109

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

Contact allergy – diagnosing and treatment

R

ADOS

£

AW

Œ

PIEWAK

Instytut Dermatologii w Krakowie

Streszczenie
Pojêcie „alergia kontaktowa” jest terminem k³opotliwym. W wiêkszoœci

podrêczników i s³owników fachowych (zarówno polskich, jak

i obcojêzycznych) nie jest ono definiowane lub jest traktowane jako

synonim alergicznego kontaktowego zapalenia skóry (ACD). Jednak

stawianie znaku równoœci miêdzy tymi pojêciami nie jest uprawnione,

poniewa¿ pierwsze z nich oznacza nadwra¿liwoœæ na skutek

przestrojenia uk³adu immunologicznego, a drugie – narz¹dowe

(skórne) objawy tej nadwra¿liwoœci. Alergia kontaktowa wystêpuje

u oko³o 40% doros³ych, oraz u 20-30% dzieci i m³odzie¿y, natomiast

chorobowoœæ ¿yciowa na ACD wynosi oko³o 10%. Z³otym standardem

w diagnostyce alergii kontaktowej s¹ testy p³atkowe (syn.

naskórkowe). Zastosowanie testów p³atkowych zwiêksza szansê

prawid³owego rozpoznania ACD, ponad 20-krotnie skraca czas

oczekiwania na ostateczne rozpoznanie, zmniejsza koszty leczenia,

zwiêksza szansê powodzenia leczniczego, a zatem podnosi jakoœæ

¿ycia chorych. W leczeniu ACD, oprócz unikania kontaktu z haptenami,

ugruntowan¹ pozycjê maj¹ glikokortykosterydy i fototerapia. Aktualnie

do leczenia ACD wprowadza siê takrolimus.

S³owa kluczowe: alergia kontaktowa, alergiczne kontaktowe

zapalenie skóry, alergiczny wyprysk kontaktowy, diagnostyka, testy

p³atkowe, leczenie

Summary
The term “contact allergy” is somewhat problematic. Most textbooks

and medical (both Polish and foreign-language) dictionaries do not

define this term, or consider it synonymous with allergic contact

dermatitis (ACD). However, putting equation mark between these terms

is not justified: The term “contact allergy” denotes hypersensitivity as

the state of altered immune response, whereas the second term

describes symptoms of this hypersensitivity in the target organ (the

skin). Contact allergy affects 40% adults and 20-30% children and

adolescents, whereas the lifetime prevalence of ACD is around 10%.

The golden standard in the diagnosis of contact allergy is patch test

(epicutaneous test). Using patch tests increases the probability of

accurate ACD diagnosis, makes the time to final diagnosis over 20-

fold shorter, reduces the cost of treatment and increases chances for

achieving complete remission, thus improves patients’ quality of life. In

the treatment of ACD, in addition to allergen avoidance, corticosteroids

and phototherapy are well-established therapeutic modalities. At

present, tacrolimus is being implemented into ACD treatment.

Key words: contact allergy, allergic contact dermatitis, allergic

contact eczema, diagnosis, patch test, treatment

Adres do korespondencji / Address for correspondence
Rados³aw Œpiewak

ul. Lentza 6/17, 31-312 Kraków

tel./fax [phone], e-mail: [e-mail]

© Alergia Astma Immunologia, 2007, 12(3): 1-6
www.mediton.pl/aai
Nades³ano: 11.04.2007

Zakwalifikowano do druku: 21.06.2007

Motto

Everybody can apply a patch test.

Reading requires an expert.

(Testy p³atkowe mo¿e za³o¿yæ ka¿dy.

Do ich odczytania niezbêdny jest ekspert.)
Albert M. Kligman

wypowiedŸ zacytowana przez Nielsa Hjortha [1]

Alergia kontaktowa to swoista nadwra¿liwoœæ orga-

nizmu na substancje chemiczne o ma³ej masie cz¹stecz-

kowej (hapteny) lub proteiny, indukowana przez bezpo-

œredni kontakt tych substancji ze skór¹. O zapocz¹tko-

waniu odczynu zapalnego w alergii kontaktowej decyduje

rozpoznanie alergenu przez receptor swoistego limfocy-

tu, do czego niezbêdne jest „pokazanie” alergenu limfo-

cytowi przez komórkê prezentuj¹c¹ antygen (APC –

Antigen Presenting Cells). Przeciwcia³a nie wydaj¹ siê

odgrywaæ roli w inicjowaniu tego typu reakcji, co odró¿-

nia alergiê kontaktow¹ od innych typów reakcji alergicz-

nych na proteiny i inne substancje wielkocz¹steczkowe

(alergia atopowa, w tym wyprysk atopowy).

Tradycyjnie terminy „alergiczne kontaktowe zapalenie

skóry” i „alergiczny wyprysk kontaktowy” stosowane s¹

zamiennie. Jednak zgodnie z sugesti¹ Komitetu ds. Nomen-

klatury Œwiatowej Organizacji Alergii (World Allergy

Organization – WAO), termin „wyprysk” (eczema) po-

winien byæ zastrze¿ony dla wyprysku atopowego (stan za-

palny skóry powstaj¹cy w wyniku swoistej reakcji aler-

gicznej na substancje wielkocz¹steczkowe, w której istot-

n¹ rolê odgrywaj¹ swoiste przeciwcia³a IgE), natomiast

w nazewnictwie pozosta³ych egzogennych nieinfekcyjnych

odczynów zapalnych skóry (zarówno alergicznych, jak i nie-

alergicznych) zaleca siê stosowanie terminu „zapalenie

skóry” (dermatitis) [2]. Terminologia stosowana w niniej-

szym artykule dostosowana zosta³a do zaleceñ Komitetu

ds. Nomenklatury WAO. Jednak w codziennym jêzyku

SZKOLENIE PODYPLOMOWE

110

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

lekarzy terminy „wyprysk” i „zapalenie skóry” u¿ywane

s¹ zamiennie, a zmiana tego nawyku mo¿e okazaæ siê

trudna. W Polsce (i nie tylko) spor¹ popularnoœci¹ wœród

lekarzy ciesz¹ siê sprzeczne z intencj¹ Komitetu WAO

terminy „atopowe zapalenie skóry” oraz „alergiczny wy-

prysk kontaktowy”. Poza tym, termin „zapalenie skóry”

sk³ada siê z 6 sylab, a s³owo „wyprysk” tylko z dwóch, co

zapewne tak¿e wp³ywa na preferencje osób u¿ywaj¹cych

tych terminów. Równie¿ w oficjalnych publikatorach Eu-

ropejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej

oraz Œwiatowej Organizacji Alergii nadal spotyka siê nie-

zalecan¹ terminologiê, np. „contact eczema” (wyprysk

kontaktowy).

Definicje pojêæ stosowanych w niniejszym artykule

podaje tabela I. Pojêcie „alergia kontaktowa” jest termi-

nem k³opotliwym, jako ¿e w wiêkszoœci podrêczników

i s³owników fachowych (zarówno polskich, jak i obcojê-

zycznych) nie jest ono definiowane lub jest traktowane

jako synonim alergicznego kontaktowego zapalenia skó-

ry. Stawianie znaku równoœci miêdzy pojêciami „alergia

kontaktowa” i „alergiczne kontaktowe zapalenie skóry”

nie jest uprawnione. Relacjê miêdzy tymi terminami mo¿-

na raczej przyrównaæ do relacji miêdzy alergi¹ atopow¹

(nadwra¿liwoœæ na skutek przestrojenia uk³adu immuno-

logicznego) a alergicznym nie¿ytem nosa czy pokrzywk¹

atopow¹ (narz¹dowe objawy nadwra¿liwoœci).

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest najczêst-

szym, jednak nie jedynym, objawem narz¹dowym alergii

kontaktowej. Alergia kontaktowa mo¿e tak¿e objawiaæ

siê powstawaniem zmian chorobowych w obrêbie jamy

ustnej (allergic contact stomatitis) [3,4], spojówek

(allergic contact conjunctivitis) [5,6], pochwy (allergic

vaginitis) [7,8], a ponadto mo¿e objawiaæ siê w formie

reakcji ogólnoustrojowych [9,10]. Alergi¹ kontaktow¹ wy-

jaœnia siê niektóre przypadki odrzucania implantów orto-

pedycznych [11,12] i stomatologicznych [12], rozruszni-

ków serca [14,15] oraz stentów naczyniowych [16]. Su-

geruje siê ponadto, ¿e alergia kontaktowa mo¿e byæ przy-

czyn¹ pokrzywki [17,18], astmy [19] i alergicznego nie-

¿ytu nosa [20]. W œwietle powy¿szych faktów, bardziej

logiczne wydaje siê zatem definiowanie alergii kontakto-

wej jako stanu przestrojenia uk³adu immunologicznego

z gotowoœci¹ do reakcji alergicznej na substancje drob-

nocz¹steczkowe, zaœ alergicznego kontaktowego zapale-

nia skóry jako jednej z postaci narz¹dowych zapalenia aler-

gicznego na pod³o¿u alergii kontaktowej. Dalsza czêœæ

artyku³u poœwiêcona jest alergii kontaktowej oraz aler-

gicznemu kontaktowemu zapaleniu skóry, jako najczêst-

szej postaci klinicznej alergii kontaktowej. Inne postaci

narz¹dowe zostan¹ pominiête, poniewa¿ wiedza na ich

temat jest bardzo ograniczona.

Epidemiologia alergii kontaktowej

Alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 40% doros³ych,

oraz u 20-30% dzieci i m³odzie¿y. W jednym z nielicznych

badañ populacji generalnej, alergiê kontaktow¹ rozumia-

n¹ jako dodatni wynik testu p³atkowego (zobacz ni¿ej)

z co najmniej jednym haptenem z serii „Standard Euro-

pejski” stwierdzono u 40% badanych, w tym u 50% kobiet

i 30% mê¿czyzn [21]. Rozpowszechnienie alergii kontak-

towej u dzieci w krajach rozwiniêtych szacowane jest na

21-36% [22]. Polska nie wyró¿nia siê w tym zakresie –

dodatnie odczyny w testach p³atkowych stwierdzono

u 21,6% uczniów szkó³ podstawowych w wieku 13-15 lat

[23] oraz u 28,1% uczniów szkó³ zawodowych w wieku

18-19 lat [24].

Najczêœciej uczulaj¹ce hapteny

W Polsce, podobnie jak w ca³ej Europie, najczêœciej

wystêpuje alergia kontaktowa na nikiel, tiomersal oraz sub-

stancje zapachowe. Uczulenie na nikiel stwierdza siê

u 13-17% doros³ych [21,25], 10% m³odzie¿y [24] i 7-9%

dzieci [22,23]. Kobiety uczulaj¹ siê na nikiel bez ma³a 4 razy

czêœciej ni¿ mê¿czyŸni (20,4% kobiet w porównaniu do 5,8%

mê¿czyzn) [21]. Mo¿e to wynikaæ zarówno z odrêbnoœci

fizjologicznych, jak i z odmiennoœci nara¿enia na hapteny

[26]. Alergia na nikiel dotyczy ponad 60 milionów obywa-

teli Unii Europejskiej i stanowi istotne wyzwanie dla zdro-

wia publicznego [27]. Waga tego problemu znalaz³a odbi-

cie miêdzy innymi w obowi¹zuj¹cej na terenie Unii Euro-

Tabela I. Definicje stosowane w artykule

Alergia kontaktowa (contact allergy) to swoista nadwra¿liwoœæ orga-

nizmu na substancje chemiczne o ma³ej masie cz¹steczkowej lub

(rzadziej) proteiny, indukowana przez bezpoœredni kontakt tych sub-

stancji ze skór¹, w której przebiegu czynnikiem decyduj¹cym o ini-

cjacji odczynu zapalnego jest rozpoznanie przez receptor limfocytu

alergenu znajduj¹cego siê na powierzchni komórki prezentuj¹cej

antygen.

Zapalenie skóry (dermatitis), synonim „wyprysk” (eczema) to zespó³

polimorficznych wykwitów skórnych w przebiegu zapalenia, charak-

teryzuj¹cy siê w fazie ostrej obecnoœci¹ rumienia i pêcherzyków,

a w fazie przewlek³ej suchoœci¹, lichenizacj¹ oraz pêkaniem skóry.

W badaniu mikroskopowym charakterystyczny dla ostrego wyprysku

jest stan g¹bczasty (spongioza) – miêdzykomórkowy obrzêk naskór-

ka, który powoduje naprê¿enie i rozrywanie po³¹czeñ miêdzy keraty-

nocytami, co ostatecznie prowadzi do powstania „mikropêcherzy-

ków”.

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (Allergic Contact Dermati-

tis, ACD), synonim „alergiczny wyprysk kontaktowy” (allergic contact

eczema), to stan zapalny skóry powstaj¹cy w miejscu kontaktu z sub-

stancj¹ chemiczn¹ o ma³ej masie cz¹steczkowej lub protein¹ u oso-

by z alergi¹ kontaktow¹ na dan¹ substancjê.

Systemowe alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (systemic

allergic contact dermatitis), to stan zapalny skóry powstaj¹cy po

systemowym podaniu substancji (np. leku) na który wczeœniej na

skutek kontaktu ze skór¹ rozwinê³a siê alergia kontaktowa [54].

Hapten to substancja drobnocz¹steczkowa, która cechuje siê w³aœci-

woœciami antygenowymi, ale nie immunogennymi. Hapten mo¿e

staæ siê immunogenem (substancj¹ zdoln¹ do wywo³ania uczulenia)

po po³¹czeniu z bia³kiem [63].

Lichenizacja (lichenification) to zapalne zgrubienie skóry, w wyniku

którego dochodzi do uwydatnienia naturalnej rzeŸby skóry i pog³ê-

bienia fa³dów.

111

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

pejskiej tzw. „Dyrektywie niklowej”, która zostanie szerzej

omówiona na koñcu niniejszego artyku³u.

Kolejnym w rankingu czêstoœci haptenem jest tiomersal

(syn. timerosal, mertiolat). Jest on stosowany jako kon-

serwant w szczepionkach, kosmetykach i innych produk-

tach. Obecnoœæ dodatniego testu p³atkowego z tiomersa-

lem obserwowano u 5% doros³ych Niemców [21]. Nie

posiadamy danych na temat rozpowszechnienia alergii

kontaktowej na tiomersal wœród doros³ych Polaków. Wia-

domo natomiast, ¿e stwierdzono j¹ u 8,0% dzieci [23] oraz

18,5% m³odzie¿y [24]. Ró¿nicê miêdzy dzieæmi a m³o-

dzie¿¹ mo¿na t³umaczyæ postêpuj¹cym przestrajaniem

uk³adu immunologicznego miêdzy 13. a 18. rokiem ¿ycia,

w trakcie kolejnych szczepieñ obowi¹zkowych z zastoso-

waniem szczepionek konserwowanych tiomersalem. Co

ciekawe, stwierdzana w testach skórnych nadwra¿liwoœæ

na tiomersal wydaje siê nie powodowaæ objawów skór-

nych. Mimo powszechnoœci dodatnich odczynów na tio-

mersal i masowego wykonywania programu szczepieñ

profilaktycznych, opisano zaledwie pojedyncze przypadki

odczynów alergicznych na ten konserwant. Niepo¿¹dane

reakcje poszczepienne wystêpowa³y u osób uczulonych

tylko w przypadku podskórnego podania szczepionki, ale

nie po zalecanym przez producentów podaniu domiêœnio-

wym. W badaniach prospektywnych osób z alergi¹ kon-

taktow¹ na tiomersal, ¿adna z nich nie wykazywa³a obja-

wów niepo¿¹danych po podaniu szczepionki zawieraj¹cej

ten konserwant [28,29]. Równie¿ w przytoczonych bada-

niach w³asnych ¿adna z osób z dodatnim odczynem na

tiomersal nie mia³a odczynów poszczepiennych, ani nie

zg³asza³a jakichkolwiek problemów po kontakcie skóry

z preparatami zawieraj¹cymi tiomersal (p³yny do p³uka-

nia soczewek kontaktowych, p³yny do higieny intymnej)

[24]. Obserwacje te zwracaj¹ uwagê na kwestiê istotno-

œci klinicznej dodatniego testu p³atkowego, co zostanie

szerzej omówione w dalszej czêœci artyku³u.

W przytoczonych wczeœniej badaniach niemieckich,

czêœciej od niklu uczula³y substancje zapachowe

(fragrance mix), na które zareagowa³o ³¹cznie 15,9% ba-

danych (20,2% kobiet i 11,7% mê¿czyzn) [21]. Jednak

pod nazw¹ „substancje zapachowe” w Standardzie Eu-

ropejskim kryje siê nie jeden hapten, lecz mieszanina 8 naj-

czêœciej uczulaj¹cych sk³adników perfum. Zestaw „Stan-

dard Europejski” obok niklu, tiomersalu i substancji zapa-

chowych zawiera jeszcze 23 inne hapteny najczêœciej

uczulaj¹ce na naszym kontynencie (³¹cznie 26 haptenów).

Epidemiologia alergicznego kontaktowego zapalenia
skóry

Dane na temat rozpowszechnienia alergicznego kon-

taktowego zapalenia skóry (ACD) w populacji general-

nej s¹ bardzo sk¹pe. Zapadalnoœæ na ACD w Niemczech

ocenia siê na 1,8-7 nowych przypadków na 1000 miesz-

kañców rocznie [30]. Gdyby przenieœæ tê obserwacjê na

realia naszego kraju, liczba osób zapadaj¹cych ka¿dego

roku w Polsce na ACD wynosi³aby co najmniej 64 tys.

(mowa tylko o nowych przypadkach choroby). Badaj¹c

chorobowoœæ wœród m³odych polskich doros³ych (18-19

lat) autor stwierdzi³ wystêpowanie alergicznego kontak-

towego zapalenia skóry u 1,6% (chorobowoœæ punktowa

– objawy obecne w chwili badania), wystêpowanie obja-

wów ACD w roku poprzedzaj¹cym badanie zg³asza³o

8,9% (chorobowoœæ roczna), a w ci¹gu ca³ego ¿ycia –

10,9% (chorobowoœæ ¿yciowa). Czêstoœæ dodatnich od-

czynów w testach p³atkowych wynios³a w tej grupie 28,1%

[31]. Porównywalne wskaŸniki epidemiologiczne uzyskano

w reprezentatywnej grupie duñskich nastolatków, gdzie

chorobowoœæ punktowa wynios³a 0,7%, zaœ chorobowoœæ

¿yciowa – 7,2% [32].

Obraz kliniczny

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry cechuje siê

sekwencyjnym wystêpowaniem wykwitów skórnych, któ-

re w miarê postêpu procesu chorobowego zanikaj¹ lub

ulegaj¹ przemianom, a jednoczeœnie dochodzi do powsta-

nia wykwitów wtórnych. Wyprysk ostry dzieli siê na 5 faz

[33]:

1. Faza rumieniowo-obrzêkowa – zapalna wysiêkowa

reakcja naczyniowa objawiaj¹ca siê zaczerwienie-

niem i obrzêkiem skóry nara¿onej na kontakt z hap-

tenem. W okolicach cechuj¹cych siê obecnoœci¹

w skórze w³aœciwej luŸnej tkanki ³¹cznej (np. powie-

ki) obrzêk mo¿e byæ bardzo znaczny.

2. Faza wysiêkowa – dochodzi do erozji powierzchni

skóry i s¹czenia. Erozje powstaj¹ na skutek pêkania

pokrywy drobnych pêcherzyków, które powstaj¹ w

naskórku w przebiegu reakcji zapalnej („stan g¹b-

czasty”).

3. Faza strupienia – wydzielina s¹cz¹ca siê z nad¿erek

zasycha na powierzchni skóry tworz¹c strupy. Zwy-

kle s¹ one ¿ó³tawe i przezroczyste, jednak w przy-

padku wtórnej infekcji strupy mog¹ byæ ropne, a na

skutek miejscowych krwawieñ mog¹ przybieraæ bar-

wê czerwon¹ lub czarn¹.

4. Faza z³uszczania – w zwi¹zku ze sta³¹ odnow¹ na-

skórka i przemieszczaniem keratynocytów na po-

wierzchniê dochodzi do „oczyszczenia” naskórka

z alergenu. W miarê regeneracji dochodzi do stop-

niowego oddzielenia i z³uszczenia uszkodzonych

warstw naskórka.

5. Faza gojenia („rumieñ resztkowy”) – utrzymywanie

siê rumienia w miejscu wczeœniejszych ostrych zmian

zapalnych.

Obraz kliniczny wyprysku przewlek³ego znacznie ró¿ni

siê od opisanego wy¿ej wyprysku ostrego. Przewlek³e aler-

giczne kontaktowe zapalenie skóry mo¿e byæ kontynu-

acj¹ zapalenia ostrego, jednak nie zawsze musi byæ po-

przedzone faz¹ ostr¹. Przewlek³y stan zapalny podtrzy-

mywany jest przez powtarzany kontakt z haptenem. Ob-

raz kliniczny i histologiczny przewlek³ego ACD jest zró¿-

112

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

nicowany. W obrêbie zgrubia³ego naskórka stwierdza siê

cechy przyspieszonego i nieprawid³owego rogowacenia

(akantoza, hiperkeratoza lub parakeratoza). Charaktery-

styczne jest zjawisko tzw. „synchronicznego polimorfi-

zmu” – rumieñ, pêcherzyki, nad¿erki, strupy, z³uszczanie

i zapalne zgrubienie warstwy rogowej pojawiaj¹ w obrê-

bie danego ogniska jednoczeœnie. Obecnoœæ mediatorów

zapalnych stymuluje proliferacjê komórkow¹ w obrêbie

skóry, której klinicznym objawem jest lichenizacja (patrz

definicja w tabeli I). Charakterystyczne dla przewlek³ego

ACD jest pojawianie siê nowych ognisk chorobowych

w innych okolicach cia³a, jako wtórny efekt uczulenia.

Alergia kontaktowa a wyprysk powietrznopochodny

Wyprysk powietrznopochodny (airborne dermatitis)

to kontaktowe zapalenie skóry spowodowane przez sub-

stancje zawieszone w powietrzu, takie jak: py³y organicz-

ne i nieorganiczne, aerozole lub rozpuszczone w powie-

trzu lotne olejki eteryczne [34,35]. Substancje te osadzaj¹

siê na skórze ods³oniêtych okolic cia³a, prowokuj¹c typo-

wy obraz kontaktowego zapalenia skóry [36,37]. Okre-

œlenie „wyprysk powietrznopochodny” nie implikuje pa-

tomechanizmu, który mo¿e byæ alergiczny lub podra¿nie-

niowy [38,39]. Jak z tego wynika, wyprysk powietrzno-

pochodny mo¿e byæ tak¿e wynikiem alergii kontaktowej

na hapteny zawieszone w powietrzu. Opisano miêdzy in-

nymi wyprysk powietrznopochodny na pod³o¿u alergii

kontaktowej na nikiel [40], barwniki [41], propolis [42],

leki [43], roœliny [44,45], antygeny œrodowiskowych bak-

terii i grzybów pleœniowych [46]. Wyprysk powietrznopo-

chodny twarzy mo¿e sprawiaæ trudnoœci rozpoznawcze,

szczególnie ³atwo pomyliæ go z tr¹dzikiem ró¿owatym oraz

fotoalergicznym kontaktowym zapaleniem skóry [40].

Diagnostyka – wywiad i badanie lekarskie

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry nale¿y zawsze

podejrzewaæ w przypadku wystêpowania ostrych lub prze-

wlek³ych zmian zapalnych skóry o cechach opisanych

wczeœniej, których lokalizacja ograniczona jest do kon-

kretnej okolicy (wyj¹tek stanowi systemowe alergiczne

kontaktowe zapalenie skóry) lub prowokowanych przez

kontakt z okreœlonymi substancjami. Poniewa¿ obraz kli-

niczny oraz przebieg choroby nie zawsze s¹ jednoznacz-

ne, w diagnostyce ró¿nicowej nale¿y wykluczyæ szereg

innych zapalnych chorób skóry o etiologii infekcyjnej i nie-

infekcyjnej (tab. II).

Pierwszym etapem diagnostyki ACD jest dok³adny

wywiad lekarski i badanie przedmiotowe. W wywiadzie

nale¿y zwróciæ szczególn¹ uwagê na przebieg choroby

i okolicznoœci powstawania zmian (praca, hobby, nowe

ubranie, przebywanie w okreœlonych miejscach i sytu-

acjach, stosowanie leków itp.). Wymienione czynniki na-

le¿y równie¿ rozwa¿yæ w odniesieniu do najbli¿szego oto-

czenia. Pacjent mo¿e uczulaæ siê na przyk³ad na kosme-

tyki lub leki stosowane przez partnera seksualnego, œrod-

ki do pielêgnacji dzieci, kleje i farby stosowane przez

ma³¿onka-modelarza, hapteny miejsca pracy „przemyca-

ne” do otoczenia chorego na ubraniu, skórze i w³osach

domowników itp. [45].

Tabela II. Diagnostyka ró¿nicowa alergicznego kontaktowego zapalenia skóry

Kontaktowe zapalenie skóryW wy

wiadzie kontakt z substancjami o dzia³aniu dra¿ni¹cym. Zmiany zapalne ograniczone do miejsca kontaktu.

z podra¿nienia (syn. toksyczne Wystêpowanie podobnych zmian u innych osób nara¿onych na te same czynniki. Testy p³atkowe ujemne lub odczyn

kontaktowe zapalenie skóry)

charakterystyczny dla reakcji podra¿nieniowej. Uwaga: Nie wykonuje siê testów z substancjami ¿r¹cymi.

Wykonanie testów p³atkowych z substancjami potencjalnie dra¿ni¹cymi lub toksycznymi nale¿y zawsze

skonsultowaæ z toksykologiem

Wyprysk atopowy

Lokalizacja zmian typowa dla wieku (g³owa u ma³ych dzieci, okolice zgiêciowe stawów koñczyn u m³odzie¿y i doro-

s³ych), spe³nione kryteria Hanifina i Rajki. Potwierdzenie alergii IgE-zale¿nej, wspó³wystêpowanie chorób atopo-

wych. Uwaga: wyprysk atopowy i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry mog¹ wspó³istnieæ

Grzybica

Zmiany obr¹czkowate (stan zapalny na obwodzie, wygasanie w czêœci œrodkowej), szerz¹ce siê obwodowo. Rozstrzy-

ga badanie mikologiczne bezpoœrednie lub hodowla

„Mykidy”

Podejrzenie mykidu mo¿e nasuwaæ obecnoœæ wyprysku tylko na jednej rêce. Rozstrzyga badanie mikologiczne

bezpoœrednie lub hodowla ze stwierdzonego ogniska grzybiczego (najczêœciej stopy). W samym ognisku uznawa-

nym za „wyprysk” zwykle nie stwierdza siê czynnika zakaŸnego, poniewa¿ jest ono wyrazem wtórnej alergizacji na

alergeny grzybów chorobotwórczych

Wyprysk fotoalergicznyWy

st¹pienie zmian ograniczone do miejsca zadzia³ania obu czynników: alergenu oraz promieniowania (zwykle

i fototoksyczny

UVA). Ujemne „klasyczne” testy p³atkowe, dodatnie testy fotokontaktowe

Inne fotodermatozy (wielo-

Odrêbnoœci morfologiczne oraz przebieg choroby. Ujemne testy p³atkowe. Obni¿ona tolerancja promieniowania

postaciowe osutki œwietlne,

UV (minimal erythema dose – MED)

zmiany skórne w toczniu)
Tr¹dzik ró¿owatyObecnoœæ grudek i teleangiektazji. Uwaga: tr¹dzik ró¿owaty mo¿e wspó³istnieæ z alergicznym kontaktowym zapale-

niem skóry (m. in. wtórne uczulenie na leki przeciwtr¹dzikowe).

Wyprysk ³ojotokowy

Lokalizacja w tzw. „okolicach ³ojotokowych”: twarz, okolica mostkowa i miêdzy³opatkowa, cechy nasilonego ³ojotoku.

Uwaga: wyprysk ³ojotokowy mo¿e wspó³istnieæ z alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry. Niektórzy autorzy

wrêcz uznaj¹ wyprysk ³ojotokowy za formê alergii kontaktowej na antygeny dro¿d¿aka Malassezia furfur [47].

113

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

W trakcie badania nale¿y dok³adnie obejrzeæ ca³¹ po-

wierzchniê skóry pacjenta, poniewa¿ czêsto chorzy sku-

piaj¹ siê tylko na zmianach widocznych dla otoczenia (np.

wyprysk twarzy lub r¹k). Tymczasem zbadanie stóp mo¿e

ujawniæ alergiczne kontaktowe zapalenie skóry stóp (np.

w alergii na hapteny obuwia) lub zaka¿enie grzybicze stóp,

które mo¿e wyjaœniaæ etiologiê wyprysku na rêkach (tzw.

mykid – reakcja alergiczna na antygeny grzybów choro-

botwórczych z odleg³ego ogniska zaka¿enia). W zbiera-

niu wywiadu oraz podczas badania mo¿e siê przydaæ pro-

sty indeks MOAHLFA (tab. III), który wprawdzie zosta³

stworzony z myœl¹ o standaryzacji badañ populacyjnych

[25,48], jednak mo¿e byæ tak¿e pomocny w organizowa-

niu struktury wywiadu i badania konkretnego pacjenta.

konanie testów p³atkowych polega na aplikacji na skórê

okreœlonej iloœci haptenu na 48 h i obserwacji reakcji skór-

nej w œciœle okreœlonych odstêpach czasowych, zwykle

po 2, 3 i 4 dniach [56]. Dodatkowy odczyt po 7 dniach

mo¿e ujawniæ 10% odczynów dodatnich, które we wcze-

œniejszych odczytach by³y ujemne. Do typowych hapte-

nów, na które pozytywizacja mo¿e zachodziæ póŸniej ni¿

po 4 dniach nale¿¹ neomycyna, piwalan tiksokortolu oraz

nikiel [57,58]. W swojej istocie test p³atkowy polega na

wywo³aniu ACD w œciœle kontrolowanych warunkach i na

bardzo ograniczonej powierzchni skóry (mniej ni¿ 1 cm

2

).

Pojawienie siê odczynu zapalnego (czyli reprodukcja wy-

prysku) w miejscu aplikacji potwierdza nadwra¿liwoœci

badanej osoby na dany hapten (ryc. 1). Wynika st¹d, ¿e

skórne testy p³atkowe s¹ zarazem testem przesiewowym

i prób¹ prowokacyjn¹ w narz¹dzie docelowym, przy czym

tê próbê prowokacyjn¹ mo¿na wykonaæ jednoczeœnie z kil-

kudziesiêcioma haptenami. Aby otrzymaæ porównywal-

ny zakres informacji np. w alergicznym nie¿ycie nosa,

konieczne by³oby wykonanie zarówno punktowych testów

skórnych, jak i wykonanie serii prowokacji nosowych

z wszystkimi testowanymi alergenami.

Tabela III. Indeks MOAHLFA (wg [25,48], zmodyfikowane)

Rozwiniêcie akronimu

Objaœnienie

Male

P³eæ badanej osoby

Occupational dermatitis Zwi¹zek zapalenia skóry z nara¿eniem zawo-

dowym

Atopic eczema

ObecnoϾ wyprysku atopowego

Hand dermatitis

Obecnoœæ wyprysku r¹k

Leg dermatitis

ObecnoϾ wyprysku podudzi

Face dermatitis

ObecnoϾ wyprysku na twarzy

Age 40+

Wiek powy¿ej 40 r.¿.

Trudnoœci diagnostyczne

Niekiedy obraz kliniczny ACD nie jest typowy, a roz-

poznanie stanowi spore wyzwanie dla lekarza. Alergicz-

ne kontaktowe zapalenie skóry mo¿e byæ wik³ane poja-

wieniem siê innej choroby (np. tr¹dzik sterydowy jako

skutek przewlek³ej miejscowej kortykoterapii alergiczne-

go zapalenia skóry twarzy) [49], mo¿e byæ tak¿e wtór-

nym powik³aniem miejscowego leczenia innej choroby

skóry [50]. Nie mo¿na tak¿e zapominaæ o mo¿liwoœci

wspó³wystêpowania chorób skóry jako zjawisk niezale¿-

nych, na przyk³ad ACD i ³uszczycy. Zjawisko to nie jest

rzadkie, jako ¿e ACD mo¿e wystêpowaæ u co najmniej

10% chorych na ³uszczycê, a przewlek³e leczenie miej-

scowe dodatkowo sprzyja rozwojowi alergii kontaktowej

[51]. Stwierdzenie ACD w przebiegu ³uszczycy jest trud-

ne do rozpoznania, poniewa¿ w obrêbie ognisk wyprysku

mog¹ rozwijaæ siê wykwity ³uszczycowe (zjawisko izo-

morficzne Köbnera), maskuj¹c objawy charakterystycz-

ne dla ACD. Zjawisko to zachodzi równie¿ w trakcie te-

stów p³atkowych – w obrêbie dodatnich odczynów w ci¹-

gu kilku dni pojawiaj¹ siê wykwity ³uszczycowe [52].

Testy p³atkowe

Test p³atkowy (synonim: test naskórkowy) pozostaje

metod¹ z wyboru i „z³otym standardem” w diagnostyce

alergicznego kontaktowego zapalenia skóry [53-55]. Wy-

Ryc. 1. Testy p³atkowe w trakcie (a) i tu¿ po (b) zdjêciu plastrów,

2 dni od za³o¿enia. Widoczny dodatni (++) odczyn na nikiel (N)

oraz silnie dodatni (+++) odczyn na mieszankê zapachow¹ (F).

Po 3 dniach od za³o¿enia (c) potwierdza siê poprzednia obser-

wacja odnoœnie reakcji na nikiel i mieszankê zapachow¹, ponad-

to w obrêbie obszaru testowego z parafenylodwuamin¹ (P) po-

jawia siê niewielki odczyn (?+). Po 4 dniach (d) widoczne dalsze

nasilenie odczynu na nikiel (+++), nast¹pi³a równie¿ pozytywi-

zacja odczynu na parafenylenodwuaminê (+). W testach zasto-

sowano komory IQ Chamber (Chemotechnique Diagnostics).

Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii w Krakowie

Korzyœci ze stosowania testów p³atkowych

Wykonanie testów p³atkowych u chorych z podejrze-

niem ACD znamiennie zmniejsza koszty leczenia i popra-

wia jakoœæ ¿ycia, a ponadto zwiêksza odsetek chorych,

u których mo¿liwe jest ustalenie ostatecznego rozpozna-

nia (w wielooœrodkowych badaniach amerykañskich: z 69%

do 88%) oraz ponad 20-krotnie skraca czas oczekiwania

114

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

na ostateczne rozpoznanie (przeciêtnie z 175 do 8 dni)

[59]. Wyniki testów p³atkowych pomagaj¹ unikaæ nara-

¿enia na zidentyfikowane hapteny, a tym samym poma-

gaj¹ ograniczaniu objawów chorobowych. W przytoczo-

nych wczeœniej badaniach amerykañskich zredukowanie

objawów chorobowych o 75% lub wiêcej by³o mo¿liwe

u 66% chorych zbadanych za pomoc¹ testów p³atkowych,

w porównaniu do 51% osób, u których testów nie wyko-

nano [59]. Swoistoœæ i czu³oœæ testów p³atkowych zale¿y

od zastosowanych haptenów, z regu³y mieszcz¹c siê w za-

kresie od 70% do 80% [60]. Równie¿ powtarzalnoœæ te-

stu zale¿y od rodzaju haptenu i jest wysoka m. in. w przy-

padku kortykosterydów (powtarzalnoœæ 66-100%) i niklu

(80%), a stosunkowo niska dla formaldehydu (40%)

[61,62]. Co wa¿ne, czu³oœæ testu zale¿y od zastosowane-

go systemu aplikacji („plastry”), o czym bêdzie mowa

dalej.

Wskazania i przeciwwskazania, dzia³ania niepo¿¹dane

Wykonanie testów p³atkowych jest wskazane u ka¿-

dego chorego z przewlek³ym, swêdz¹cym wypryskiem lub

lichenizacj¹, je¿eli podejrzewa siê, ¿e przyczyn¹ lub powi-

k³aniem tej choroby mo¿e byæ alergia kontaktowa [63].

Wykonanie tego badania mo¿e tak¿e byæ pomocne w za-

palnych chorobach skóry uznawanych za „endogenne”.

Wynika to z faktu, ¿e ACD mo¿e rozwin¹æ siê w przebie-

gu innej choroby zapalnej – na przyk³ad na skutek uczule-

nia na przewlekle stosowane leki miejscowe, a nastêpnie

komplikowaæ przebieg choroby podstawowej [56,64].

W tabeli IV wymieniono choroby, w których wykonanie

testów p³atkowych mo¿e przynieœæ wymierne korzyœci dla

procesu diagnostycznego i leczniczego. Przeciwwskaza-

nia do wykonania testów p³atkowych zosta³y wymienione

w tabeli V. W tabeli VI zestawiono dzia³ania niepo¿¹da-

ne, które mog¹ wyst¹piæ na skutek wykonania testów p³at-

kowych. Nale¿y przy tym podkreœliæ, ¿e ryzyko powik³añ

testów p³atkowych jest bardzo ma³e w przypadku wyko-

nywania testów zgodnie z zaleceniami ekspertów oraz

stosowania gotowych substancji diagnostycznych o spraw-

dzonym profilu bezpieczeñstwa (np. dostêpne komercyj-

nie zestawy diagnostyczne firm Chemotechnique Diagno-

stics, Trolab, Mekos) [65].

Dobór haptenów

Dobór haptenów do testów p³atkowych zale¿y od wy-

wiadu oraz obrazu klinicznego, a tak¿e od sytuacji epide-

miologicznej na danym obszarze. U ka¿dego chorego z po-

dejrzeniem ACD, równoczeœnie z innymi haptenami po-

dejrzewanymi na podstawie wywiadu chorobowego, za-

wsze nale¿y wykonaæ testy p³atkowe z tzw. zestawem

standardowym [56]. „Zestaw standardowy” to zestaw

haptenów najczêœciej uczulaj¹cych populacjê na danym

obszarze (w Europie jest to Standard Europejski). Czê-

stoœæ uczuleñ jest podstawowym kryterium w³¹czenia

haptenów do zestawów standardowych – zak³ada siê, ¿e

Tabela IV. Choroby wypryskowe skóry o pod³o¿u endogennym,

w których zaleca siê wykonanie testów p³atkowych (wg [56,64],

zmodyfikowane)

Wyprysk atopowy
Wyprysk hematogenny
Wyprysk pieni¹¿kowaty
£ojotokowe zapalenie skóry (jeœli pojawiaj¹ siê epizody ostrego

zapalenia)
Wyprysk na pod³o¿u suchoœci skóry
Wyprysk na pod³o¿u zastoju ¿ylnego
Zmiany zapalne wokó³ owrzodzeñ podudzi
Wyprysk potnicowy
Wyprysk zawodowy
Fotodermatozy
Lichenizacja

Tabela V. Przeciwwskazania do wykonania testów p³atkowych (wg

[64], zmodyfikowane)

Stan

Komentarz

Aktywna faza

Zaleca siê wykonanie testów min. 2 tygodnie po

zapalenia skórywy

leczeniu zapalenia skóry r¹k i/lub stóp i min. 6

tygodni po ust¹pieniu objawów wyprysku

uogólnionego

Stosowanie korty- Zaleca siê wykonanie testów min. 1 tydzieñ po

kosterydów na

zaprzestaniu leczenia miejscowego kortyko-

obszarze testowym sterydami

(grzbiet)
Immunosupresja

Nie wykonywaæ testów w przypadku leczenia

ogólna

immunosupresyjnego, radioterapii, nowotworów,

defektów immunologicznych

Ekspozycja na

Zaleca siê wykonanie testów min. 6 tygodni po

promieniowanie

ustaniu ekspozycji (fototerapia, solarium,

ultrafioletowe

nara¿enie zawodowe, k¹piele s³oneczne)

Ci¹¿a i okres

Zgodnie z zasad¹ maksymalnej ostro¿noœci

karmienia piersi¹ w okresie ci¹¿y i karmienia
Test p³atkowyPowtarzanie testów z ty

m samy

m alergenem

z danym alergenem w krótszym odstêpie czasu mo¿e zwiêkszaæ ryzyko

w ci¹gu ostatniego uczulenia jatrogennego. Powtórne testowanie

roku

dopuszczalne tylko wtedy, gdy potencjalne

korzyœci przewa¿aj¹ nad ryzykiem

Tabela VI. Efekty niepo¿¹dane testów p³atkowych (wg [64], zmo-

dyfikowane)

Nawrót alergicznego kontaktowego zapalenia skóry w miejscu poprzed-

niego wystêpowania
Uogólnienie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry
„Zespó³ dra¿liwych pleców”
Odczyny skórne na plastry montuj¹ce
Pokrzywka kontaktowa, anafilaksja (bardzo rzadko)
Pozapalne przebarwienia skórne (bardzo rzadko)
Blizny w miejscu intensywnego odczynu testowego (bardzo rzadko)
Jatrogenne wywo³anie uczulenia z powstaniem odczynu zapalnego

w miejscu kontaktu z alergenem po 10-20 dniach (bardzo rzadko)
Rozwój prosaków (millia) w miejscu w miejscu silnych odczynów testo-

wych (bardzo rzadko)

115

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

wykonanie testu z zestawem standardowym powinno

wskazaæ odpowiedzialny hapten u co najmniej 80% osób

z ACD w danej populacji [66,67]. Listy haptenów w ze-

stawach standardowych s¹ okresowo modyfikowane sto-

sownie do aktualnych trendów epidemiologicznych. Tra-

dycyjnie ka¿dy kraj stosowa³ w³asny zestaw standardo-

wy. W 1970 roku zestaw uwzglêdniaj¹cy ówczesne pol-

skie realia zaproponowali Rudzki i Kleniewska [68].

W niektórych krajach nadal stosuje siê „standardy narodo-

we”, co wydaje siê coraz mniej zasadne w sytuacji globa-

lizacji produkcji i swobodnego przep³ywu towarów (a za-

tem równie¿ haptenów). Dlatego Miêdzynarodowa Grupa

Badaj¹ca Wyprysk Kontaktowy (ICDRG – International

Contact Dermatitis Research Group) oraz Europejskie

Towarzystwo Wyprysku Kontaktowego (ESCD –

European Society of Contact Dermatitis) do diagnostyki

alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u Europejczy-

ków, w tym Polaków, zalecaj¹ Standard Europejski – ze-

staw 26 haptenów najczêœciej uczulaj¹cych na naszym

obszarze geograficznym i ekonomicznym (tab. VII) [25,56].

Oœrodki zainteresowane kontynuacj¹ testów ze

wszystkimi haptenami ze „standardu polskiego” powinny

uzupe³niæ Standard Europejski o nastêpuj¹ce hapteny:

N,N-difenyloguanidynê 1% waz. (Chemotechnique Dia-

gnostics nr kat. D-022), dziegieæ wêglowy (prodermina)

5% waz. (C-016), oraz alkohol cetylowy i stearylowy 50:50

20% waz. (C-033A), które razem z obecnymi w Standar-

dzie Europejskim alkoholami we³ny W-001 stanowi¹ pod-

stawowe sk³adniki Euceryny® z dawnego standardu pol-

skiego (czwarty sk³adnik Euceryny – wazelina bia³a prak-

tycznie nie uczula). Nadtlenki terpentyny 0,3% w oliwie

(T-024) oraz dziegieæ sosnowy 3,0% waz. (P-012) mog¹

byæ stosowane jako zamiennik terpentyny, która obecnie

zreszt¹ rzadko uczula w zwi¹zku z ograniczeniem jej sto-

sowania. Tiuram z dawnego polskiego standardu jest obec-

ny w Standardzie Europejskim jako disulfid tetrametylo-

tiuramu (TMTD), który wchodzi w sk³ad mieszanki tiura-

mów 1% waz. (Mx-01).

Aplikacja testów p³atkowych

Nazwa „test p³atkowy” wywodzi siê z czasów, gdy

na skórê nak³adano p³atki gazy lub bibu³y nas¹czone roz-

tworem badanego haptenu. Obecnie hapteny aplikuje siê

za pomoc¹ specjalnych komór, jednak propozycje zmiany

nazwy procedury na bardziej odpowiedni „test komoro-

wy” (chamber test) nie przyjê³y siê i nadal stosuje siê

nazwê historyczn¹. Testy p³atkowe wykonuje siê zwykle

na plecach. Lokalizacja ta zosta³a wybrana g³ównie

z powodu wygody aplikacji oraz stosunkowo najmniejszej

k³opotliwoœci dla pacjenta. Poniewa¿ ca³y proces walida-

cji testów zosta³ wykonany na plecach, testy w innych

okolicach (np. ramiona i przedramiona, uda, brzuch) po-

winny byæ wykonywane tylko w wyj¹tkowych sytuacjach

i tylko przez doœwiadczonego lekarza (trudnoœci interpre-

tacji).

Tabela VII. Standard Europejski – zestaw 26 haptenów (pojedyn-

czych lub mieszanych) najczêœciej uczulaj¹cych populacjê nasze-

go kontynentu, zgodny z zaleceniami Miêdzynarodowej Grupy

Badaj¹cej Wyprysk Kontaktowy (ICDRG) [25,56]

Substancja

Stê¿enie

i postaæ

Dwuchromian potasowy

0,5% waz.

Parafenylenodwuamina (4-fenylenodiamina )

1,0% waz.

Mieszanka tiuramów

1,0% waz.

monosulfid tetrametylotiuramu (TMTM)

0,25%

disulfid tetrametylotiuramu (TMTD)

0,25%

disulfid tetraetylotiuramu (TETD)

0,25%

disulfid dipentametylenotiuramu (PTD)

0,25%

Siarczan neomycyny

20,0% waz.

Chlorek kobaltu

1,0% waz.

Benzokaina (anestezyna) 5,0% waz.

5,0% waz.

Siarczan niklu

5,0% waz.

Kliochinol (5-chloro-7-jodo-8-chinolinol)

5,0% waz.

Kalafonia

20% waz.

Mieszanka parabenów

16,0% waz.

parahydroksybenzoesan metylu (E 218)

4,0%

parahydroksybenzoesan etylu (E 214)

4,0%

parahydroksybenzoesan propylu (E 216)

4,0%

parahydroksybenzoesan butylu

4,0%

N-izopropylo-N-fenylo-4-fenylenodwuamina

0,1% waz.

(IPPD, Nonox ZA)
Alkohole we³ny (lanolina)

30,0% waz.

Mieszanka merkaptanów

2,0% waz.

N-cykloheksylobenzotiazolo-2-sulfenamid

0,5%

2-merkaptobenzotiazol

0,5%

disulfid dibenzotiazylu

0,5%

morfolinylomerkaptobenzotiazol

0,5%

¯ywica epoksydowa (epidian)

1,0% waz.

Balsam peruwiañski (¿ywica Myroxylon pereirae) 25,0% waz.
¯ywica 4-tert-butyloformaldehydowa

1,0% waz.

2-merkaptobenzotiazol

2,0% waz.

Formaldehyd

1,0% wod.

Mieszanka zapachowa

8,0% waz.

Mieszanka seskwiterpenów laktonowych

0,1% waz.

Quaternium 15 (Dowicil 200)

2,0% waz.

Primina

0,01% waz.

Chlorometyloizotiazolinon (Kathon CG)

0,01% wod.

Budezonid

0,01% waz.

Tiksokortolu 21-piwalan

0.1% waz.

Metylodibromoglutaronitryl

0,5% waz.

Zastosowane skróty: waz. – roztwór haptenu w wazelinie, wod. – roztwór

wodny haptenu

116

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

Najbardziej rozpowszechnione s¹ 3 systemy komór

aplikacyjnych: kwadratowe komory IQ wykonane z poli-

etylenu (IQ Chamber, Chemotechnique Diagnostics

AB), tradycyjne okr¹g³e aluminiowe miseczki, okreœlane

jako komory fiñskie (Finn Chambers, Epitest Oy) oraz

system TRUE Test (Thin-layer Rapid Use Epicutane-

ous Test, Mekos Laboratories). Do komór IQ oraz ko-

mór fiñskich hapteny wprowadza siê przed wykonaniem

testu (w przypadku komór IQ mo¿liwe jest wczeœniejsze

przygotowanie i przechowywanie haptenów w komorach

przez kilka dni), natomiast TRUE Test zawiera hapteny

fabrycznie zawieszone w hydrofilnym ¿elu. Du¿e znacze-

nie ma materia³, z jakiego komory s¹ wykonane, a tak¿e

ich kszta³t. Aluminium, z którego wykonane s¹ komory

fiñskie mo¿e wchodziæ w reakcje chemiczne z testowan¹

substancj¹, a ponadto powodowaæ reakcje fa³szywie do-

datnie u osób uczulonych na ten metal [69-71]. Odpowie-

dzi¹ producenta komór fiñskich na ten problem by³o przy-

gotowanie specjalnej serii, w których metal komór pokry-

ty jest warstw¹ polipropylenu. Komory IQ s¹ wykonane

ze stabilnego chemicznie, wolnego od dodatków poliety-

lenu, który nie wchodzi w reakcje chemiczne z testowa-

nymi haptenami i nie uczula. Zalet¹ komór IQ i TRUE

jest ich kwadratowy kszta³t, który u³atwia ró¿nicowanie

miêdzy odczynami alergicznymi a podra¿nieniowymi na

testowan¹ substancjê: w reakcji alergicznej naciek zapal-

ny wykracza poza obszar kontaktu powoduj¹c zaokr¹gle-

nie rogów obszaru zapalnego, natomiast w przypadku re-

akcji podra¿nieniowej odczyn zapalny jest œciœle ograni-

czony do powierzchni styku z testowan¹ substancj¹, za-

tem jego obrys pozostaje idealnie kwadratowy.

Najczêœciej stosuje siê roztwory haptenów w wazeli-

nie lub wodzie, w szczególnych sytuacjach hapteny roz-

cieñcza siê w olejach, acetonie, alkoholu i innych rozpusz-

czalnikach. Standardowo do komór wprowadza siê 20 µl

roztworu haptenu, a dok³adnoœæ przy nak³adaniu jest jed-

nym z czynników determinuj¹cych powtarzalnoœæ testu

[72]. W przypadku testu TRUE plastry zawieraj¹ fabrycz-

nie wprowadzone hapteny, co gwarantuje sta³oœæ dawki

oraz ³atwoœæ u¿ycia, niestety system ten jest drogi i do-

stêpny tylko dla 24 najczêstszych haptenów. W badaniach

porównawczych wykazano, ¿e testy aplikowane za po-

moc¹ komór IQ (IQ Chambers) cechuj¹ siê wy¿sz¹ czu-

³oœci¹ ni¿ TRUE Test [73], z kolei czu³oœæ testu TRUE

jest nieco lepsza od testów aplikowanych za pomoc¹ ko-

mór fiñskich (Finn Chambers) [74].

Interpretacja wyników

U osób uczulonych na dany hapten, w miejscu wyko-

nania testu rozwija siê reakcja zapalna, której nasilenie

zapisuje siê wed³ug zasad Miêdzynarodowej Grupy Ba-

daj¹cej Wyprysk Kontaktowy (ICDRG) przedstawionych

w tabeli VIII oraz na rycinie 2. Wykonanie testów p³atko-

wych nie jest trudne, jednak odczyt, klasyfikacja i inter-

pretacja wyniku wymaga sporej wiedzy i doœwiadczenia

(porównaj motto). W przypadkach w¹tpliwych niezbêd-

na mo¿e byæ weryfikacja w oœrodku referencyjnym [55].

Dla lekarza odczytuj¹cego testy bardzo istotna jest umie-

jêtnoœæ rozró¿nienia miêdzy swoist¹ reakcj¹ alergiczn¹

a odczynem podra¿nieniowym. Na przyk³ad, u oko³o 5%

osób testowanych 1% roztworem chlorku kobaltu docho-

dzi do rozwoju miejscowych zmian skórnych o charakte-

rze wybroczyn krwawych (petechiae), które przez nie-

doœwiadczonego lekarza mog¹ zostaæ zinterpretowane

jako alergiczny odczyn zapalny. Podobne wykwity mo¿e

równie¿ prowokowaæ parafenylenodwuamina (PPD),

N-izopropylo-N-fenylo-parafenylenodwuamina (IPPD)

oraz niektóre leki [56]. W przypadku wykonywania testu

z kortykosterydami nale¿y uwzglêdniæ, ¿e oprócz ewen-

tualnego efektu alergizuj¹cego, wykazuj¹ one jednocze-

œnie dzia³anie hamuj¹ce odczyn zapalny. Dlatego odczy-

ny dodatnie mog¹ byæ w tej sytuacji znacznie s³absze, wy-

stêpowaæ z opóŸnieniem i przybieraæ postaæ zmian ob-

r¹czkowatych (mniejsze stê¿enie, a zatem mniejszy efekt

przeciwzapalny na obwodzie obszaru testowego). Jak z te-

go wynika, prawid³owy odczyt i interpretacja testu wy-

magaj¹ dobrej znajomoœci semiotyki dermatologicznej, pa-

tofizjologii i farmakokinetyki skóry oraz w³aœciwoœci far-

makologicznych i toksykologicznych testowanych substan-

cji. Dlatego w odró¿nieniu od skórnych testów punkto-

wych, odczyt i interpretacjê wyniku testów p³atkowych

powinien przeprowadzaæ przeszkolony i doœwiadczony

dermatolog lub alergolog [75]. Lekarz wykonuj¹cy testy

powinien umieæ bezb³êdnie rozpoznawaæ i ró¿nicowaæ

nastêpuj¹ce typy wykwitów skórnych: rumieñ, wybroczyna

podskórna, obrzêk, naciek, grudka, krostka, pêcherzyk,

pêcherz, nad¿erka, owrzodzenie, b¹bel pokrzywkowy. Bez

tej wiedzy nie jest mo¿liwa prawid³owa ocena wyniku te-

stu p³atkowego.

Istotnoœæ kliniczna testu p³atkowego

Dodatni test p³atkowy z danym haptenem (alergia kon-

taktowa) nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem alergicz-

nego kontaktowego zapalenia skóry. Niektóre osoby z do-

datnim testem p³atkowym mog¹ nigdy nie rozwin¹æ ja-

kichkolwiek objawów klinicznych w sytuacji nara¿enia na

tê substancjê (porównaj wczeœniej omówiony przyk³ad tio-

mersalu). Dlatego zawsze w przypadku dodatniego wy-

niku testu z danym haptenem nale¿y starannie rozwa¿yæ

kwestiê jego klinicznej istotnoœci, czyli odpowiedzieæ na

pytanie „czy dodatni wynik testu faktycznie wyjaœnia ob-

jawy obecne u chorego?” W ocenie istotnoœci klinicznej

dodatniego testu pomocny jest podzia³ dodatnich odczy-

nów przedstawiony w tabeli IX [54]. Interpretuj¹c wyniki

testów nale¿y mieæ tak¿e na uwadze, ¿e wraz ze wzro-

stem liczby testowanych haptenów roœnie ryzyko reakcji

fa³szywie dodatnich oraz „przypadkowo dodatnich”, czyli

dodatnich acz nieistotnych klinicznie [76]. Po raz kolejny

uœwiadamia to, jak wa¿na jest ocena istotnoœci klinicznej

ka¿dego dodatniego wyniku.

117

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

Ryc. 2. Interpretacja odczynów w testach p³atkowych, porównaj z tabel¹ VIII. W testach zastosowano komory IQ Chamber i IQ

Ultra (Chemotechnique Diagnostics). Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii w Krakowie

Tabela VIII. Interpretacja i zapis wyników testu p³atkowego [56]. Porównaj z ryc. 2

Zapis

Znaczenie

Komentarz

- lub Æ

Ujemny—

?+

Odczyn w¹tpliwy

Subtelny rumieñ, palpacyjnie niewyczuwalna plama rumie-

niowa. Tego typu reakcja nie jest uznawana za dowód uczu-

lenia

+

Odczyn s³aby (bez grudek i/lub pêcherzyków)

Wyczuwalne palpacyjnie ognisko rumieniowe, sugeruj¹ce

mierny obrzêk/naciek

++

Silny odczyn (obrzêk, naciek, grudki i/lub pêcherzyki)

+++

Odczyn skrajnie nasilony (pêcherze lub owrzodzenie)

Pêcherz powstaje przez zlewanie siê pêcherzyków

NT (Not Tested)

Nie badano

—

IR (Irritant Reaction)

Odczyn podra¿nieniowy

—

Ograniczenia testów p³atkowych

Jak ka¿de kliniczne badanie czynnoœciowe, test p³at-

kowy nie jest wolny od ograniczeñ, takich jak: zró¿nico-

wanie oceny nasilenia odczynu w zale¿noœci od osoby oce-

niaj¹cej [77], ró¿nic w odczynach testowych w zale¿no-

œci od okolicy wykonania testu [78] oraz zmiennoœci w cza-

sie [79]. Ostateczny wynik interpretacji mo¿e zale¿eæ po-

nadto od czasu dokonania odczytu [57], jakoœci u¿ytych

substancji testowych [80], wczeœniejszego nara¿enia skóry

na promieniowanie ultrafioletowe [81], stosowania korty-

kosteroidów miejscowych [82] i systemowych [83].

W rzadkich przypadkach podra¿nienie skóry grzbietu ca³-

kowicie uniemo¿liwia interpretacjê odczynów skórnych,

co okreœlane jest mianem „zespo³u dra¿liwych pleców”

(angry back) lub „zespo³u podra¿nionej skóry” (excited

skin syndrome) [84,85]. Zespó³ dra¿liwych pleców nale-

¿y rozwa¿aæ zawsze w przypadku wyst¹pienia 5 lub wiê-

cej dodatnich odczynów w trakcie jednego badania

(ryc. 3).

Tabela IX. Podzia³ dodatnich odczynów wed³ug istotnoœci kli-

nicznej [54]

1 Odczyn istotny dla obecnej choroby (chory mia³ stycznoœæ z alerge-

nem w przebiegu obecnego epizodu choroby i stan skóry uleg³ po-

prawie po przerwaniu nara¿enia)

2 Odczyn istotny w przesz³oœci (kontakt z alergenem prowokowa³

w przesz³oœci epizody zapalenia skóry)

3 Istotnoœæ trudna do okreœlenia (nie wiadomo, czy nara¿enie na

dany alergen ma lub mia³o znaczenie dla rozwoju objawów choro-

bowych)

4 Reakcja krzy¿owa (dodatni odczyn wynika z reakcji krzy¿owej z fak-

tycznie uczulaj¹c¹ substancj¹)

5 Dowód nara¿enia na alergen (wywiad wskazuje na wczeœniejsze

nara¿enie na alergen, które jednak nie prowokowa³o zmian choro-

bowych, albo brak danych co do wczeœniejszego nara¿enia przy nie

budz¹cym w¹tpliwoœci dodatnim odczynie w teœcie skórnym)

118

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

– APT) z alergenami bia³kowymi w diagnostyce wypry-

sku atopowego. Atopowe testy p³atkowe wydaj¹ siê szcze-

gólnie przydatne w diagnostyce wyprysku powietrznopo-

chodnego (wywo³ywanego np. przez py³ki roœlin wiatro-

pylnych czy alergeny roztoczowe) oraz wyprysku pro-

wokowanego przez pokarmy [87]. Sposób wykonania

APT jest taki sam, jak w przypadku „klasycznych” te-

stów p³atkowych. Inna jest natomiast morfologia wykwi-

tów w obrêbie testu (np. grudki w obrêbie ujœæ gruczo³ów

potowych – przypuszczalnego miejsca wnikania alerge-

nów wielkocz¹steczkowych do naskórka oraz b¹ble o ty-

pie pokrzywki kontaktowej). W przypadku odczytu po

48 godzinach, czu³oœæ i swoistoœæ atopowego testu p³at-

kowego szacuje siê w zale¿noœci od testowanego alerge-

nu na 71-97% [88]. Jednak opublikowano tak¿e wyniki

badañ stosunkowo du¿ych grup dzieci, które podwa¿aj¹

przydatnoϾ APT w diagnostyce wyprysku [89]. Zatem

na obecnym etapie APT nie s¹ jeszcze metod¹ rutynow¹

– oficjalne stanowisko EAACI podkreœla koniecznoœæ dal-

szych prac nad standaryzacj¹ tej metody [88].

Diagnostyka fotoalergicznego kontaktowego zapale-

nia skóry

W fotoalergicznym kontaktowym zapaleniu skóry do-

datkowym czynnikiem niezbêdnym do wywo³ania reakcji

alergicznej jest œwiat³o, zwykle promieniowanie ultrafio-

letowe. Pod wp³ywem fotoaktywacji dochodzi w skórze

do przekszta³cenia substancji wyjœciowej w hapten albo

fotoaktywacja niezbêdna jest do zainicjowania reakcji wi¹-

zania haptenu z bia³kiem noœnikowym. Diagnostyka foto-

alergii kontaktowej wymaga stosownej modyfikacji testów

p³atkowych, która polega na wystawieniu testowanego

obszaru skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Dlatego

zestaw testowanych haptenów zak³ada siê podwójnie, przy

czym jeden zestaw poddaje siê naœwietleniu promienio-

waniem ultrafioletowym. Z regu³y jest to promieniowanie

UVA (d³ugoœæ fali 320-400 nm), w rzadkich przypadkach

do wywo³ania reakcji fotoalergicznej niezbêdne jest pro-

mieniowanie UVB (290-320 nm). Podczas odczytu po-

równuje siê oba powtórzenia: stronê „jasn¹”, tj. testy p³at-

kowe naœwietlane UV ze stron¹ „ciemn¹”, tj. testy p³at-

kowe nie poddawane napromienieniu. W naœwietlaniu sto-

suje siê dawkê 5 J/cm

2

UVA albo 1/2 minimalnej dawki

rumieniowej (Minimal Erythema Dose, MED) oznaczo-

nej indywidualnie dla pacjenta [56,90]. Dodatni odczyn

po stronie „jasnej” przy jednoczesnym ujemnym odczynie

po stronie „ciemnej” potwierdza obecnoœæ fotoalergii,

dodatnie odczyny po obu stronach œwiadcz¹ o obecnoœci

„klasycznej” alergii kontaktowej. Niekiedy wystêpuj¹ rów-

nie¿ odczyny mieszane, tj. odczyn po stronie „ciemnej”

jest dodatni, ale s³abszy ni¿ po stronie „jasnej”. Œwiadczy

to o tym, ¿e dany hapten mo¿e inicjowaæ zarówno „kla-

syczn¹” alergiê kontaktow¹, jak i fotoalergiê.

Ryc. 3. Zespó³ dra¿liwych pleców. Widoczny odczyn na plastry

montuj¹ce, a tak¿e w miejscu kontaktu ze wszystkimi testowa-

nymi haptenami. Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii

w Krakowie

Test p³atkowy a wyprysk atopowy

Przez wiele lat pokutowa³o przeœwiadczenie, ¿e ato-

pia i alergia kontaktowa s¹ zjawiskami przeciwstawnymi

i obecnoœæ jednego uniemo¿liwia rozwój drugiego (prze-

gl¹d w [24]). Swoistym rozwiniêciem tego przeœwiadcze-

nia by³ stereotyp (jak siê wydaje nadal popularny wœród

czêœci pediatrów), ¿e wyprysk u dzieci ma zawsze pod³o-

¿e atopowe, zaœ u doros³ych – kontaktowe (przegl¹d

w [22]). Tymczasem nowe badania dostarczaj¹ przeko-

nywuj¹cych dowodów, ¿e atopia i alergia kontaktowa skó-

ry s¹ zjawiskami niezale¿nymi od siebie i mog¹ wspó³wy-

stêpowaæ [24], a alergia kontaktowa u dzieci wcale nie

jest zjawiskiem rzadkim – co wiêcej, mo¿e wspó³wystê-

powaæ z wypryskiem atopowym [22].

Bior¹c pod uwagê podobieñstwo nazw, dodatkowym

Ÿród³em nieporozumieñ mog¹ byæ lansowane obecnie „ato-

powe testy p³atkowe” (zobacz ni¿ej), które przy identycz-

nej zasadzie wykonania ró¿ni¹ siê od „klasycznych” te-

stów p³atkowych rodzajem stosowanych alergenów (za-

miast haptenów stosuje siê alergeny bia³kowe, np. py³ki

roœlin wiatropylnych, roztocze kurzu domowego, pokar-

my). Nale¿y zatem podkreœliæ, ¿e w przypadku wyprysku

atopowego korzyœæ choremu mo¿e przynieœæ zarówno

wykonanie atopowych testów p³atkowych, jak i „klasycz-

nych” testów p³atkowych z haptenami. Zgodnie z obec-

nym stanem wiedzy, sposób wykonania „klasycznego”

testu p³atkowego u osób z tendencj¹ do wyprysku atopo-

wego nie wymaga modyfikacji [86].

Atopowe testy p³atkowe

W ostatniej dekadzie pojawi³y siê publikacje wskazu-

j¹ce na przydatnoœæ testów p³atkowych (Atopy Patch Test

119

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

Inne testy diagnostyczne

Opisane poni¿ej testy diagnostyczne powinny byæ wy-

konywane w oœrodkach specjalistycznych, poniewa¿ okre-

œlenie wskazañ i przeciwwskazañ oraz interpretacja wy-

maga wysoce specjalistycznej wiedzy i doœwiadczenia ze

strony wykonuj¹cego lekarza, a ponadto wykonanie tych

testów jest czasoch³onne i kosztowne. Opisane testy

wykonuje siê w sytuacji, gdy wyniki testów p³atkowych

s¹ w¹tpliwe lub niezgodne z wywiadem.

Test œródskórny cechuje siê w opinii badaczy wiêk-

sz¹ czu³oœci¹ od testu p³atkowego [91,92]. Pozwala on na

rozpoznanie alergii kontaktowej na nikiel ju¿ po 24 godzi-

nach [93]. Sugerowano ponadto wiêksz¹ przydatnoœæ te-

stu œródskórnego w porównaniu z testem p³atkowym w dia-

gnostyce alergii kontaktowej na kortykosterydy [94].

W ostatecznym potwierdzeniu istnienia nadwra¿liwo-

œci i ocenie istotnoœci klinicznej pomocne s¹ „testy u¿y-

wania”. Polegaj¹ one na kontrolowanym imitowaniu co-

dziennych sytuacji nara¿enia na dany hapten. Zapropo-

nowano kilka testów tego rodzaju: prowokacyjny test u¿y-

wania PUT (Provocative Use Test) [95,96], test powta-

rzanej otwartej aplikacji ROAT (Repeated Open Appli-

cation Test) [97] oraz test u¿ywania (Use Test) [98].

Mimo pewnych ró¿nic, wszystkie polegaj¹ na powtarza-

nej 2 razy dziennie aplikacji 0,1 ml substancji testowej

w okreœlonej okolicy (np. dó³ ³okciowy, dó³ pachowy, ra-

miê) przez 14-28 dni, co imituje nara¿enie na hapten w wa-

runkach ¿ycia codziennego lepiej ni¿ pojedyncza aplika-

cja pod okluzj¹ jak to ma miejsce w testach p³atkowych.

Testy u¿ywania s¹ znacznie bardziej czaso- i pracoch³on-

ne, dlatego stosuje siê je tylko w szczególnych przypad-

kach.

Test prowokacji doustnej zaproponowano do dia-

gnostyki systemowego alergicznego kontaktowego zapa-

lenia skóry oraz wyprysku potnicowego (zapalenie skóry

r¹k lub stóp cechuj¹ce siê obecnoœci¹ drobnych pêche-

rzyków – alergiczna etiologia tego schorzenia dyskusyj-

na). Testy prowokacji doustnej przeprowadzano miêdzy

innymi z niklem, z³otem, chromem, kobaltem, balsamem

peruwiañskim oraz lekami [99-104]. Wykonanie testu wy-

maga starannego wywa¿enia miêdzy potencjalnymi ko-

rzyœciami a ryzykiem, poniewa¿ systemowe podanie hap-

tenu mo¿e prowokowaæ erytrodermiê – uogólnione, nasi-

lone zapalenie skóry, które wymaga natychmiastowej ho-

spitalizacji i intensywnego leczenia.

Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej

Test p³atkowy pozostaje metod¹ z wyboru w diagno-

styce alergii kontaktowej. Jednak bior¹c pod uwagê wcze-

œniej opisane ograniczenia metody oraz sytuacje wymie-

nione w tabelach IV i V, u niektórych pacjentów wykona-

nie testu jest niemo¿liwe, a jedyn¹ dla nich alternatyw¹

by³by test in vitro. Jak dot¹d ¿aden z zaproponowanych

testów diagnostycznych in vitro alergii kontaktowej nie

znalaz³ zastosowania w rutynowej diagnostyce. Dlatego

prowadzone s¹ intensywne prace nad ulepszeniem do-

stêpnych i rozwojem nowych metod. Wiêkszoœæ badaczy

skupia siê na testach stymulacyjnych, tzn. analizie reakcji

na testowany hapten w hodowlach komórek pobranych

od osoby badanej. Najbardziej obiecuj¹ce wydaje siê

wprowadzenie wysoce czu³ego testu ELISpot (Enzyme-

Linked Immunospot Assay), który daje mo¿liwoœæ wy-

krycia nawet pojedynczego swoistego limfocytu wœród

miliona leukocytów [105,106]. Obiecuj¹ce s¹ równie¿ pró-

by zwiêkszenia czu³oœci metod in vitro przez dodawanie

kombinacji czynników wzrostowych do hodowli komórek

pacjentów, które w sposób wybiórczy pobudzaj¹ limfocy-

ty swoiste wobec haptenów dodawanych do hodowli

[106,107]. Wstêpne wyniki s¹ bardzo zachêcaj¹ce i nale-

¿y mieæ nadziejê, ¿e w ci¹gu kilku lat badania te zaowo-

cuj¹ wiarygodnym testem do diagnostyki laboratoryjnej

alergii kontaktowej.

Postêpowanie terapeutyczne
Unikanie haptenów

Podstawow¹ zasad¹ lecznicz¹ w alergii jest unikanie

kontaktu z alergenem wywo³uj¹cym objawy chorobowe.

Wyniki testów p³atkowych, po rozwa¿eniu ich istotnoœci

klinicznej, dostarczaj¹ istotnych wskazówek odnoœnie sub-

stancji i przedmiotów, które powinny zostaæ usuniête

z otoczenia chorego. W niektórych przypadkach lekarz

musi wykazaæ siê wiedz¹ z zakresu technologii wytwa-

rzania i materia³oznawstwa oraz posiadaæ wiedzê na te-

mat wystêpowania i reakcji krzy¿owych haptenów. Bez

tej wiedzy nie bêdzie w stanie doradziæ choremu np. jak

unikaæ metylodibromoglutaronitrylu, lub czego wystrze-

gaæ siê w przypadku dodatniego odczynu na chloromety-

loizotiazolinon.

Identyfikacja Ÿróde³ haptenów

W otoczeniu chorego nie zawsze jest ³atwa. Niektóre

hapteny mo¿na wykrywaæ za pomoc¹ prostych testów

chemicznych. Najbardziej popularny jest test z dimetylo-

glioksymem, s³u¿¹cy do wykrywania stopów metali uwal-

niaj¹cych nikiel. W obecnoœci wolnych jonów niklu, di-

metyloglioksym tworzy sól o czerwonej barwie. Czu³oœæ

testu wynosi oko³o 10 ppm, podczas gdy u wiêkszoœci

uczulonych osób objawy chorobowe pojawiaj¹ dopiero siê

przy wy¿szych stê¿eniach niklu [56]. Test z dimetylogliok-

symem jest dostêpny komercyjnie pod nazw¹ Chemo

Nickel Test™ i mo¿e go wykonaæ praktycznie ka¿dy po

uwa¿nym przeczytaniu instrukcji (stopieñ skomplikowa-

nia porównywalny np. z testem ci¹¿owym). Za pomoc¹

prostych testów mo¿na równie¿ wykrywaæ nastêpuj¹ce

hapteny: chrom (test z difenylokarbazydem), formalde-

hyd (test z kwasem chromotropowym), ¿ywice epoksy-

dowe (test z kwasem siarkowym), oraz atranorynê (testy

z 20% KOH i 2% parafenylenodwuamin¹) [108].

120

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

Edukacja pacjenta

Unikanie haptenów i stosowna modyfikacja trybu ¿y-

cia mo¿liwa jest wy³¹cznie przy zaanga¿owaniu i œcis³ej

wspó³pracy chorego. Dlatego edukacja i zachêcenie pa-

cjenta jest istotnym elementem procesu terapeutyczne-

go. Proces edukacji rozpoczyna siê ju¿ w trakcie diagno-

styki, np. udzielenie pisemnych zaleceñ dla pacjenta jak

postêpowaæ przed, w trakcie, oraz po wykonaniu testów

p³atkowych w znacz¹cy sposób wp³ywa na wiarygodnoœæ

testów oraz zmniejsza ryzyko powtarzania nieudanych te-

stów lub wyjaœniania dwuznacznych wyników za pomo-

c¹ testów u¿ytkowych. Po ustaleniu istotnych klinicznie

haptenów, pacjentowi nale¿y przekazaæ szczegó³ow¹, pi-

san¹ informacjê na temat natury haptenu, jego wystêpo-

wania, reakcji krzy¿owych z innymi substancjami, a tak¿e

mo¿liwoœci unikania (np. produkty zastêpcze). Doœæ po-

wszechne jest przekonanie pacjentów, ¿e nie mog³o im

zaszkodziæ coœ, czego bez problemu u¿ywali przez ca³e lata.

Dlatego kwestia ta wymaga szczególnie starannego wyja-

œnienia ze strony lekarza [55]. Przy kolejnych wizytach

nale¿y wracaæ do tematu, upewniaæ siê, czy pacjent zrozu-

mia³ i stosuje przekazane informacje, zachêcaj¹c go przy

tym do dalszych wysi³ków na tym polu. Godnym zalecenia

rozwi¹zaniem jest wystawianie chorym tzw. „paszportu

alergicznego”, tj. trwa³ego (tektura, plastik), mieszcz¹cego

siê w portfelu wykazu uczulaj¹cych haptenów i alergenów,

który pacjent powinien zawsze mieæ przy sobie.

Bardzo istotne jest poinformowanie chorego, ¿e aler-

giczne kontaktowe zapalenie skóry jest chorob¹ przewle-

k³¹ i mo¿e nawracaæ, szczególnie po zaniechaniu dzia³añ

zapobiegawczych i leczenia. Wa¿ne jest, by pacjent mia³

œwiadomoœæ, ¿e nawet w przypadku pe³nego wyleczenia

(„normalny” wygl¹d skóry) przez nastêpne 6 miesiêcy

utrzymuje siê zwiêkszona wra¿liwoœæ skóry w miejscu

uprzednich zmian chorobowych [109].

Farmakoterapia

W ostrej postaci choroby stosuje siê przez krótki okres

(1-2 tygodnie) silne kortykosterydy (tab. X) w postaci

emulsji, roztworu lub ¿elu. W tej fazie pomocne mog¹ byæ

równie¿ wilgotne ok³ady oraz k¹piele zawieraj¹ce garbni-

ki syntetyczne lub naturalne. W fazie wysiêkowej zapale-

nia skóry ³atwo dochodzi do nadka¿enia bakteryjnego lub

dro¿d¿akowego, w zwi¹zku z czym konieczne mo¿e byæ

leczenie antybiotykami, antymikotykami lub roztworami

antyseptycznymi. W przewlek³ym ACD stosuje siê s³ab-

sze sterydy, zaleca siê ponadto stosowanie terapii naprze-

miennej (zobacz ni¿ej). W fazie przewlek³ej bardzo wa¿-

ne jest ponadto nat³uszczanie skóry, które wywiera dzia-

³anie ochronne (zmniejsza penetracjê niektórych czynni-

ków dra¿ni¹cych), hamuje ucieczkê wody z naskórka oraz

sprzyja odbudowie bariery naskórkowej [110]. W przy-

padku nadmiernego rogowacenia w obrêbie ognisk cho-

robowych stosuje siê tak¿e leki keratolityczne (maœci z za-

wartoœci¹ kwasu salicylowego i/lub mocznika). W przy-

padku lichenizacji (definicja w tab. I) pomocne mog¹ byæ

preparaty dziegciowe, które wykazuj¹ równie¿ dzia³anie

przeciwzapalne. Efekt kliniczny preparatów smo³y wê-

glowej jest porównywalny do 1% hydrokortyzonu [111],

ich zastosowanie jest jednak ograniczone ze wzglêdu na

nisk¹ akceptacjê pacjentów (brunatna barwa i zapach

dziegciu) oraz obawy odnoœnie kancerogennego dzia³ania

przetworów smo³y wêglowej [112,113].

Glikokortykosterydy

Podstaw¹ leczenia alergicznego kontaktowego zapa-

lenia skóry s¹ glikokortykosterydy (GKS). Skutecznoœæ

leków z tej grupy jest udokumentowana w wiarygodnych

badaniach [114,115]. Rodzaj i postaæ galenow¹ GKS na-

le¿y wybieraæ stosownie do stadium choroby. GKS miej-

scowe i doustne s¹ zwykle dobrze tolerowane w przy-

padku krótkotrwa³ej terapii. Jednak d³ugotrwa³e stosowa-

nie na znacznych powierzchniach cia³a mo¿e prowadziæ

do atrofii, hirsutyzmu, zapalenia mieszków w³osowych

i tr¹dziku, a tak¿e do wch³aniania i dzia³ania ogólnoustro-

jowego [116]. Wch³oniêciu przez skórê ulega przeciêtnie

1-10% substancji czynnej, jednak w znacznym stopniu za-

le¿y to od postaci galenowej preparatu oraz okolicy cia³a.

Z regu³y wiêcej substancji czynnej wch³ania siê z maœci

ni¿ z kremu czy ¿elu. W ró¿nych okolicach cia³a ró¿na

jest gruboœæ i przepuszczalnoœæ naskórka, na przyk³ad hy-

drokortyzon wch³ania siê na podeszwie stopy zaledwie

w 0,14%; na d³oni w 0,8%; na czole w 6%; a na powie-

kach i mosznie a¿ w 42% [117]. Kortykosterydy na wiele

dni gromadz¹ siê w warstwie rogowej naskórka. Dla zmi-

nimalizowania dzia³añ ubocznych nale¿y zawsze wybie-

raæ kortykosterydy o mo¿liwe najmniejszej sile dzia³ania.

Nale¿y szybko przechodziæ z leczenia ci¹g³ego (codzien-

ne smarowanie) na leczenie przerywane lub naprzemien-

ne, polegaj¹ce na stosowaniu na zmianê preparatu korty-

kosterydowego oraz odpowiedniego preparatu zawiera-

j¹cego tylko pod³o¿e, tzw. maœci bazowej lub kremu ba-

zowego. Zmiany preparatu mog¹ nastêpowaæ np. co dru-

gi dzieñ lub co drugi tydzieñ. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e prze-

wlek³e miejscowe stosowanie GKS równie¿ doprowadziæ

do rozwoju alergii kontaktowej na te leki. W przypadku

stwierdzeniu uczulenia na okreœlony kortykosteryd nale-

¿y natychmiast zaprzestaæ leczenia nim, a ponadto unikaæ

stosowania innych GKS z tej samej klasy strukturalnej, ze

wzglêdu na wysokie ryzyko reakcji krzy¿owych (tab. XI).

Nale¿y pamiêtaæ, ¿e niekiedy mog¹ tak¿e wyst¹piæ reak-

cje krzy¿owe pomiêdzy kortykosterydami z ró¿nych klas

(np. przez izomery lub wspólne metabolity).

Fototerapia

Promieniowanie ultrafioletowe wykazuje dzia³anie im-

munosupresyjne, miêdzy innymi zmniejsza liczebnoœæ i ha-

muje migracjê komórek Langerhansa [118,119]. Lecze-

nie promieniowaniem ultrafioletowym stosuje siê zwykle

w przypadkach opornych na kortykoterapiê. Dwie odmia-

121

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

Tabela X. Glikokortykoidy do stosowania miejscowego – podzia³ wed³ug Millera i Munro (wg [110], zmodyfikowane)

Nazwa miêdzynarodowa

Stê¿enie

Postaci

Przyk³adowe leki dostêpne w Polsce

substancji czynnej

(nazwy handlowe zastrze¿one)

I. Bardzo silnie dzia³aj¹ce

17-propionian klobetazolu

0,05%

Maœæ, krem, p³yn

Clobederm, Dermklobal, Dermovate

II. Silnie dzia³aj¹ce

17,21-dipropionian betametazonu 0,05%

Maœæ, krem, p³yn

Kuterid, Diprolene, Diprosone, Bedicort G

(prep. z³o¿.), Diprogenta (prep. z³o¿.),

Diprosalic (prep. z³o¿.)

17-walerianian betametazonu

0,122%

Maœæ, krem, p³yn

Betnovate, Betnesol

21-walerianian diflukortolonu

0,1%

Krem

Travocort (prep. z³o¿.)

Acetonid fluocynolonu

0,025%

Maœæ, ¿el

Flucinar, Flucinar N (prep. z³o¿.)

17-propionian flutikazonu

0,005-0,05%

MaϾ, krem

Cutivate

17-maœlan hydrokortyzonu

0,1%

Maœæ, krem, krem t³usty, roztwór, emulsja Laticort, Locoid

Aceponat* metyloprednizolonu

0,1%

MaϾ, krem, emulsja

Advantan

Piroœluzan mometazonu

0,1%

Maœæ, krem, p³yn

Elocom, Elosone

Acetonid triamcynolonu

0,1%

MaϾ, krem

Polcortolon

III. O œredniej sile dzia³ania

21-piwalan flumetazonu

0,02%

Krem, emulsja

Lorinden, Lorinden N (prep. z³o¿.)

IV. O ma³ej sile dzia³ania

Octan hydrokortyzonu

0,5%-1%

MaϾ, krem,

Hydrocortisonum,

Hydrocortisonum Aceticum

Uwaga: formy galenowe leków mog¹ powodowaæ znaczne ró¿nice w sile dzia³ania tej samej substancji czynnej

*aceponat = 21-octan-17-propionian

Tabela XI. Klasy strukturalne glikokortykosterydów jako

potencjalnych haptenów [64]

Klasa A

Hydrokortyzon, metyloprednizolon, octan metylo-

prednizolonu, piwalan tiksokortolu

Klasa B

Amcynonid, budezonid, acetonid fluocynolonu, fluocynonid,

triamcynolon, acetonid triamcynolonu

Klasa C

Betametazon (z wy³¹czeniem walerianianu i dipropionianu),

dezoksymetazon, deksametazon, 21-walerianian

diflukortolonu, 21-piwalan flumetazonu, fluokortolon,

21-octan fluprenidenu

Klasa D1 17,21-dipropionian alklometazonu, 17-walerianian

betametazonu, 17,21-dipropionian betametazonu,

17-propionian klobetazolu, maœlan klobetazolu,

17-propionian flutikazonu, piroœluzan mometazonu

Klasa D2 17-maœlan hydrokortyzonu, buteprat hydrokortyzonu,

aceponat metyloprednizolonu, prednikarbat

ny fototerapii: fotochemioterapia UVA po doustnym lub

miejscowym podaniu zwi¹zków fotouczulaj¹cych – pso-

ralenów (PUVA) oraz fototerapia promieniowaniem UVB

s¹ skuteczne w leczeniu przewlek³ego alergicznego kon-

taktowego zapalenia skóry r¹k, przy czym PUVA wydaje

siê skuteczniejsza [120-122]. Ze wzglêdu na wiêksz¹ tok-

sycznoœæ leczenia PUVA sugeruje siê, aby stosowaæ je

dopiero w przypadku braku efektu terapii UVB [123].

Dla uzyskania remisji niezbêdna jest d³ugotrwa³a fotote-

rapia (przeciêtnie 5 miesiêcy), a podtrzymanie efektu te-

rapeutycznego wymaga powtarzania leczenia [122]. Próby

stosowania PUVA i UVB w leczeniu ACD zlokalizowa-

nego w innych okolicach cia³a nie da³y jednoznacznych

wyników [124-126].

Immunomodulatory

W ostatniej dekadzie pojawi³a siê nowa klasa miej-

scowych leków immunosupresyjnych – inhibitory kalcy-

neuryny. Wspóln¹ cech¹ leków z tej grupy jest blokowa-

nie bia³ka kalcyneuryny, co uniemo¿liwia defosforylacjê

i aktywacjê j¹drowego czynnika pobudzonych limfo-

cytów T (NF-AT) – czynnika transkrypcyjnego cytokin

zapalnych. Jest to dzia³anie analogiczne do efektu cyklo-

sporyny. Pocz¹tkowo leki z tej grupy wprowadzono do

leczenia wyprysku atopowego. W ostatnich latach podjê-

to próby leczenia ACD miejscowym inhibitorem kalcy-

neuryny – takrolimusem. Wyniki dotychczasowych ba-

dañ przemawiaj¹ za skutecznoœci¹ tego leku w ACD, a je-

go efekt przeciwzapalny porównywalny jest do 0,1% pi-

roœluzanu mometazonu [127-129]. Takrolimus nie powo-

duje atrofii skóry, mo¿e jednak wywo³ywaæ innego rodza-

ju objawy niepo¿¹dane – najczêœciej uczucie palenia lub

k³ucia w miejscu stosowania leku [130]. Skutecznoœæ in-

nego inhibitora kalcyneuryny – pimekrolimusu w leczeniu

ACD by³a testowana g³ównie na zwierzêtach, a jedyne

dotychczas przeprowadzone badanie u ludzi okaza³o siê

s³abe metodologicznie [131].

Metody leczenia o niejasnej lub niepotwierdzonej

skutecznoœci

Doœæ powszechne jest podawanie leków przeciwhi-

staminowych w celu ograniczenia œwi¹du towarzysz¹ce-

go ACD. Nie ma dowodów naukowych na skutecznoœæ

antyhistaminików w tej chorobie, nie jest równie¿ jasne,

czy histamina odgrywa jak¹kolwiek rolê w patomechani-

zmie ACD. Obyczaj stosowania leków z tej grupy u cho-

122

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

rych na ACD mo¿e wywodziæ siê z czasów, gdy antyhi-

staminiki pierwszej generacji podawano w celu osi¹gniê-

cia efektu nasennego i ograniczenia bezwiednego drapa-

nia w czasie snu [132]. Z w³asnych obserwacji autora

wynika jednak, ¿e niektórzy chorzy na ACD s¹ bardzo

przekonani o przeciwœwi¹dowym dzia³aniu równie¿ anty-

histaminików nowej generacji i domagaj¹ siê leczenia tymi

lekami.

Podejmowano próby leczenia alergii kontaktowej na

nikiel disulfiramem (Antabus). Disulfiram jest chelatorem

jonów metali, dlatego spodziewano siê wi¹zania przez tê

substancjê niklu w biologicznie nieaktywne kompleksy

[133]. Wyniki badañ nad skutecznoœci¹ disulfiramu w ACD

w ramach podwójnie œlepej próby nie by³y jednak zachê-

caj¹ce [134], obserwowano ponadto dzia³ania niepo¿¹da-

ne leku, g³ównie uszkodzenie w¹troby [135]. Podejmo-

wano tak¿e próby leczenia chorych uczulonych na nikiel

siarczanem cynku. W za³o¿eniu cynk mia³ wypieraæ ni-

kiel ze zwi¹zków biologicznych [136], oraz wywieraæ

efekt antyproliferacyjny na limfocyty [137]. Jednak mimo

obiecuj¹cych wyników wstêpnych, próby te nigdy nie

wysz³y poza stadium badañ pilota¿owych [138]. Wœród

leków, których zastosowanie w leczeniu ACD rozwa¿a

siê póki co teoretycznie, wymieniæ nale¿y ponadto eta-

nercept i infliksimab (leki biologiczne blokuj¹ce dzia³anie

TNF-alfa), stosowan¹ zewnêtrznie reduktazê NADH (an-

tyoksydant neutralizuj¹cy wolne rodniki tlenowe) oraz

mykofenolan mofetylu (MMF, lek blokuj¹cy syntezê kwa-

sów nukleinowych w limfocytach) [116].

Próby „odczulania”, czyli wytwarzania tolerancji na

hapteny poprzez ich regularne podawanie w kontrolowa-

nych dawkach (doustnie lub domiêœniowo) s¹ podejmo-

wane od kilkudziesiêciu lat. W modelu zwierzêcym uzy-

skano wyniki, które mog³yby sugerowaæ, ¿e doustne po-

dawanie niklu myszom uczulonym na ten metal mo¿e po-

wodowaæ u nich przejœciow¹ „desensytyzacjê” [139].

W œwietle tych badañ bardzo atrakcyjna wydaje siê kon-

cepcja doustnego odczulania ludzi z alergi¹ kontaktow¹

na nikiel [140]. Jednak dotychczasowe próby doustnego

odczulania chorych uczulonych na nikiel da³y niejedno-

znaczne rezultaty [141]. Natomiast staranne i systema-

tyczne próby doustnego i parenteralnego odczulania osób

z alergi¹ kontaktow¹ na sumak jadowity wykaza³y nie-

skutecznoϾ tej metody [142,143]. Zatem przy obecnym

stanie wiedzy brak racjonalnych podstaw do stosowania

doustnego lub parenteralnego „odczulania” na hapteny

w leczeniu ACD [144].

Diety eliminacyjne w alergicznym kontaktowym za-

paleniu skóry stosowane s¹ g³ównie w odniesieniu do ni-

klu (dieta uboga w nikiel). Ocenia siê, ¿e oko³o 1% cho-

rych na ACD uczulonych na nikiel mo¿e reagowaæ obja-

wami systemowymi ju¿ przy dawkach niklu zawartych

w normalnej diecie (0,22-0,35 mg Ni dziennie) [9]. DoϾ

powszechna jest opinia, ¿e dieta uboga w swoisty hapten

mo¿e mieæ korzystny wp³yw na przebieg ACD, jednak

jest ona oparta g³ównie na niekontrolowanych obserwa-

cjach klinicznych oraz wynikach 2 badañ otwartych

[145,146].

Profilaktyka alergii kontaktowej z poziomu polityki

spo³ecznej

Oko³o 50-60 milionów ludzi w Unii Europejskiej wy-

kazuje uczulenie na nikiel – metal wystêpuj¹cy powszech-

nie w otoczeniu ka¿dej osoby. Uznaj¹c alergiê na nikiel za

powa¿ne zagro¿enie dla zdrowia publicznego, Parlament

Europejski i Rada Europy wyda³y 30 czerwca 1994 Dy-

rektywê 94/27/WE, potocznie okreœlan¹ mianem „Dyrek-

tywy niklowej” [147]. W rzeczywistoœci „Dyrektywa Ni-

klowa” jest nowelizacj¹ Dyrektywy 76/769/EWG nak³a-

daj¹cej ograniczenia w obrocie i stosowaniu niektórych

substancji i preparatów niebezpiecznych [148]. Noweli-

zacja z 1994 roku uzupe³nia listê substancji niebezpiecz-

nych o nikiel i wprowadza ograniczenia produkcji i sprze-

da¿y na terenie Unii przedmiotów o wysokiej zawartoœci

niklu wchodz¹cych w bliski i d³ugotrwa³y kontakt ze skó-

r¹. W œwietle przetaczaj¹cej siê okresowo przez media

dyskusji nad zawartoœci¹ i potencja³em uczulaj¹cym niklu

w monetach Euro warto zauwa¿yæ, ¿e monety europej-

skiej waluty nie podlegaj¹ regulacjom zawartym w „Dy-

rektywie niklowej”. Jednak niektóre pañstwa cz³onkow-

skie UE, kieruj¹c siê trosk¹ o zdrowie publiczne, wpro-

wadzaj¹ stop bezniklowy o nazwie „nordyckie z³oto”

w swych systemach walutowych, a zmniejszanie zawar-

toœci niklu w monetach uznawane jest przez Komisjê Eu-

ropejsk¹ za po¿¹dane [149].

Ograniczenia na³o¿one przez „Dyrektywê niklow¹”

wesz³y w ¿ycie w czerwcu 2001. Wstêpuj¹c do Unii Eu-

ropejskiej dnia 1 maja 2004, Polska przyjê³a obowi¹zek

wdro¿enia prawa europejskiego, w tym równie¿ „Dyrek-

tywy niklowej”. Rozporz¹dzenie Ministra gospodarki

i pracy z dnia 5 lipca 2004 r. [150] przenosi ustalenia do-

tycz¹ce niklu na grunt prawa polskiego, jednak do chwili

pisania niniejszego artyku³u nie ma stosownych przepi-

sów wykonawczych, nie wiadomo, która instytucja odpo-

wiada za wdro¿enie i egzekwowanie postanowieñ „Dy-

rektywy niklowej” i jakie sankcje gro¿¹ za jej naruszenie

[27]. Zgo³a odmienne podejœcie do problemu przyjêto

w Danii, gdzie ju¿ od 1992 roku obowi¹zuj¹ akty prawne

analogiczne do „Dyrektywy niklowej”. Po ich wprowa-

dzeniu czêstoœæ uczulenia na nikiel wœród duñskich dziew-

cz¹t nosz¹cych kolczyki spad³a o 64% [151]. Jest to do-

skona³y przyk³ad na to, jak za pomoc¹ przemyœlanych

dzia³añ administracyjnych mo¿na osi¹gn¹æ istotne ograni-

czenie chorób alergicznych.

Podsumowanie

Termin „alergia kontaktowa” nie jest synonimem ter-

minu „alergiczne kontaktowe zapalenie skóry”. Pierwszy

termin opisuje stan przestrojenia immunologicznego orga-

nizmu z gotowoœci¹ do odpowiedzi alergiczn¹ reakcj¹ za-

123

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

paln¹ na kontakt z haptenem, podczas gdy drugi opisuje

zespó³ objawów klinicznych bêd¹cych skutkiem tej reak-

cji zapalnej w skórze.

Alergia kontaktowa wystêpuje w populacji general-

nej z czêstoœci¹ od 20% (dzieci) do 40% (doroœli), pod-

czas gdy alergiczne kontaktowe zapalenie skóry wystê-

puje szacunkowo u ok. 10% populacji.

Metod¹ z wyboru w diagnostyce alergicznego kon-

taktowego zapalenia skóry s¹ testy p³atkowe, których wy-

konanie zwiêksza szansê prawid³owego rozpoznania, skra-

ca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie, zwiêk-

sza szansê na ca³kowit¹ remisjê choroby, oraz zmniejsza

koszty leczenia. Wszystko to przek³ada siê na wy¿sz¹ ja-

koœæ ¿ycia chorych.

Wykonanie testów p³atkowych nie jest trudne, jednak

prawid³owa interpretacja wyników mo¿e nastrêczaæ spo-

re trudnoœci, dlatego lekarz wykonuj¹cy testy powinien

posiadaæ stosowne umiejêtnoœci i doœwiadczenie.

Wybór leczenia alergicznego zapalenia skóry zale¿y

od fazy choroby. W badaniach klinicznych potwierdzono

skutecznoϾ glikokortykoterapii i fototerapii, a w ostatnim

czasie tak¿e miejscowego inhibitora kalcyneuryny – ta-

krolimusu. Inne metody lecznicze o (jeszcze) niepotwier-

dzonej skutecznoœci obejmuj¹ dziegdzie (preparaty smo³y

wêglowej), antyhistaminiki, dietê ubog¹ w hapteny, oraz

szereg nowych leków biologicznych. Jak dot¹d nie ma

dowodów na skutecznoœæ doustnego „odczulania” hapte-

nami.

Podziêkowania:

W zdobyciu literatury wykorzystanej w niniejszym artykule

pomaga³y mi: pani Paulina Przywara, studentka Wydzia³u

Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie,

oraz dr Magdalena W³adysiuk (HTA Consulting, Kraków), za

co obu Paniom sk³adam serdeczne podziêkowania.

1. Hjorth N. The development of the patch testing procedure and

working for consistency. J Am Acad Dermatol. 1989; 21: 855-7.

2. Johansson SG, Bieber T, Dahl R i wsp. Revised nomenclature

for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review

Committee of the World Allergy Organization, October 2003.

J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 832-6.

3. Akhavan A, Alghaithi K, Rabach M i wsp. Allergic contact

stomatitis. Dermatitis. 2006; 17: 88-90.

4. Pardo J, Rodriguez-Serna M, De La CJ, Fortea JM. Allergic

contact stomatitis due to manganese in a dental prosthesis.

Contact Dermatitis. 2004; 50: 41.

5. Estlander T, Kanerva L, Kari O i wsp. Occupational conjunctivitis

associated with type IV allergy to methacrylates. Allergy. 1996;

51: 56-9.

6. Caraffini S, Assalve D, Stingeni L, Lisi P. Allergic contact

conjunctivitis and blepharitis from tobramycin. Contact

Dermatitis. 1995; 32:186-7.

7. Ricer RE, Guthrie RM. Allergic vaginitis, a possibly new

syndrome. A case report. J Reprod.Med. 1988; 33: 781-3.

8. Quan M. Vaginitis: meeting the clinical challenge. Clin Cornerstone.

2000; 3: 36-47.

9. Jensen CS, Menne T, Johansen JD. Systemic contact dermatitis

after oral exposure to nickel: a review with a modified meta-

analysis. Contact Dermatitis. 2006; 54: 79-86.

10. Cusano F, Ferrara G, Crisman G i wsp. Clinicopathologic features

of systemic contact dermatitis from ethylenediamine in cetirizine

and levocetirizine. Dermatology. 2006; 213: 353-5.

11. Œpiewak R, Brewczyñski PZ. Powik³ania po stabilizacji p³yt¹

metalow¹ z³amania koœci udowej u chorej z alergi¹ kontaktow¹

na chrom, nikiel i kobalt. Pol Tyg Lek. 1993; 48: 651-2.

12. Krêcisz B, Kieæ-Œwierczyñska M, Bakowicz-Mitura K. Allergy

to metals as a cause of orthopedic implant failure. Int J Occup

Med Environ Health. 2006; 19: 178-80.

13. Rahilly G, Price N. Nickel allergy and orthodontics. J Orthod.

2003; 30: 171-4.

Piœmiennictwo

14. Abdallah HI, Balsara RK, O’Riordan AC. Pacemaker contact

sensitivity: clinical recognition and management. Ann

Thorac.Surg. 1994; 57: 1017-8.

15. Skoet R, Tollund C, Bloch-Thomsen PE. Epoxy contact dermatitis

due to pacemaker compounds. Cardiology. 2003; 99: 112.

16. Koster R, Vieluf D, Kiehn M i wsp. Nickel and molybdenum

contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis.

Lancet. 2000; 356:1895-7.

17. Helgesen AL, Austad J. Contact urticaria from aluminium and

nickel in the same patient. Contact Dermatitis. 1997; 37: 303-4.

18. Guerra L, Rogkakou A, Massacane P i wsp. Role of contact

sensitization in chronic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2007;

56: 88-90.

19. Malo JL, Cartier A,Gagnon G i wsp. Isolated late asthmatic

reaction due to nickel sulphate without antibodies to nickel. Clin

Allergy. 1985;15: 95-9.

20. Niordson AM. Nickel sensitivity as a cause of rhinitis. Contact

Dermatitis. 1981; 7: 273-4.

21. Schäfer T, Böhler E, Ruhdorfer S i wsp. Epidemiology of contact

allergy in adults. Allergy. 2001; 56: 1192-6.

22. Œpiewak R. Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter. Eine

Übersicht und Meta-Analyse. Allergologie. 2002; 25: 374-81.

23. S³aweta G, Kieæ-Œwierczyñska M. Alergia kontaktowa

u m³odzie¿y koñcz¹cej szko³ê podstawow¹. Przegl Dermatol.

1999; 86: 143-7.

24. Œpiewak R. Atopy and contact hypersensitivity: a reassessment

of the relationship using objective measures. Ann Allergy Asthma

Immunol. 2005; 95: 61-5.

25. Uter W, Hegewald J, Aberer W i wsp. The European standard

series in 9 European countries, 2002/2003 - first results of the

European Surveillance System on Contact Allergies. Contact

Dermatitis. 2005; 53: 136-45.

26. Modjtahedi BS, Modjtahedi SP, Maibach HI. The sex of the

individual as a factor in allergic contact dermatitis. Contact

Dermatitis. 2004; 50: 53-9.

124

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

27. Œpiewak R, Piêtowska J. Nikiel - alergen wyj¹tkowy. Od

struktury atomu do regulacji prawnych. Alergol Immunol. 2006;

3: 58-62.

28. Aberer W. Vaccination despite thimerosal sensitivity. Contact

Dermatitis. 1991; 24: 6-10.

29. Aberer W, Kränke B. Thimerosal is a frequent sensitizer but is

not in the standard series. Contact Dermatitis. 1995; 32: 367-8.

30. Straff W, Schnuch A. Umweltbedingte Kontaktallergien.

Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesund-

heitsschutz. 2006; 49: 796-803.

31. Œpiewak R. Dermatozy zawodowe w rolnictwie: epidemiologia,

etiopatogeneza, czynniki ryzyka. Wydawnictwo Czelej, Lublin

2002.

32. Mortz CG, Lauritsen JM, Bindslev-Jensen C, Andersen KE.

Contact allergy and allergic contact dermatitis in adolescents:

prevalence measures and associations. The Odense Adolescence

Cohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis (TOACS).

Acta Derm Venereol. 2002; 82: 352-8.

33. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK.

Dermatology. Springer, Berlin 1991: 331.

34. Bjorkner BE. Industrial airborne dermatoses. Dermatol Clin.

1994;12: 501-9.

35. Œpiewak R. Monitoring py³kowy - jego znaczenie kliniczne

w praktyce lekarza dermatologa i alergologa. Przewodnik Lekarza.

2001; 3: 128-31.

36. Dooms-Goossens A, Deleu H. Airborne contact dermatitis: an

update. Contact Dermatitis. 1991; 25: 211-7.

37. Huygens S, Goossens A. An update on airborne contact dermatitis.

Contact Dermatitis. 2001; 44: 1-6.

38. Rudzki E, Rebandel P. Nowy rodzaj alergenów kontaktowych:

alergeny lotne. Przegl Dermatol. 1988; 75: 260-5.

39. Œpiewak R, Skórska C, Dutkiewicz J. Occupational airborne

contact dermatitis caused by thyme dust. Contact Dermatitis.

2001; 44: 235-9.

40. Kanerva L, Alanko K, Jolanki R, Estlander T. Laboratory

assistant’s occupational allergic airborne contact dermatitis from

nickel presenting as rosacea. Eur J Dermatol. 1999; 9: 397-8.

41. Anibarro PC, Brenosa BG, Madoz SE i wsp. Occupational

airborne allergic contact dermatitis from disperse dyes. Contact

Dermatitis. 2000; 43: 44.

42. Garrido FS, Arroabarren AE, Garcia Figueroa BE i wsp. Direct

and airborne contact dermatitis from propolis in beekeepers.

Contact Dermatitis. 2004; 50: 320-1.

43. Kieæ-Œwierczyñska M, Krêcisz B. Occupational airborne allergic

contact dermatitis from mesna. Contact Dermatitis. 2003; 48: 171.

44. Œpiewak R, Dutkiewicz J. Occupational contact dermatitis to

Phaseolus vulgaris in a farmer - a case report. Ann Agric Environ

Med. 2000; 7: 55-9.

45. Œpiewak R, Dutkiewicz J. Occupational airborne and hand

dermatitis to hop (Humulus lupulus) with non-occupational

relapses. Ann Agric Environ Med. 2002; 9: 249-52.

46. Œpiewak R, Skórska C, Góra A i wsp. Young farmers with cellular

reactivity to airborne microbes suffer more frequently from work-

related skin symptoms and allergic dermatitis. Ann Agric Environ

Med. 2001; 8: 255-9.

47. Gupta AK, Madzia SE, Batra R. Etiology and management of

seborrheic dermatitis. Dermatology. 2004; 208: 89-93.

48. Schnuch A, Geier J, Uter W i wsp. National rates and regional

differences in sensitization to allergens of the standard series.

Population-adjusted frequencies of sensitization (PAFS) in 40,000

patients from a multicenter study (IVDK). Contact Dermatitis.

1997; 37: 200-9.

49. Œpiewak R, Dutkiewicz J. A farmer’s occupational airborne contact

dermatitis masqueraded by coexisting rosacea: delayed diagnosis

and legal acknowledgement. Ann Agric Environ Med. 2004; 11:

329-33.

50. Œpiewak R. Patch tests with popular topical antifungal drugs in

eczema patients. Int Rev Allergol Clin Immunol. 2000; 6:136-8.

51. Heule F, Tahapary GJ, Bello CR, van Joost T. Delayed-type

hypersensitivity to contact allergens in psoriasis. A clinical

evaluation. Contact Dermatitis. 1998; 38: 78-82.

52. Œpiewak R. Köbnerizing occupational contact allergy to thiuram

in a farmer with psoriasis. Contact Dermatitis. 2004; 51: 214-5.

53. Belsito DV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention

of allergic contact dermatitis in the new millennium. J Allergy

Clin Immunol. 2000;105: 409-20.

54. Bourke J, Coulson I, English J. Guidelines for care of contact

dermatitis. Br J Dermatol. 2001;145: 877-85.

55. Mowad CM. Patch testing: pitfalls and performance. Curr Opin

Allergy Clin Immunol. 2006; 6: 340-4.

56. Lachapelle JM, Maibach HI. Patch testing and prick testing.

A practical guide. Springer; Berlin 2003: 1-189.

57. Œpiewak R. Problemy interpretacyjne w alergologicznych testach

p³atkowych: analiza wyników badañ 196 chorych z podejrzeniem

wyprysku kontaktowego. Int Rev Allergol Clin Immunol. 1997;

3(Suppl 2): 36.

58. Jonker MJ, Bruynzeel DP. The outcome of an additional patch-

test reading on days 6 or 7. Contact Dermatitis. 2000; 42: 330-5.

59. Rajagopalan R, Anderson RT, Sarma S i wsp. An economic

evaluation of patch testing in the diagnosis and management of

allergic contact dermatitis. Am J Contact Dermat. 1998; 9: 149-54.

60. Nethercott JR, Holness DL. Validity of patch test screening

trays in the evaluation of patients with allergic contact dermatitis.

J Am Acad Dermatol. 1989;21: 568.

61. Brasch J, Henseler T, Aberer W i wsp. Reproducibility of patch

tests. A multicenter study of synchronous left-versus right-sided

patch tests by the German Contact Dermatitis Research Group.

J Am Acad Dermatol. 1994; 31: 584-91.

62. Mimesh S, Pratt M. Allergic contact dermatitis from

corticosteroids: reproducibility of patch testing and correlation

with intradermal testing. Dermatitis. 2006;17:137-42.

63. Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College

of Allergy, Asthma and Immunology. Contact dermatitis:

a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;

97(3 Suppl 2): S1-38.

64. Trautmann A. Allergisches Kontaktekzem. W: Allergiediagnose/

Allergietherapie. Georg Thieme, Stuttgart 2006: 130-155.

65. Jensen CD, Paulsen E, Andersen KE. Retrospective evaluation

of the consequence of alleged patch test sensitization. Contact

Dermatitis. 2006; 55: 30-5.

66. Menne T, Dooms-Goossens A, Wahlberg JE i wsp. How large

a proportion of contact sensitivities are diagnosed with the

European standard series? Contact Dermatitis 1992; 26: 201-2.

67. Sherertz EF, Swartz SM. Is the screening patch test tray still

worth using? J Am Acad Dermatol. 1993; 29:1057-8.

68. Rudzki E, Kleniewska D. Polski zestaw alergenów

kontaktowych. Przegl Dermatol. 1970; 57: 751-4.

69. Tosti A, Vincenzi C, Peluso AM. Accidental diagnosis of

aluminium sensitivity with Finn Chambers. Contact Dermatitis.

1990; 23: 48-9.

70. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Aluminium allergy.

Contact Dermatitis. 1986;15: 295-7.

71. Veien NK. Routine patch testing with AlCl3. Contact Dermatitis.

1996; 35:126.

125

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

72. Lachapelle JM, Antoine JL. Problems raised by the simultaneous

reproducibility of positive allergic patch test reactions in man.

J Am Acad Dermatol. 1989; 21: 850-4.

73. Lazarov A, David M, Abraham D, Trattner A. Comparison of

reactivity to allergens using the TRUE Test and IQ chamber

system. Contact Dermatitis. 2007;56:140-5.

74. TRUE Test Study Group. Comparative multicenter studies with

TRUE Test and Finn Chambers in eight Swedish hospitals. J Am

Acad Dermatol. 1989; 21: 846-9.

75. van der Valk PG, Devos SA, Coenraads PJ. Evidence-based

diagnosis in patch testing. Contact Dermatitis. 2003; 48:121-5.

76. Diepgen TL, Coenraads PJ. Sensitivity, specificity and positive

predictive value of patch testing: the more you test, the more

you get? ESCD Working Party on Epidemiology. Contact

Dermatitis. 2000; 42: 315-7.

77. Bruze M, Isaksson M, Edman B i wsp. A study on expert

reading of patch test reactions: inter-individual accordance.

Contact Dermatitis. 1995; 32: 331-7.

78. van Strien GA, Korstanje MJ. Site variations in patch test

responses on the back. Contact Dermatitis. 1994; 31: 95-6.

79. Hindsen M, Bruze M, Christensen OB. Individual variation in

nickel patch test reactivity. Am J Contact Dermat. 1999; 10:

62-7.

80. Aberer W. Die „falsch-positive“ Epikutantest-Reaktion. Derm

Beruf Umwelt. 1988; 36:13-6.

81. Damian DL, Barnetson RS, Halliday GM. Effects of low-dose

ultraviolet radiation on in vivo human cutaneous recall responses.

Australas J Dermatol. 2001; 42:161-7.

82. Green C. The effect of topically applied corticosteroid on irritant

and allergic patch test reactions. Contact Dermatitis. 1996; 35:

331-3.

83. Anveden I, Lindberg M, Andersen KE i wsp. Oral prednisone

suppresses allergic but not irritant patch test reactions in

individuals hypersensitive to nickel. Contact Dermatitis. 2004;

50: 298-303.

84. Mitchell JC. The angry back syndrome: eczema creates eczema.

Contact Dermatitis. 1975; 1:193-4.

85. Bruynzeel DP, van Ketel WG, von Blomberg M i wsp. Angry

back or the excited skin syndrome. A prospective study. J Am

Acad Dermatol. 1983; 8: 392-7.

86. Brasch J, Schnuch A, Uter W. Patch-test reaction patterns in

patients with a predisposition to atopic dermatitis. Contact

Dermatitis. 2003; 49: 197-201.

87. Czarnecka-Operacz M, Bator-Wegner M, Silny W. Atopy patch

test reaction to airborne allergens in the diagnosis of atopic

dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat. 2005;13: 3-16.

88. Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B i wsp. EAACI/GA2LEN

position paper: present status of the atopy patch test. Allergy.

2006; 61:1377-84.

89. Osterballe M, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. The diagnostic

accuracy of the atopy patch test in diagnosing hypersensitivity

to cow’s milk and hen’s egg in unselected children with and without

atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2004; 51: 556-62.

90. Bruynzeel DP, Ferguson J, Andersen K i wsp. Photopatch

testing: a consensus methodology for Europe. J Eur

Acad.Dermatol Venereol. 2004;18: 679-82.

91. Meneghini C, Angelini G. Intradermal test in contact allergy to

metals. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1979; 59:123-4.

92. Moller H. Intradermal testing in doubtful cases of contact allergy

to metals. Contact Dermatitis. 1989; 20:120-3.

93. Christensen OB, Wall LM. Open, closed and intradermal testing

in nickel allergy. Contact Dermatitis. 1987; 16: 21-6.

94. Herbst RA, Lauerma AI, Maibach HI. Intradermal testing in the

diagnosis of allergic contact dermatitis. A reappraisal. Contact

Dermatitis. 1993; 29:1-5.

95. Christensen OB, Moller H. External and internal exposure to the

antigen in the hand eczema of nickel allergy. Contact Dermatitis.

1975; 1:136-41.

96. Wanscher B. Contact dermatitis from propolis. Br J Dermatol.

1976; 94: 451-5.

97. Hannuksela M, Salo H. The repeated open application test

(ROAT). Contact Dermatitis. 1986; 14: 221-7.

98. Ale SI, Maibach HI. Clinical relevance in allergic contact

dermatitis: an algorithmic approach. Dermatosen. 1995; 43:

119-21.

99. Ekelund AG, Moller H. Oral provocation in eczematous contact

allergy to neomycin and hydroxy-quinolines. Acta Derm

Venereol. 1969; 49: 422-6.

100. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Oral challenge with

metal salts. (I). Vesicular patch-test-negative hand eczema.

Contact Dermatitis. 1983; 9: 402-6.

101. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Oral challenge with

metal salts. (II). Various types of eczema. Contact Dermatitis.

1983; 9: 407-10.

102. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm N. Oral challenge with

balsam of Peru. Contact Dermatitis. 1985;12: 104-7.

103. Moller H, Ohlsson K, Linder C i wsp. The flare-up reactions

after systemic provocation in contact allergy to nickel and gold.

Contact Dermatitis. 1999; 40: 200-4.

104. Dorado Bris JM, Aragues MM, Sols CM, Garcia DA. Contact

sensitivity to pyrazinobutazone (Carudol) with positive oral

provocation test. Contact Dermatitis. 1992; 26: 355-6.

105. Lindemann M, Bohmer J, Zabel M, Grosse-Wilde H. ELISpot:

a new tool for the detection of nickel sensitization. Clin Exp

Allergy. 2003; 33: 992-8.

106. Œpiewak R, Moed H, von Blomberg BME i wsp. Allergic contact

dermatitis to nickel: modified in vitro test protocols for better

detection of allergen-specific response. Contact Dermatitis. 2007;

56: 63-9.

107. Rustemeyer T, von Blomberg BM, van Hoogstraten IM i wsp.

Analysis of effector and regulatory immune reactivity to nickel.

Clin Exp Allergy. 2004; 34:1458-66.

108. Wall LM. Spot tests and chemical analyses for allergen evaluation.

W: Textbook of Contact Dermatitis. Rycroft RJ, Menne T, Frosch

PJ (red.) Springer, Berlin 1995: 277-285.

109. Moed H, Boorsma DM, Tensen CP i wsp. Increased CCL27-

CCR10 expression in allergic contact dermatitis: implications for

local skin memory. J Pathol. 2004; 204: 39-46.

110. Mutschler E. Farmakologia i toksykologia. Urban i Partner,

Wroc³aw 2004: 727-750 (t³um. R Œpiewak i M Wielosz).

111. Munkvad M. A comparative trial of Clinitar versus

hydrocortisone cream in the treatment of atopic eczema. Br

J Dermatol. 1989;121: 763-6.

112. Hansen AM, Poulsen OM, Menne T. Longitudinal study of

excretion of metabolites of polycyclic aromatic hydrocarbons in

urine from two psoriatic patients. Acta Derm Venereol. 1993;

73: 188-90.

113. Pion IA, Koenig KL, Lim HW. Is dermatologic usage of coal tar

carcinogenic? A review of the literature. Dermatol Surg. 1995;

21: 227-31.

126

Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6

114. Queille-Roussel C, Duteil L, Padilla JM i wsp. Objective

assessment of topical anti-inflammatory drug activity on

experimentally induced nickel contact dermatitis: comparison

between visual scoring, colorimetry, laser Doppler velocimetry

and transepidermal water loss. Skin Pharmacol. 1990; 3: 248-55.

115. Hachem JP, De Paepe K, Vanpee E i wsp. Combination therapy

improves the recovery of the skin barrier function: an experimental

model using a contact allergy patch test combined with TEWL

measurements. Dermatology. 2001; 202: 314-9.

116. Cohen DE, Heidary N. Treatment of irritant and allergic contact

dermatitis. Dermatol Ther. 2004; 17: 334-40.

117. Feldmann RJ, Maibach HI. Percutaneous penetration of

hydrocortisone with urea. Arch Dermatol. 1974; 109: 58-9.

118. Rosen K, Jontell M, Mobacken H, Rosdahl I. Epidermal

Langerhans’ cells in chronic eczematous dermatitis of the palms

treated with PUVA and UVB. Acta Derm Venereol. 1989; 69:

200-5.

119. Bacci S, Alard P, Streilein JW. Evidence that ultraviolet B radiation

transiently inhibits emigration of Langerhans cells from exposed

epidermis, thwarting contact hypersensitivity induction. Eur

J Immunol. 2001; 31: 3588-94.

120. Bruynzeel DP, Boonk WJ, van Ketel WG. Oral psoralen

photochemotherapy of allergic contact dermatitis of the hands.

Derm Beruf.Umwelt. 1982; 30: 16-20.

121. Mork NJ, Austad J. Short-wave ultraviolet light (UVB) treatment

of allergic contact dermatitis of the hands. Acta Derm Venereol.

1983; 63: 87-9.

122. Rosen K, Mobacken H, Swanbeck G. Chronic eczematous

dermatitis of the hands: a comparison of PUVA and UVB

treatment. Acta Derm Venereol. 1987; 67: 48-54.

123. Simons JR, Bohnen IJ, van der Valk PG. A left-right comparison

of UVB phototherapy and topical photochemotherapy in

bilateral chronic hand dermatitis after 6 weeks’ treatment. Clin

Exp Dermatol. 1997; 22: 7-10.

124. Jansen CT, Viander M, Kalimo K i wsp. PUVA treatment in

chromium hypersensitivity: effect on skin reactivity and

lymphocyte functions. Arch Dermatol Res. 1981; 270: 255-61.

125. Kalimo K, Lammintausta K, Viander M, Jansen CT. PUVA

treatment of nickel contact dermatitis: effect on dermatitis, patch

test sensitivity, and lymphocyte transformation reactivity.

Photodermatol. 1989; 6: 16-9.

126. Dogra S, Parsad D, Handa S. Narrowband ultraviolet B in airborne

contact dermatitis: a ray of hope! Br J Dermatol. 2004; 150:

373-4.

127. Alomar A, Puig L, Gallardo CM, Valenzuela N. Topical tacrolimus

0.1% ointment (protopic) reverses nickel contact dermatitis

elicited by allergen challenge to a similar degree to mometasone

furoate 0.1% with greater suppression of late erythema. Contact

Dermatitis. 2003; 49:185-8.

128. Belsito D, Wilson DC, Warshaw E i wsp. A prospective

randomized clinical trial of 0.1% tacrolimus ointment in a model

of chronic allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2006;

55: 40-6.

129. Pacor ML, Di Lorenzo G, Martinelli N i wsp. Tacrolimus

ointment in nickel sulphate-induced steroid-resistant allergic

contact dermatitis. Allergy Asthma Proc. 2006; 27: 527-31.

130. Saripalli YV, Gadzia JE, Belsito DV. Tacrolimus ointment 0.1%

in the treatment of nickel-induced allergic contact dermatitis.

J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 477-82.

131. Bhardwaj SS, Jaimes JP, Liu A, Warshaw EM. A double-blind

randomized placebo-controlled pilot study comparing topical

immunomodulating agents and corticosteroids for treatment of

experimentally induced nickel contact dermatitis. Dermatitis.

2007; 18: 26-31.

132. Katz SI. Mechanisms involved in allergic contact dermatitis.

J Allergy Clin Immunol. 1990; 86: 670-1.

133. Kaaber K, Menne T, Tjell JC, Veien N. Antabuse treatment of

nickel dermatitis. Chelation - a new principle in the treatment of

nickel dermatitis. Contact Dermatitis. 1979; 5: 221-8.

134. Kaaber K, Menne T, Veien N, Hougaard P. Treatment of nickel

dermatitis with Antabuse; a double blind study. Contact

Dermatitis. 1983; 9: 297-9.

135. Kaaber K, Menne T, Veien NK, Baadsgaard O. Some adverse

effects of disulfiram in the treatment of nickel-allergic patients.

Derm Beruf Umwelt. 1987; 35: 209-11.

136. Santucci B, Cannistraci C, Cristaudo A, Picardo M. Interaction

of metals in nickel-sensitive patients. Contact Dermatitis. 1993;

29: 251-3.

137. Tanaka S, Akaishi E, Hosaka K i wsp. Zinc ions suppress

mitogen-activated interleukin-2 production in Jurkat cells.

Biochem Biophys Res Commun. 2005; 335: 162-7.

138. Santucci B. ZnSO4 treatment in NiSO4-positive patients. Contact

Dermatitis. 1999; 40: 281-2.

139. Artik S, Haarhuis K, Wu X i wsp. Tolerance to nickel: oral nickel

administration induces a high frequency of anergic T cells with

persistent suppressor activity. J Immunol. 2001; 167: 6794-803.

140. Artik S, Gleichmann E, Ruzicka T. Toleranzinduktion gegen

Nickel. Vom Tiermodell zum Menschen. Hautarzt. 2004; 55:

1052-9.

141. Morris DL. Intradermal testing and sublingual desensitization

for nickel. Cutis 1998; 61: 129-32.

142. Kligman AM. Hyposensitization against Rhus dermatitis. AMA

Arch Derm. 1958; 78: 47-72.

143. Marks JG Jr, Trautlein JJ, Epstein WL i wsp. Oral

hyposensitization to poison ivy and poison oak. Arch Dermatol.

1987;123: 476-8.

144. Belsito DV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention

of allergic contact dermatitis in the new millennium. J Allergy

Clin Immunol. 2000; 105: 409-20.

145. Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Low nickel diet: an open,

prospective trial. J Am Acad Dermatol. 1993; 29:1002-7.

146. Antico A, Soana R. Chronic allergic-like dermatopathies in nickel-

sensitive patients. Results of dietary restrictions and challenge

with nickel salts. Allergy Asthma Proc. 1999; 20: 235-42.

147. European Parliament and Council Directive 94/27/EC of 30 June

1994 amending for the 12th time Directive 76/769/EEC on the

approximation of the laws, regulations and administrative

provisions of the Member States relating to restrictions on the

marketing and use of certain dangerous substances and

preparations. Official Journal L 188 , 22.07.1994, 1-2.

148. Council Directive of 27 July 1976 on the approximation of the

laws, regulations and administrative provisions of the Member

States relating to restrictions on the marketing and use of certain

dangerous substances and preparations (76/769/EEC). Official

Journal L 262, 27.09.1976, 201.

149. Council Regulation (EC) No 975/98 of 3 May 1998 on

denominations and technical specifications of Euro coins intended

for circulation. Official Journal L 139 11.05.1998, 6-8.

150. Rozporz¹dzenie Ministra gospodarki i pracy z dnia 5 lipca 2004

r. w sprawie ograniczeñ, zakazów lub warunków produkcji,

obrotu lub stosowania substancji niebezpiecznych i preparatów

niebezpiecznych oraz zawieraj¹cych je produktów. Dziennik

Ustaw z 17 lipca 2006, nr 127, poz. 887, 11723-11772.

151. Jensen CS, Lisby S, Baadsgaard O i wsp. Decrease in nickel

sensitization in a Danish schoolgirl population with ears pierced

after implementation of a nickel-exposure regulation. Br

J Dermatol. 2002; 146: 636-42.

127

Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie

Pytania

1. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry:

a. mo¿e wystêpowaæ u dzieci,

b. mo¿e wspó³wystêpowaæ z wypryskiem atopowym,

c. mo¿e wspó³wystêpowaæ z ³uszczyc¹,

d. odpowiedzi „a”, „b” i „c” s¹ fa³szywe,

e. odpowiedzi „a”, „b” i „c” s¹ prawdziwe.

2. Wska¿ zdanie fa³szywe.

a. terminy „alergiczny wyprysk kontaktowy” i „alergicz-

ne kontaktowe zapalenie skóry” s¹ synonimami,

b. stosowanie terminu „alergiczny wyprysk kontaktowy”

nie jest zalecane przez Komitet ds. Nomenklatury Œwia-

towej Organizacji Alergii (WAO),

c. terminy „alergia kontaktowa” i „alergiczne kontaktowe

zapalenie skóry” s¹ synonimami,

d. alergia kontaktowa to stan przestrojenia uk³adu immu-

nologicznego z gotowoœci¹ do reakcji alergicznej na

substancje drobnocz¹steczkowe,

e. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry to jedna z po-

staci narz¹dowych zapalenia alergicznego na pod³o¿u

alergii kontaktowej.

3. Z etiologicznego punktu widzenia wyprysk powietrznopo-

chodny to:

a. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry,

b. wyprysk atopowy,

c. kontaktowe zapalenie skóry z podra¿nienia,

d. ¿adne z wy¿ej wymienionych,

e. mo¿liwe jest ka¿de z wy¿ej wymienionych.

4. Metod¹ z wyboru, a zarazem „z³otym standardem” w dia-

gnostyce alergicznego kontaktowego zapalenia skóry jest:

a. test œródskórny

b. ROAT (Repeated Open Application Test),

c. LPT (Lymphocyte Proliferation Test),

d. test p³atkowy (Patch Test),

e. ELISpot (Enzyme-Linked ImmunoSPOT assay).

5. Wykonanie testów p³atkowych u osób z podejrzeniem aler-

gicznego kontaktowego zapalenia skóry:

a. zwiêksza szansê uzyskania ca³kowitej remisji,

b. skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie,

c. zwiêksza szansê ustalenia ostatecznego rozpoznania,

d. odpowiedzi „a”, „b” i „c” s¹ prawdziwe,

e. odpowiedzi „b” i „c” s¹ prawdziwe, zaœ odpowiedŸ „a”

jest fa³szywa

6. W sk³ad zestawu „Standard Europejski” wchodzi:

a. 26 aeroalergenów najczêœciej uczulaj¹cych Europejczy-

ków,

b. 26 haptenów (pojedynczych lub mieszanych) najczê-

œciej uczulaj¹cych Europejczyków,

c. 26 substancji dra¿ni¹cych najczêœciej stosowanych

w Europie,

d. 26 substancji i preparatów niebezpiecznych wymienio-

nych w za³¹czniku do Dyrektywy 76/769/EWG,

e. 26 alergenów najczêœciej wystêpuj¹cych w kosmety-

kach sprzedawanych w Unii Europejskiej.

7. Wska¿ najpe³niejsz¹ wypowiedŸ dotycz¹c¹ techniki wyko-

nania testów p³atkowych:

a. odczyt testów p³atkowych nale¿y przeprowadzaæ po 2,

3 i 4 godzinach,

b. odczyt testów p³atkowych nale¿y przeprowadzaæ po 2,

3 i 4 dniach,

c. odczyt testów p³atkowych nale¿y przeprowadzaæ po 2,

3 i 4 tygodniach,

d. wystarcza odczyt po 48 godzinach, gdy¿ w tym czasie

dochodzi do rozwoju pe³nego odczynu,

e. prawdziwa jest odpowiedŸ “a”, zaœ uzupe³niaj¹cy od-

czyt po 7 godzinach pozwala wykryæ jeszcze dodatko-

we 10% dodatnich odczynów.

8. Leki stosowane w terapii alergicznego kontaktowego zapa-

lenia skóry o skutecznoœci potwierdzonej w badaniach kli-

nicznych to:

a. glikokortykosterydy,

b. antyhistaminiki,

c. desensytyzacja haptenem,

d. takrolimus,

e. prawdziwe s¹ odpowiedzi „a” i „d”.

9. Wybierz stwierdzenie prawdziwe.

a. alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 40% doros³ych,

b. alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 20-30% dzieci

i m³odzie¿y,

c. alergia kontaktowa wystêpuje u 30% kobiet i 50% mê¿-

czyzn,

d. uczulenie na nikiel stwierdza siê u 7-9% dzieci,

e. prawdziwe s¹ odpowiedzi „a”, „b” i „d”.

10. Wybierz stwierdzenie prawdziwe.

a. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry nale¿y podej-

rzewaæ zawsze w przypadku wystêpowania ostrych lub

przewlek³ych zmian zapalnych skóry, których lokaliza-

cja ograniczona jest do konkretnej okolicy lub prowo-

kowanych przez kontakt z okreœlonymi substancjami,

b. przewlek³e alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest

zawsze poprzedzone epizodem ostrego alergicznego

kontaktowego zapalenia skóry,

c. pierwszym etapem przewlek³ego alergicznego kontak-

towego zapalenia skóry jest faza rumieniowo-obrzêko-

wa, która stopniowo przechodzi w fazê lichenizacji,

d. charakterystyczne dla przewlek³ego alergicznego za-

palenia skóry jest zjawisko tzw. „synchronicznego po-

limorfizmu”, które polega na tym, ¿e poszczególne ro-

dzaje wykwitów chorobowych pojawiaj¹ w obrêbie

danego ogniska jednoczeœnie

e. prawdziwe s¹ odpowiedzi „a” i „d”.