WYPEŁNIONĄ KARTĘ ,
WRAZ Z KSERO KOPIĄ WPŁATY
PRZESŁAĆ LUB DOSTARCZYĆ DO

:

Oddział Rejonowy Polskiego Czerwonego Krzyża w Wejherowie
ul. Hallera 1
84- 200 Wejherowo
Telefon kontaktowy:

0-58 672- 12- 16

[e-mail]

Godziny Otwarcia Biura:
pon. 10:00- 16:00
wt. 10:00- 16:00
śr. 10:00- 16:00
czw. 10:00- 16:00
pt. 10:00- 15:00

Nr szkolnej Polisy ubezp.

Nazwa i adres zakł. ubezp.

………………………………
………………………………

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KOLONII LETNICH SZKOLENIOWO-WYPOCZYNKOWYCH
z PIERWSZĄ POMOCĄ PRZEDMEDYCZNĄ

I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

1.Forma wypoczynku : szkoleniowo - wypoczynkowy
2. Adres placówki : Powiatowe Centrum Młodzieży w Garczynie
Garczyn 1, skr. poczt. 50 , 83-400 Kościerzyna
3.Czas trwania obozu : 16-30.08.2013

II.WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

1. Imię i Nazwisko dziecka…………………………………………………………….
2. Adres zamieszkania……………………………………………………...…………..
…………………………………………………..tel………………………..………….
3.Data urodzenia………..…………………………………………………..…………..
4.Nazwa i adres szkoły…….………………………………………………..………….
…………………………………………………………klasa………………………….
5. PESEL............................................................................
6. Adres rodziców dziecka w czasie pobytu dziecka na
obozie…………..................................................................................……………..
…………………………………………………………………………….....................
7. Liczba osób na utrzymaniu rodziców…… ,w tym dzieci…….uczęszczających
do szkół i na wyższe uczelnie.
8. Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka na obozie
w wysokości 965 zł na konto Oddziału Rejonowego PCK w Wejherowie:
04 1160 2202 0000 0000 5400 1893
Bank Millennium S.A. oddział Wejherowo
Z dopiskiem: (imię i nazwisko dziecka) Kolonie letnie z SIM PCK 2013
9.Wyrażam zgodę na udział dziecka w realizacji programu dydaktyczno-wychowawczego Kolonie
letnie z SIM PCK 2013.

……………………… .…………………………

(miejscowość, data) (czytelny podpis rodzica lub opiekuna)

.

III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O
STANIE ZDROWIA DZIECKA

(Np.. Na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje
stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
Przeciwwskazania do udziału w obozie sportowym (astma, choroby serca,
schorzenia narządów ruchu, podatność na przeziębienia, alergie)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………….………….………….………….………….………………..
…………………………………………………………………………
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które
mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w
placówce wypoczynku.

….................................... …............................... …............................

data obowiązkowy podpis ojca, matki lub opiekuna

IV. INFORMACJE PIELĘGNIARKI O SZCZEPIONKACH

Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień.
Szczepienie ochronne, podać rok:
tężec……………….,błonica……………………..
Dur…………………,inne……………………………………………………………….
Ogólny stan zdrowia dziecka…………………………………………..……………..

…................... ............................... …...........................................

data podpis pielęgniarki podpis lekarza

, pieczątka

V. INFORMACJE O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY

(w przypadku braku możliwości uzyskania informacji opinii wychowawcy klasy,
wypełnia rodzic lub opiekun)
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….………….………….………….………….
………….………….………….………….………….………….………….……………..

…....................... …............................

data podpis wychowawcy

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce
wypoczynku za odpłatnością……………..zł,
słownie..........................................................................................
………….………….………….………….………….………….………….………….
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze
względu :

……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
……………………………

…………………………

pieczątka szkoły

..…..………………… ………………… ………………………………

Data Wychowawca

dyrektor

VII. POTWIERDZENIA POBYTU DZIECKA
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub
…………………….. …………………………. ………………………………. hospitalizacji dziecka

.

……………………….. ……………………………….

miejscowość, data podpis lekarza lub pielęgniarki

VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY -
INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

………….

……………………….. …………………………….

data podpis wychowawcy