…………………………………
Przemyśl, dn. …………………………….
imię i nazwisko
………………………………………..
rok studiów, kierunek
Sz. P.
…………………………………………
Dyrektor
Instytutu Historii i Archiwistyki
PWSW w Przemyślu
Zwracam się z uprzejmą prośbą o warunkowe wpisanie mnie na semestr wyższy,
tj …………….. w roku akademickim ……….. / ……………
Prośbę swą uzasadniam brakiem zaliczenia/ zaliczenia z oceną/egzaminu z przedmiotu
.................................................................. (prowadzący przedmiot: ………......………………)
z powodu ……………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………...
Proszę o pozytywne ustosunkowanie się do mojej prośby.
Z poważaniem
…………………………………………..
DECYZJA DYREKTORA
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na wpisanie Pani/Pana na semestr ……………. w roku
akademickim ………….. / ……….… pod warunkiem uzyskania brakującego wpisu
w terminie do ………………………………..
Przemyśl, dn. …………………….., …………………………….
pieczęć i podpis