463

Licówki to uzupełnienia protetyczne pokrywają-

ce wargową lub policzkową powierzchnię zębów

naturalnych (1). Stanowią one alternatywę dla ko-

ron pełnoceramicznych i tradycyjnych uzupełnień

metalowo-ceramicznych. Największą zaletą stoso-

wania licówek jest uzyskanie dobrego efektu este-

tycznego przy minimalnej preparacji tkanek zęba

(2, 3, 4). Preparacja pod tradycyjne korony wymaga

redukcji od 63 do 72% tkanek twardych, pod liców-

ki natomiast – od 3 do 30% (5). Oszczędność tka-

nek zęba zmniejsza ryzyko komplikacji endodon-

tycznych, co ma szczególne znaczenie dla pacjen-

tów młodocianych. Szczególną rolę odgrywa rów-

nież możliwość późniejszej ponownej interwencji.

Leczenie za pomocą licówek porcelanowych znacz-

nie obniża współczynnik odkładania się płytki bak-

teryjnej. Wykończone i wypolerowane krawędzie

licówek ułatwiają utrzymanie prawidłowej higieny

jamy ustnej i pozwalają na zachowanie zdrowego

przyzębia. Wykazano również, że płytka bakteryjna

na licówkach porcelanowych ma utrudnioną żywot-

ność, a gładka powierzchnia porcelany utrudnia jej

adhezję (6, 7). Sukces tego rodzaju leczenia wynosi

90% po 6 latach (8).

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania

licówek

Licówki są stosowane w przypadkach zniszczenia

tkanek zęba na powierzchniach wargowo-policzko-

wych, w celu zmiany kształtu, barwy i ustawienia

zębów w łuku zębowym np. przy niedorozwoju

szkliwa, dysplazji, przebarwieniach oraz odłamaniu

lub pęknięciu brzegów siecznych korony, a także

konieczności pomniejszenia diastemy między zęba-

Streszczenie

W pracy przedstawiono wskazania i przeciwwskaza-

nia do stosowania licówek porcelanowych. Zwrócono

uwagę na koncepcje preparacji tkanek twardych zębów

w zależności od warunków miejscowych związanych z

przebarwieniami, istniejącymi wypełnieniami i diaste-

mami.

Przedstawiono elementy diagnostyki pacjentów.

Szczególną uwagę zwrócono na technikę adhezyjnego

przygotowania zębów i licówek a także na procedurę

osadzania uzupełnień w jamie ustnej pacjenta.

Wybrane aspekty kliniczne stosowania licówek porcelanowych

Selected aspects of porcelain laminate veneers applications

Beata Śmielak

Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej UM w Łodzi

Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. B. Dejak

Summary

In this paper indications and contraindications of

the porcelain laminate veneers application are dis-

cussed. The author paid attention to the concept of hard

teeth tissues preparation, depending on local factors

like discolouration, existing fillings and diastema. The

elements of the patients’ diagnosis are presented. The

main attention was paid to the adhesive technique of

teeth and veneers preparation and also to the cementa-

tion procedure in the oral cavity.

HASŁA INDEKSOWE:

licówki porcelanowe, preparacja zębów, cementowanie

adhezyjne

KEY WORDS:

porcelain laminate veneers, tooth preparation, adhesive

cementation

PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 6, 463-468

B. Śmielak

464

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

mi siecznymi (1, 9, 10). Przeciwwskazane są nato-

miast w przypadkach zębów zniszczonych w ponad

80%,w zębach z licznymi wypełnieniami, a także w

przypadku parafunkcji, np. bruksizmu (1, 11).

Koncepcje preparacji zębów

Opracowanie powinno być wykonane w grani-

cach szkliwa. Zasada ta dotyczy przede wszystkim

brzegów preparacji, gdyż tylko wtedy udaje sie

uniknąć mikroszczelin, a tym samym nieestetycz-

nych przebarwień brzeżnych po zacementowaniu.

Warunkiem koniecznym jest także stworzenie wy-

starczającej ilości miejsca dla licówki, aby nie do-

puścić do jej przekonturowania, ale jednocześnie

należy unikać obnażenia zębiny, gdyż osłabia to po-

łączenie między zębem a licówką. Niestety zdarza

to się w okolicy przydziąsłowej w ponad połowie

przypadków (5, 6). Standardowa głębokość pre-

paracji wynosi odpowiednio: przyszyjkowo – 0,1-

-0,2 mm, w części środkowej – 0,3-0,7 mm, w oko-

licy brzegu siecznego – 1-1,5 mm, podniebiennie

bądź językowo – 0,5-0,7 mm (6). Zmiany próchni-

cowe i wypełnienia położone poddziąsłowo powo-

dują, że zasięg i głębokość preparacji przebiega na

granicy szkliwno-cementowej. W tym miejscu ze-

wnętrzna i środkowa warstwa zębiny jest najsłab-

szym obszarem adhezyjnym. Dodatkowo pryzmaty

szkliwa w tym rejonie są ułożone nieregularnie, co

powoduje, że działanie kwasu jest mniej efektywne

a wzór trawienia nie będzie retencyjny (5, 12).

Położenie brzegu licówki nad dziąsłem, równole-

gle z dziąsłem lub poddziąsłowo zależy od układu

warg i koloru zęba. W przypadku, gdy w ruchach

mimicznych pacjent nie odsłania szyjek zębów,

brzegi uzupełnienia powinny być położone nad lub

dodziąsłowo. Jeżeli podczas uśmiechu dziąsło jest

mocno odsłaniane, uzyskanie estetycznego wyglą-

du jest w wielu przypadkach możliwe tylko wów-

czas, gdy brzegi uzupełnienia umieszczone będą

poddziąsłowo (12). Jeżeli ząb nie jest przebarwio-

ny, to granice szlifowania można umieścić nie do-

chodząc do punktu stycznego. Natomiast w razie

przebarwień, przy zamykaniu diastem oraz przy

obecności wypełnień klasy III preparacja powinna

obejmować punkty styczne (6).

Preparacja zęba pod licówkę może obejmować

powierzchnię przedsionkową i kończyć się na brze-

gu siecznym, a strona językowa może pozostać nie-

naruszona (kształt „I”), bądź można znieść brzeg

sieczny o 1mm i przejść na stronę językową koń-

cząc preparację stopniem typu champer o szeroko-

ści 1 mm (typ „L”). Według Gurel’a rodzaj prepara-

cji nie ma wpływu na ilość uszkodzonych licówek

porcelanowych po 2,5 latach użytkowania, ale pre-

paracja obejmująca brzeg sieczny wydaje się bar-

dziej korzystna. Dzięki niej licówki porcelanowe

są bardziej odporne na złamania i mają lepszą sta-

bilność podczas cementowania. Ważne, aby grani-

ca preparacji nie znajdowała się w miejscu startym

opracowywanego zęba, w punkcie kontaktu z zę-

bem przeciwstawnym ani w obrębie powierzchni

wklęsłej (12).

Do szlifowania zębów służą cylindryczne kamie-

nie diamentowe z zaokrąglonym końcem. Nie pole-

ca się stosowania standardowych instrumentów do

wykonywania rynienek wyznaczających głębokość

szlifowania, ponieważ ilość zbieranych tkanek jest

wtedy niekontrolowana. Duże zróżnicowanie gru-

bości szkliwa sprawia, że głębokość preparacji mu-

si być wyznaczana indywidualnie, np. w oparciu o

indeks silikonowy (6).

Diagnostyka

Oprócz rutynowych danych klinicznych koniecz-

ne są następujące środki diagnostyczne:

– modele sytuacyjne – umożliwiają analizę oklu-

zji i podniebiennych stosunków przestrzen-

nych

– dokumentacja fotograficzna – dostarcza po-

trzebnych informacji o kształcie łuków zębo-

wy w stosunku do twarzy

– diagnostyczne nawoskowanie: wax-up – mo-

delowanie licówek z wosku w kolorze zębów

naturalnych na modelach diagnostycznych

gipsowych (13, 14).

– symulacja z uzupełnienia tymczasowego:

mock-up – bez wytrawiania szkliwa nakłada

się na zęby kompozyt, starając się odwzoro-

wać efekt końcowy. Po polimeryzacji mate-

riału można dokonać analizy długości zębów

względem wargi górnej i dolnej, a także zwró-

cić uwagę na fonetykę (15, 16).

Staranna diagnostyka przed zastosowaniem licó-

wek ceramicznych ma szczególne znaczenie, ponie-

waż z jednej strony pozwala unikać fałszywych lub

nadmiernych oczekiwań pacjenta, lekarza i techni-

Licówki porcelanowe

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

465

ka. Z drugiej zaś strony – przewidzieć kwestie tech-

niczne i odpowiednio je rozwiązać (6, 17).

Wyciski i uzupełnienia tymczasowe

Przed wykonaniem wycisku masami elastomero-

wymi, a czasami przed preparacją do i poddziąsło-

wą, do kieszonki dziąsłowej należy założyć nitkę

retrakcyjną. W przypadku dużej ilości płynu dzią-

słowego można założyć dwie nitki: jedną cienką

2mm jedwabną nić chirurgiczną głębiej, a na nią

splecioną nitkę retrakcyjną. Należy zwrócić uwa-

gę, aby oba końce nici nie nachodziły na siebie,

tylko do siebie dotykały. Nitkę retrakcyjną usuwa

się tuż przed pobraniem wycisku (12). Istnieje ko-

nieczność pobrania wycisku łuku przeciwstawnego

i w przypadkach braku stref podparcia rejestracja

zwarcia.

Uzupełnienia tymczasowe wykonuje się z mate-

riałów kompozytowych na bazie matryc wykona-

nych z folii termoplastycznej lub indeksów siliko-

nowych uzyskanych na nawoskowanych modelach

diagnostycznych. Zazwyczaj utrzymują się one na

zasadzie skurczu polimeryzacyjnego albo wytra-

wiania punktowego i systemu łączącego. Pozwalają

ocenić efekt estetyczny bezpośrednio w jamie ust-

nej pacjenta. Można je w razie potrzeby odpowied-

nio zmodyfikować, a następnie pobrać wyciski dla

technika (18, 19).

Wykonanie licówek

Licówki mogą być wykonane z użyciem każdego

systemu ceramicznego, stosowanego obecnie, wy-

starczająco transparentnego, jeśli jego powierzch-

nia wewnętrzna może zostać odpowiednio przygo-

towana do techniki adhezyjnej (6). Dobre parame-

Ryc. 1. Sytuacja wyjściowa stanu uzębienia pacjentki

przed założeniem licówek.

Ryc. 3. Licówki i mosty na modelu żuchwy.

Ryc. 2. Licówki i korony na modelu szczęki.

Ryc. 4. Stan po zacementowaniu licówek.

B. Śmielak

466

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

try estetyczne i wytrzymałościowe posiada cerami-

ka leucytowa. Przy dużych przebarwieniach zębów

i wymaganej większej wytrzymałości lepiej zasto-

sować ceramikę nieprzezierną z tlenku aluminium

lub tlenku cyrkonu. Najczęściej do wykonywania

licówek porcelanowych stosowana jest niskotopli-

wa ceramika skaleniowa (5, 12, 20, 21,).

Przymiarka licówek

Najpierw należy przymierzyć każdą licówkę od-

dzielnie, aby skontrolować jej integrację brzeżną z

tkankami zęba i dziąsłem. Położenie licówki musi

być jednoznaczne i bardzo stabilne (15). Licówka

powinna przylegać do zęba w sposób bierny, po-

zbawiony napięć. Podczas mierzenia nie należy

używać siły, ponieważ ceramika bez podparcia jest

bardzo krucha. Idealna szczelność jest warunkiem

powodzenia leczenia.

Materiały kompozytowe służące do cementowa-

nia powinny mieć jak najmniejszy kontakt ze śro-

dowiskiem jamy ustnej, ponieważ mają one gorsze

właściwości biologiczne i mechaniczne niż szkliwo

zęba czy ceramika (12).

Druga faza polegająca na przymiarce wszyst-

kich licówek razem, służy celom estetycznym. Aby

sprawdzić kolor zwilża się powierzchnię zęba i li-

cówki wodą, a zęby sąsiednie śliną. Bardzo ważne

jest przekazanie informacji o kolorze oszlifowa-

nych zębów do laboratorium, ponieważ skorygowa-

nie go za pomocą koloru cementu kompozytowego

jest trudne ze względu na cienką warstwę. W trakcie

przymiarki nie można sprawdzić warunków zwar-

ciowych z powodu delikatności i kruchości porce-

lany. Ewentualne korekty w zwarciu są możliwe

dopiero po ich ostatecznym zacementowaniu.

Przygotowanie powierzchni licówek do cemen-

towania adhezyjnego

Przygotowanie ceramiki do cementowania ad-

hezyjnego polega na mechanicznym (piaskowanie)

lub/i chemicznym (silanizacja, wytrawianie 10%

kwasem fluorowodorowym HF) kondycjonowaniu.

Ceramika skaleniowa i leucytowa nie może być pia-

skowana, gdyż piasek powoduje zmiany w grubości

i strukturze materiału (15, 22,). Dlatego poddaje się

ją wytrawianiu 10% kwasem HF przez 90 sekund.

Kwas HF rozpuszcza fazę szklaną, pozostawiając

zagłębienia pomiędzy odpornymi na kwas krysz-

tałami. Wypłukanie kwasu HF z ceramiki najlepiej

wykonać w kąpieli ultradźwiękowej w roztworze

95% alkoholu, acetonie lub wodzie destylowanej w

czasie 4-5 minut. Następnie powierzchnię aktywuje

się chemicznie poprzez silanizację. Powierzchnia

ceramik na bazie krzemianu litu również może być

wytrawiana HF i silanizowana (23). Wytrawianie

kwasem HF nie wywołuje retencji w ceramice o

dużej zawartości kryształów aluminum z niewielką

fazą szklistą (In-Ceram, Procera) lub bezkrystalicz-

nej (Ducera) (24). Dlatego ceramiki na bazie tlen-

ku glinu i tlenku cyrkonu poddaje się piaskowaniu

ziarnami tlenku glinu o wielkości 50

μ

m w celu

oczyszczenia i zaktywowania powierzchni (25).

Należy podkreślić, że kwas fosforowy, stosowa-

ny do wytrawiania szkliwa i zębiny, nie wpływa w

żaden sposób na powierzchnię ceramiki nawet po

wydłużonym czasie aplikacji. Służy on jedynie do

oczyszczenia powierzchni licówek w przypadku je-

śli miały one kontakt ze środowiskiem jamy ustnej

w czasie przymiarki (26).

Roztwór silanu zwiększa adhezję, po 2-3 krot-

nym nałożeniu, susząc go dokładnie za każdym ra-

zem, aby umożliwić odparowanie rozpuszczalnika.

Odporność adhezyjną silanizowanej powierzchni

można zwiększyć dwukrotnie przez podgrzewa-

nie w piecu do temperatury 100

o

C przez 1 minutę

(12). W gabinecie można zastąpić działanie ciepła

suszarką do włosów (12, 15, 23). Na suchą silani-

zowaną wewnętrzną powierzchnię licówki nakłada

się wybrany system łączący. Nie należy poddawać

go polimeryzacji.

Przygotowanie powierzchni zębów

W celu uzyskania suchości pola zabiegowego,

ochrony przed niepożądanymi ruchami języka i po-

liczków oraz poprawy adhezji konieczne jest zało-

żenie koferdamu. Przed wytrawianiem powierzch-

nie zębów należy oczyścić papką pumeksową i

gumką. Do wytrawiania najczęściej stosowany jest

30-40% kwas fosforowy. Kwas może pozostawać

na szkliwie przez 30-40 sekund, a na zębinie nato-

miast nie dłużej niż 15 sekund, ewentualnie można

na zębinę zastosować kwas fosforowy o niższym

stężeniu (12, 23, 27).

Cementowanie adhezyjne

Licówki można mocować pojedynczo lub pa-

Licówki porcelanowe

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

467

rami. Cement należy rozprowadzić równomiernie

za pomocą pędzelka. Licówkę należy ostrożnie i

powoli nakładać od brzegu siecznego w kierunku

wierzchołkowo-dziąsłowym. W ten sposób można

zapobiec powstawaniu pęcherzy powietrza na po-

wierzchni łączenia. Nadmiar cementu wypływają-

cy wokół szyjki należy usunąć za pomocą zgłębni-

ka ruchem odcinania, natomiast z przestrzeni mię-

dzyzębowych za pomocą nici dentystycznej. Etapy

polimeryzacji najlepiej rozłożyć i najpierw naświe-

tlać punktowo ok. 2 sekundy, aby materiał tylko

częściowo spolimeryzował. W ten sposób można

ustabilizować ostateczną pozycję licówek i łatwo

usunąć nadmiary kompozytu nie raniąc dziąsła.

Ostateczne utwardzanie materiału należy przepro-

wadzać przy maksymalnej energii lampy, ponieważ

licówki absorbują od 40-50% emitowanego światła.

Na przepuszczanie światła przez licówkę wpływa

jej grubość i nieprzezierność. Słuszne wydaje się

wydłużenie, a nawet podwojenie czasu polimery-

zacji i stosowanie cementów podwójnie wiążących

(12, 28).

W dobie XXI wieku coraz bardziej rosną oczeki-

wania estetyczne pacjentów. Dla większości z nich

podstawowe znaczenie podczas wyboru metody od-

budowy zębów mają nie kwestie finansowe, a mi-

nimalna preparacja tkanek własnych zębów. Dzięki

licówkom można szybko i trwale zmienić uśmiech

pacjenta przy minimalnej ingerencji w tkanki twar-

de zębów. W wielu sytuacjach klinicznych, w któ-

rych wcześniej stosowano korony pełnoceramicz-

ne, dziś wykonuje się licówki. Są one doskonale

akceptowane przez naturalne tkanki, pochłaniają,

odbijają i przenoszą światło jak naturalne szkliwo.

Rozwój nowych materiałów ceramicznych o co-

raz to lepszych właściwościach mechanicznych

oraz rozwój technik adhezyjnych otwierają nowe

możliwości w zakresie tego rodzaju leczenia pro-

tetycznego.

Piśmiennictwo

1. Majewski S.: Rekonstrukcje. Wydawnictwo Fundacji

Rozwoju Protetyki. Kraków, 2005.

2. Fukushima M.: Optymalizacja warstwienia mas ce-

ramicznych w przypadku licówek. Sterowanie stop-

niem przezierności. Quintessence techniki denty-

stycznej, 2008, 3, 99-107.

3. Sadighpour L., Geramipanah F., Nikzad S.: Fixed

rehabilitation of an ACP PDI class III amelogenesis

imperfect. J. Proshodont., 2009, 18, 1, 67-70.

4. Werling G.: Rozwiązanie: mikrolicówki. Cosmetic

dentistry, 2007, 2.

5. Kacprzak-Ogłuszka M., Dejak B.: Wybór materia-

łu ceramicznego do wykonania licówek ceramicz-

nych. Stomatologia Współczesna, 2007, 14, 4, 31-

-36.

6. Arnetzl G. i wsp.: Protetyka adhezyjna pod redakcją

T. Kerschbauma. Urban&Partner. Wrocław, 1999.

7. D’Arcangelo C., De Angelis F., Vadini M., Zazzeroni

S., Ciampoli C., D’Amario M.: In vitro fracture re-

sistance and deflection of pulpless teeth restored

with fiber post and prepared for veneers. J. Endod.,

2008, 34, 7, 834-841.

8. Della Bona A., Kelly J. R.: The clinical success of

all-ceramic restorations. J. Am. Dent. Assoc., 2008,

139, 8-13.

9. Borczyk D.: Współczesne możliwości wykorzysta-

nia licówek porcelanowych w stomatologii este-

tycznej. Magazyn Stomatol., 2004, 9, 16-20.

10. Schmidseder

J.:

Stomatologia

estetyczna.

Wydawnictwo Czelej Sp. z o. o. Lublin, 2003.

11. Burke F. J., Lucarotti P. S.: Ten-year outcome of

porcelan laminate veneers placed within the gener-

al dental services In England and Wales. J. Dent.,

2009, 37, 1, 31-38.

12. Gurel G.: Licówki porcelanowe. Wiedza i sztuka.

Wydawnictwo Kwintesencja. Warszawa, 2009.

13. Kitahara N., Tsuchiya S.: Licówki ceramiczne

jako rozwiązanie estetyczne w odcinku przednim.

Quintessence techniki dentystycznej, 2007, 1, 5-

15.

14. Koczarski M.: Smile makeover utilizing direct com-

posite resin veneers. Dent. Today, 2008, 27, 12,

78-9.

15. Borczyk D.: Współczesne systemy pełnoceramicz-

ne i ich wykorzystanie w codziennej praktyce.

Magazyn Stomatol., 2005, 5, 10-13.

16. Reshad M. i wsp.: Diagnostic mock-ups as an ob-

jective tool for predictable outcomes with porce-

lain laminate veneers in esthetically demanding pa-

tients: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2008, 99,

5, 333-339.

17. Gurel G.: Stałe diagnostyczne uzupełnienia tym-

czasowe: przewidywalne wyniki stosowania li-

cówek porcelanowych napalanych warstwowo.

B. Śmielak

468

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

Quintessence, 2007, 2, 74-84.

18. Aykent F. i wsp.: Effect of provisional restorations

on the final bond strengths of porcelain lamiante ve-

neers. J. Oral Rehabil., 2005, 32, 1, 46-50.

19. Nixon R. L.: Provisionalization for ceramic lami-

nate veneer restorations. A clinical update. Pract.

Periodont. Aensth. Dent., 1997, 9, 17-41.

20. Aboushelib M. N., de Kler M., van der Zel J. M.,

Feizer A. J.: Microtensile bond strength and impact

energy of fracture of CAD-veneered zirconia resto-

rations. J. Prosthodont., 2009, 18, 3, 211-216.

21. Beuer F., Schweiger J., Eichberger M., Kappert H.

F., Gernet W., Edelhoff D.: High-strength CAD/

CAM-fabricated veneering material sintered to zir-

conia copings– a new fabrication mode for all-ce-

ramic restorations. Dent. Mater, 2009, 25, 1, 121-

128.

22. Addison O., Marquis P. M., Fleming G. J.: The im-

pact of hydrofluoric acid surface treatments on the

performance of a porcelain laminate material. Dent.

Mater, 2007, 23, 4, 461-468.

23. Conrad H. J., Seong W. J., Pesun I. J.: Current ce-

ramic materials and systems with clinical recomen-

dations: a systematic review. J. Prosthet. Dent.,

2007, 98, 389-404.

24. Szczyrek P., Zadroga K., Mierzwińska-Nastalska

E.: Cementowanie uzupełnień pełnoceramicznych–

przegląd piśmiennictwa. Część II. Protet. Stomatol.,

2009, 1, 16-25.

25. Piwowarczyk A., Lauer H. C., Sorensen J. A.: In vi-

tro shear Bond strength of cementing agents to fixed

prosthodontic restorative materials. J. Prosthet.

Dent., 2004, 92, 265-272.

26. Shimada Y., Yamaguchi S., Tagami J.: Micro-shear

bond strength of dual-cured resin cement to glass

ceramics. Dental Materials, 2002, 18, 380-388.

27. Ahmad I.: Problemy estetyczne spowodowane star-

ciem zębów. Etiologia, diagnostyka, postępowanie i

odbudowa. Quintessece, 2007, 3, 145-160.

28. Alex G.: Preparing porcelain surfaces for optima

bonding. Compend. Contin. Educ. Dent., 2008, 29,

6, 324-335.

Zaakceptowano do druku: 23.IX.2010 r.
Adres autorów: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251.
© Zarząd Główny PTS 2010.