), toksyny i leki (ch. Haffa, alkoholizm, ukąszenie przez węża malajskiego, plazmocyd, glicyryzynian (lukrecja), amfoterycyna B, heroina i wiele innych.
KURCZE I SZTYWNOŚĆ MIĘŚNI
częste kurcze mięśni - ciąża, niedoczynność tarczycy, mocznica, nadmierne pocenie, hemodializa, ch. dolnego neuronu ruchowego, uszkodzenie komórek rogów przednich,
chinina często zapobiega nawracającym kurczom mięśniowym nocnym (300-600 mg/d przed snem),
kurcze w ch. McArdle'a - wyłącznie po wysiłku fizycznym lub w warunkach niedokrwienia,
bóle mięśni i kurcze - szczególnie częste w niedoborze dezaminazy mioadenylowej, ale często schorzenie to jest bezobjawowe,
NEUROMIOTONIA - z. Isaacsa
Objaw - miokimie (widoczne klinicznie), w EMG ciągi neuromiotoniczne - zaczynają się i kończą nagle, częstotliwość 150 - 300 Hz,
Drugi objaw: nieprawidłowe ustawienie kończyn (stałe lub okresowe) - przypomina kurcz mięśni nadgarstka lub stopy,
Trzeci objaw: trudności w rozkurczu mięśnia (ale w EMG nie są to ciągi miotoniczne),
Czwarty - skłonność do występowania kurczów, nadmierna potliwość,
Nie stwierdza się miotomii perkusyjnej,
Początek u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, objawy: spowolnienie ruchów, szponiaste ustawienie palców rąk, chodzenie na palcach, później - sztywność mięśni dosiebnych i osiowych,
Sztywność i miokimie - widoczne podczas spoczynku i snu,
TĘŻYCZKA - ciężkie objawy - kurcz mięśni osiowych i proksymalnych kończyn (opistotonus),
ZESPÓŁ SZTYWNOŚCI UOGÓLNIONEJ (z. Moerscha - Woltmana),
Nazwa zespołu stworzona przez 2 lekarzy z Mayo Clinic w 1956 r.
Może dojść do zajęcia mięśni twarzy i mm. opuszkowych a sztywność ulega zmniejszeniu podczas snu, znieczulenia ogólnego i rdzeniowego,
W EMG zapis może wyglądać jak prawidłowy zapis wysiłkowy,
Hipoteza - motoneurony alfa i gamma są stale pobudzane przez ośrodki pnia mózgu,
p/ciała anty - GAD (dekarboksylazie glutaminianowej), często obecne również w cukrzycy (Stiff-Man syndrome + cukrzyca = często współwystępują),
różnicowanie z: 1. stiff encephalomyelitis - wraz z objawami zajęcia mózgu i rdzenia, 2. z. Isaacsa - zajęcie innych mięśni + miokimie, 3. tężec, 4. bolesne toniczne skurcze w SM,
hiperpleksja - obecna w z. sztywności, identyczna jak w hiperpleksji AD - defekt receptora glicynowego (chr.5) - objawy ustępują wtedy po klonidynie (agonista kwasu tau-aminomasłowego),
ZAPALENIE SKÓRNO - MIĘŚNIOWE
przewaga mechanizmów humoralnych,
nacieki limf.B, Ig, dopełniacza, głównie w naczyniach krwionośnych, mogące prowadzić do ich zatkania martwica i zanik okołopęczkowy, martwica nigdy wewnątrz włókna mięśniowego,
częstość wraz z zap. wielomięśniowym - 7/1 mln osób,
dwa szczyty zachorowań: prze okresem dojrzewania i ok. 40 r.ż. W młodym wieku dominują kobiety,
w 10% przypadków D-M możliwy nowotwór złośliwy - rak płuca, sutka,
D-M możliwy w przebiegu: 1. agammaglobulinemii, 2. reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi, 3. toksoplazmozie, 4. niedoczynności tarczycy, 5. nadużywaniu preparatów wymiotnicy, 6. WZW t.B, 7. reakcji na szczepionki, penicylaminę i azatioprynę,
Rumień + miopatia zazwyczaj równocześnie, ale czasem rumień może wyprzedzić objawy mięśniowe o kilka tygodni,
Objaw Gottrona - sinoczerwone, łuszczące się grudki na wyprostnej powierzchni stawów paliczkowych,
Nie ma zajęcia mięśni unerwianych przez nn.czaszkowe, ale 1/3 pacjentów ma trudności w połykaniu,
U 10% pacjentów - zmiany skórne mogą być podobne do tych w twardzinie - sclerodermatomyosistis.
U pacjentów z włóknieniem płuc - p/ciała anty - Jo (przeciw syntetazie histydylo - tRNA), ale tylko u 20% wszystkich przypadków miopatii zapalnej,
Proces chorobowy może trwać 5-10 lat,
Powikłania: zap. mięśnia sercowego, włóknienie płuc, powikłania sterydoterapii,
U 33% pacjentów mogą się utrzymywać: zmiany skórne i/lub osłabienie mięśni,
Leczenie: prednizon - min. 60 mg/d, u dzieci 2 mg/kg m.c, przynajmniej przez 1 miesiąc taką dawka - potem można powoli zmniejszać, czasem dołączenie leku immunosupresyjnego,
Można też Ig i.v w ciężkich przypadkach,
ZAPALENIE WIELOMIĘŚNIOWE
początek może być ostry lub przewlekły,
z przebiegiem z okresami zaostrzeń i remisji, zazwyczaj po 35 r.ż, (żadna z dystrofii obręczowo - kończynowych nie zaczyna się w tak późnym wieku),
często może współistnieć z innymi chorobami: ch. Leśniowskiego - Crohna, żółciową marskością wątroby, sarkoidozą, miastenią z grasiczakiem, z reakcją przeszczep przeciw gospodarzowi,
rola wirusów (?), HIV, HTLV-1, rzadko towarzyszy nowotworom,
p/ciała anty - Jo są wykrywane u 50% chorych z towarzyszącym zwłóknieniem płuc,
jeśli wywiad rodzinny jest ujemny a biopsja mięśnia nie wykazuje nacieków zapalnych pomyśleć o LGMD,
Nasilenie niedowładu w zap. skórno - mięśniowym może prowadzić do unieruchomienia, w zap. wielomięśniowym - NIGDY,
Zap. wielomięśniowe częściej skojarzone z kolagenozami,
IBM - Chou w 1986 r. odkrył w bioptatach mięśni wtręty tubulofilamentarne w jądrach i cytoplazmie komórek mięśniowych,
W IBM dominuje zajęcie mm. proksymalnych, ale możliwe także zajęcie mm. dystalnych, charakterystyczne jest również osłabienie zginaczy długich palców (wczesny objaw), w EMG zapis mieszany mięśniowo - neurogenny,
CPK nieznacznie podwyższona lub prawidłowa,
Brak odpowiedzi na sterydy w IBM !!!
Osobliwość IBM - czasami w biopsji „włókna szmatowate”, ubytek aktywności oksydazy cytochromu c z licznymi delecjami mtDNA,
Leczenie - sterydy, także poprawa po IgIV (zap. wielomięśniowe), częściowa i słaba po plazmaferezach i leukoforezie, w IBM - niekiedy poprawa po IgIV.
KOSTNIEJĄCE ZAPALENIE MIĘŚNI
fibrodysplasia ossificans,
odkładanie masy kostnej w tkance podskórnej lub wzdłuż powięzi mięśnia,
choroba dotyczy głównie tkanki łącznej, wtórnie powodując zmiany w mięśniach,
1. lub 2. dekada życia,
Pierwsze objawy: przejściowe, miejscowe obrzęki zlokalizowane w obrębie karku i tułowia, nawet niewielkie urazy powodują odkładanie się mas kostnych pod skórą i w mięśniach,
Oszczędzone mięśnie twarzy,
Przypadki sporadyczne, ale możliwe tło genetyczne.
Leczenie - objawowe, difosfonat - hamuje kostnienie ekotopowe, ale nie hamuje włóknienia.