Neuroskop 2005, nr 7

121

Nowe sposoby postêpowania w neurochirurgii

Wspó³czesne postêpowanie w krêczu karku

Present concepts of spasmodic torticollis treatment

Bogumi³a Stachowska-Tomczak

z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M.

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

kierownik: prof. dr Stanis³aw Nowak

Streszczenie

W pracy przedstawiono aktualne pogl¹dy dotycz¹ce

leczenia krêczu karku. Omówiono leczenie farmakolo-

giczne. Dokonano przegl¹du stosowanych metod chirur-

gicznych, z których za najbardziej skuteczn¹-poprawa

u 70% chorych - uwa¿ana jest selektywna denerwacja

obwodowa wg Bertranda i Molina-Negro.

Zwrócono uwagê na leczenie fizykalne a tak¿e tech-

niki relaksacyjne. Wskazano na wysok¹ skutecznoœæ te-

rapeutyczn¹ toksyny botulinowej typu A- poprawa u 90%

chorych.

Summary

The present concepts about spasmodic torticollis

treatment are presented in this paper. Pharmacological

therapy and surgical methods are reviewed. Bertrand’s

and Molina-Negro’s selective peripheral denervation

of cervical muscles has sufficient improvement in 70%

patients. Physiotherapy and relaxation technics are also

described. The excellent outcome shows botulinum tox-

in type A-therapy-substantial improvement in 90% pa-

tients.

S³owa kluczowe: krêcz karku, leczenie farmakologicz-

ne, chirurgiczne, toksyna botulinowa typu A

Key words: spasmodic torticollis, farmacotherapy, sur-

gical methods, botulinum toxin type A

Wstêp

Krêcz karku jest dystoni¹ ogniskow¹ obejmuj¹c¹ jed-

n¹ grupê miêœni, g³ównie g³owy i szyi. Dystonia ta jest

zaburzeniem napiêcia miêœniowego, spowodowanym

zmianami w koncentracji i dystrybucji neurotransmite-

rów w obrêbie j¹der podkorowych – szczególnie j¹dra

ogoniastego, skorupy, ga³ki bladej, substancji czarnej i j¹-

dra czerwiennego (3, 6).

Krêcz karku ujawnia siê w 3 przypadkach na 10.000,

najczêœciej miêdzy 3-5 dekad¹ ¿ycia, zarówno u kobiet

jak i mê¿czyzn (1, 13). Obecnie przeprowadzone bada-

nia genetyczne wskazuj¹, ¿e przyczyn¹ krêczu karku

mo¿e byæ obecnoœæ autosomalnego genu dominuj¹cego

lub genów o zmniejszonej penetracji. Zidentyfikowano

gen DYT 7 mapowany na chromosomie 18p jako przy-

czynê krêczu karku u chorych w Europie Œrodkowej (30).

Anderson podaje, ¿e 25% chorych z dystoni¹ szyjn¹ ma

krewnych dotkniêtych tym schorzeniem (1, 2, 3).

W krêczu karku pojawiaj¹ siê napadowe, mimowolne

skurcze miêœni szyi powoduj¹ce wykrêcanie i szarpanie g³o-

wy, niekiedy tak¿e wspó³istnieje dr¿enie g³owy i r¹k. Mimo-

wolne skurcze mog¹ byæ wywo³ane i nasilone przez emocje,

stres, zmêczenie. Chory potrafi czêsto z³agodziæ ruchy g³owy

i szyi przez dotyk rêk¹ okolicy koœci jarzmowej, miêœnia

mostkowo-obojczykowo- sutkowego czy za³o¿enie d³oni na

kark (14, 20). W ok. 10 % przypadków choroba daje remi-

sje w pierwszych piêciu latach. U wiêkszoœci chorych skur-

cze miêœni nasilaj¹ siê w ci¹gu 4-5 lat i po tym czasie nastê-

puje stabilizacja choroby (1, 13, 14, 21).

Rycina 1. Schemat leczenia krêczu karku.

Neuroskop 2005, nr 7

122

Nowe sposoby postêpowania w neurochirurgii

Krêcz karku wywo³any jest przede wszystkim wzmo-

¿onym skurczem miêœni: mostkowo-obojczykowo-sutko-

wego, p³atowatego g³owy, p³atowatego szyi, pó³kolcowe-

go g³owy, pó³kolcowego szyi, miêœnia czworobocznego

i dŸwigacza ³opatki. Krêcz karku klasyfikowany jest, zgod-

nie z dominuj¹cym kierunkiem ustawienia g³owy, na krêcz

karku tylny, boczny, przedni b¹dŸ rotacyjny ze zmien-

nym ustawieniem g³owy (tab. 1) (1, 14).

Metody leczenia krêczu karku

Schemat leczenia krêczu karku przedstawiono na ryc. 1.

Leczenie farmakologiczne, fizykalne i techniki relaksa-

cyjne

Leczenie farmakologiczne przynosi poprawê zwykle

tylko w pierwszym okresie choroby. Jak podaje Ander-

son ponad 50% chorych wykazuje poprawê po lekach

antydopaminergicznych, 40% chorych reaguje dobrze na

leki antycholinergiczne, 20% na benzodwuazepiny, klo-

nazepam, alprazolam i baklofen, 8% chorym pomaga

bromokryptyna, lizurid (1, 3, 22).

Oko³o 50% chorych leczonych w czasie 5 lat od wy-

st¹pienia objawów krêczu karku wykazuje dobr¹ odpo-

wiedŸ na leki antycholinergiczne, przy czym liczba ta

spada do 25% chorych je¿eli terapia tymi lekami zosta³a

w³¹czona dopiero po 5 latach trwania choroby. Najczê-

œciej stosowanymi lekami antycholinergicznymi s¹: ben-

zhexol, orphenadrine, benzotropine i procyclidine. Do-

bre wyniki leczenia wystêpuj¹ te¿ u kobiet, u których

krêcz karku rozpocz¹³ siê po 40 roku ¿ycia - obejmuj¹

59% co stanowi dwa razy wiêcej ni¿ u pozosta³ych pa-

cjentów (22).

Dawki leków antycholinergicznych s¹ zmienne, zwy-

kle podaje siê od 6-10 mg benzhexolu lub benztropiny.

Leczenie nale¿y rozpoczynaæ od ma³ych dawek 1-2 mg

dziennie i zwiêkszaæ je stopniowo w zakresie 2 mg tygo-

dniowo. Efekty uboczne, które powoduj¹ przerwanie te-

rapii antycholinergicznej to zaburzenia pamiêci, spl¹ta-

nie, zaburzenia ¿o³¹dkowo-jelitowe, ubytek wagi lub

ogólne os³abienie.

Antagoniœci dopaminy - sulpiride, tetrabenazine, pi-

mozide, fenotiazyna, haloperidol s¹ u¿yteczne w 3-34 %

przypadków (19). Nale¿y prowadziæ terapie tymi lekami

je¿eli pozosta³e s¹ nieskuteczne. Oporny na leczenie

krêcz karku mo¿e wymagaæ te¿ zastosowania tzw. „po-

trójnej terapii” np. kombinacji leków: pimozide i tetrabe-

Tabela 1. Typy krêczu karku.

krêcz karku rotacyjny

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy – przeciwny

m. p³atowaty g³owy – to¿stronny

m. czworoboczny – przeciwny lub to¿stronny

krêcz karku boczny

m. p³atowaty g³owy- to¿stronny

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy-to¿stronny

m. czworoboczny- to¿stronny

krêcz karku tylny

m. p³atowaty g³owy – lewy

m. p³atowaty g³owy – prawy

m. czworoboczny – obustronnie

krêcz karku przedni

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy – lewy

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy – prawy

krêcz karku dr¿¹cy (ruchy nie-nie)

m. p³atowaty g³owy – lewy

m. p³atowaty g³owy – prawy

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy – jednostronnie lub obustronnie

m. czworoboczny – obustronnie

krêcz karku nietypowy (z³o¿ony)

m. p³atowaty g³owy – lewy

m. p³atowaty g³owy – prawy

m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy – jeden aktywny

m. czworoboczny

m. dŸwigacz ³opatki

m. czworoboczny

m. pó³kolcowy

wspó³istnieje uniesienie ramienia

m. dŸwigacz ³opatki

m. czworoboczny – to¿stronny

Neuroskop 2005, nr 7

123

Nowe sposoby postêpowania w neurochirurgii

nazine z benzhexolem lub innymi lekami antycholiner-

gicznymi.

Je¿eli krêcz karku jest objawem odcinkowej lub uogól-

nionej dystonii to stosuje siê lewodopê (w dystonii dopa-

wra¿liwej). Nale¿y rozpoczynaæ od ma³ej dawki po-

cz¹tkowej Sinemet - 25-100mg lub Madopar 12,5-50mg

–3 razy dziennie (19). Leczenie musi byæ kontynuowane

przez 2-3 miesi¹ce (max. do 1000mg lewodopy).

Krêcz karku objawowy, wywo³any stosowaniem le-

ków przeciwdrgawkowych, przeciwdepresyjnych lub np.

fenotiazyn¹ zwykle ustêpuje po odstawieniu tych leków.

Terapie fizykalne – fizykoterapia- g³ównie jontofore-

za ucha œrodkowego, akupunktura, noszenie ko³nierza

szyjnego – nie przynosz¹ efektywnej poprawy (14, 15,

21, 22).

Terapie relaksacyjne, hipnoza, terapia behawioralna,

EMG- biofeedback s¹ skuteczne u 14%-56% chorych

(1, 14, 22) (tab. 2).

Od 1964 r. Cooper zacz¹³ wykonywaæ stereotaktyczne

uszkodzenie wzgórza, a wg Hasslera i Hessa celem uszko-

dzenia mia³o byæ j¹dro boczne brzuszne wzgórza (4).

Wyniki leczenia, tylko u niektórych chorych by³y bardzo

dobre. U wiêkszoœci chorych wystêpowa³y liczne powi-

k³ania pooperacyjne takie jak: wiotka szyja z przetrwa³y-

mi nienormalnymi ruchami, zespó³ rzekomoopuszkowy (4).

Zaczêto wiêc stosowaæ kombinowane dojœcia operacyj-

ne: jednostronn¹ talamotomiê i wybiórcze odnerwienie

obwodowe miêœni identyfikowanych w EMG. Od pocz¹t-

ku lat osiemdziesi¹tych selektywna obwodowa denerwa-

cja opisana przez Bertranda i Molina-Negro sta³a siê jed-

n¹ z podstawowych metod leczenia chirurgicznego krê-

czu karku (7, 8).

Metody leczenia chirurgicznego krêczu karku przed-

stawia tab. 3.

Tabela 2. Wyniki leczenia krêczu karku.

Leczenie krêczu karku

% pacjentów z popraw¹

toksyna botulinowa typu A

70-93

chirurgiczne

40-70

farmakologiczne

30

fizjoterapia

- aparaty korekcyjne

8

- fizykoterapia

16

- akupunktura

19

- terapia manualna

25

techniki relaksacyjne

- hipnoza

18

- relaksacja

56

- biofeedback

14

homeopatia

8

Leczenie chirurgiczne

Pierwsze próby leczenia chirurgicznego krêczu karku

podjêto na pocz¹tku XIX wieku. Keen przecina³ jednostron-

nie na szyi, tylne odga³êzienia nerwów rdzeniowych, nie

przynosi³o to jednak zdecydowanej poprawy. W 1923 r.

Cushing i Mc Kenzie wykonali jednostronn¹ rhizotomiê

u pacjenta z krêczem karku, uzyskuj¹c znaczne zmniej-

szenie objawów (16, 18, 28). W 1925 r. Finney i Hugh-

son przeprowadzili obustronne zewn¹trzrdzeniowe prze-

ciêcie nerwów C1, C2, C3 ³¹cznie z przeciêciem nerwu

dodatkowego, uzyskuj¹c zachêcaj¹ce wyniki (28). U czê-

œci chorych stosowano tak¿e miotomiê miêœnia mostko-

wo-obojczykowo- sutkowego i przeciêcie nerwu dodat-

kowego.

Tabela 3. Metody leczenia chirurgicznego.

% pacjentów

z popraw¹

1 selektywna denerwacja obwodowa

wg Bertranada i Molina-Negro

73

2 rhizotomia obustronna

60-70

3 wybiórcze resekcje miêœniowe

z przeciêciem n. XI

60

4 nadtwardówkowa stymulacja szyjna

40

5 dekompresja mikronaczyniowa n. XI

40-50

6 talamotomia stereotaktyczna

40

Rhizotomia obustronna

Od 1915 r. Taylor stosowa³ wewn¹trzoponowe obu-

stronne przeciêcie tylnych korzeni nerwów C1-C4. Na-

tomiast rhizotomia przednia obustronna pierwszych

trzech segmentów szyjnych z przeciêciem wewn¹trzo-

ponowym nerwu dodatkowego (rhizotomie od C4 w dó³

s¹ przeciwwskazane ze wzglêdu na niebezpieczenstwo

pora¿enia przepony), wykonywana by³a od ok. 1930 r.

przez Dandyego, który opiera³ siê na doœwiadczeniach

Foerstera. Zabieg ten wykonywano standardowo do ok.

1970 r. U 60-70% pacjentów obserwowano umiarkowa-

ne lub zaznaczone ust¹pienie objawów, natomiast u 30 %

wyst¹pi³y objawy uboczne: bolesnoœæ i ograniczenie ru-

chów szyi, zaburzenia po³ykania, niedow³ad ramion,

nasilenie kifozy.

Wewn¹trzoponowa rhizotomia selektywna przynosi-

³a lepsze wyniki leczenia – poprawa wystêpowa³a u ok.

85% chorych, jednak u 45% przypadków obserwowano

zaburzenia po³ykania (18, 28).

Neuroskop 2005, nr 7

124

Nowe sposoby postêpowania w neurochirurgii

Talamotomia stereotaktyczna

Wykonywano stereoencefalotomiê ga³ki bladej lub

j¹dra brzusznego bocznego wzgórza b¹dŸ przedniej czê-

œci j¹dra czerwiennego - wyniki jednak nie s¹ zadawala-

j¹ce i obarczone du¿ym ryzykiem powik³añ. Talamoto-

mia jednostronna powinna byæ brana pod uwagê tylko

u chorych nie reaguj¹cych na inne formy leczenia (4).

Nadtwardówkowa stymulacja szyjna

Stosowane przez Waltz’a i wsp. (1987) umieszczanie

neurostymulatora nadtwardówkowo drog¹ górnej szyjnej

laminektomii – daje poprawê u ok. 40% chorych (18, 28).

Mikronaczyniowa dekompresja korzeni nerwu dodat-

kowego

Schorzenie to zosta³o opisane po raz pierwszy przez

Freckmann’a i wsp. w 1981 r. Dotyczy chorych, u któ-

rych krêcz karku jest spowodowany podra¿nieniem rdze-

niowego nerwu dodatkowego przez pêtlê têtnicz¹ lub inne

struktury anatomiczne. Technika operacyjna obejmuje

usuwanie wszystkich anastomoz pomiêdzy rdzeniowy-

mi korzeniami wstêpuj¹cymi nerwu dodatkowego

i grzbietowymi korzeniami C1 i C2. Poprawa opisywana

jest przez Freckmanna u 40- 50% chorych w wiele mie-

siêcy po dekompresji (16, 18, 28).

Wybiórcze resekcje miêœniowe

Xinkang w 1981 r. donosi³, o 60% dobrych wyników

u pacjentów z krêczem karku, leczonych wybiórczym

przeciêciem miêœni po³¹czonym z przeciêciem rdzenio-

wego nerwu dodatkowego. Szczególnie korzystne wy-

niki tego leczenia odnotowano w krêczu karku tylnym

(18, 28).

Selektywna denerwacja obwodowa

Selektywna denerwacja obwodowa jest technik¹ ope-

racyjn¹, której celem jest zniesienie nieprawid³owych

ruchów miêœni nadaktywnych, z zachowaniem unerwie-

nia tych miêœni, które nie uczestnicz¹ w krêczu karku.

Do leczenia tego kwalifikowani s¹ chorzy z krêczem kar-

ku, u których nastêpuje progresja objawów w ci¹gu co

najmniej 2 lat, u których przeprowadzono dok³adn¹ iden-

tyfikacjê miêœni badaniem EMG, i u których leczenie tok-

syn¹ botulinow¹ typu A nie daje ¿adnej poprawy lub daje

znaczne efekty uboczne (7, 8, 12).

Zabieg operacyjny polega na odnerwieniu wybranych

grup miêœniowych przez przeciêcie korzeni C1 i C2 oraz

tylnych ga³¹zek korzeni C3-C6 (ramisektomia selektyw-

na) (7, 8, 12). Ponadto odnerwia siê wybiórczo miêsieñ

mostkowo-obojczykowo-sutkowy przez przeciêcie 4-6

ga³¹zek odchodz¹cych od nerwu dodatkowego, bez

uszkodzenia pnia nerwu, który prowadzi pobudzenia do

miêœnia czworobocznego.

W zale¿noœci od wyniku badania EMG ustala siê stro-

nê i zakres zabiegu.

Obecnie zabieg operacyjny przeprowadzany jest z do-

stêpu tylnego, w pozycji siedz¹cej. W celu prawid³owej

identyfikacji odga³êzieñ nerwów u¿ywa siê neurostymu-

latora jednobiegunowego pr¹du sta³ego o niskim wolta¿u.

Nerw dodatkowy musi byæ wypreparowany z wszyst-

kimi odga³êzieniami prowadz¹cymi pobudzenia do miê-

œnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, od poziomu

brzegu miêœnia czworobocznego a¿ do podstawy czasz-

ki. Przecina siê wszystkie zidentyfikowane ga³êzie, a ich

odcinki dystalne wyszarpuje siê z miêœnia mostkowo-

obojczykowo-sutkowego. Tylko dok³adne odnerwienie

tego miêœnia zapobiega reinerwacji. Nastêpnie przecina

siê miêsieñ w p³aszczyŸnie poprzecznej (7, 8, 12, 16).

Ramisektomiê tyln¹ wykonuje siê drog¹ ciêcia w linii

œrodkowej od guzowatoœci potylicznej zewnêtrznej a¿ do

wyrostka kolczystego C7, i ciêcia poziomego, w bok od

guzowatoœci potylicznej o 5-7 cm. Struktury kostne od-

s³aniane s¹ do wyrostków stawowych, pomiêdzy którymi

identyfikuje siê nerwy rdzeniowe. Przy odnerwieniu C1

i C2 nale¿y zidentyfikowaæ i oszczêdziæ ga³¹zki prowa-

dz¹ce bodŸce do miêœni: gnykowego, rylcowo-gnykowe-

go i tarczowo-gnykowego, które uczestnicz¹ w po³yka-

niu. Bli¿sze odcinki przeciêtych nerwów s¹ klipsowane

aby zmniejszyæ mo¿liwoœæ regeneracji, a dystalne odcinki

zostaj¹ wyrwane (exheiresis). Na poziomach C4 i C5 na-

le¿y oszczêdziæ pierwsze podzia³y korzeni nerwowych

aby nie dosz³o do pora¿enia przepony. Zakres i doszczêt-

noϾ odnerwienia weryfikowana jest przy pomocy neu-

rostymulatora. Trzeba pamiêtaæ, ¿e nadmierne poci¹ga-

nie i retrakcja miêœni powoduje te¿ naci¹ganie nerwów

i ich uszkodzenie typu neuropraksji, co utrudnia odpo-

wiedni¹ ocenê neurostymulacji (7, 8, 12, 16).

Wyniki leczenia krêczu karku metod¹ selektywnej

obwodowej denerwacji s¹ bardzo dobre. Trwa³¹ popra-

wê uzyskuje siê u ok. 70% chorych. Powik³ania jakie

obserwowano to: dysfagfia, opadanie ramienia, pareste-

zje, brak czucia w zakresie unerwienia nerwu potylicz-

nego wielkiego, mo¿liwoœæ wyst¹pienia zatoru powietrz-

nego wskutek pozycji siedz¹cej w czasie zabiegu b¹dŸ

rozleg³e blizny (7, 8, 12, 16).

Leczenie toksyn¹ botulinow¹

Toksyna botulinowa jest najsilniejsz¹ toksyn¹ pocho-

dzenia bakteryjnego. Wytwarzana jest przez Gram – do-

datnie laseczki jadu kie³basianego „Clostridium botuli-

num”. Ka¿dy z siedmiu szczepów bakterii wytwarza od-

mienny antygenowo i ró¿ni¹cy siê od innych, miejscem

dzia³ania, typ toksyny botulinowej. Oznaczono je kolej-

nymi literami alfabetu A,B,C,D,E,F i G (2, 5, 11). Za obja-

wy schorzenia nazwanego botulizmem odpowiedzialne

s¹: toksyna botulinowa A, B i E. Najczêstszym mechani-

Neuroskop 2005, nr 7

125

Nowe sposoby postêpowania w neurochirurgii

zmem zatrucia jest spo¿ycie toksyny botulinowej znaj-

duj¹cej siê w zaka¿onej laseczkami jadu kie³basianego

¿ywnoœci. Bakterie spo¿yte w formie zarodników mno¿¹

siê w przewodzie pokarmowym i staj¹ siê Ÿród³em toksy-

ny. Choroba objawia siê: suchoœci¹ w jamie ustnej, nud-

noœciami, wymiotami, zaburzeniami widzenia a szcze-

gólnie dwojeniem obrazu, zaburzeniami po³ykania, bó-

lami koñczyn, dyzartri¹ i niewydolnoœci¹ oddechow¹.

Mo¿e dojœæ do niedro¿noœci jelit, zaburzeñ napiêcia miê-

œniowego, zatrzymania moczu i ortostatycznych spadków

ciœnienia krwi (2, 9).

W 1973 roku opisano tak¿e „botulizm przyranny”, do

którego dosz³o u doros³ego w wyniku infekcji rany przez

Clostridium botulinum (2).

„Botulizm dzieciêcy” dotyczy przede wszystkim nie-

mowl¹t do 8 miesi¹ca ¿ycia, opisany zosta³ po raz pierw-

szy w 1976 roku – jako przyczyna nag³ej œmierci dziec-

ka (22).

W 1817 roku Justynus Kerner – poeta niemiecki a za-

razem lekarz opisa³ po raz pierwszy przypadek œmier-

telnego zatrucia po spo¿yciu zepsutej kie³basy w¹tro-

bianej. Dokona³ on sekcji zw³ok i pobra³ do badania

treœæ pokarmow¹ i p³yny ustrojowe. Zbada³ ich toksycz-

noœæ na zwierzêtach oraz na sobie i stwierdzi³, ¿e przy-

czyn¹ œmierci by³ jad z zepsutej kie³basy (botulus – kie³-

basa) (2, 22). Van Ermengen opisa³ w 1897r. bakteryjn¹

etiologiê i mechanizm dzia³ania toksyny botulinowej na

podstawie badañ epidemii w Ellezelles w Belgii. W 1910

roku Leucks doniós³ o drugim serotypie toksyny botuli-

nowej (2, 22). W1920 roku dr Hermann Sommer z Fun-

dacji im. Hoopera w Uniwersytecie w Kalifornii pierw-

szy rozpocz¹³ próby wyizolowania toksyny botulinowej

A, co otwar³o drogê do dalszych badañ nad typami B,

C, D, E. W 1946 roku dr Carl Lammanna wykrystalizo-

wa³ toksynê botulinow¹ A i wykaza³, ¿e sk³ada siê ona z

toksycznych peptydów, które rozk³adaj¹ siê do nietok-

sycznych bia³ek.

Przeprowadzone w 1949 roku przez Burgena i wspó³-

pracowników badania nad mechanizmem dzia³ania tok-

syny botulinowej A wykaza³y, ¿e wp³ywa ona na z³¹cza

nerwowo – miêœniowe. W 1950 roku fizjolog dr Vernon

Brooks sugerowa³, ¿e mo¿e byæ ona stosowana do ha-

mowania czynnoœci miêœni nadaktywnych (2, 22).

Pierwsze próby terapeutyczne dla celów klinicznych

przeprowadzi³ jednak dopiero dwadzieœcia lat pó¿niej

dr Alan B. Scott z (Fundacji Badañ Wzroku) Smith Ket-

tlewel Eye Research Foundation w San Francisco (22).

W 1970 -1971 r. rozpocz¹³ on stosowanie iniekcji w ma-

³ych dawkach toksyny botulinowej A w miêœnie ze-

wnêtrzne ga³ki ocznej u chorych leczonych z powodu

zeza. Pozytywne wyniki leczenia zachêci³y dr Scott’a

do prób leczenia tak¿e innych chorób, których g³ówny-

mi objawami s¹ przykurcze lub skurcze miêœni. Od 1973 r.

rozpocz¹³ wiêc leczenie pacjentów z kurczem powiek,

a od 1982 r. - innych dystonii ogniskowych: krêczu kar-

ku, po³owiczego kurczu twarzy, kurczu pisarskiego,

a tak¿e spastycznoœci koñczyn dolnych (22). Od 1984 r.

toksyna botulinowa A jest produkowana w Stanach Zjed-

noczonych przez firmê Allergan pod nazw¹ Botox, a od

1991r. w Wielkiej Brytanii przez firmê Beaufour Ipsen

International pod nazw¹ Dysport (22, 24) (tab. 4). Ostat-

nio podjêto równie¿ produkcjê w Japonii. Preparat jest

dostêpny w ampu³kach w postaci suchej substancji, któr¹

rozcieñcza siê – odpowiednio do potrzeb - roztworem

0,9 % NaCl bezpoœrednio przed wstrzykniêciem. Si³ê

dzia³ania preparatu okreœla siê w jednostkach miêdzy-

narodowych lub tzw. jednostkach mysich. Jedna jednost-

ka preparatu o nazwie Botox odpowiada trzem do piê-

ciu jednostkom preparatu Dysport (22, 24). Jedn¹ jed-

nostk¹ mysi¹ lub miêdzynarodow¹ jest nazywana daw-

ka toksyny botulinowej, która podana dootrzewnowo

u myszy powoduje œmieræ 50 zwierz¹t w badanej gru-

pie (15, 22, 24).

Obenie lista chorób leczonych toksyn¹ botulinow¹

oprócz wymienionych dystonii obejmuje tak¿e: dystoniê

krtaniow¹, spastycznoœæ, niektóre postacie bólu, przeto-

ki oko³oodbytnicze, skurcz oddŸwiernika, zaparcia, dr¿e-

nia, redukcje zmarszczek, tiki (15, 17, 26, 27, 29).

Toksyny botulinowe niezale¿nie od typu s¹ polipep-

tydami o odpowiedniej sekwencji aminokwasów. Toksy-

na botulinowa sk³ada siê z dwóch ³añcuchów: lekkiego

(masa cz¹steczkowa 50 000 daltonów (Da)) i ciê¿kiego

(masa cz¹steczkowa 100 000 Da) po³¹czonych mostkiem

dwusiarczkowym. Cz¹steczki toksyny botulinowej wy-

stêpuj¹ w po³¹czeniu z nietoksycznym bia³kiem. Dla tok-

syn typu C,E,F bia³kiem tym jest hemaglutynina, która sta-

bilizuje cz¹steczkê toksyny, nie dopuszcza do jej rozk³a-

du przez enzymy w przewodzie pokarmowym i zwiêk-

sza jej absorpcjê do krwi (9, 11, 15, 22).

Dzia³anie toksyny botulinowej polega na hamowaniu

uwalniania acetylocholiny ze wszystkich zakoñczeñ pre-

synaptycznych w obrêbie obwodowego uk³adu nerwo-

wego, jak równie¿ z zakoñczeñ w³ókien przed – i za-

zwojowych w autonomicznym uk³adzie nerwowym.

Mechanizm dzia³ania toksyny botulinowej w obrêbie

z³¹cza nerwowo-miêœniowego obejmuje nastêpuj¹ce trzy

fazy (2, 5, 11, 22):

Tabela 4. Stosowane preparaty toksyny botulinowej typu A.

Preparat toksyny botulinowej

dawki

typu A

w krêczu karku

Dysport

500-1000 j.m.

Botox

100-200 j.m.

Neuroskop 2005, nr 7

126

Nowe sposoby postêpowania w neurochirurgii

- wi¹zanie;

za proces wi¹zania odpowiedzialny jest ³añcuch ciê¿ki,

którego karboksylowy koniec ³¹czy siê nieodwracalnie

z gangliozydem lub glikoproteinowym receptorem tzw.

akceptorem na powierzchni b³ony presynaptycznej, ale

ka¿dy typ toksyny botulinowej ³¹czy siê z innym akcep-

torem;

- internalizacjê;

proces ten polega na aktywnej endocytozie po³¹czonej

z akceptorem toksyny botulinowej do zakoñczenia ner-

wowego. Toksyna znajduje siê w endosomach, których

niskie pH powoduje ekspozycjê hydrofobowych cz¹ste-

czek ³añcucha ciê¿kiego, co z kolei umo¿liwia tworze-

nie kana³ów w b³onie endosomów i przejœcie toksyny

botulinowej do cytozolu;

- hamowanie uwalniania acetylocholiny;

nieodwracalne zahamowanie uwalniania acetylocholiny

w obrêbie z³¹cza nerwowo- miêœniowego nazywane jest

„chemiczn¹ denerwacj¹”. Za proces ten odpowiada lek-

ki ³añcuch cz¹steczki. £añcuchy lekkie wszystkich typów

toksyn botulinowych s¹ endopeptydazami o wysokim

stopniu powinowactwa do cynku. Bia³ka, które bior¹

udzia³ w zapocz¹tkowanym przez depolaryzacjê b³ony

presynaptycznej procesie uwalniania acetylocholiny, s¹

ich substratami. Toksyny typu B, D, F uszkadzaj¹ w ró¿-

nych miejscach bia³ko „synaptobrevin-2”-zwi¹zane z b³o-

n¹ pêcherzyków synaptycznych. Dla toksyny typu C sub-

stratem jest bia³ko „syntaxin”, natomiast toksyna typu A

uszkadza, w okolicy zakoñczenia karboksylowego, sy-

naptosomalne bia³ko o ciê¿arze cz¹steczkowym 25 000

Da – SNAP –25 (synaptosomal – associated protein). Tok-

syna typu E z kolei uszkadza to samo bia³ko, ale w innym

miejscu (2, 11, 15, 22).

Od oko³o siódmej doby po inaktywacji z³¹cz nerwo-

wo-miêœniowych rozpoczyna siê proces reinerwacji (spro-

uting). Proces reinerwacji zosta³ poznany na podstawie

badañ miêœnia okrê¿nego oka u chorych z kurczem po-

wiek, leczonych miejscowymi wstrzykniêciami toksyny

botulinowej typu A (5, 9, 22). Odga³êzienia aksonu two-

rz¹ siê w przewê¿eniach Ranviera g³ównie w obwodo-

wym, bezmielinowym w³ónie nerwowym, a tak¿e w ob-

rêbie jego rozga³êzieñ koñcowych w bezpoœrednim s¹-

siedztwie p³ytki koñcowej. Odga³êzienia, które powstaj¹

s¹ prawie zawsze pozbawione os³onki mielinowej. Jed-

na czêœæ z nich tworzy po³¹czenia w p³ytce koñcowej

w³ókna miêœniowego pierwotnie unerwionego przez inny

akson, a druga czêœæ pozostaje bez po³¹czeñ. W prawi-

d³owym miêœniu okrê¿nym oka mniej ni¿ 10% w³ókien

nerwowych koñcowych unerwia wiêcej ni¿ jedno w³ók-

no miêœniowe. Opisywane cechy procesu reinerwacji s¹

obecne nawet do trzech lat od iniekcji. Nie stwierdzono

po tym czasie cech atrofii w³ókien miêœniowych (9, 11,

22, 25). Prawid³owe w³ókno miêœniowe ma jedn¹ p³ytkê

koñcow¹, a po podaniu toksyny botulinowej na jednym

w³óknie jest piêæ albo wiêcej p³ytek koñcowych o ró¿nej

wielkoœci zaopatrywanych przez ró¿ne aksony. Jeden

akson unerwia wiêc wiêksz¹ liczbê w³ókien miêœniowych,

a jedno w³ókno miêœniowe unerwiane jest przez wiêcej

ni¿ jeden akson. Pojawiaj¹ siê jednak te¿ doniesienia

podwa¿aj¹ce proces reinerwacji: u zwierz¹t laboratoryj-

nych – nowopowsta³e zakoñczenia nerwowe w miêœniach

bardzo rzadko kontaktuj¹ siê z p³ytkami koñcowymi.

Oprócz mechanizmu „chemicznej denerwacji” na

dzia³anie terapeutyczne toksyny botulinowej maj¹ wp³yw

tak¿e inne czynniki. Zanim jeszcze dojdzie do obni¿enia

napiêcia miêœniowego obserwuje siê odnerwienie w³ó-

kien intrafuzalnych we wrzecionach miêœniowych, które

reguluj¹ czu³oœæ zakoñczeñ receptorowych, co wywiera

dzia³anie hamuj¹ce na aferentn¹ aktywnoœæ tych wrze-

cion. Ten mechanizm doprowadza do wyhamowania

odruchów wspó³odpowiedzialnych za patologiczn¹ ak-

tywnoœæ miêœnia. To zjawisko obserwuje siê w³aœnie po

podaniu toksyny botulinowej u chorych leczonych z po-

wodu krêczu karku. Dochodzi wówczas do unormowa-

nia wzajemnego hamowania pomiêdzy miêœniami zgi-

naczami i prostownikami przedramienia (5, 22, 25).

Toksyna botulinowa, po internalizacji do zakoñcze-

nia nerwowego, drog¹ szybkiego wstecznego transpor-

tu aksonalnego trafia do to¿samo – i przeciwstronnych

komórek rogów przednich rdzenia danego segmentu

rdzeniowego. Obecnie uwa¿a siê, ¿e w obrêbie oœrod-

kowego uk³adu nerwowego toksyna botulinowa nie

wywiera istotnego klinicznie dzia³ania mimo, ¿e w wa-

runkach in vitro badania eksperymentalne wykaza³y, ¿e

modyfikuje ona aktywnoœæ neuronów rdzenia krêgowe-

go i hamuje uwalnianie neurotransmiterów w korze

mózgowej (11, 22, 25).

Zjawisko szerzenia siê toksyny botulinowej poza miej-

sce wstrzykniêcia zale¿y od miejsca iniekcji, dawki i ob-

jêtoœci roztworu. Wstrzykniêcie w strefie unerwienia, czyli

w pobli¿u p³ytek koñcowych powoduje pora¿enie wiêk-

szej czêœci miêœnia. Toksyna botulinowa z ³atwoœci¹ sze-

rzy siê w miêœniu, do którego zosta³a wstrzykniêta, na-

stêpnie w miêœniach s¹siednich (powiêŸ miêœnia jest prze-

szkod¹ mechaniczn¹ zmniejszaj¹c¹ przenikanie toksyny

botulinowej o oko³o 19%) a tak¿e w znacznie odleg³ych.

W pojedynczych przypadkach obserwowano przemija-

j¹ce os³abienie wszystkich miêœni przypominaj¹ce zespó³

miasteniczny (10, 11, 22, 25). Toksyna botulinowa jest

bia³kiem, które posiada w³aœciwoœci wywo³ywania od-

powiedzi immunologicznej. U czêœci pacjentów stwier-

dza siê opornoœæ na toksynê botulinow¹, która mo¿e byæ

wrodzona lub nabyta. U chorych tych wystêpowa³y wy-

sokie miana przeciwcia³. U niektórych osób mimo obec-

noœci przeciwcia³ nastêpowa³a poprawa po iniekcji tok-

syny botulinowej. Obecnie wykonuje siê próby klinicz-

Neuroskop 2005, nr 7

127

Nowe sposoby postêpowania w neurochirurgii

ne leczenia toksyn¹ botulinow¹ typu F lub B, które nie

wywo³uj¹ immunizacji, ale dzia³aj¹ nieco krócej (4-6 ty-

godni) (11, 22, 25).

Objawy uboczne po leczeniu toksyn¹ botulinow¹ typu

A wystêpuj¹ czêsto ale s¹ stosunkowo ³agodne. Do obja-

wów ubocznych o charakterze ogólnym nale¿¹: przemi-

jaj¹ce os³abienie wszystkich miêœni, jak w zespole mia-

stenicznym, lub dolegliwoœci podobne do grypy, co naj-

czêœciej wystêpuje po podaniu du¿ych dawek toksyny

botulinowej (10, 23, 25). Objawem miejscowym jest ból

spowodowany iniekcj¹ poszczególnych miêœni, utrzymu-

j¹cy siê przez kilka dni. Najczêstszym objawem ubocz-

nym jest dysfagia (54%) (10). Prawdopodobnie spowo-

dowana jest ona bezpoœredni¹ dyfuzj¹, podanej do miê-

œnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, toksyny botu-

linowej przez powiêŸ do miêœni krtaniowych. Dysfagia

rozpoczyna siê zwykle 7 dni po iniekcjach toksyny botu-

linowej i trwa do 14 dni. Najczêœciej wystêpuje ona u ko-

biet ze szczup³¹ szyj¹ po wstrzykniêciu do miêœnia most-

kowo-obojczykowo-sutkowego (5%). Chorzy, z postêpu-

j¹c¹ dysfagi¹ skar¿¹ siê na znaczne trudnoœci w po³y-

kaniu, d³awienie, a nawet niewydolnoœæ oddechow¹ –

konieczna jest wówczas hospitalizacja (10, 22, 25).

Inne objawy uboczne to: suchoœæ b³ony œluzowej jamy

ustnej i gard³a (9%), dysfonia (6%), nadmierne os³a-

bienie miêœni szyi (3%), pora¿enie miêœni ¿waczy (3%)

(po obustronnym wstrzykniêciu do miêœni p³atowatych

g³owy), ból pleców (po wstrzykniêciu do miêœnia czwo-

robocznego) (2%), zaburzenia oddychania (2%), œpi¹cz-

ka (1-9%) i inne (10, 22, 25).

Podsumowanie

W tabeli 2 zestawiono wyniki leczenia krêczu karku

poszczególnymi metodami (2, 7, 8, 15, 16, 18, 28).

Krêcz karku jest schorzeniem trudno poddaj¹cym

siê leczeniu. Kierunki terapii obejmuj¹ leczenie farma-

kologiczne, chirurgiczne. Leczenie farmakologiczne

tylko w pierwszym okresie choroby mo¿e przynieœæ po-

prawê, czêsto jest jednak nieskuteczne. Leczenie chi-

rurgiczne obarczone jest doœæ du¿ym ryzykiem powi-

k³añ i polecane tylko w przypadkach opornych na inne

metody leczenia. Najkorzystniejszym postêpowaniem

operacyjnym jest opisana przez Bertranda i Molina-

Negro selektywna obwodowa ramisektomia tylna ko-

rzeni C1-C6 (7, 8). Prawdziwym prze³omem w lecze-

niu krêczu karku s¹ jednak wstrzykniêcia toksyny bo-

tulinowej typu A powoduj¹ce zmniejszenie napiêcia

i skurczu miêœni co daje znacz¹c¹, aczkolwiek prze-

mijaj¹c¹ poprawê w stanie zdrowia. Istotn¹ wad¹ tego

leczenia jest koniecznoœæ powtarzania wstrzykniêæ co

oko³o 8-12 tygodni. U pacjentów,u których nie ma sku-

tecznoœci w leczeniu toksyn¹ botulinow¹ typu A po-

dejmowane s¹ próby stosowania toksyny botulinowej B

(11, 22). W przypadkach lekoopornoœci do celów tera-

peutycznych mog¹ byæ stosowane tak¿e cz¹steczki

toksyny botulinowej i toksyny tê¿cowej lub cz¹steczki

pochodz¹ce od ró¿nych typów serologicznych toksy-

ny botulinowej (11, 22, 29).

Piœmiennictwo

1. Anderson T., Rivest J., Stell R., Steiger M. I wsp.: Spasmodic torticol-

lis. J. Roy. Soc. Med., 1995, 88, 239-240

2. Anderson T.J.: Botulinum toxin treatment of spasmodic torticollis.

J. Roy. Soc. Med.,1992, 85, 524

3. Anderson T.J.: Spasmodic torticollis. Handbook of botulinum toxin

treatment. red. Moore A.P., Blackwell Science, Oxford, 1995

4. Andrew J., Fowler CJ., Harrison M.J.G.: Stereotaxic thalamotomy in

55 cases of dystonia. Brain, 1983, 106, 981-1000

5. Bentivoglio A., Albanese A.: Botulinum toxin in motor disorders.

Current. Opin. Neurol. 1999, 12, 447-456

6. Berardelli A., Rothwell Jc., Hallet M.,Thompson P.D.,Manfredi M.,

Marsden C.D.: The pathophysiology of primary dystonia. Brain, 1998,

121, 1195-212

7. Bertrand C.: Selective peripheral denervation for spasmodic torti-

collis: surgical technique, results, and observations in 260 cases.

Surg. Neurol., 1993, 40, 96-103

8. Bertrand C.M., Molina-Negro P., Bouvier G. i wsp.: Surgical treat-

ment of spasmodic torticollis.W: Youmans J.R.: Neurological surge-

ry. Philadelphia, Saunders Co., 1995, 3701-3712

9. Blackie J., Less A.: Botulinum toxin treatment in spasmodic torticol-

lis. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1990, 6, 145

10.Borodic G., Joseph M., Fay L.,Cozzolino D., Ferrante R.: Botulinum

A toxin for the treatment of spasmodic torticollis: dysphagia and re-

gional toxin spread. Head Neck, 1990, 12, 392-399

11.Bogucki A.: Toksyna botulinowa: farmakologia i podstawy terapii.

Medycyna po Dyplomie, 2001, 5, 31-32

12.Braun V., Richter HP.: Selective peripheral denervation for the treat-

ment of spasmodic torticollis. Neurosurgery, 1994, 35, 1, 58-63

13.Bressman S., Greene P.: Dystonia. Curr.Treat. Options Neurol., 2000,

2, 3, 275-285

14.Brin M., Benabou R.: Cervical dystonia. Curr. Treat. Options Neu-

rol., 1999, 1, 33-43

15.Brin M., Jankovic J., Comell C., Blitzer A., Tsui J.,Pullman S.: Treat-

ment of dystonia using botulinum toxin. W: Treatment of movement

disorders. Red. Kurlan R., J.B. Lippincott Company Philadelphia,

1995, 183-246

16.Czepko R., Danilewicz B., Banach M.: Operacyjne leczenie kur-

czowego krêczu karku. Neurotraumatologia, 2000, 1, 107-111

17.Dom¿a³ T.: Leczenie dystonii ogniskowych toksyn¹ botulinow¹ A.

Neurol. Neurochir. Pol., 1998, 1, 35-44

18.Krauss J., Toups E., Jankovic J., Grossman R.: Symptomatic and func-

tional outcome of surgical treatment of cervical dystonia. J. Neurol.

Neurosurg. Psych., 1997, 63, 642-648

19.Lang A.E.: Dopamine agonists and antagonists in the treatment of

idiopathic dystonia. Adv. Neurol., 1988, 50, 561-70

20.Leis A., Dimitrijevic M., Delapasse J., Sharkey P.: Modification of

cervical dystonia by selective sensory stimulation. J. Neurol. Sci.,

1992, 110, 79-89

21.Lindeboom R., Brans J., Aramideh M., Speelman H., Haan R.: Treat-

ment of cervical dystonia: a comparison of measures for outcome

assessment. Mov. Disord., 1998, 13, 706-712

Neuroskop 2005, nr 7

128

Nowe sposoby postêpowania w neurochirurgii

22.Moore P.: General and clinical aspects of treatment with botulinum

toxin. W: Handbook of botulinum toxin treatment. Red.: P. Moore,

Blackwell sci., Oxford, 1995, 28-53

23.Nojszewska M., S³awek J., Du¿yñski W., Cielecka A., Bogucki A.,

Krygowska –Wajs A., Friedman A.: D³ugotrwa³a poprawa u chorych

z krêczem karku leczonych toksyn¹ botulinow¹ typu A. Neurol. Neu-

rochir. Pol., 2000, 5, 42-43

24.Odergren T., Hjaltason H., Kaakkola S., Solders G., Hanko J., Feh-

ling C.i wsp.: A double blind, randomized, parallel group study to

investigate the dose equivalence of Dysport and Botox in the treat-

ment of cervical dystonia. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1998, 64,

6-12

25.S³awek J., Du¿yñski W., Maci¹g-Tymecka I., Madaliñski M.: Czy le-

czenie toksyn¹ botulinow¹ jest bezpieczne? Neurol. Neurochir. Pol.,

2000, 5, 44-45

26.S³awek J., Du¿yñski W.: Zastosowanie toksyny botulinowej A w le-

czeniu dystonii ogniskowych. Neurol. Neurochir. Pol., 1997, 2, 207

27.S³awek J., Bogucki A., Banach M. i wsp.: Toksyna botulinowa typu A

w leczeniu spastycznoœci u doros³ych-stanowisko interdyscyplinar-

nej grupy ekspertów. Neurol. Neurochir. Pol., 2004, 38, 6, 443-445

28.Sorensen B.F., Hamby W.B.: Spasmodic torticollis. Results in 71sur-

gically treated patients. J. AM. Med. Assoc., 1966, 194, 706-708

29.Stefanoff P., Kiliszek M., Friedman A.: Toksyna botulinowa w lecze-

niu dystonii ogniskowych-doœwiadczenia w³asne. Neurol. Neuro-

chir. Pol., 2000, 34, 1

30.Waddy HM., Fletcher NA., Harding AE., Marsden CD.: A genetic

study of idiopathic focal dystonias. Ann. Neurol., 1991, 29, 320-4

Adres do korespondencji:

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M.

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ