Bożena Werner

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

czynniki etiologiczne

• Bakterie: Streptococcus viridans i bovis,

Staphylococcus aureus i epidermidis,
Enterococcus, Escherichia coli,
Enterobacter HACEK /

Haemophilus species,

Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corodens,
Kingella species/

Coxiella burnetti, Corynebacterium propinquum

• Riketsje
• Wirusy
• Grzyby (

Candida albicans, Aspergillus )

Zmodyfikowane kryteria Duke

rozpoznawania zapalenia wsierdzia -

duże

1.

Dodatnie posiewy krwi:

-

drobnoustroje typowe dla IZW z dwóch różnych

posiewów, z próbek pobranych w odstępie powyżej
12 godzin

-

drobnoustroje typowe dla IZW z utrzymujących się

dodatnich posiewów ( wszystkie 3 lub większość z 4

pobranych w odstępie 1 godz.)

-

pojedynczy dodatni posiew dla Coxiella burnetti lub

przeciwciała IgG w mianie powyżej 1:800

2. Zajęcie wsierdzia:
-

typowe echo: wegetacje, ropień lub nowy przeciek

okołozastawkowy,

nowa niedomykalność zastawki

Kryteria rozpoznawania zapalenia

wsierdzia wg Duke -

małe

• Czynnik predysponujący: wada serca lub inna choroba

predysponująca, dożylne narkotyki

• Gorączka powyżej 38 stopni
• Objawy naczyniowe / zatory tętnicze, tętniaki mykotyczne,

krawienia śródczaszkowe, zatorowość płucna, zmiany

Janeway’a

• Reakcje immunologiczne: np. glomerulonephritis, guzki

Oslera, plamy Rotha

• Echo sugerujące IZW, nie spełniające dużych kryteriów
• Mikrobiologia: dodatnie posiewy nie spełniające dużych

kryteriów

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

objawy kliniczne

• złe samopoczucie, osłabione łaknienie, spadek masy ciała
• gorączka lub stany podgorączkowe
• wybroczyny na skórze / zatory bakteryjne/
• guzki Oslera
• (czerwone, wielkości grochu
• na czubkach palców rąk i stóp)

• zmiany Janeway’a
• ( małe, niebolesne, krwotoczne pola na dłoniach i stopach),

• powiększenie śledziony, wątroby
• tachykardia, zmienność szmerów nad sercem
• niewydolność krążenia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

badania laboratoryjne

- posiewy krwi
-

OB, CRP, liczba krwinek białych, wzór Schilinga, Ht, Hb, E

(niedokrwistość normochromiczna, leukocytoza z

granulocytozą )

-

proteinogram (dysproteinemia z hiergammagloobulinemią)

- bilirubina
-

odporność komórkowa i humoralna

- mocz

– krwinkomocz

ZAPALENIE WSIERDZIA

badanie echokardiograficzne

ZAPALENIE WSIERDZIA

badanie echokardiograficzne

Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia

uszkodzenie naturalnych zastawek

pęknięcie płatków zastawki

pęknięcie nici ścięgnistych

ocena czynności zastawki

Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia

–

perforacja płatka zastawki dwudzielnej

Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia

tętniaki grzybiaste ( mykotyczne )

• lokalizacja tętniaków
• następstwa tętniaków

Powikłania zapalenia wsierdzia u dzieci

badanie echokardiograficzne

Ropnie:

-lokalizacja ropni

-

obraz echokardiograficzny: kulisty twór z

wolnym od ech środkiem, lub zwiększona

echogeniczność

- ropnie u chorych ze sztucznymi zastawkami

-

badanie przezprzełykowe

Powikłania zapalenia wsierdzia u dzieci

badanie echokardiograficzne

Udrożnienie chirurgiczne zamkniętych
ubytków w przegrodzie międzykomorowej
izolowanych lub towarzyszących złożonym
wadom serca

Następstwa

infekcyjnego zapalenia wsierdzia

• wady serca

• uszkodzenie OUN, niedowłady

• zatory i zawały nerek
• niedokrwienie kończyn

Spektrum IZW u dzieci

112 pacjentów

• Etiologia – dominują paciorkowce, zwiększyła się liczba

zakażeń gronkowcem złocistym i naskórkowym

• Znacznie zmniejszyła się liczba ujemnych posiewów krwi

(2,5-31%)

• IZW u dzieci bez wcześniejszej wady serca
• 10% poprzedzająca procedura stomatologiczna

(w tym 4 dzieci z VSD)

• Powikłania zatorowe 40%
• Leczenie chirurgiczne IZW 35%
• Czynniki ryzyka zgonu: wiek poniżej 1 roku, zakażenie

gronkowcem złocistym, wegetacje powyżej 20 mm

• Tseng Wei-Chieh et al. Pediatr Infect Dis 2014; 33:467-71

IZW u dzieci u zdrowych dzieci

bez wady serca przed zachorowaniem

• 18% wszystkich IZW
• etiologia: 30% paciorkowce, 30% gronkowiec złocisty
• 10% poprzedzająca procedura stomatologiczna
• 100% zastawki lewego serca
• 67% zatory do CNS, 10% zator płucny
• 78% niewydolność serca
• 78% operacja kardiochirurgiczna
• 10% zgon

Marom D et al. Pediatr Cardiol 2013; 34: 1415-21

Przyczyny zmiany zaleceń

dotyczących profilaktyki IZW

• bakteriemia wynikająca z codziennych czynności w

obrębie jamy ustnej jest znacznie częstsza niż
związana z procedurami zabiegowymi

• nie ma dowodów, że bakteriemia wynikająca z

procedur jest przyczyną IZW

• nie ma dowodów, że profilaktycznie podane

antybiotyki zapobiegają IZW u człowieka ( wykazano
to w badaniach na modelach zwierzęcych)

• zmiana etiologii IZW
• narastająca oporność bakterii na antybiotyki

Uniwersalna profilaktyka IZW

↓

Higiena jamy ustnej

+

Leczenie stomatologiczne

Profilaktyka zapalenia wsierdzia=

=higiena jamy ustnej, leczenie stomatologiczne

profilaktyczne podawanie antybiotyków wg ESC:

• Proteza zastawki serca lub sztuczny materiał zastosowany do naprawy

zastawki serca

• Uprzednio przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia

• Wrodzone wady serca
-

nieskorygowana sinicza wrodzona wada serca, włącznie z paliatywnymi

przeciekami i zespoleniami

-

wrodzona wada serca całkowicie naprawiona z użyciem sztucznego

materiału lub urządzenia, wprowadzonego chirurgicznie lub podczas

interwencji przezcewnikowej

– w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zabiegu

- naprawiona wrodzona wada serca z resztkowym defektem w miejscu lub

w pobliżu miejsca wprowadzenia łaty ze sztucznego materiału lub

sztucznego urządzenia (hamującym pokrywanie się sztucznego materiału

śródbłonkiem)

AHA
• Biorcy przeszczepu serca, u których wystąpiła wada zastawki przeszczepionego

serca

Profilaktyka w czasie zabiegów

stomatologicznych o zwiększonym

ryzyku

• Amoksycylina lub ampicylina: 50 mg/kg p.o. lub

i.v. dorośli: 2g p.o lub i.v.

(cefaleksyna lub ceftriakson 50mg/kg dożylnie)
• Klindamycyna 20mg/kg p.o. lub i.v. dorośli: 600

mg p.o. lub i.v

Proponowana wstępna antybiotykoterapia empiryczna IZW

przed zidentyfikowaniem patogenu lub wobec niezidentyfikowanego patogenu

Zastawki własne

• Ampicylina 200mg/kg/dobę i.v. w 4-6 dawkach–

sulbaktam 12g/dzień i.v. w 4 dawkach

lub Amoksycylina

– kwas klawulonowy

łącznie z Gentamycyną

• Wankomycyna z Gentamycyną i Ciprofloksacyną

Sztuczne zastawki wczesne < 12 miesięcy od operacji

• Wankomycyna z Gentamycyną i z Ryfampicyną

Sztuczne zastawki (późno powyżej 12 miesięcy od

operacji)

• tak jak w przypadku zastawek własnych

Antybiotykoterapia infekcyjnego zapalenia wsierdzia

wywołanego przez paciorkowce jamy ustnej i paciorkowce

grupy D

Szczepy o pełnej wrażliwości na penicylinę (MIC<0,125

mg/l)

Leczenie standardowe

– 4 tygodnie:

•

Penicylina G 200 000 U/kg/dobę i.v. w 4 – 6 podzielonych dawkach

•

lub Amoksycylina 300 mg/kg/dobę i.v. w 4- 6 podzielonych dawkach

•

lub Ceftriakson 100 mg/kg/dobę i.v. lub i.m. w 1 dawce

Leczenie 2- tygodniowe:

•

Penicylina G lub Amoksycylina

lub Ceftriakson łącznie z

Gentamycyną 3 mg/kg/dobę i.v. w 1 lub 3 dawkach lub Netylmycyną

4-

5 mg/kg/dzień i.v. w 1 dawce

U pacjentów uczulonych na antybiotyki beta – laktamowe

Wankomycyna 40 mg/kg/dobę i.v. w 2-3 dawkach

Antybiotykoterapia infekcyjnego zapalenia wsierdzia

wywołanego przez Stahylococcus. Spp

Zastawki własne

Gronkowce wrażliwe na metycylinę:

• (Flu)kloksacylina lub oksacylina 200 mg/kg/dobę i.v. w 4-6

równo podzielonych łącznie z Gentamycyną

U pacjentów uczulonych na antybiotyki beta- laktarnowe lub

w przypadku gronkowców opornych na metycylinę:

• Wankomycyna z Gentamycyną

Antybiotykoterapia infekcyjnego zapalenia

wsierdzia

wywołanego przez Stahylococcus spp

Zastawki sztuczne

Gronkowce wrażliwe na metycylinę

• (Flu)kloksacylina lub oksacylina 200 mg/kg/dobę i.v. w 4-6 równo

podzielonych łącznie z Gentamycyną i z Rifampicyną 20
mg/kg/dzień i.v. lub doustnie w 3 dawkach

U pacjentów uczulonych na antybiotyki beta- laktarnowe lub w

przypadku gronkowców opornych na metycylinę:

• Wankomycyna z Gentamycyną i Rifampicyną

Wskazania i momenty wykonania operacji w lewostronnym

infekcyjnym zapaleniu wsierdzia zastawki własnej / sztucznej (PVE)

tryb nagły /do 24 godz/

• IZW zastawki aortalnej lub mitralnej z

ciężką, ostrą niedomykalnością lub

zwężeniem zastawki lub z przetoką do

jamy serca powodujące niepoddający się

leczeniu obrzęk płuc lub wstrząs
kardiogenny

• PVE z towarzyszącą ciężką dysfunkcją

zastawki (wyprucie albo zablokowanie

lub zwężenie zastawki) lub z przetoką
do jamy serca lub osierdzia powodujące

niepoddający się leczeniu obrzęk płuc

lub wstrząs kardiogenny

Wskazania i momenty wykonania operacji w infekcyjnym

zapaleniu wsierdzia własnej/ sztucznej zastawki (PVE)

tryb pilny /kilka dni/

• IZW zastawki aortalnej lub mitralnej z ciężką ostrą niedomykalnością lub

zwężeniem zastawki i utrzymująca się

niewydolnością serca

lub danymi z

badania echokardiograficznego wskazującymi na złą tolerancję

hemodynamiczną ( wczesne zamknięcie zastawki mitralnej lub nadcisnienie

płucne)

• PVE z ciężką dysfunkcją sztucznej zastawki i utrzymującą się niewydolnością

serca

•

NIEDAJĄCE SIĘ OPANOWAĆ ZAKAŻENIE

ropień, tętniak rzekomy,

powiększająca się wegetacja

•

Utrzymująca się gorączka i dodatnie wyniki posiewów krwi > 7-10 dni

•

Zakażenie wywołane przez grzyby lub organizmy wielooporne

•

ZAPOBIEGANIE ZATOROM

IZW zastawki aortalnej lub mitralnej z dużymi

wegetacjami (>10 mm) u pacjenta po przebytym co najmniej jednym zdarzeniu
zatorowym pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii

•

IZW zastawki aortalnej lub mitralnej z dużymi wegetacjami (>10 mm) i innymi
czynnikami rokowniczymi niekorzystnego przebiegu z niewydolnością serca,

utrzymująca się infekcją, ropniem

•

Bardzo duże, izolowane wegetacje(>15 mm)

Wytyczne dotyczące zapobiegania,

rozpoznawania i leczenia IZW

(ESC Nowa wersja – 2009)

Kardiologia Polska 2010

www.ptkardio.pl