Akademia Pomorska w Słupsku
Katedra Pielęgniarstwa
„CHOROBY WIEKU PODESZŁEGO”
Robert Aromin
II rok Pielęgniarstwa
Studia stacjonarne
I. CUKRZYCA
(łac. diabetes mellitus) to, zgodnie z definicją WHO, grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.
Najczęstsze postacie cukrzycy wynikają ze zmniejszonej wrażliwości tkanek na insulinę (insulinooporność) oraz upośledzenia wydzielania insuliny (w cukrzycy typu 2), niedoboru insuliny związanego z niszczeniem komórek β wysp trzustki (w cukrzycy typu 1) bądź zmian hormonalnych związanych z okresem ciąży (cukrzyca ciężarnych). Ostatecznie wszystkie postacie cukrzycy wynikają z niezdolności komórek beta do produkcji wystarczającej ilości insuliny, która mogłaby zapobiec hiperglikemii.
Zasadą współczesnej terapii cukrzycy jest leczenie wszystkich zaburzeń towarzyszących chorobie, a nie tylko kontrola gospodarki węglowodanowej. Dążenie do normalizacji masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, właściwa dieta, leczenie częstych w cukrzycy zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu krążenia oraz utrzymywanie glikemii w przedziale wartości możliwie najbardziej zbliżonym do niecukrzycowych (normoglikemia) zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań choroby.
TYPY CUKRZYCY
A) Cukrzyca typu 1 (dawniej nazywana insulinozależną lub typu dziecięcego) - jest spowodowana rzeczywistym brakiem insuliny na skutek uszkodzenia komórek Beta wysp Langerhansa trzustki. Jedynie te komórki mogą wytwarzać insulinę. Choroba pojawia się najczęściej u dzieci i osób młodych, choć może się rozpocząć nawet po 80. roku życia. Leczenie wymaga stałego podawania insuliny. Zwykle przyczyną choroby jest uszkodzenie komórek β przez własny układ odpornościowy (autoagresja, stąd również nazwa: cukrzyca autoimmunologiczna). Tempo niszczenia komórek może być szybkie lub wolne. Postać szybko postępująca zwykle występuje u dzieci. Wolno postępująca postać cukrzycy występująca u dorosłych nosi nazwę utajonej cukrzycy autoimmunologicznej dorosłych.
Ostatecznie przeżycie osoby z tą postacią cukrzycy jest uzależnione od zewnętrznego podawania insuliny. Wydzielanie insuliny jest u nich znikome bądź w ogóle nieobecne, co przejawia się małym lub niewykrywalnym stężeniem peptydu C (fragmentu białkowego powstającego podczas produkcji insuliny) w osoczu. U osób z tą postacią choroby istnieje większe ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej. U 85-90% osób z cukrzycą typu 1 w chwili wykrycia choroby występują przeciwciała przeciwwyspowe i (lub) przeciwinsulinowe albo przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD), które są markerami procesu autoimmunologiczego. Osoby z cukrzycą typu I statystycznie częściej zapadają na inne choroby autoimmunologiczne, m.in. chorobę Gravesa-Basedowa, chorobę Hashimoto i chorobę Addisona. U osób pochodzenia afrykańskiego i azjatyckiego istnieją postacie cukrzycy typu 1 o nieznanej etiologii (postać idiopatyczna), bez objawów procesu autoimmunologicznego.
B) Cukrzyca typu 2 (dawniej nazywana insulinoniezależną) - to najczęstsza postać cukrzycy. U chorych zaburzone jest zarówno działanie, jak i wydzielanie insuliny, przy czym dominującą rolę może odgrywać jedna lub druga nieprawidłowość. Chorzy są mało wrażliwi na działanie insuliny (insulinooporność). Zwykle w początkowej fazie choroby insulina jest wydzielana w większej ilości - ale niewystarczająco do zwiększonych insulinoopornością potrzeb organizmu. Po pewnym czasie jej wydzielanie spada wskutek zniszczenia nadmiernie obciążonych komórek β wysepek Langerhansa. Dokładne przyczyny rozwoju tych zaburzeń nie są jeszcze poznane. Leczenie polega zazwyczaj na redukcji masy ciała, stosowaniu diety, wysiłku fizycznego oraz doustnych leków przeciwcukrzycowych, u części chorych po pewnym czasie trwania choroby konieczna jest insulinoterapia. Ta postać cukrzycy niejednokrotnie umyka przez wiele lat rozpoznaniu, gdyż hiperglikemia nie jest na tyle wysoka, by wywołać klasyczne objawy cukrzycy. Niemniej jednak u chorych w tym czasie mogą już powstawać powikłania cukrzycy. Cukrzyca typu 2 występuje najczęściej u osób starszych, z otyłością lub innymi zaburzeniami metabolicznymi. Otyłość, zwłaszcza nadmiar tkanki tłuszczowej w okolicy brzusznej, powoduje oporność na insulinę.
Dość poważnym w swoich konsekwencjach powikłaniem cukrzycy jest stopa cukrzycowa. Zaniedbania w procesie samokontroli oraz późniejszego procesu pielęgnowania mogą doprowadzić do poważnych powikłań.
PROCES PIELĘGNOWANIA
A) PROBLEM PILĘGNACYJNY:
nienormowany poziom glikemi we krwi
CEL:
unormowanie poziomu glukozy we krwi
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- badanie poziomu glikemi we krwi o wyznaczonych porach
- podawanie insuliny w odpowiednich dawkach o odpowiednich porach
- wprowadzenie diety nisko węglowodanowej
B) PROBLEM PIELĘGNACYJNY
nadwaga
CEL:
zredukowanie wagi ciała
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- wprowadzenie diety redukującej ilość kalorii dostarczanych organizmowi
- wprowadzenie zorganizowanej aktywności fizycznej
- wprowadzenie odpowiedniej farmakoterapii
- kontrola ciężaru ciała
C) PROBLEM PIELĘGNACYJNY
nadciśnienie tętnicze
CEL:
unormowanie ciśnienia tętniczego
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- kontrola ciśnienia
- podawanie leków doustnych obniżających ciśnienie
- redukcja wysiłku fizycznego w celu obniżenia ciśnienia
- wprowadzenie odpowiedniej diety
II. NIEWYDOLNOŚĆ PRAWOKOMOROWA SERCA
Podobnie jak lewa komora serca, komora prawa może zostać uszkodzona przez czynniki infekcyjne, toksyczne i przeciążenie.
Przyczyny przeciążenia prawej komory, prowadzące do upośledzenia jej kurczliwości, to przede wszystkim choroby płuc (w Polsce najczęściej przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo-płucna jest spowodowana paleniem papierosów i zaniedbanymi zapaleniami oskrzeli), deformacje klatki piersiowej, zatory w naczyniach płucnych (najczęściej skrzepliny z żylaków kończyn dolnych) i wady serca (np. zwężenie pnia płucnego, ubytek w przegrodzie przedsionkowej lub komorowej, wady zastawki dwudzielnej, czyli mitralnej).
Wśród zgłaszanych przez chorego dolegliwości na pierwszy plan wysuwają się często te, które są zależne od patologii płuc. Sama niewydolność prawej komory prowadzi do zastoju krwi w żyłach. Jest to skutek zalegania krwi w prawej komorze, która nie może jej przepompować w odpowiedniej ilości do płuc. Efektem zastoju krwi w układzie żylnym są obrzęki kończyn dolnych o różnym nasileniu, zależnie od stopnia dysfunkcji prawej komory. W ciężkich postaciach prawokomorowej niewydolności serca mogą występować obrzęki całego ciała, przesięk do jam ciała (jam opłucnych, jamy otrzewnowej, worka osierdziowego).
Pojawia się też tzw. przekrwienie bierne narządów jamy brzusznej, czyli zaleganie krwi w tych narządach i ich obrzęk. Pacjent może skarżyć się na rozpierający ból pod prawym łukiem żebrowym. Jest to objaw rozciągania torebki wątroby przez ten powiększony, przekrwiony narząd. Przekrwienie śluzówki przewodu pokarmowego jest przyczyną upośledzonego łaknienia i zaburzeń trawienia. Chorzy, u których występują obrzęki, skarżą się na częstsze oddawanie moczu w nocy niż w dzień. Objaw ten, zwany nykturią, jest związany z wchłanianiem się obrzęków, gdy pacjent przebywa w pozycji leżącej, i - w efekcie - poprawą przepływu krwi przez nerki.
PROCES PIELĘGNOWANIA
A) PROBLEM PILĘGNACYJNY:
duszność spoczynkowa
CEL:
obniżenie duszności, poprawienie oddychania
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- podanie tlenu prze maskę lub wąsy
- ułożenie w pozycji pół wysokiej
- podanie leków zmniejszających obrzęki
- kontrola diurezy
B) PROBLEM PILĘGNACYJNY:
obrzęki
CEL:
zmniejszenie obrzęków ciała
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- zmniejszenie przyjmowania płynów
- podanie leków diuretycznych (moczopędnych)
- w przypadku kończyn uniesienie i ułożenie powyżej poziomu głowy
C) PROBLEM PILĘGNACYJNY:
ciężar ciała
CEL:
obniżenie wagi ciała
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- wprowadzenie odpowiedniej diety
- kontrola ciężaru ciała
- wprowadzenie elementów kontrolowanego wysiłku fizycznego
D) PROBLEM PILĘGNACYJNY:
zakrzepica
CEL:
podjecie działań przeciwzakrzepowych
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- podawanie leków przeciwzakrzepowych
- badania krwi pod kątem agregacji płytek krwi
III. MIAŻDŻYCA
Miażdżyca polega na wysepkowatym gromadzeniu się w błonie wewnętrznej tętnic cholesterolu (i jego estrów) oraz innych lipidów. W pierwszym etapie komórki śródbłonka gromadzą nadmierne ilości cholesterolu i lipidów, które są przemieszczane pod błonę wewnętrzną tętnic.. Tego typu zmiany można obserwować już u dzieci. Podśródbłonkowe masy lipidowo-cholesterolowe powodują gromadzenie się makrofagów, rozrost fibroblastów i komórek mięśni gładkich warstwy środkowej tętnicy oraz drobnych naczyń krwionośnych odchodzących od naczyń odżywiających ścianę tętnicy.
Kolejnym etapem jest wapnienie tych ognisk prowadzące do miażdżycowego stwardnienia tętnic, oraz pojawienie się ubytków śródbłonka nad ogniskiem miażdżycowym. Ubytki śródbłonka są przyczyną miejscowego spadku stężenia prostacykliny - czynnika zapobiegającego gromadzeniu się płytek krwi. W wyniku tego procesu, w miejscach obnażonych z błony wewnętrznej dochodzi do owrzodzeń miażdżycowych (owrzodzeń kaszowatych), które stają się obszarami przyściennej agregacji płytek krwi i narastania zakrzepów. Proces miażdżycowy prowadzi do zwężenia światła tętnic i zmniejszenia ich elastyczności. Z niewiadomych przyczyn (niewykluczone, że z powodu braku dodatkowego nadkażenia bakteryjnego) u niektórych ludzi w miejscach ogniska cholesterolowe nie ulegają owrzodzeniu i wapnieniu, a narastająca płytka miażdżycowa jest zbudowana z tkanki włóknistej i licznych naczyń włosowatych. Ogniska te - zwane "żywymi płytkami" miażdżycowymi - są pokryte żywym śródbłonkiem i rzadko stają się miejscem narastania zakrzepicy, ale dość często są miejscem powstania krwiaka, zamykając w ten sposób światło tętnicy. Z kolei płytki zwapniałe stanowią obszar narastania zakrzepu oraz mogą ulec pęknięciu, co także prowadzi do zamknięcia światła tętnicy. Miażdżyca pojawia się prawie wyłącznie w tętnicach dużego układu krążenia, zwłaszcza w tych miejscach, gdzie istnieje wysokie ciśnienie krwi (aorta i tętnice bezpośrednio od niej odchodzące) oraz przepływ krwi nie jest laminarny (zwłaszcza w miejscach rozgałęzień tętnic).
PROCES PIELĘGNOWANIA
A) PROBLEM PILĘGNACYJNY:
wysoki poziom cholesterolu
CEL:
obniżenie wartości cholesterolu w organizmie
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- okresowe badania poziomu cholesterolu
- wprowadzenie diety niskotłuszczowej
B) PROBLEM PILĘGNACYJNY:
otyłość
CEL:
obniżenie ciężaru ciała
DZIAŁANIA ZAPLANOWANE:
- wprowadzenie farmakoterapii
- wprowadzenie diety niskotłuszczowej oraz redukującej masę ciała
- zwiększenie aktywności fizycznej
- kontrola masy ciała