UPADKI W WIEKU PODESZŁYM – PRZYPADEK CZY

OBJAW CHOROBY

Anna Skalska, Małgorzata Fedyk-Łukasik, Jolanta Walczewska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

31-531 Kraków

ul. Śniadeckich 10

Kierownik Dr hab. med. Tomasz Grodziski

Tytuł skrócony: Upadki w wieku podeszłym

Autor korespondujący:

Dr med. Anna Skalska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

31-531 Kraków

ul. Śniadeckich 10

tel. [phone]

e-mail: anskal@ wp.pl

STRESZCZENIE

Upadki występujące u osób starszych są zaliczane do tak zwanych wielkich

problemów geriatrycznych. Tak duże znaczenie upadków u ludzi starszych wynika z ich

następstw- blisko połowa prowadzi do urazów, które w wielu przypadkach są przyczyną

hospitalizacji, upośledzenia sprawności, powikłań prowadzących do zgonu.

Wśród przyczyn upadków wyróżnia się czynniki zewnętrzne związane z otoczeniem

pacjenta oraz czynniki wewnętrzne wynikające z procesu starzenia się organizmu,

istniejących schorzeń i stosowanej farmakoterapii.

Wyodrębnieniu grupy osób o zwiększonym ryzyku upadków służą badanie fizykalne i

proste testy oceniające sprawność pacjenta w aspekcie występowania zaburzeń chodu i

równowagi.

W świetle przeprowadzonych badań wieloośrodkowych największą skuteczność w

redukcji częstości upadków u ludzi starszych mają działania skierowane na kilka czynników

ryzyka upadków, przy czym największe znaczenie przypisywane jest ćwiczeniom fizycznym

prowadzącym do wzrostu siły mięśniowej i poprawy równowagi.

Słowa kluczowe: upadki, wiek starczy, czynniki ryzyka zapobieganie upadkom.

SUMMARY

Falls which happen to elderly people are rated as, the so-called, the giants of

geriatrics. Such a great importance of these falls of elderly people originates in their

consequences; almost half of them lead to injuries which, in many cases, are the reason for

hospitalization, efficiency disorders and complications which lead to death.

Among causes of these falls, there are external factors which are connected with the

patient’s surrounding and the internal ones which result from the process of the organism

ageing, the already existing diseases and pharmacotherapy.

Physical examination and simple tests which rate the patient’s efficiency in the aspect

of the occurrence of walking and balance disorders help in the distinguishing of the group of

people with higher risk of falls. In the face of multicentre research, the greatest efficiency in

the reduction of the falls frequency occurring in elderly people is observed in activities which

are directed towards several falls risk factors (multiple risk factor interventions). The biggest

importance is attached to physical exercises which lead to the growth of muscular strength

and balance improvement.

Key words: falls, elderly, risk factors, falls prevention

Definicja, częstość, następstwa.

Upadki występujące u osób starszych są zaliczane do tak zwanych wielkich

problemów geriatrycznych, do których należą również zaburzenia mobilności, nietrzymanie

moczu i stolca, otępienia i depresja. Są to stany wieloprzyczynowe, przewlekłe, trudne do

leczenia, i przez stopniowe ograniczanie samodzielności w zdecydowany sposób obniżają

jakość życia ludzi starszych.

Medyczna definicja określa upadek jako nagłą, niezamierzoną zmianę pozycji

polegającą na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek której

poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni (1).

Mimo, że upadki zdarzają się w każdym okresie życia, upośledzenie mechanizmów

kontroli postawy i współistniejąca osteoporoza powodują, że w późniejszym okresie życia

upadki są poważnym problemem, pociągającym za sobą istotne skutki medyczne i

ekonomiczne. Według danych epidemiologicznych przynajmniej raz w roku upada 33% osób

powyżej 65 roku życia mieszkających samodzielnie, 20% chorych hospitalizowanych i 50-

67% pensjonariuszy domów opieki (3,4,5,6).

Na znaczenie upadków wpływają ich następstwa, a właśnie wśród osób starszych

upadki częściej niż w innych grupach wiekowych są przyczyną niepełnosprawności i

większej śmiertelności wskutek upadków (2,3). Blisko połowa upadków prowadzi do

jakiegokolwiek urazu, 10-15% upadków jest przyczyną cięższych urazów w postaci ran,

oparzeń, wstrząśnienia mózgu, krwiaków wewnątrzczaszkowych (7). Następstwem 5-6%

upadków są różnego rodzaju złamania: kości przedramienia, kości ramiennej, miednicy i

najpoważniejsze dla osób starszych złamania nasady bliższej kości udowej. Te ostatnie są

przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności osób starszych (20% poszkodowanych

umiera w ciągu 6 miesięcy od złamania). Przebyte złamania zdecydowanie obniżają jakość

życia doznających je osób, gdyż jak wykazują badania, ponad 50% pacjentów, którzy

chodzili przed urazem traci tę zdolność i wymaga opieki, często całodobowej (1).

Unieruchomienie wskutek złamań predysponuje do wystąpienia powikłań takich jak:

zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, odwodnienie, infekcje, odleżyny, przykurcze w

stawach. Powikłania te wydłużają czas hospitalizacji i niejednokrotnie prowadzą do

przedwczesnych zgonów. W Stanach Zjednoczonych upadki są siódmą w kolejności

przyczyną śmierci osób powyżej 65 roku życia i pierwszą przyczyną zgonów spowodowaną

wypadkami, a koszty, jakie ponosi społeczeństwo w wyniku urazów doznanych wskutek

upadków w tej grupie wiekowej szacuje się na ponad siedem miliardów dolarów rocznie

(1,8). W Polsce, jak dotąd, jest niewiele opracowań i danych statystycznych dotyczących

problemu upadków. Są piątą w kolejności przyczyną zgonów, natomiast koszty związane z

upadkami nie są oszacowane. W związku z systematycznym zwiększaniem się populacji

osób powyżej 65 roku życia zagadnienie upadków i wzrastających kosztów leczenia nabiera

szczególnego znaczenia.

Tak duża urazowość osób starszych w wyniku upadków wiąże się m. in. ze

spowolnieniem odruchów kontrolujących utrzymywanie równowagi (w następstwie starzenia,

chorób i stosowanych leków) oraz ze zmniejszoną wytrzymałością kości z powodu

osteoporozy, dlatego pozornie niegroźny upadek może mieć poważne następstwa.

Nawet te upadki, które nie spowodowały fizycznego urazu, mogą mieć poważne

skutki w sferze psychicznej. Ujawnienie się tzw. “zespołu poupadkowego” charakteryzuje się

lękiem przed kolejnym upadkiem, osłabieniem wiary w siebie, nie podejmowaniem z obawy

przed upadkiem niektórych czynności (np. zakupów, sprzątania) i znacznym zmniejszeniem

aktywności ruchowej, z wtórnym upośledzeniem sprawności fizycznej. Sytuacja taka nakłada

większe obowiązki na opiekunów. Upadki są przyczyną około 40% przyjęć do domów opieki

(9).

Przyczyny upadków osób w wieku podeszłym.

Przyczyny upadków można podzielić na wewnętrzne (wynikające z zaburzeń w

obrębie organizmu) i zewnętrzne (pochodzące z otaczającego środowiska).

Czynniki wewnętrzne wynikają z:

- inwolucyjnych zmian starczych

- obecności chorób przewlekłych

- stosowanej farmkoterapii

- aktualnych ostrych schorzeń

Zmiany inwolucyjne usposabiające ludzi starszych do upadku dotyczą narządów

zmysłów biorących udział w kontroli postawy, przede wszystkim wzroku, słuchu, równowagi,

czucia powierzchownego i głębokiego, układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego. Z

wiekiem dochodzi do zwolnienia przewodnictwa nerwowego i wydłużenia czasu reakcji,

zaburzenia integracji reakcji ruchowych i czuciowych upośledzających zachowanie stałej

pozycji środka ciężkości. Proces starzenia się i choroby, takie jak zaćma, jaskra, zmiany

spowodowane cukrzycą czy nadciśnieniem tętniczym, powodują upośledzenie ostrości

wzroku, obniżenie adaptacji do ciemności i ostrego światła, widzenia obwodowego i

przestrzennego.

Zmniejszenie pobudliwości obwodowej części narządu przedsionkowego oraz

zaburzenia czucia położenia ciała prowadzą da zaburzeń równowagi (1,7).

Zmiany inwolucyjne w obrębie układu mięśniowego polegają na zaniku komórek

mięśniowych, a co za tym idzie osłabieniu siły mięśniowej. Proces ten w pierwszej kolejności

i w największym stopniu dotyczy mięśni kończyn dolnych. Badania przeprowadzone w Belgii

porównujące aktywność elektromiograficzną podczas maksymalnego skurczu mięśnia

piszczelowego przedniego w grupie osób z odnotowanymi upadkami i bez, wykazały

znamiennie niższą aktywność w grupie osób doznających upadków (10).

Wskutek postępujących zmian starczych oraz zmian degeneracyjnych w układzie

mięśniowo-szkieletowym dochodzi do zmiany wzorca chodu. Osoby starsze stawiają

mniejsze kroki unosząc stopy niżej nad podłożem. Dłużej trwa u nich faza obunożnego

podporu, co wpływa na spowolnienie chodu. Zmniejszają się współruchy kończyn górnych, a

pochylenie sylwetki przesuwa środek ciężkości ku przodowi (11).

Wśród chorób przewlekłych często występujących w wieku podeszłym ryzyko upadku

zwiększają schorzenia neurologiczne, sercowo-naczyniowe, metaboliczne, żołądkowo

jelitowe, choroby narządu ruchu (Tab. 1). Dodatkowo upadkom sprzyjają zaburzenia funkcji

psychicznych (zespół otępienny, depresja, lęk). Wielochorobowość typowa dla wieku

podeszłego znacząco zwiększa częstość upadków.

Do stanów patologicznych, które szczególnie predysponują do występowania

upadków należą:

Parkinsonizm- aż 10-krotnie zwiększa ryzyko upadków (1). Zespół ten przebiega ze

znacznym napięciem mięśni szkieletowych i ich drżeniem, hipokinezją oraz upośledzeniem

odruchów postawnych. Chory, pochylony ku przodowi, posuwa się drobnymi krokami, nie

odrywając nóg od podłoża i nie wykonuje współruchów obręczą barkową i kończynami

górnymi.

Stany poudarowe (niedowłady, porażenia połowicze)- w różnym stopniu upośledzają

sprawność motoryczną chorych, zmieniając wzorzec chodu na typowy dla niedowładu

połowiczego chód koszący.

Niewydolność kręgowo-podstawna- zmiany wytwórczo-zwyrodnieniowe w obrębie

odcinka szyjnego kręgosłupa podczas nagłych zwrotów głowy uciskają na tętnicę kręgową,

wywołując niedokrwienie podstawy mózgu, któremu towarzyszą zawroty głowy, a nawet

zasłabnięcie.

Napady atoniczne- do upadku dochodzi nagle, bez wcześniejszych zaburzeń

równowagi, zawrotów głowy lub zasłabnięcia, bez utraty przytomności. Zazwyczaj po upadku

pacjent nie jest w stanie samodzielnie wstać, bo powrót odruchu utrzymania postawy

następuje dopiero po otrzymaniu nowych informacji przez system czucia głębokiego

związany z uciskiem na podeszwy stóp.

Hipotonia ortostatyczna- będąca częstym objawem upośledzonej regulacji ciśnienia

tętniczego po pionizacji związana jest ze starzeniem i stanami chorobowymi (nadciśnienie

tętnicze, cukrzyca, choroba Parkinsona, leki). Może upośledzać przepływ mózgowy i

powodować zawroty głowy lub zasłabnięcia prowadząc do upadku.

Zaburzenia rytmu serca- ich częstość wzrasta wraz z wiekiem; predysponują do

upadku powodując spadek rzutu serca i spadek przepływu mózgowego.

Niedocenioną przyczyną upadków są działania niepożądane leków. Występują dwu-

lub trzykrotnie częściej u starszych osób. Wielochorobowość ludzi w podeszłym wieku wiąże

się z przyjmowaniem wielu różnych środków, także nie ordynowanych przez lekarza, często

w nieprawidłowych dawkach (wskutek upośledzenia widzenia, słuchu, pamięci). Wraz z

liczbą zażywanych leków wzrasta ryzyko ujawnienia działań niepożądanych, interakcji

między lekami, jak i prawdopodobieństwo upadków. Wykazano, że stosowanie więcej niż 4

leków znamiennie zwiększa ryzyko upadku (6). Lekami, których stosowanie u ludzi starszych

obarczone jest szczególnym ryzykiem wystąpienia upadków są działające na ośrodkowy

układ nerwowy benzodwuazepiny, szczególnie o długim okresie półtrwania, fenotiazyny, leki

przeciwdepresyjne, hipotensyjne i antyarytmiczne (12). Mechanizm ich niepożądanego

działania polega na wywoływaniu zaburzeń świadomości i rozumowania, upośledzenia

przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, wydłużeniu czasu reakcji oraz prowokowaniu

zawrotów głowy. Do upadków przyczyniają się też leki moczopędne sprzyjające hipowolemii,

zaburzeniom elektrolitowym, a zwiększając parcie na mocz zmuszają pacjenta do częstego i

szybkiego udania się do toalety. Środki hipotensyjne mogą być przyczyną zaburzeń

świadomości, niedociśnienia ortostatycznego albo senności.

Każda choroba ostra, także infekcyjna (zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych)

pogarszając stan ogólny i sprawność pacjenta przyczynia się do zwiększenia ryzyka

upadków. Może się też zdarzyć, że upadek jako objaw nieswoisty jest pierwszą manifestacją

ostrej choroby lub zaostrzenia przewlekłego schorzenia u osoby w wieku podeszłym.

Czynniki zewnętrzne, czyli środowiskowe (Tab. 2), są przyczyną 30-50% upadków

(13). W Polsce, w wyniku zaniedbań w zakresie standardów w budownictwie komunalnym

udział tych czynników może przekraczać 50%.

Z badań wynika, że do większości upadków dochodzi w pomieszczeniach (łazienka,

sypialnia, kuchnia), podczas wykonywania prostych czynności, którym towarzyszy tylko

nieznaczne przemieszczenie środka ciężkości, jak wstawanie, chodzenie, zwroty, pochylanie

się lub sięganie po wyżej położone przedmioty. Tylko 5% upadków zdarza się podczas

działań potencjalnie niebezpiecznych, jak wchodzenie na drabinę lub uprawianie sportu (1).

Czynniki środowiskowe zwiększające ryzyko upadku, występujące poza domem to

wysokie krawężniki, nierówne i dziurawe chodniki, nieprzystosowane wejścia i schody w

budynkach publicznych.

Ocena ryzyka upadku.

Nie wszystkie osoby starsze są jednakowo narażone na upadki. Odtworzenie

sytuacji, w których najczęściej dochodzi do upadków oraz rozpoznanie przyczyny jest

sposobem oceny ryzyka upadków i monitorowania zaburzeń sprawności ruchowej. Z

przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że częściej upadają osoby, które doznały

upadku wcześniej (14). Istotnym jest, aby pytanie o upadki i okoliczności im towarzyszące

było stałym elementem badania podmiotowego osoby starszej. W badaniu fizykalnym należy

szczególnie uwzględnić ocenę układu mięśniowo-szkieletowego, nerwowego, ewentualnych

zaburzeń rytmu serca, występowanie hipotonii ortostatycznej i badanie wzroku.

Celem zidentyfikowania w populacji osób starszych tych, którzy są szczególnie

narażeni na upadek opracowano szereg testów oceniających zaburzenia równowagi

podczas chodzenia i/lub wykonywania podstawowych czynności życia codziennego. Nie

wymagają one specjalnego sprzętu, dużych wydatków, są stosunkowo łatwe do

zastosowania, możliwe do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych. Polegają na

obserwowaniu zmian położenia ciała i wzorca chodu podczas zwykłych czynności. Ocenia

się pacjenta podczas siadania, wstawania, obracania się, schylania i podnoszenia

przedmiotów z podłogi oraz sięgania do wysoko zawieszonej półki. Tego typu badanie

pozwala ocenić sprawność pacjenta i tendencję do upadku z większą czułością niż

klasyczne badanie neurologiczne.

Do powszechnie stosowanych testów oceny sprawności ruchowej i równowagi u osób

starszych należą:

1. 4- częściowy test utrzymania równowagi (15)

2. Test nacisku pozycyjnego (16)

3. Test wstañ i idŸ (17)

4. Test Tinetti (18)

5. Test wg Pileta i Swine’a (19)

Pomocnym w ocenie ryzyka upadków jest także test ortostatyczny pozwalający

wykryć występowanie hipotonii ortostatycznej u badanego pacjenta.

W badaniu przesiewowym można wykorzystać ocenę polegającą na obserwacji czy

badany wykonuje wszystkie zadania samodzielnie (2 pkt), czy przy ich wykonywaniu

korzysta z pomocy technicznych - laska, kula, balkonik (1 pkt), czy też nie jest w stanie

wykonać zadanych czynności bez pomocy osoby drugiej (0 pkt). Im mniejsza ilość

uzyskanych punktów tym ryzyko upadków u badanej osoby rośnie. Uzyskanie jednej oceny 0

pkt lub dwóch po 1 pkt świadczy o konieczności wdrożenia działań profilaktycznych.

Bardziej szczegółowej oceny ryzyka upadków dostarcza pełny test Tinetti, badający

chód i równowagę w czasie stania, siedzenia i wykonywania różnych czynności (18). Z kolei

test wg Pileta i Swine’a (19) składa się z dwóch części: w pierwszej ocenie podlega sposób

wykonania i ryzyko upadku podczas:

-przejścia odcinka 5 metrów z pokonaniem 2 przeszkód imitujących progi,

-podniesienia przedmiotu z podłogi,

-wchodzenia na schody i schodzenia z nich,

-stania na nodze prawej, a następnie lewej.

Druga część testu ocenia możliwość podniesienia się po upadku poprzez obserwację

zdolności badanego do samodzielnej zmiany pozycji: z pozycji leżącej na klęk podparty,

następnie klęk na dwóch kolanach i klęk na jednym kolanie.

Metodą dostarczającą obiektywnej oceny zaburzeń równowagi jest zastosowanie

platformy balansowej mierzącej przemieszczanie się środka ciężkości. Podczas badania

pacjent stoi na platformie, na ekranie komputera można śledzić stopień wychylenia i

szybkość przemieszczania się środka ciężkości. Pomiar przeprowadza się w czasie stania

na obu stopach, jednej stopie, przy oczach otwartych i zamkniętych.

Badanie ocenia także indywidualne możliwości złagodzenia zaburzeń równowagi

oraz pozwala na prowadzenie treningu równowagi.

Możliwości prewencji upadków.

Działania zmniejszające ryzyko upadków są w wielu krajach traktowane priorytetowo.

Prewencją należy szczególnie objąć osoby wykazujące największą ilość

zdefiniowanych czynników ryzyka. Służą temu opisane powyżej elementy badania

podmiotowego i przedmiotowego oraz proste testy sprawności ruchowej i równowagi.

Działania profilaktyczne obejmują:

1. Likwidację zagrożeń środowiskowych.

2.

Dobór obuwia i sprzętu pomocniczego

3.

Skuteczne leczenie ostrych i przewlekłych chorób.

4. Modyfikację farmakoterapii.

5. Rehabilitację.

Podstawą skutecznej profilaktyki jest uświadomienie osobom starszym i ich

rodzinom zagrożenia upadkiem i możliwości działań zapobiegawczych. W pierwszej

kolejności trzeba zmodyfikować zagrożenia środowiskowe. W miejscu zamieszkania należy

wyeliminować wymienione w Tabeli 2 czynniki sprzyjające upadkom. Mieszkanie urządzić

funkcjonalnie zwracając szczególnie uwagę na modernizację łazienki z zaopatrzeniem jej w

maty antypoślizgowe i uchwyty w sąsiedztwie prysznica, wanny i sedesu.

Ważny jest także dobór lekkiego obuwia, które powinno stabilizować staw skokowy,

mieć podeszwy antypoślizgowe oraz uwzględniać ewentualne zniekształcenia stóp.

Celem wyrównania niedoborów siły mięśniowej, poprawy równowagi i koordynacji

ruchów zaleca się starszym osobom zagrożonym upadkami korzystanie ze sprzętu

pomocniczego, takiego jak laski, trójnogi, balkoniki, ochraniacze na biodra oraz

oprotezowanie wzroku i słuchu. Urządzenia te pozwalają utrzymać równowagę, bezpiecznie

pokonywać dłuższe dystanse, a także zmniejszyć lęk pacjenta przed upadkiem.

Rozpoznanie aktualnych chorób ostrych i przewlekłych oraz właściwe ich leczenie

(wyrównanie cukrzycy, poprawa wydolności krążenia, zapobieganie zaburzeniom rytmu i

przewodzenia, stabilizacja ciśnienia tętniczego, kontrola okulistyczna, optymalizacja leczenia

innych chorób) pozwala na poprawę stanu ogólnego pacjenta, co zmniejsza ryzyko

upadków.

Bardzo ważne jest leczenie i rehabilitacja w chorobach układu ruchu, co pozwala na

zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę zakresu ruchów, siły mięśniowej oraz

zwiększenie aktywności fizycznej, a także korekcję współistniejących zaburzeń postawy,

chodu i równowagi.

Konieczny jest instruktaż dotyczący wykonywania czynności dnia codziennego.

Osoba podatna na upadki musi unikać nagłych ruchów, zwrotów, sięgania po przedmioty

położone wysoko oraz powoli zmieniać pozycję na stojącą po leżeniu lub dłuższym

siedzeniu.

Pomocne w zwalczaniu hipotonii ortostatycznej mogą być elastyczne pończochy, a

wykonanie przed wstaniem ruchów zginania i prostowania stóp w kierunki podeszwowym i

grzbietowym wpływa korzystnie na układ krążenia. Osoby z niewydolnością tętnicy kręgowo-

podstawnej powinny unikać gwałtownych skrętów głową.

W związku z wielochorobowością osób starszych i związaną z nią polipragmazją,

podstawą zmniejszenia ryzyka upadków jest rewizja stosowanego leczenia i o ile to możliwe

redukcja ilości stosowanych leków. W badaniach przeprowadzonych przez Tinetti i wsp.

wykazano, że ryzyko upadków wzrasta wraz z ilością przyjmowanych leków, począwszy od 4

(6). Potwierdza to konieczność stosowania w leczeniu ludzi w wieku podeszłym najmniejszej

ilości leków w najmniejszych skutecznych dawkach.

W niektórych badaniach zwrócono uwagę na nieprawidłowe odżywianie się ludzi

starszych. Dieta ich często bywa nieodpowiednio skomponowana, z niedostateczną ilością

płynów, co prowadzi do hipowolemii i pogorszenia wielu funkcji organizmu, przez co może

zwiększać ryzyko upadku (20).

Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że największe znaczenie dla

zmniejszenia ryzyka upadków mają ćwiczenia fizyczne, ukierunkowane na stabilizację

równowagi, zwiększenie siły mięśniowej i koordynacji ruchów (6,20,21). Istotnymi dla

utrzymania równowagi są zginacze grzbietowe i podeszwowe stopy oraz mięśnie podudzia.

Ćwiczenia tych grup mięśniowych (np. chodzenie na palcach, piętach, zginanie kolan)

prowadzą do poprawy kontroli pozycji stojącej. Trening siły mięśniowej jest szczególnie

ważny dla dolnych partii ciała, gdyż utrata siły jest w nich większa niż w częściach górnych

(22). Ćwiczeniom poddane powinny być także prostowniki biodra, kolana i odwodziciele

biodra, ponieważ są one ważne dla przemieszczania się, wstawania, marszu a ruchy te są

mniej sprawnie wykonywane przez osoby częściej upadające. Niezależnie od sposobu

treningu zalecając ćwiczenia określa się ich częstość, intensywność i czas trwania

aktywności. Aby programy ćwiczeń były skuteczne muszą wychodzić naprzeciw potrzebom

starszych osób. Obecnie jako wzorzec znajduje zastosowanie trening przez 3 nie

następujące po sobie dni tygodnia (23). Jednak w grupie osób powyżej 65 roku życia

ćwiczenia tylko raz na tydzień są już skuteczne w zmniejszaniu ryzyka upadków i złamań

(24).

Coraz większym zainteresowaniem osób starszych pragnących poprawić swą

kondycję fizyczną, a także badaczy zajmujących się prewencją upadków cieszą się chińskie

ćwiczenia Tai Chi, polegające na ćwiczeniach oddechowych i układach ruchowych

wykonywanych w wolnym tempie. Charakteryzuje je brak intensywnych ćwiczeń

wytrzymałościowych i siłowych, powolny i bardzo dokładnie wykonywany ruch, unikanie

zarówno maksymalnego napięcia mięśni, jak i maksymalnego ich rozluźnienia. Metoda

treningowa Tai-Chi umożliwia osiągnięcie dużej siły fizycznej i dobrej kondycji bez narażenia

na przeciążenia organizmu. Związana z ćwiczeniami filozofia wewnętrznej harmonii ducha i

ciała sprzyja dobremu samopoczuciu, a co istotne chińskie ćwiczenia zmniejszają częstość

upadków oraz łagodzą lęk przed upadkiem. W badaniach Wolfa i wsp., w grupie osób

ćwiczących Tai-Chi przez 15 tygodni 2 x dziennie przez 15 minut, osiągnięto redukcję

częstości upadków w stosunku do grupy niećwiczących o 47% (25).

Tinetti i wsp. badali wpływ interwencji skierowanych na poprawę siły mięśniowej i

równowagi, redukcję ilości zażywanych leków, eliminację zagrożeń domowych oraz unikanie

hipotonii ortostatycznej. Rezultaty tych interwencji dotyczących jednocześnie różnych

czynników ryzyka upadków spowodowały redukcję częstości upadków o ponad 30% w

stosunku do grupy kontrolnej (6).

Kolejne wieloośrodkowe badania kliniczne potwierdziły największą skuteczność w

redukcji częstości upadków działań ukierunkowanych jednocześnie na kilka czynników

zwiększonego ryzyka, przy czym największą skutecznością charakteryzują się odpowiednio

dobrane ćwiczenia fizyczne (20). Do 1999 r. przeprowadzono 12 wieloośrodkowych

randomizowanych badań klinicznych z grupą kontrolną, których celem było obniżenie ryzyka

upadków. Łącznie w badaniach wzięły udział 4933 osoby, w wieku powyżej 60 lat, żyjące we

własnych gospodarstwach (z wyjątkiem programu San Antonio FICSIT, gdzie uczestnikami

byli pensjonariusze domu opieki społecznej). W 9 badaniach stosowano programy ćwiczeń

fizycznych, a 3 badania oprócz ćwiczeń zawierały interwencje ukierunkowane na inne

czynniki ryzyka upadków. W 5 programach badawczych osiągnięto sukces w postaci

znaczącej redukcji częstości upadków. Prowadzono w nich trening siły i wytrzymałości

mięśniowej, równowagi oraz ćwiczenia Tai-Chi. Za czynniki, które zadecydowały o braku

powodzenia w pozostałych 7 badaniach uważa się: niewłaściwą intensywność ćwiczeń oraz

brak odpowiedniej motywacji uczestników do współpracy (20).

Ostatnio opublikowano (w 2002 r.) wyniki randomizowanego badania, którego celem

było zbadanie wpływu 3 pojedynczych interwencji (ćwiczeń fizycznych, eliminacji

środowiskowych czynników ryzyka upadków, poprawy widzenia) oraz ich wzajemnych

interakcji. Badaniem objęto 1090 osób powyżej 70 r.ż. mieszkających w swoich domach,

których przydzielono do 8 grup zdefiniowanych w zależności od obecności lub braku

poszczególnych interwencji. Przynajmniej jednemu z działań poddanych było 7 grup, a w 8

grupie nie prowadzono żadnych działań prewencyjnych. Okazało się, że najlepsze wyniki

zapewniała kombinacja 3 interwencji. W grupach z pojedynczym lub podwójnym działaniem

najlepszy efekt dawały ćwiczenia fizyczne (26). Na podstawie tych wyników można

stwierdzić, że programy rehabilitacyjne z komponentem poprawy równowagi należy uznać za

godne wdrożenia na szeroką skalę wśród starszych osób mieszkających we własnych

domach.

Podsumowując, upadki są w naszym systemie opieki zdrowotnej niedocenianym

problemem wieku podeszłego, który w istotny sposób wpływa na ograniczenie sprawności i

jakości życia oraz na zwiększenie chorobowości i śmiertelności ludzi starszych. Choć

przeciwdziałanie im jest zadaniem trudnym, można zredukować ryzyko upadków.

Największe korzyści przynoszą wielokierunkowe działania, skierowane jednocześnie na kilka

czynników ryzyka.

Tab.1. Stany chorobowe zwiększające ryzyko upadku u ludzi starych.( zaadaptowane

z Galus K., Kocemba J. (Red.):MSD Podręcznik Geriatrii, Wydawnictwo Urban& Partner,

Wrocław 1999, 73.)

Zaburzenia

neurologiczne

Udar

przejściowe ataki ischemiczne

parkinsonizm

majaczenie

mielopatia

padaczka i inne choroby napadowe

zespół tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych

choroby móżdżku

nadwrażliwość zatoki szyjnej

neuropatia obwodowa

otępienie

Zaburzenia sercowo-

naczyniowe

Zawał mięśnia sercowego

Niedociśnienie ortostatyczne

Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia

żołądkowo-jelitowe

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Biegunka

omdlenia podefekacyjne

omdlenia poposiłkowe

Zaburzenia

metaboliczne

niedoczynność tarczycy

hipoglikemia

niedokrwistość

hipokaliemia

odwodnienie

hiponatremia

Zaburzenia

moczowo-płciowe

omdlenie pomikcyjne

nietrzymanie moczu

nykturia

Choroby narządów

ruchu

zapalenie stawów

choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa

miopatia proksymalnych grup mięśniowych

stany chorobowe stóp

Zaburzenia

psychiczne

Depresja

Lęk

Tab.2.Domowe zagrożenia mogące być przyczyną upadku: ( zaadaptowane z

Hindmarsh JJ, Estes EH; Falls in older persons: Causes and interventions. Arch Intern Med.

1989; 149: 2217.)

Oświetlenie Niewystarczająco jasne

Rażące

Brak wyłączników przy wejściu do

pomieszczeń

Podłoga Nieporządek

Luźno leżące dywaniki

Dywany podarte lub pozawijane na

brzegach

Śliska powierzchnia

Progi

Przewody elektryczne

Małe zwierzęta domowe

Schody Brak

poręczy

Nierówne stopnie

Zbyt strome lub za długie

Meble Zbyt

słabe, by się na nich wesprzeć

Fotele i krzesła bez poręczy o

niedostosowanej wysokości

Wysoko umieszczone półki i szafki

Ustawienie mebli utrudniające

przejście

Łazienka Niski

sedes

Brak uchwytów

Śliska wanna

PIŚMIENNICTWO

1.

Galus K., Kocemba J. (Red.): MSD Podręcznik Geriatrii. Wydawnictwo Urban

& Partner, Wroc³aw 1999, 70 - 85.

2.

Lord S. R., Mc Lea D., Stathers G.: Physiological factors associated with

injurious falls in older people living in the community. Gerontology. 1992; 38: 338-46.

3.

Thornby M.A.: Balance and falls in the frail older person: a review of the

literature. Top. Ger. Rehab. 1995; 11: 35.

4.

Rigler S.K.: Preventing falls in older adults. Hospit. Pract. 1999; 34: 8.

5.

Simpson J.M.: Elderly people at risk of falling: the role of muscle weakness.

Physiother.1993; 79: 12.

6.

Tinetti M.E., Baker D.I. Mc Vay G. et al.: A multifactorial intervention to reduce

the risk of falling among elderly people living in the community. N. Engl. J. Med. 1994; 331:

821.

7.

Żakowska- Wachelko B.: Zarys medycyny geriatrycznej- podręcznik dla

studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000; 93, 170

8.

Tinetti M.E., Wiliams L.F., Mayerski R.: Falls risk index for elderly patients

based on number of chronic disabilities. Am. J. Med. 1986; 80: 429.

9.

Cumming R. G., Salkeld G., Thomas M., Szonyi G.: Prospective study of the

impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home

admission. J.Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci 2000; 55: M299-M305.

Van Vaerebergh J., Briers L., Broos P.: Electromyography study of the anterior tibial

muscle and accidental falls in the elderly. Schweiz Rundsch Med. Prax. 2001; 90: 2199 -

204.

Caranasosa G. J., Israela R.: Gait disorders in the elderly. Hospital Practice. 1991;

15: 67 - 94.

12.

Gryglewska B., Skalska A., Żak M.: Choroby układu ruchu. W: Kocemba J.,

Grodzicki T.(Red.) Zarys Gerontologii Klinicznej. Wydawnictwo MCKP UJ. Wydanie I. 2000;

66-84.

13.

Niino N., Tsuzuku S., Ando F., Shimokata H.: Frequencies and circumstances

of falls in the National Institute for Longevity Sciences, Longitudinal Study on Aging (NILS-

LSA). J. Epidemiol 2000; 10, (1 Suppl.): S90-4.

14.

Rigler S. K.: Preventing falls in older adults. Hospital Pract. 1999; 34(8): 117.

15.

Rossiter- Fornoff J.E., Wolf S.L., Wolfson L.I. et al. A cross-section validation

study of the FICSIT common data base static balance measures. J.Gerontol Med Sci 1995;

50A: M291-7.

16.

Wolfson L.I., Whipple R., Amerman P.: Stressing the postural Response. J.

Am. Geriatr. Soc. 1986; 34: 845 - 50.

17.

Mathias S., Nayak U. S. L., Isaacs B.: Balance in the elderly patient: The “Get

up and Go” test. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1986; 67: 387.

18.

Tinetti M.E.: Performance- oriented assessment of mobility problems in elderly

patients. J.Am. Geriatr. Soc. 1986; 34: 119.

19.

Pilet J.M., Swine Ch.: Kinesitherapie geriatrique et prevention des risques de

chute. Temp. Med. 1998; 6:11.

20.

Gardner M.M., Robertson M.C., Campbell A.J.: Exercise in preventing falls

and fall related injuries in older people: a review of randomized controlled trials. Br. J. Sports

Med. 2000; 34: 7-17.

21.

Hauer K., Rost B., Rutschle K. et al.: Exercise training for rehabilitation and

secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls. J. Am.

Geriatr. Soc. 2001; 49: 10-20.

22.

Gardner M., Buchner D., Robertson M., et al.: Practical implementation of an

exercise-based falls prevention programme. Age and Ageing 2001; 30: 77-83.

23.

American College of Sports Medicine: Exercise and physical activity for older

adults. Med.Sci.Sporsts Exerc. 1998; 30: 992-1008.

24.

Taaffe D.R., Duret C., Wheeler S., Marcus R.: Once-weekly resistance

exercise improves muscle strength and neuromuscular performance in older adults. J. Am.

Geriatr. Soc. 1999; 47: 1208-14.

25.

Wolf S.L. Barnhart H.X., Kutner N.G.: Reducing frailty and falls in older

persons: An investigation of tai chi and computerized balance training. J Am Geriatr Soc

1996; 44: 489.

26.

Day L.,Fildes B.,Gordon I., Fitzharris M., Flamer H., Lord S.: Randomized

factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes. BMJ 2002;

325: 1 - 6.