10

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2010

DIAGNOSTYKA

L

iczba pacjentów z dysfunkcją układu
ruchowego narządu żucia (URNŻ)

w ostatnich latach wzrasta. Niektórzy bada-
cze szacują, że problem ten dotyczy 60-90%
populacji ludzi dorosłych. Prawdopodobnie
związane jest to z wpływem stresu cywili-
zacyjnego. Wiadomo, że sytuacje stresowe,
zwłaszcza przewlekłe, mogą powodować
dolegliwości narządu żucia. Mięśnie zawia-
dujące żuchwą odgrywają znaczącą rolę
w życiu emocjonalnym człowieka, na sytu-
acje stresowe reagują wzrostem napięcia.
Organizm wyładowuje tłumione agresje
nie drogą naturalną, lecz w postaci czyn-
ności zastępczych – parafunkcjonalnych,
koncentrujących się głównie na narządzie
żucia, w którym niegdyś były zaprogramo-
wane w celach agresywnych. Pogarszają się
również możliwości adaptacyjne URNŻ,
a jednocześnie wzrasta częstotliwość wystę-
powania parafunkcji (nawyków ruchowych).
Sytuacje takie znajdują odzwierciedlenie
w powszechnie używanych powiedzeniach,
takich jak: „zgrzytać zębami ze złości” czy
„rozgryźć jakiś problem”. W większości
przypadków pacjenci skarżą się na ból
związany z ruchami w stawach skroniowo-
żuchwowych (SSŻ), nasilający się zwłaszcza
w trakcie żucia. Istotny, i często mylący, jest
fakt, że ból ten promieniuje do różnych
okolic głowy, karku i obręczy barkowej.
Układ stomatognatyczny, tj. URNŻ, jest
wysoce złożony zarówno pod względem

Badanie układu ruchowego
narządu żucia dla potrzeb fizjoterapii

budowy, jak i pod względem czynności.
Istnieje wiele odmiennych opinii na temat
etiologii, leczenia, a nawet terminologii
służących do opisania dysfunkcji stawów
skroniowo-żuchwowych. Wydaje się,
że najczęściej stosowanym terminem jest
aktualnie dysfunkcja układu ruchowego
narządu żucia (ang. temporomandibular
disorders – TMD, a URNŻ – masticatory
apparatus). Leczeniem tej jednostki cho-
robowej zajmują się przede wszystkim
stomatolodzy, niemniej w zdecydowanej
większości publikacji naukowych zwraca się
uwagę na potrzebę postępowania komplek-
sowego, interdyscyplinarnego. Znaczącą
rolę w terapii odgrywa także fizjoterapia.
Stąd wynika potrzeba dokładnej znajomości
badania mięśni i stawów URNŻ.

Układ stomatognatyczny

w ujęciu czynnościowym

Układ ruchowy narządu żucia (stomatogna-
tyczny) składa się z: zębów i ich aparatu
zawieszeniowego, składowych kostnych,
stawów skroniowo-żuchwowych, więza-
deł i mięśni. Typowe objawy dysfunkcji
narządu żucia w mięśniach i stawach
skroniowo-żuchwowych to:
• poranna sztywność mięśni twarzy,
• przerost mięśni żwaczy (tzw. kwadratowa

twarz) i mięśni skroniowych,

• zaburzenia ruchomości głów żuchwy

w postaci tzw. przeskakiwania,

• trzaski i trzeszczenia w stawach skronio-

wo-żuchwowych i (lub) ból, towarzyszące
ruchom żuchwy,

• zaburzenia wolnych ruchów żuchwy,
• mimowolne ruchy warg (sporadyczne

lub ciągłe),

• nawykowe zwichnięcia żuchwy,
• bolesność uciskowa mięśni i (lub) stawów

skroniowo-żuchwowych,

• zwiększone napięcie i bolesność uci-

skowa mięśni i (lub) ich przyczepów
występujące nie tylko w mięśniach
narządu żucia, ale również w innych
mięśniach głowy oraz w podanych dalej,
bliskich i odległych mięśniach,

• promieniowanie bólu ze stawów skro-

niowo-żuchwowych i z mięśni narządu
żucia oraz mięśni okolicznych do zębów
górnych lub dolnych, do języka, gardła,
ślinianki przyusznej, podniebienia, zatoki
szczękowej oraz oczu, oczodołu i uszu,
do okolicy poza uchem i nad- oraz pod-
gnykowej, szyi, karku, ramion, wzdłuż
kręgosłupa, kończyny górnej do palców,
jak również do kończyny dolnej.
Dla potrzeb tego artykułu zostanie

przybliżona budowa stawu skroniowo-
-żuchwowego, a także wybranych więzadeł
i mięśni. Staw skroniowo-żuchwowy składa
się z: powierzchni stawowych kości skro-
niowej i głowy żuchwy, krążka stawowego,
torebki i więzadeł stawowych. Unerwienie
pochodzi od nerwów żwaczowego i uszno-
skroniowego odchodzących od trzeciej
gałęzi nerwu trójdzielnego, tj. nerwu żu-
chwowego. Powierzchnię stawową na kości
skroniowej tworzy przedni odcinek dołu
żuchwowego i do przodu od niego położo-
ny guzek stawowy. W dole żuchwowym
(z tyłu graniczy z otworem słuchowym
zewnętrznym) tylko dołek stawowy, po-
łożony poprzednio, tworzy powierzchnię
stawową. W związku z tym powierzchnia
stawowa na kości skroniowej z przodu jest
wypukła (guzek), a z tyłu – wklęsła (dołek),
co ma duże znaczenie dla biomechaniki.
Powierzchnia stawowa na żuchwie to głowa
żuchwy, zwrócona ku górze i przodowi.
Staw skroniowo-żuchwowy ma szereg cech
różniących go od innych stawów. Do cech
tych należą: sprzężone działanie obu sta-
wów symetrycznych, przyczep mięśnia
skrzydłowego bocznego wnikający wprost
do jamy stawu, łącznotkankowa budowa
krążka stawowego, łącznotkankowe pokry-
cie powierzchni stawowych, embriogeneza
chrzęstnego ośrodka żuchwy i jego umiej-
scowienie w obrębie jamy stawu.

Streszczenie
Celem artykułu jest przedstawienie użytecznego w praktyce fizjoterapeutycznej
badania układu ruchowego narządu żucia. Omówiono palpację stawu skroniowo-
-żuchwowego i mięśni narządu żucia. Szczegółowe badanie jest podstawą rozpozna-
nia zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego. Specyficzny charakter
dysfunkcji wynika z czynności żuchwy, tj. ruchów w trzech kierunkach, stawów
skroniowo-żuchwowych z więzadłami i mięśniami.
Słowa kluczowe
staw skroniowo-żuchwowy, dysfunkcje narządu żucia, mięśnie układu stomato-
gnatycznego

Summary
The aim of this paper is to present a methodology of masticatory apparatus exami-
nation in physiotherapy practice. Palpation of temporomandibular joint and muscles
of the stomatognathic system is referred. Carefull examination is essential in proper
diagnosis of the stomatognathic disfunctions and impairments. The specificy of the
temporomandibular disorders result from complex jaw and temporomandibular
joints structure of ligaments and muscles, and their, and specific three dimensional
mobility.
Key words
temporomandibular joint, masticatory apparatus dysfunction, muscles of the sto-
matognathic system

11

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2010

DIAGNOSTYKA

Krążek stawowy, jak czapka, przykrywa

głowę żuchwy i jest zbudowany z chrząstki
włóknistej. Analiza setek zdjęć stawów skro-
niowo-żuchwowych w badaniu rezonansem
magnetycznym jednoznacznie dowiodła,
że krążek stawowy jest dużo mniejszą
strukturą niż przypuszczano, a jego gru-
bość określono na około 1,5 mm w części
centralnej i około 2,5 mm na obrzeżach.
Tkanki warunkujące utrzymanie krążka
we właściwym położeniu nie mają utka-
nia chrzęstnego i bezpośrednio łączą się
z częścią przednią i tylną krążka, stanowiąc
odpowiednio więzadło przednie oraz tzw.
tkanki zakrążkowe, wśród których można
wyróżnić więzadło tylne górne i tylne dol-
ne krążka – strefa dwublaszkowa. Krążek
stawowy jest przyczepiony do więzadła
torebkowego nie tylko w odcinku przednim
i tylnym, lecz także w odcinku bocznym
i przyśrodkowym. Krążek na obwodzie
zrasta się z względnie obszerną torebką
stawową, dzieląc staw na dwa całkowicie
od siebie oddzielone piętra.

Więzadła nie uczestniczą czynnie w ru-

chach, ich rola polega na zabezpieczaniu
przed nadmiernymi zakresami ruchów.
Praca stawu skroniowo-żuchwowego kon-
trolowana jest przez trzy więzadła główne:
krążkowe, torebkowe i skroniowo-żuchwo-
we (boczne). Wyróżnia się ponadto dwa
więzadła dodatkowe: klinowo-żuchwowe
i rylcowo-żuchwowe. Ważną rolę odgrywa
więzadło skroniowo-żuchowe, dzielące się
na ukośną część zewnętrzną i wewnętrzną
poziomą. Zewnętrzna część ogranicza
nadmierny ruch odwodzenia (otwierania)
żuchwy. Wewnętrzna część uniemożliwia
przemieszczenie żuchwy do tyłu, zabez-
pieczając w ten sposób strefę dwublasz-
kową i mięsień skrzydłowy boczny przed
nadmiernym rozciągnięciem.

Ścisły związek ze stawem skroniowo-żu-

chwowym mają mięśnie żucia, do których
zalicza się cztery pary mięśni: żwacz,
skroniowy, skrzydłowy przyśrodkowy
oraz skrzydłowy boczny. Tworzą one
wspólną grupę czynnościową i rozwojową,
unerwienie pochodzi od trzeciej gałęzi
nerwu trójdzielnego. Z mięśniami żucia
silnie współdziała mięsień dwubrzuścowy.
Mięsień skroniowy jest największym i naj-
silniejszym mięśniem żucia. Ze względu
na kierunek przebiegu i czynność dzieli się
na części: przednią (włókna pionowe), środ-
kową i tylną (włókna poziome). Przyczep
początkowy to dół skroniowy na bocznej
powierzchni czaszki. Mięsień przebiega
pod łukiem jarzmowym i przyczepia się
do wyrostka dziobiastego żuchwy, obejmu-
jąc go obustronnie. Część tylna mięśnia
skroniowego cofa wysuniętą żuchwę. Cały
mięsień powoduje przywodzenie żuchwy,
nawet w pozycji zwarcia (tj. przylegania
zębów) włókna mięśniowe nie są mak-
symalnie skrócone. Na tym „nadmiarze”
polega istota żucia.

Mięsień żwacz jest czworobocznym

mięśniem położonym na powierzchni
bocznej gałęzi żuchwy, dzieli się na część
powierzchowną i głęboką. Część powierz-
chowna (większa) zaczyna się na dolnym
brzegu łuku jarzmowego. Jej włókna
biegną pionowo w dół do gałęzi żuchwy
i podstawy wyrostka dziobiastego. Część
głęboka rozpoczyna się na tylnej części
łuku jarzmowego i sięga prawie do stawu
skroniowo-żuchwowego, przebiega pio-
nowo w dół i łączy się z włóknami części
powierzchownej. Mięsień żwacz unosi
żuchwę i obraca ją nieco do boku, część
powierzchowna może również współdzia-
łać w wysuwaniu żuchwy.

Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy

znajduje się na przyśrodkowej powierzchni
żuchwy. Rozpoczyna się w dole skrzydło-
wym kości klinowej, na wyrostku pirami-
dowym kości podniebiennej i wyrostku
podniebiennym szczęki. Przyczep końcowy
leży na powierzchni wewnętrznej kąta
żuchwy. Razem z mięśniem żwaczem
tworzy pętlę obejmującą żuchwę wokół jej
kąta. Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy
przywodzi żuchwę, współpracując z ww.
mięśniami. Podczas złożonych ruchów
żuchwy aktywność mięśnia skrzydłowego
przyśrodkowego jest znacznie większa niż
mięśnia skroniowego.

Mięsień skrzydłowy boczny leży w dole

podskroniowym i posiada dwie głowy:
silniejszą dolną i słabszą górną. Głowa
górna rozpoczyna się na grzebieniu pod-
skroniowym i powierzchni podskroniowej
skrzydła większego kości klinowej. Głowa
dolna rozpoczyna się na wyrostku skrzy-
dłowatym i powierzchni podskroniowej
żuchwy. Włókna biegną zbieżnie do boku
i kończą się w dołku skrzydłowatym wy-
rostka kłykciowego żuchwy; włókna głowy
górnej przyczepiają się również do torebki
stawowej i krążka stawowego. Równocze-
sny skurcz mięśni skrzydłowych bocznych
powoduje wysunięcie żuchwy do przodu,
skurcz jednostronny skręca żuchwę do we-
wnątrz. Niektóre doniesienia naukowe
wykazują odmienny pogląd na podział
i funkcję mięśnia skrzydłowego bocznego.
Mianowicie wg tych badań obydwie głowy
wykazują odmienną aktywność i niemalże
antagonistyczne działanie. Wobec tego
proponuje się traktować głowy mięśnia
skrzydłowego bocznego jako oddzielne
mięśnie: mięsień skrzydłowy boczny górny
(MSBG) i mięsień skrzydłowy boczny dol-
ny (MSBD). MSBD jest aktywny podczas
odwodzenia żuchwy, natomiast MSBG
wykazuje aktywność tylko we współpracy
z mięśniami unoszącymi żuchwę. Ciekawy
jest skład włókien mięśni skrzydłowych
bocznych, zawierają one prawie 80%
włókien wolnych (typu I). Oznacza to,
że mięśnie te są bardzo odporne na zmę-
czenie i przystosowane do długotrwałej
pracy. Interesująca jest także synergia

działania z mięśniami podpotylicznymi.
Przy aktywności mięśni skrzydłowych
bocznych, która ma miejsce np. przy
parafunkcjach, dochodzi do wysunięcia
żuchwy i jednoczesnego uaktywnienia
mięśni utrzymujących pozycję głowy,
szczególnie mięśni podpotylicznych.
Głowa może się przesuwać do przodu
i odchylać do tyłu.

Mięsień dwubrzuścowy odgrywa istotną

rolę w biomechanice żuchwy, składa się
z dwóch brzuśców: przedniego i tylnego.
Tylny rozpoczyna się na wcięciu sutkowym
kości skroniowej, rozpościera się w przód
i tył, przechodząc w ścięgno pośrednie,
umocowane do kości gnykowej. Brzusiec
przedni zaczyna się ścięgnem pośrednim
i biegnie do dołu dwubrzuścowego żuchwy.
Gdy kość gnykowa jest ustalona, mięsień
ten opuszcza żuchwę. W przypadku gdy
ustalona jest żuchwa, podnosi kość gnyko-
wą. Brzusiec przedni jest unerwiony tak
jak mięsień żucia przez trzecią gałąź nerwu
trójdzielnego, brzusiec tylny natomiast
przez gałąź nerwu twarzowego.

Badanie układu ruchowego

narządu żucia

dla potrzeb fizjoterapii

W pierwszym rzędzie należy ocenić syme-
trię i skórę twarzy oraz zbadać palpacyj-
nie staw skroniowo-żuchwowy. Według
Schmidt-Beer należy ustalić wielkość
bólu uciskowego podczas palpacji przez
porównanie go z naciskiem na przej-
ście brzegu oczodołu w kość nosową,
co ma służyć określeniu indywidualnego
progu bólowego. Wykonuje się badanie
palpacyjne, podczas ruchów żuchwy,
przedniej, tylnej, górnej i dolnej części
stawu skroniowo-żuchwowego. Czasami
w okolicy skroniowo-żuchwowej mogą
znajdować się obwodowe części zrazików
ślinianki przyusznej, co może skompliko-
wać badanie. Należy również wykonać
badanie palpacyjne poprzez zewnętrzne
przewody słuchowe podczas mocnego
zwierania zębów. Główne dysfunkcje
stawu skroniowo-żuchwowego to objawy
akustyczne i ograniczenie ruchomości.
Objawy akustyczne to trzaski i trzeszcze-
nia. Te drugie uważa się za objaw zmian
zwyrodnieniowo-wytwórczych w stawie.
Badanie przez przewody słuchowe ze-
wnętrzne prowadzi do ucisku chrząstki
przewodu słuchowego na tylne fragmenty
stawu, co jest przyczyną dodatkowych
odgłosów. Wykazano, iż przez to badanie
może dojść do powstania objawów aku-
stycznych, które w rzeczywistości nie mają
miejsca podczas poruszania żuchwą. Nie
wszystkie objawy akustyczne wymagają
leczenia.

Wyrazem prawidłowej funkcji stawów

skroniowo-żuchwowych jest odpowiednia
ruchomość żuchwy. W badaniu zakresu
ruchu uwzględniamy ruchy podstawowe,

12

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2010

DIAGNOSTYKA

a więc odwodzenie (otwieranie) i przywo-
dzenie, wysuwanie i cofanie, oraz ruchy
boczne. Pomiarów dokonujemy linijką
(ew. suwmiarką) między zębami. Jako
prawidłowy, fizjologiczny zasięg maksy-
malnego odwiedzenia żuchwy przyjęto
odstęp, mierzony od punktu siecznego,
wynoszący około 40-45 mm między brze-
gami siecznymi. Podczas ruchu żuchwy
do przodu (protruzja) odstęp ten powinien
wynosić około 7-10 mm, a na bok – oko-
ło 11-14 mm, co jest uważane za objaw
wystarczającej ruchomości stawu. Przy
ruchach biernych zakresy te zwiększają
się o około 1-2 mm (przy czym „górne”
wartości mogą sugerować dysfunkcję
mięśni, natomiast „dolne”– wadliwą
funkcję stawu). Ważnym badaniem jest
odczucie oporu końcowego (ang. end
feel). Pozwala nam ono określić typ
przeszkody ograniczającej ruch. Opór
końcowy we wszystkich ruchach stawu
skroniowo-żuchwowego powinien być
twardo-elastyczny. Badając opór końcowy
w przypadku odwodzenia, umieszczamy
palce na krawędziach siecznych górnych
i dolnych zębów przednich i wywieramy
umiarkowany, stały nacisk (10-15 s)
w kierunku pasywnego rozwarcia szczęk.
Fizjologiczny twardo-elastyczny opór
powoduje więzadło boczne, patologicz-
ne opory: bardzo twardy ma przyczyny
stawowe, miękko-elastyczny świadczy
o prawdopodobnym przemieszczeniu
krążka, miękki to zazwyczaj dysfunkcja
mięśniowa. Istotne dane do badania wnosi
również obserwacja toru ruchu odwodze-
nia. W warunkach fizjologicznych ruch
odwodzenia i przywodzenia powinien
być gładki, płynny i odbywać się w linii
symetrii. Dopuszcza się odchylenie od linii
symetrii w granicy 1,5 mm. Zbaczanie
żuchwy w większym zakresie świadczy
o niejednakowej pracy symetrycznych mię-
śni lub o nieprawidłowym umiejscowieniu
krążka bądź zmianach strukturalnych
w samym stawie skroniowo-żuchwowym.
Jednym z prostszych urządzeń stosowa-
nych do pomiaru ruchu odwodzenia jest
frontograf, gdzie ruch ten zostaje zapisany
na papierze milimetrowym i ewentualne
zbaczanie można obiektywnie ocenić
w milimetrach. Można wyróżnić dwa
tory patologiczne. Pierwszy to odchylenie
(dewiacja), czyli zbaczanie przejściowe,
polega na zaburzeniu prostoliniowego
ruchu żuchwy, zanikające w trakcie roz-
wierania szczęk. Drugi to odgięcie, czyli
zbaczanie definitywne, polega na niepra-
widłowym torze ruchu żuchwy, nasilają-
cym się wraz z odwodzeniem. Odchylenie
jest najczęściej związane z zaburzeniem
położenia krążka w stawie, odgięcie na-
tomiast może świadczyć o upośledzonej
ruchomości w stawie (jest w kierunku
upośledzonego stawu). Ogólnie można
stwierdzić, że ograniczona ruchomość

żuchwy ma przyczyny zewnątrz torebkowe
lub wewnątrztorebkowe. Te pierwsze
dotyczą najczęściej mięśni.

Badanie palpacyjne mięśni żucia jest

bardzo ważnym kryterium w ocenie
sprawności układu stomatognatycznego,
gdyż podwyższona tkliwość przyczepów
mięśni żucia jest jednym z pierwszych ob-
jawów sygnalizujących rozpoczynające się
zaburzenia w układzie ruchowym narządu
żucia. Badanie stanu mięśni przeprowadza
się najpierw zewnątrzustnie (ze względów
ergonomicznych i higienicznych), następnie
wewnątrzustnie, najlepiej w rękawiczkach
ochronnych. Pacjent powinien siedzieć
prosto, a terapeuta przed lub za pacjentem.
Mięśnie niepodparte na kościach należy
badać jednocześnie opuszkami dwóch
palców, mięśnie zaś badane zewnątrzustnie
mogą być z powodu braku miejsca badane
tylko jednostronnie. Siła stosowana w czasie
palpacji powinna wynosić 2-4 kg. Niektórzy
autorzy zalecają wykonywanie badania
palpacyjnego (zewnątrzustnego) poprzez
ucisk powierzchnią dłoniową opuszki palca
środkowego, podczas gdy palec wskazu-
jący i serdeczny badają sąsiednie strefy.
Preferowaną techniką jest zdecydowany
ucisk palcem środkowym, przy delikat-
nych ruchach okrężnych palców drugiego
i czwartego. W celu oceny dolegliwości
pacjenta należy użyć czterostopniowej
skali. Jeśli podczas badania palpacyjnego
pacjent nie zgłasza bólu ani wrażenia
dyskomfortu, odpowiedź tę określa się
jako 0. Relację pacjenta określaną jako
niemiłą zapisuje się jako 1, zaś jeżeli relacja
pacjenta odpowiada dyskomfortowi lub jest
odczuwalny ból, określa się ją jako 2. Cyfra
3 to odruchy bądź relacja pacjenta, jedno-
znacznie potwierdzające odczuwanie bólu.
Dokładne badanie umożliwia wykrycie
tkliwości, bólu, punktów spustowych,
guzków (miogeloz), a także pozwala
ocenić napięcie mięśnia. Ocena punktów
spustowych jest problematyczna, ponieważ
nie zawsze są one aktywne, a ponadto
nie każdy mięsień (lub fragment mięśnia)
jest dostępny badaniu. Aktywne punkty
spustowe są często źródłem stałego bólu
typu głębokiego, powodując także centralne
efekty wzbudzeniowe i ból przeniesiony.
Ostatnio pojawiły się publikacje dotyczące
bólu mięśniowo-powięziowego w układzie
stomatognatycznym, który charakteryzuje
się miejscowymi zaburzeniami czynności
pojedynczych mięśni, które w wyniku skur-
czu przybierają formę napiętej taśmy (taut
band). W ich obrębie pojawiają się punkty
spustowe, z bólem ostrym lub przewlekłym
rzutowanym do ściśle określonych okolic
ciała. W niniejszym artykule zostanie
omówione badanie mięśni żucia i mięśnia
dwubrzuścowego.

Należy zbadać wszystkie trzy części mię-

śnia skroniowego. Część przednią oceniamy
powyżej łuku jarzmowego i do przodu

od stawu skroniowo-żuchwowego. Część
środkowa (pośrednia) jest badana bezpo-
średnio nad stawem skroniowo-żuchwo-
wym, a także ponad łukiem jarzmowym.
Z kolei część tylna wymaga badania
ponad i za uchem. Ważne jest badanie
wewnątrzustne również ścięgna mięśnia
skroniowego. Umieszcza się palec jednej
ręki wewnątrz jamy ustnej na przedniej
krawędzi gałęzi żuchwy, a palec drugiej
ręki – od strony zewnętrznej. Palec w jamie
ustnej należy przesuwać ku górze aż do na-
potkania wyrostka dziobiastego, gdzie
przyczepia się ścięgno. W razie trudności
w badaniu mięśnia skroniowego należy
polecić pacjentowi zagryzać zęby.

Mięsień żwacz jest oceniany przy

przyczepach. Część powierzchowna jest
badana poniżej łuku jarzmowego i na kącie
żuchwy, natomiast część głęboka przed
stawem skroniowo-żuchwowym poniżej
łuku jarzmowego. Wewnątrzustnie część
głęboką można badać w okolicy guza
szczęki powyżej wcięcia półksiężyco-
watego. Można zbadać również w jamie
ustnej przedni brzeg mięśnia. Mięsień
skrzydłowy przyśrodkowy badamy ze-
wnątrz- i wewnątrzustnie przyśrodkowo
na kącie żuchwy. Wg niektórych badaczy
mięsień skrzydłowy boczny nie jest do-
stępny w badaniu palpacyjnym. Można
próbować badać dolną część tego mięśnia,
przy lekko otwartych ustach i przesunię-
ciu żuchwy w stronę badaną, w okolicy
guza szczęki dystalnie od wyrostka dzio-
biastego. Niektórzy klinicyści uważają,
że występowanie wrażliwości uciskowej
„okna tkanek miękkich” w dystalnej części
policzkowego przedsionka szczęki z tyłu
za trzecim trzonowcem może być miejscem
specyficznym dla mięśnia skrzydłowego
bocznego. Badanie palpacyjne przedniego
brzuśca mięśnia dwubrzuścowego jest
stosunkowo łatwe, natomiast trudno od-
naleźć część tylną tego mięśnia – znajduje
się ona zazwyczaj w innym miejscu niż się
podejrzewa. Brzusiec tylny badamy tuż
powyżej kąta żuchwy, przed mięśniem
mostkowo-obojczykowo-sutkowym.

Mięśnie skrzydłowe odgrywają kluczo-

wą rolę dla ruchów żuchwy, ich badanie
palpacyjne jest utrudnione lub wręcz
niemożliwe. Dlatego zaproponowano dla
tych mięśni badanie w skurczu i rozcią-
gnięciu, tj. „manipulację czynnościową”,
przy założeniu, że przeciążony mięsień
jest bolesny zarówno podczas skurczu,
jak i rozciągania. W opisie tego badania
posłużono się nowoczesnym podziałem
mięśni skrzydłowych na: mięsień skrzy-
dłowy boczny dolny (MSBD), mięsień
skrzydłowy boczny górny (MSBG) oraz
mięsień skrzydłowy przyśrodkowy (MSP).
Manipulacja czynnościowa MSBD w skur-
czu polega na nakazaniu badanemu
wysunięcia żuchwy w przód (protruzja)
przeciwko oporowi, który stawia badający,

14

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2010

DIAGNOSTYKA

przykładając palce na bródkę. Natomiast
maksymalne rozciągnięcie zachodzi
po doprowadzeniu zębów do pozycji mak-
symalnej interkuspidacji. Maksymalna in-
terkuspidacja (zaguzkowanie), stanowiąca
graniczną pozycję doczaszkową zarówno
wolnych, jak i prowadzonych zębowo
ruchów żuchwy, powinna umożliwiać
jednoznaczne i równomierne przyporząd-
kowanie powierzchni okluzyjnych zębów
żuchwy w stosunku do przeciwstawnych
zębów szczęki, i to w trzech płaszczyznach:
strzałkowej, poprzecznej i pionowej. Tak
więc przy dysfunkcji MSBD zaciśnięcie
zębów będzie powodowało ból. Jeżeli
między zębami umieścimy drewnianą
szpatułkę (laryngologiczną), ból nie będzie
odczuwalny.

Manipulacja czynnościowa MSBG

w skurczu to w synergii z mięśniem
skroniowym, mięśniem żwaczem i MSP
przywodzenie żuchwy. Test uważa się
za dodatni, gdy przy zaciśnięciu zębów
na drewnianej szpatułce odczuwalny jest
ból. Manipulacja czynnościowa MSBG
w maksymalnym rozciągnięciu jest taka
sama jak MSBD, tj. następuje maksymal-
na interkuspidacja. Dla zróżnicowania
dysfunkcji z mięśniami współpracującymi
poleca się pacjentowi szeroko otworzyć
usta, MSBG nie jest wtedy rozciągnięty,
czyli nie powinien być bolesny. Natomiast
wtedy w maksymalnym rozciągnięciu
znajduje się MSP i jest to jego manipulacja
czynnościowa. Badanie MSP w skurczu
jest takie same jak MSBG, tj. zaciskanie
zębów i nagryzanie szpatułki wywołują
ból przy dysfunkcji mięśnia.

Przeprowadza się również dynamicz-

ne testy czynnościowe we wszystkich
kierunkach ruchów żuchwy. Badający
przeciwstawia się z odpowiednio daw-
kowaną siłą ruchowi pacjenta. Odczucia
bólowe, występujące w tych testach, mogą
świadczyć o dysfunkcji mięśniowej bądź
stawowej. Przyjmuje się, że wystąpienie
bólu tylko w palpacji statycznej świadczy
o reakcji mięśniowej.

Podsumowanie

Naturalnie przedstawione badania nie
wyczerpują tematu. Należałoby zbadać
również mięśnie mostkowo-obojczyko-
wo-sutkowy, tylne szyi i inne. W artykule
skoncentrowano się na mięśniach, które
są rzadko badane w praktyce fizjotera-
peutycznej. Pewnych danych może rów-
nież dostarczyć ocena postawy pacjenta
czy nawet pozycja spania. Należy także
podkreślić, że prezentowane badanie
układu ruchowego narządu żucia jest
tylko częścią pełnego badania kliniczne-
go. Badanie kliniczne powinno zawierać
oprócz badania podmiotowego (wywiadu)
również: ocenę dolegliwości bólowych,
analizę psychologiczną, badanie ner-
wów czaszkowych, badanie oka i ucha.

Szczególnie należy podkreślić rolę bada-
nia uzębienia (ruchomość zębów, stany
zapalne, starcie zębów, analiza zwarcia
i in.). Jeśli chodzi o techniki obrazowania
stawu skroniowo-żuchwowego, to nie
są one standardowo wykonywane. Nie
ma żadnych ogólnie uznanych wskazań
do zastosowania metod obrazowania przy
zaburzeniach stawu skroniowo-żuchwo-
wego. Często wykonywane techniki ra-
diograficzne to przezczaszkowa projekcja
skośno-boczna i przede wszystkim zdjęcia
pantomograficzne. Dokładnych danych
o stawie skroniowo-żuchwowym dostar-
czają tomografia komputerowa i rezonans
magnetyczny. Rzadko wykonywane jest
badanie elektromiograficzne, chociaż
znajduje ono zastosowanie z techniką
biofeedback (biologiczne sprzężenie
zwrotne). Badanie USG pozwala na ocenę
ruchomości krążka stawowego w czasie
rzeczywistym, a także obserwację skurczu
mięśnia skroniowego dolnego. Oprócz
wymienionych technik stosuje się także:
urządzenia rejestrujące ruchy żuchwy,
sonografię, analizę wibracyjną i termo-
grafię. Godne polecenia jest stosowanie
różnego typu formularzy, kwestionariuszy
przesiewowych, przeglądowych kart, gdyż
umożliwia to analizę porównawczą, a także
pozwala zaoszczędzić czas.



J

AROSŁAW

G

ORZAŁEK

, M

ARZENA

G

ORZAŁEK

NZOZ „DENT”, Bielsko-Biała

Piśmiennictwo
1. Baron S., Herman J., Wojtyna J.: Aspekt

zaburzeń emocjonalnych u młodzieży szkół
średnich w rozwoju parafunkcji i dysfunkcji
stawów skroniowo-żuchwowych. „Magazyn
Stomatologiczny”, 2003, 10, 68-71.

2. Kleinrok M.: Bólowe i bezbólowe objawy

związane z zaburzeniem czynności układu
ruchowego narządu żucia. „Terapia”, 2004;
10:19-26.

3. Kogut G., Kwolek A.: Zaburzenia czynno-

ściowe układu ruchowego narządu żucia –
etiologia i objawy. „Rehabilitacja Medyczna”
2005: 9 (1).

4. Baron S., Krasiński A.: Leczenie schorzeń

stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) w przy-
padkach dyslokacji krążka stawowego i zmian
zwyrodnieniowo-wytwórczych. Zasady
ogólne. „Magazyn Stomatologiczny” 2001:
11 (11), 10-14.

5. Okeson J.P.: Leczenie dysfunkcji narządu

żucia i zaburzeń zwarcia. Wyd. I polskie,
Wojciech Drobek (red.). Czelej, Lublin
2005.

6. Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego

zespołu dysfunkcji narządu żucia. „Magazyn
Stomatologiczny”, 2002, 5, 12-16.

7. Ash M.M., Ramfjord S.P., Schmidseder J.:

Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych. Wyd.
I polskie, Teresa Maślanka (red.). Urban &
Partner, Wrocław 1999.

8. Koeck B.: Zaburzenia czynnościowe narządu

żucia. Wyd. I polskie, Teresa Maślanka (red.).
Urban & Partner, Wrocław 1997.

9. Kogut G., Kwolek A.: Zaburzenia czynno-

ściowe układu ruchowego narządu żucia
– diagnostyka i leczenie. „Rehabilitacja
Medyczna”, 2006: 10 (1).

10. Sobczak B.: Przydatność testu i korekcji sta-

wu skroniowo-żuchwowego w postępowaniu
fizjoterapeutycznym. „Fizjoterapia”, 1997,
tom 5, 3, 25-27.

11. Wałach A., Pihut M., Loster J.: Charakterysty-

ka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowa-
nych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami
czynnościowymi narządu żucia. „Protetyka
Stomatologiczna”, 2006, LIV, 4, 274-281.

12. Pawlak Ł., Marciniak Sz., Wierzbicka-

Ferszt A., Split W.: Ból mięśniowo-powięziowy
w układzie stomatognatycznym. „Magazyn
Stomatologiczny”, 2008, 6, 20-25.

13. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowie-

ka. Tom I. PZWL, Warszawa 1990; 401-406,
775-782.

14. Grosfeld O. (red.): Fizjologia narządu żucia.

PZWL, Warszawa 1981.

15. Baron S.: Budowa anatomiczna stawów

skroniowo-żuchwowych w świetle najnow-
szych badań diagnostycznych: klasyfikacje
schorzeń ssż. „Magazyn Stomatologiczny”,
1998: 8 (11), 11-15.

16. Schmidt-Beer U.: Funktionsbedingte Be-

schwerden im Bereich des stomatognathen
Systems – Ein Uberblick und Untersuchungen
zur Bewertung der Muskelpalpation. „Med.
Diss.”, Bonn 1985.

17. Hardison J.D., Okeson J.P.: Comparison

of three clinical techniques for evaluating
joint sounds. „Cranio”, 1990, 8:307-311.

18. Zembaty A. (red.): Kinezyterapia. Tom

I. Kasper, Kraków 2002: 173-174.

19. Karasiński A., Baron S., Kubecka-Brzeziń-

ska A.: Choroby stawów skroniowo-żuchwo-
wych. Diagnostyka. „Magazyn Stomatolo-
giczny”, 1999: 9 (1), 13-18.

20. Moody P.M., Calhoun T.C., Okeson J.P.,

Kemper J.T.: Stress-pain relationship in MPD
syndrome patients and non-MPD syndrome pa-
tients. „J. Prosthet. Dent.” 1981, 45: 84-88.

21. Okeson J.P., Kemper J.T., Moody P.M.:

A study of the use of occlusions splints in the
treatment of acute and chronic patients with
craniomandibular disorders. „J. Prosthet.
Dent.” 48:708-712, 1982.

22. Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S.: Travell

& Simons’ myofascial pain and dysfunction:
a trigger point manual. Vol. 1, Upper half
of body. Wyd. 2, Baltimore, 1999, Williams
& Wilkins.

23. Mense S.: Nociception from skeletal muscle

in relation to clinical muscle pain. „Pain”
1993 54:241-289.

24. Frost H.M..: Musculoskeletal pains (w:)

Schwartz L., Chayes C.M.: Facial pain and
mandibular dysfunction. Wyd. 2, Philadel-
phia, 1977, Lea & Febiger, 140.

25. Fuhr K., Reiber Th..: Das oklusale Konzept. In:

Hupfauf L. (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde,
Bd. 5: Festsitzender Zahnersatz. Urban &
Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore
1987.

26. Wilk G., Mikołajczak T., Sztuk S.: Diagnostyka

radiologiczna schorzeń stawu skroniowo-
żuchwowego. „Magazyn Stomatologiczny”,
2008, 6, 10-18.