Choroba wrzodowa

praktyka medyczna
Stanisław J. Konturek
Schwarz w 1910 r. sformułował 2 ka-
nony: nie ma wrzodu bez kwasu oraz
Choroba
owrzodzenie błony Sluzowej jest wyni-
kiem zaburzenia wzajemnej równo-
wagi pomiędzy agresywnie działają-
wrzodowa
cym kwasem a zdolnoSciami ochron-
nymi błony Sluzowej. Ten pierwszy
zdominował gastroenterologię przez
patofizjologia i leczenie
prawie 90 lat XX wieku; patofizjolo-
gia choroby wrzodowej była wtedy
W patofizjologii i leczeniu choroby wrzodowej żołądka
odbiciem postępów fizjologii wydzie-
i dwunastnicy w ostatnich 30 latach nastąpiły dramatyczne
lania żołądkowego kwasu solnego.
zmiany, zapoczątkowane wprowadzeniem do użytku kli-
Przyjmując, że głównym czynnikiem
nicznego środków silnie hamujących wydzielanie żołądko- wrzodotwórczym (agresji) jest kwas
we, jak H2-blokery (Black, 1970), inhibitory pompy protono- solny (i pepsyna), chorobę wrzodową
uważa się obecnie za wieloczynniko-
wej (Mitchell i Sachs, 1974) i w końcu odkryciem przez
wą. Wrzód dwunastnicy przypisywa-
Warrena i Marshalla (1980) bakterii spiralnych Helicobacter
no początkowo różnym zaburzeniom
pylori (H. pylori) w błonie śluzowej żołądka. Bakterie te,
wydzielniczym, a szczególnie:
zdolne do osiedlania się w kwaśnym środowisku żołądka,
T zwiększonemu wydzielaniu pod-
wywołują w nim uszkodzenia zapalne i zmiany wydzielni-
stawowemu, nocnemu i maksy-
cze. Badania epidemiologiczne dowiodły, że infekcja H. py-
malnemu kwasu solnego,
lori ma zasięg ogólnoświatowy i stanowi główny czynnik
T zmniejszonemu wydzielaniu wo-
ryzyka w rozwoju zapalenia błony śluzowej i wrzodu tra-
dorowęglanów w dwunastnicy,
wiennego żołądka i dwunastnicy, a być może także raka
T przyspieszonemu opróżnianiu
i chłoniaka żołądka. Głównym dowodem na udział tej bak-
żołądkowemu.
terii w patogenezie zapalenia i wrzodu trawiennego są bar-
dzo dobre wyniki lecznicze, uzyskiwane po jej eradykacji
Poszczególne zaburzenia obser-
z żołądka przy użyciu antybiotyków i wspomnianych środ-
wowano jednak tylko u częSci bada-
ków hamujących wydzielanie żołądkowe.
nych chorych, przy czym nie zwraca-
no uwagi na inne czynniki, takie jak:
palenie tytoniu, czynniki stresowe,
Takie leczenie nie tylko przyspie- dzieliną kwaSno-pepsynową, czyli
używanie NSAID, a przede wszyst-
sza gojenie wrzodów żołądka i dwu- w obrębie żołądka lub dwunastnicy.
kim nieznane było jeszcze występo-
nastnicy, ale w ok. 90 proc. obniża Wrzód żołądka występuje najczęSciej
wanie H. pylori w żołądku chorych.
ich nawrotowoSć. U większoSci cho- na styku błony Sluzowej obszaru gru-
rych po eradykacji H. pylori nastę- czołów trawieńcowych i odxwierni-
Poza zwiększonym wydzielaniem
puje trwałe wyleczenie choroby kowych, a wrzód dwunastnicy głów-
kwasu u częSci chorych z wrzodem
wrzodowej. Nie obejmuje to owrzo- nie w jej opuszce, w wyniku przecho-
dwunastnicy (ok. 60 proc.) obserwo-
dzeń żołądkowych wywołanych dzenia do dwunastnicy nadmiernych
wano wzmożone uwalnianie gastry-
uszkodzeniami błony Sluzowej iloSci kwasu żołądkowego i drażnie-
ny, połączone z przedłużającą się se-
przez niesterydowe Srodki przeciw- nia tej błony. Powoduje to w konse-
krecją kwasu. To zaburzenie tłuma-
zapalne (NSAID) lub zespół Zollin- kwencji przeobrażenie nabłonka Slu-
czy się obecnie upoSledzeniem ha-
ger-Ellisona, zresztą występujący zówki dwunastnicy w nabłonek żo-
mowania wydzielania żołądkowego
stosunkowo rzadko. Działanie wrzo- łądkowy, który staje się miejscem
przez kwas w antrum lub w dwunast-
dotwórcze NSAID wydaje się nie uszkodzenia i rozwoju nadżerek,
nicy, głównie w wyniku zmian na osi
mieć związku z infekcją H. pylori, a potem wrzodu. Pod pojęciem cho-
gastryna-somatostatyna w wyniku in-
ale jest wynikiem upoSledzenia me- roby wrzodowej rozumie się prze-
fekcji H. pylori. Należy zaznaczyć,
chanizmów odpornoSci błony Sluzo- wlekły wrzód, opisany już w IV w.
że w wyniku infekcji H. pylori,
wej z powodu zahamowania przez te p.n.e. przez Dioklesa z Koryntu, któ-
zwłaszcza w początkowym okresie,
leki cyklooksygenaz, odpowiedzial- ry cechuje się zdolnoScią do samoist-
gdy rozwija się ostre zapalenie błony
nych za biosyntezę ochronnie dzia- nego gojenia, skłonnoScią do nawro-
Sluzowej całego żołądka, wydziela-
łających prostaglandyn i upoSledze- tów oraz typową dobową rytmiką do-
nie kwasu żołądkowego spada do
nie bariery Sluzówkowej żołądka. legliwoSci bólowych po posiłkach
achlorhydrii i jednoczeSnie podnosi
i w godzinach póxnonocnych.
się poziom gastryny (ryc. 1.). Dopie-
Patofizjologia
ro w póxniejszym okresie, gdy infek-
choroby wrzodowej Rola kwasu solnego
cja usadowi się wyłącznie w błonie
Wrzód żołądka i dwunastnicy jest Kwasowi solnemu, produkowane- Sluzowej antrum, wydzielanie kwasu
morfologicznie głębokim ubytkiem mu przez żołądek zaczęto przypisy- może wrócić do normy (ryc. 2.).
błony Sluzowej, powstającym wy- wać istotne znaczenie w rozwoju Przewlekła infekcja H. pylori powo-
łącznie w miejscu zetknięcia z wy- wrzodu trawiennego, gdy Karol duje zmniejszenie liczby komórek D
Przewodnik
Lekarza
98
praktyka medyczna
w antrum i spadek uwalniania soma-
T IPP (lanzoprazol 30 mg lub omeprazol 20 mg) + amoksycylina 1000 mg
tostatyny i to jest przyczyną nad-
+ klarytromycyna 500 mg (każdy lek podawany 2 razy dziennie przez 7 10 dni)
miernego uwalniania gastryny,
T IPP (omeprazol 20 mg lub lanzoprazol 30 mg) + metronidazol 500 mg
a u niektórych zakażonych także
+ klarytromycyna 500 mg (każdy lek podawany 2 razy dziennie przez 7 10 dni)
wzmożonego wydzielania kwasu żo-
łądkowego. Również przyspieszone
T salicylan bizmutu 4 razy 525 mg + metronidazol 3 razy 500 mg + tetracyklina
4 razy 500 mg + IPP (lanzoprazol raz 30 mg lub omeprazol raz 20 mg) opróżnianie żołądkowe pokarmów
(każdy lek podawany codziennie przez 7 10 dni)
płynnych i przerzucanie do opuszki
dwunastnicy zwiększonej iloSci kwa-
T salicylan bizmutu 4 razy 525 mg + metronidazol 4 razy 250 mg
su solnego z żołądka, zmniejszone
+ tetracyklina 4 razy 500 mg + antagonista receptora H2
Tab.
T
a
b
.
wydzielanie wodorowęglanów
(każdy lek codziennie przez 14 dni, antagonista receptora H2 dodatkowo
Zalecane
Z
a
l
e
c
a
n
e
przez 2 tyg.) i w następstwie tego wzmożone za-
schematy
s
c
h
e
m
a
t
y
kwaszenie błony Sluzowej dwunast-
leczenia
l
e
c
z
e
n
i
a
Lanzoprazol lub omeprazol można zastąpić krajowej produkcji Prazolem (Polfa)
nicy mogłoby mieć związek przy-
2 razy dziennie 20 mg lub pantoprazolem (Controloc Byk Gulden)
zakażenia
z
a
k
a
ż
e
n
i
a
2 razy dziennie 40 mg
czynowy z metaplazją żołądkową
H. pylori
H
.
p
y
l
o
r
i
w dwunastnicy, jej infekcją przez H.
Trzon
pylori z następowym rozwojem
wrzodu dwunastnicy. W wyniku sku-
H. pylori
Achlorhydria
tecznej eradykacji H. pylori następu-
dwunastnica
je spadek uwalniania gastryny i czę-
�! reakcja na gastrynę
�! liczba kom. okładzin. Sciowa normalizacja wydzielania żo-
zakwaszenie

corpusitis
wydzielanie HCO3 łądkowego z jednoczesnym wygoje-
? palenie
niem wrzodu trawiennego (ryc. 3.).
WiększoSć gastroenterologów
uważa, że w chorobie wrzodowej
komórki
kwas
dwunastnicy ulega zaburzeniu wy-
okładzinowe
dzielanie kwasu żołądkowego. Nie
wiadomo jednak, czy u podstawy
wzmożonego wydzielania HCl leży
genetycznie uwarunkowana zwięk-
szona liczba (masa) komórek okła-
G
D
dzinowych, czy też jest to głównie
wynik podwyższonego uwalniania
somato-
ę!gastryna
antrum
statyna gastryny na skutek infekcji H. pylori
Ryc. 1.
R
y
c
.
1
.
ę! wzrost
i troficznego działania hormonu na te
H. pylori, ę!gastryna
Ostre
O
s
t
r
e
�! spadek
antritis
komórki.
zapalenie
z
a
p
a
l
e
n
i
e
brak zmian
żołądka
ż
o
ł
ą
d
k
a
zahamowanie
spowodowane
s
p
o
w
o
d
o
w
a
n
e
U chorych z wrzodem żołądka
H. pylori
H
.
p
y
l
o
r
i
częSciej występuje zapalenie błony
Sluzowej, obejmujące nie tylko
trzon częSć odxwiernikową, jak we wrzo-
dwunastnica
dzie dwunastnicy, ale także trzon
wydzielanie kwasu
zakwaszenie
żołądka. Zmiany zapalne są prze-

reakcja na gastrynę
wydzielanie HCO3
liczba kom. okładzin. ważnie wynikiem infekcji trzonu
? palenie
przez H. pylori, który jednak wystę-
puje we wrzodzie żołądka nieco rza-
dziej (w ok. 70 proc.) niż we wrzo-
kwas komórki
okładzinowe dzie dwunastnicy (92 proc.). Wrzód
żołądka może być także następ-
stwem częstszego zarzucania (re-
fluksu) żółci do żołądka, co z jednej
strony uszkadza błonę Sluzową,
G
a z drugiej hamuje rozwój H. pylori.
D
Istotne znaczenie ma także uszko-
dzenie chemiczne błony Sluzowej
somato-
ę!gastryna
statyna
przez NSAID, które poza infekcją
ę! wzrost
Ryc. 2. antrum
R
y
c
.
2
.
H. pylori uważa się za drugą waż-
Objawy
O
b
j
a
w
y
brak zmian
H. pylori, ę!gastryna
zakażenia
z
a
k
a
ż
e
n
i
a
ną przyczynę uszkodzenia bariery
zahamowanie
H. pylori CagA+H
.
p
y
l
o
r
i
żołądkowej i rozwoju wrzodu żo-
u ludzi
u
l
u
d
z
i
antritis
łądka (ryc. 4.).
zdrowych
z
d
r
o
w
y
c
h
Przewodnik
Lekarza
100
Ą"
Ą"
praktyka medyczna
Rola infekcji H. pylori
trzon
Odkrycie w 1980 r. przez Warrena
ę! wydzielanie kwasu
i Marshalla bakterii spiralnych i przy-
ę! reakcja na gastrynę
dwunastnica
pisywanie im patogennej roli w roz- ę! liczba kom. okładzin.
? genetyka
woju zapalenia błony Sluzowej stano- H. pylori
? palenie
ę! zakwaszenie
wiło przełom nie tylko w badaniach
�! wydzielanie HCO3
nad patogenezą choroby wrzodowej,
ę! metaplazja żołądkowa
ale w całej koncepcji mechanizmów
ę! wrzód
regulujących wydzielanie żołądkowe
i opornoSci błony Sluzowej na czyn-
niki uszkadzające. Obecnie wiado- ę! komórki
kwas
okładzinowe
mo, że infekcja H. pylori, której za-
sięg w sensie epidemiologicznym
jest Swiatowy i zależy od stopnia roz-
woju ekonomicznego i higieny życia
osobistego, wahając się od 30 proc.
w krajach rozwiniętych do ponad 80
proc. w krajach rozwijających się.
G
D
Jest ona główną przyczyną zmian za-
palnych błony Sluzowej (w 100 proc.)
�!�! somato-
i czynnikiem ryzyka rozwoju wrzodu
statyna
trawiennego u większoSci chorych (w
15 proc.). Infekcja może także pro- antrum
ę!ę!gastryna
wadzić do rozwoju chłoniaka żołądka
H. pylori
typu MALT i usposabiać do raka żo-
ę! gastryna
łądka (w 2 proc.) Prawdopodobny
�! somatostatyna
Przed eradykacją H. pylori
jest też udział H. pylori w patogene- CagA+>CagA
zie niewrzodowej dyspepsji, ale wy- ę! antritis
maga to dalszych badań.
trzon
Warto zaznaczyć, że po raz
wydzielanie kwasu
pierwszy bakterie spiralne w żołąd-
reakcja na gastrynę
ku ludzi opisał prawie 100 lat temu
? liczba kom. okładzin.
prof. Uniwersytetu Jagiellońskiego
? genetyka
Walery Jaworski, pionier gastroen-
? palenie
terologii i mikrobiologii w kraju;
nazwał je Vibrio rugula, sugerując
dwunastnica
ich znaczenie w patologii żołądka.

Za datę narodzin ery H. pylori w pa-
wydzielanie HCO3
tofizjologii choroby wrzodowej na- metaplazja żołądkowa
leży jednak uznać rok 1980, kiedy
komórki
to Warren i Marshall scharakteryzo-
kwas
okładzinowe
wali bakterie spiralne, nazywane
początkowo Campylobacter pylori,
a od 1989 r. Helicobacter pylori.
Zgodnie z opinią wielu czołowych
gastroenterologów odkrycie H. py-
lori stanowi największe osiągnięcie
gastroenterologii XX w. (ryc. 5.).
D
G
Kolonizacja żołądka przez H. py-
lori jest obecnie powszechnie uzna-
nym czynnikiem patogennym w roz-
somato-
woju zmian zapalnych, a decydują statyna
antrum
o tym takie właSciwoSci bakterii, jak:
T zdolnoSć przeżywania w kwa-
�! gastryna gastryna
Snym Srodowisku żołądka,
ę! somatostatyna
T poruszanie się w warstwie Sluzo-
ę! EGF & TGFą
Ryc. 3.
R
y
c
.
3
.
ę! wzrost
wej żołądka,
antritis
Choroba
C
h
o
r
o
b
a
�! spadek
T przyleganie do komórek nabłonka, wrzodowa
w
r
z
o
d
o
w
a
brak zmian
dwunastnicy
d
w
u
n
a
s
t
n
i
c
y
T zdolnoSć do wstrzykiwania cyto-
przed i po
p
r
z
e
d
i
p
o
zahamowanie
toksyn (CagA i VacA) do tych
Po eradykacji H. pylori
eradykacji
e
r
a
d
y
k
a
c
j
i
H
.
p
y
l
o
r
i
komórek. H. pylori
Przewodnik
Lekarza 101
Ą"
praktyka medyczna
25 proc.
5 proc.
1 proc.
3 proc.
2 proc.
2 proc.
H. pylori
92 proc.
NASAID (np. aspiryna)
Ryc. 4. wrzód żołądka
R
y
c
.
4
.
wrzód dwunastnicy
zespół z.e.
Etiologia
E
t
i
o
l
o
g
i
a
występowania
w
y
s
t
ę
p
o
w
a
n
i
a
wrzodów inne
w
r
z
o
d
ó
w
żołądka
ż
o
ł
ą
d
k
a
i dwunastnicy
i
d
w
u
n
a
s
t
n
i
c
y
w żołądku. Prowadzi to do zmian za-
palnych i zanikowych w Sluzówce
trzonu żołądka, szczególnie u cho-
~ 30 proc.
rych z infekcją H. pylori, pobierają-
~ 70 proc.
cych przez dłuższy czas duże dawki
inhibitorów pompy protonowej
> 80 proc.
w związku z zapaleniem reflukso-
wym przełyku.
H. pylori wytwarza też enzymy
i czynniki toksyczne w stosunku do
błony Sluzowej żołądka. Należą do
nich proteazy, lipaza, fosfolipaza A2
100 proc.
i C, które upoSledzają własnoSci
ochronne Sluzu oraz amoniak (pro-
40 proc.
dukt ureazy) bezpoSrednio uszkadza-
jący komórki nabłonka, hamujący
15 proc.
syntezę DNA i proliferację tych ko-
Ryc. 5.
R
y
c
.
5
.
Zakażenie 2 proc. mórek. Te same właSciwoSci mają
Z
a
k
a
ż
e
n
i
e
H. pylori
H
.
p
y
l
o
r
i
cytotoksyny kodowane przez geny
na Swiecie
n
a
S
w
i
e
c
i
e
vacA, czyli VacA cytotoksyna wy-
Mutanty H. pylori, pozbawione ka kwasowoSć) treSci żołądkowej, wołująca wakuolizację i CagA cy-
aktywnoSci ureazowej i zdolnoSci które niszczy inne bakterie. totoksyna kodowana przez gen cagA.
wytwarzania alkalicznego amoniaku Wg ostatnich badań H. pylori w ze-
wokół i wewnątrz bakterii, pozba- W wyniku zasiedlenia H. pylori tknięciu z komórkami błony Sluzowej
wione wici i możliwoSci poruszania w żołądku rozwija się reakcja immu- jest zdolna do wstrzykiwania do nich
się oraz nie produkujące cytotoksyn, nologiczna, ale przeciwdziała anty H. cytotoksyn, co prowadzi do uwalnia-
przestają być patogenne. Ta adapta- pylori nie są w stanie wyeliminować nia z nich m.in. interleukin (IL),
cja H. pylori do kwaSnego Srodowi- bakterii z błony Sluzowej, gdyż liczne zwłaszcza IL-8 i IL-1� (ryc. 7.).
ska żołądka (pH <6,0) wiąże się enzymy bakteryjne, jak katalaza, dys- Szczepy H. pylori produkujące cyto-
z faktem, że jony wodorowe propor- mutaza nadtlenkowa i ureaza unie- toksyny kodowane przez geny tzw.
cjonalnie do swego stężenia na ze- czynniają substancje bakteriobójcze wyspy patogenicznoSci, są bardziej
wnątrz bakterii penetrują jej błonę fagocytów. Rozwija się proces prze- chorobotwórcze niż szczepy ich po-
zewnętrzną, ułatwiając jednoczeSnie wlekłego zakażenia żołądka, umiej- zbawione i częSciej są izolowane
transport mocznika i aktywując jej scowiony początkowo w częSci u chorych z wrzodem trawiennym niż
wewnętrzną ureazę. Ta ostatnia pro- odxwiernikowej, a niekiedy przesu- u chorych wykazujących przewlekłe
dukuje amoniak (NH3), który alkali- wający się w kierunku trzonu, trwają- zapalenie bez wrzodu. Zakażeniu H.
zuje wnikające do bakterii jony wo- cy wiele lat lub nawet całe życie go- pylori towarzyszy większy stopień
dorowe, chroniąc ostatecznie bakte- spodarza. Przesunięcie bakterii zmian zapalnych żołądka i silniejsze
rię przed uszkodzeniem (ryc. 6.). w kierunku trzonu może być wyni- pobudzenie syntezy cytokin, takich
W ten sposób H. pylori przeżywa kiem farmakologicznego zahamo- jak: IL-1�, IL-6 oraz TNFą, które są
z łatwoScią nawet niskie pH (wyso- wania sekrecji HCl i wzrostu pH mediatorami procesu zapalnego, od-
Przewodnik
Lekarza
102
praktyka medyczna
chemotaktyczne
komórki plazmatyczne
immunologiczne
limfocyty T i B
autoprzeciwciała
aktywacja
NH3+CO2
PAF
proliferacja
LPS
z udziałem
endotoksyna
lizo-PAF
mocznik
EGF i TGFą
indukowanie
cytokin
Ureaza
Ni++
interleukin
TNFą
IL-1, IL-8
interferonu ł
CagA, VacA
& IceA
adhezyny błony
cytotoksyny
H. pylori
Ną-mHistamine
komórkowej
Growth
witki
aktywowanie neutrofili
pozwalają na
G-cells
związanie
umożliwiają
Gastrin
PG
z nabłonkiem
ruchliwoSć
LT
proteazy
błony Sluzowej
enzymy uszkadzające
wolne
rodniki
Ryc. 6.
R
y
c
.
6
.
lipaza
katalaza
Proponowane
P
r
o
p
o
n
o
w
a
n
e
proteaza
dysmutaza
mechanizmy
m
e
c
h
a
n
i
z
m
y
fosfolipaza
patogenne
p
a
t
o
g
e
n
n
e
H. pylori
H
.
p
y
l
o
r
i
powiedzialnymi za rekrutację i akty- żywających niesterydowe Srodki cji komórek okładzinowych i pro-
wację neutrofilów w błonie Sluzowej przeciwzapalne (NSAID) lub wyka- dukcji kwasu solnego przez żołądek
i za rozwój zmian zapalnych (ryc. 7.). zujących zespół Zollinger-Ellisona. (co opisał Black w 1973 r.). Najważ-
Statystycznie infekcja H. pylori niejsze, że okazały się one łatwe
H. pylori posiada w swej błonie i zapalenie żołądka zwiększają ry- w użyciu, praktycznie pozbawione
skutków ubocznych, a nade wszystko
zewnętrznej lipopolisacharydy zyko rozwoju wrzodu przeciętnie
przyspieszały gojenie owrzodzeń tra-
(LPS), które jako endotoksyny rów- 10-krotnie, a niesterydowe Srodki
nież mogą uwalniać IL-8, zwłaszcza
przeciwzapalne (NSAID) ok. 5- wiennych u 80 90 proc. chorych
w ciągu 4 8 tyg. Leki te zdominowa-
pod wpływem wstrzykiwanej do ko- krotnie. Działanie NSAID na błonę
mórek cytotoksyny CagA. Ponadto ły terapię wrzodu trawiennego przez
Sluzową stanowi niezależny od H.
mogą pobudzać wydzielanie pepsy- całą dekadę lat 80 XX w. i nadal są
pylori czynnik ryzyka rozwoju
nogenu i gastryny oraz wywoływać szeroko stosowane.
wrzodu żołądka, dającego się naj-
reakcję autoimmunologiczną, pole-
szybciej wyleczyć inhibitorami
gającą na powstawaniu przeciwciał, Z odkryciami pompy protonowej
pompy protonowej (np. pantoprazo-
skierowanych przeciwko takim anty- i inhibitorów jej H+-K+-ATP-azy
lem) lub analogiem prostaglandyn
genom jak Lewis x i Lewis y, obec- przez Mitchella i Sachsa i pozyska-
E2 (np. misoprostolem).
nych także na powierzchni komórek niem tak skutecznych leków, jak
okładzinowych. Te autoprzeciwciała omeprazol, a potem lanzoprazol lub
Leczenie zachowawcze
mogą prowadzić do niszczenia ko- pantoprazol, które mogą nawet cał-
choroby wrzodowej
mórek okładzinowych i zmian zani- kowicie zablokować zdolnoSci wy-
Gdy po 1973 r. do leczenia wrzo-
kowych błony Sluzowej, charaktery- dzielnicze komórek okładzinowych
dów wprowadzono leki blokujące re-
stycznych dla długotrwałego zapale- w zakresie HCl, właSciwie znikło
ceptory histaminowe H2 wydawało
nia żołądka na tle H. pylori. pojęcie wrzodów opornych na le-
się, że zupełnie opanowano choroby
czenie zachowawcze. Można uzy-
przebiegające z zaburzeniami kwaso-
Infekcję H. pylori stwierdza się skać trwającą przez większoSć do-
wo-peptycznymi. Leki te stanowiły
u większoSci chorych z wrzodem by prawie zupełną achlorhydrię, co
istotny postęp w farmakologii wy-
dwunastnicy (90 95 proc.) i żołąd- stwarza dogodne warunki do szyb-
dzielania żołądkowego HCl, gdyż
ka (70 80 proc.), we wszystkich ba- kiego gojenia uszkodzeń trawien-
dowiodły ważnej roli histaminy (na
daniach prowadzonych w różnych nych wywołanych przez nadmiar
którą po raz pierwszy zwrócił uwagę
krajach i kontynentach, co nie wy- kwasu (np. w zespole Zollinger-E-
nasz rodak Popielski w 1916 r.)
klucza możliwoSci rozwoju wrzodu llisona), jak i drażniące działanie
i udział H2- receptorów w stymula-
u chorych bez tej infekcji, np. u za- NSAID, infekcję H. pylori, czy
Przewodnik
Lekarza 103
praktyka medyczna
Infekcja H. pylori wynika z działania różnych patogenów na barierę Sluzówkową i immunologicznej reakcji zapalnej
CO2
NH3
NH3
cytotoksyny
LPS (endotoksyny)
LPS (endotoksyny)
ureaza
enzymy wpływające
na Sluz
cyto-
mocznik
toksyny
fosfataza
fosfolipaza
uszkodzenie
Sluzówkowe
i
owrzodzenia
makrofagi TNFą
PMN
IL-8
PAF
IL-8
PMN
IL-6
wolne rodniki
kapilara leukotrieny
tlenowe
enzymy
Ryc. 7.
R
y
c
.
7
.
prostaglandyny
Przyczyny
P
r
z
y
c
z
y
n
y
infekcji z P. Malfertheiner i wsp., 1996
i
n
f
e
k
c
j
i
H. pylori
H
.
p
y
l
o
r
i
wreszcie wrzodów bez wyraxnego łączając silnie działających inhibito- Leczenie chorych z wrzodem
tła hormonalnego lub bakteryjnego. rów receptorów H2 (np. ranitydyna)
i infekcją H. pylori
lub pompy protonowej (omeprazol,
Kluczowym dowodem udziału
Niezależnie od nowych, silnie lanzoprazol lub pantoprazol) nie za-
H. pylori w patogenezie wrzodu są
działających Srodków hamujących pobiegają nawrotom wrzodów tra-
wyniki terapeutyczne leczenia
wydzielanie żołądkowe, nadal wiennych żołądka i dwunastnicy,
wrzodu z zastosowaniem antybioty-
w doraxnym użyciu pozostają po- które już po roku od wygojenia mo-
ków wraz ze Srodkami hamującymi
przednio szeroko reklamowane an- gą pojawić się ponownie.
wydzielanie żołądkowe, zwłaszcza
tacida i leki gastroprotekcyjne,
inhibitorami pompy protonowej.
wspomagające odpornoSć błony Po 1980 r., gdy poznano znacze-
Takie leczenie:
Sluzowej żołądka na uszkodzenia, nie infekcji H. pylori w patogenezie
T przyspiesza gojenie wrzodów,
np. sukralfat, sole bizmutu oraz chorób kwasowo-peptycznych,
T niemal zupełnie znosi nawroty
trwałe analogi prostaglandyny (PG) otwarty został nowy rozdział w le-
wrzodów,
E2 (np. misoprostol). Ponadto sto- czeniu tych chorób oparty na założe-
T jest skuteczne w leczeniu więk-
suje się leki antycholinergiczne (pi- niu, że wrzód trawienny jest w zasa-
szoSci tzw. wrzodów opornych
renzepinę), chociaż powodują one dzie chorobą zakaxną i że eliminacja
na leczenie zachowawcze,
objawy uboczne (suchoSć w jamie bakterii H. pylori z żołądka nie tylko
T zmniejsza powikłania wrzodo-
ustnej i zaburzenie akomodacji). znamiennie przyspiesza gojenie
we, zwłaszcza krwawienia,
Praktycznie żaden z tych medyka- wrzodu, ale co ważniejsze, zapobie-
T poprawia obraz histologiczny
mentów nie może być porównywa- ga jego nawrotom, czyli prowadzi
błony Sluzowej (chociaż wyma-
ny pod względem skutecznoSci do wyleczenia choroby wrzodowej.
ga to długiego czasu),
z blokerami receptorów H2 lub inhi- W przeciwieństwie do wszystkich
T normalizuje podwyższony po-
bitorami pompy protonowej. poprzednich metod leczenia, erady-
ziom gastryny i pepsynogenu
Wprawdzie misoprostol został za- kacja H. pylori u ok. 90 proc. cho-
w surowicy krwi.
twierdzony przez FDA w USA do rych zapobiega nawrotom choroby
użytku w leczeniu wrzodów po- wrzodowej, a więc zmienia natural-
Pojawiły się ostatnio prace, wska-
wstających na tle używania NSA- ną historię tej choroby, podważając
ID, ale i w tym przypadku uznawane dotychczas kanony kon- zujące na możliwoSć powstawania
inhibitory pompy protonowej oka- cepcji kwasowej wrzodu, że raz wrzodu trawiennego bez udziału in-
zały się najbardziej skuteczne. Ża- wrzód zawsze wrzód i że nie ma fekcji H. pylori, używania NSAID
den z powyższych Srodków, nie wy- wrzodu bez kwasu. i działania czynników stresowych.
Przewodnik
Lekarza
104
praktyka medyczna
przewlekłe zapalenie wywołane H. pylori
(IL-1�, IL-8, TNFą)
zapalenie częSci antralnej
zapalenie częSci trzonowej żołądka
(antritis) (corpusitis)
przewlekłe, aktywne
zapalenie żołądka
(gastritis chronica activa)
kwas
kwas
gastryna
gastryna
hipergastrynemia
bez zmian
w wydzielaniu
kwasu solnego
Ryc. 8.
R
y
c
.
8
.
i wrzodu trawiennego
Prawdopodobny
P
r
a
w
d
o
p
o
d
o
b
n
y
rozwój
r
o
z
w
ó
j
wrzodu
w
r
z
o
d
u
dwunastnicy,
d
w
u
n
a
s
t
n
i
c
y
,
wrzód dwunastnicy
i wrzodu
i
w
r
z
o
d
u
wrzód żołądka lub rak żołądka
lub raka
l
u
b
r
a
k
a
El Omar et al., 2000
żołądka
ż
o
ł
ą
d
k
a
Wprawdzie chorzy ci nie stanowią prawdopodobny jest rozwój wrzodu mocznika, o których była mowa
dużego odsetka (do 20 proc.) cho- dwunastnicy, a jeżeli obejmie także w Przewodniku Lekarza 1999; 5 (9),
rych z wrzodem, ale stosowanie trzon żołądka (corpusitis) i wywołu- 24 29. Testy serologiczne wykry-
u nich antybiotyków jest niecelowe. je w nim zmiany zanikowe, to przy wające przeciwciała klasy IgG prze-
hipergastrinemii możliwy jest roz- ciw H. pylori, chociaż powszechnie
Jak wspomniano, wygojenie wój wrzodu żołądka, a nawet raka te- dostępne i łatwe do wykonania,
wrzodu w wyniku farmakologiczne- go narządu (ryc. 8.). umożliwiają jedynie rozpoznanie
go zahamowania wydzielania nie zakażenia H. pylori, a dodatni wynik
zmieniało zasadniczo naturalnej hi- W związku z zagrożeniami, jakie testu nie jest wykładnikiem braku
storii choroby wrzodowej i wrzód niesie ze sobą infekcja H. pylori, skutecznego leczenia eradykującego
wykazywał nadal skłonnoSci do na- Graham od dawna proponuje erady- bakterię. Są one zatem niepraktycz-
wrotów. Dopóki infekcja H. pylori kację H. pylori w każdym przypad- ne w dokumentowaniu wyleczenia
jest ograniczona do błony Sluzowej ku wrzodu trawiennego, ale zgodnie zakażenia H. pylori.
dystalnej częSci żołądka (antritis), z zasadą testuj i lecz uważa, że przed
towarzyszy jej nadmierne uwalnia- podjęciem eradykacji należy mieć Zgodnie z konsensusem z
nie gastryny i wysokie wydzielanie pewnoSć, że istnieje aktualna infek- Maastricht w 1997 r. bezwzględnym
kwasu solnego z tendencją do meta- cja H. pylori. W przypadku potwier- wskazaniem do leczenia infekcji H.
plazji żołądkowej w dwunastnicy dzonego radiologicznie lub endo- pylori są:
i rozwoju wrzodu dwunastnicy. Gdy skopowo wrzodu trawiennego za- T czynny lub nieczynny wrzód żo-
jednak po latach trwania infekcji H. chodzi potrzeba dokładnego badania łądka i dwunastnicy,
pylori zasiedla trzon żołądka, wów- z użyciem testów inwazyjnych lub T chłoniak żołądka typu MALT,
czas może rozwinąć się przewlekły nieinwazyjnych, aby przekonać się T zapalenie żołądka z dużymi
proces zapalny trzonu żołądka (cor- czy chory jest zainfekowany H. py- zmianami histologicznymi (za-
pusitis), a wraz z nim wrzód żołądka, lori. NajczęSciej w czasie pierwszej nikowymi) błony Sluzowej,
a po latach nawet rak żołądka. endoskopii, w razie wykrycia wrzo- szczególnie trzonu żołądka,
W obu tych przypadkach obserwuje du, wystarcza wykonanie szybkiego T wczesny rak żołądka po lokalnej
się eskalację uwalniania gastryny testu ureazowego (test CLO) i bada- (np. endoskopowej) resekcji żo-
z początkowym wzrostem, a potem nia histologicznego bioptatu błony łądka.
spadkiem sekrecji żołądkowej kwa- Sluzowej częSci odxwiernikowej
su solnego. Zgodnie z koncepcją roz- i trzonu żołądka. Z testów nieinwa- Biorąc pod uwagę odrębne od
winiętą przez McColla i wsp., roz- zyjnych równie wysoką swoistoSć zachodnioeuropejskich uwarunko-
wój wrzodu to kwestia lokalizacji in- (95 proc.) i czułoSć (90 proc.) jak te- wania Srodowiskowe i socjoekono-
fekcji H. pylori i jeżeli dotyczy ona sty inwazyjne wykazują testy odde- miczne, pracująca w Polsce Grupa
antrum i prowadzi do antritis, to chowe z użyciem znakowanego 13C Robocza ds. H. pylori pod kierun-
Przewodnik
Lekarza
106
praktyka medyczna
kiem prof. J. Dzieniszewskiego za- We wszystkich tych stanach tecznoSci leczenia przy użyciu 3-
proponowała ostatnio (2000 r.) na- przed leczeniem zakażenia H. pylori lub 4-lekowej terapii z zastosowa-
stępujące pewne wskazania do le- powinno się koniecznie potwierdzić niem RBC. W większoSci podej-
obecnoSć zakażenia przy użyciu te- mowanych badań wielooSrodko-
czenia zakażenia H. pylori:
stów inwazyjnych (CLO-test, histo- wych wyniki terapii 3-lekowej
T choroba wrzodowa żołądka lub
logia) lub nieinwazyjnych (moczni- (IPP + amoksycylina + klarytromy-
dwunastnicy i to niezależnie od
kowy test oddechowy, serologia).
obecnoSci i wielkoSci niszy cyna) osiągały najwyższy, bo się-
wrzodowej, i tego czy jest to gający 95 proc. odsetek eradykacji
Zaproponowano wiele różnych
pierwszy epizod wrzodu, czy też H. pylori. Włączenie metronidazo-
schematów terapeutycznych, ale
chodzi o chorobę wrzodową lu zamiast amoksycyliny wyraxnie
w wywiadzie, najlepsze wyniki daje łączne sto- obniżało skutecznoSć terapii, a tak-
T przebyta operacja z powodu sowanie 1 inhibitora pompy proto- że zwiększało występowanie efek-
choroby wrzodowej, nowej (IPP) i 2 antybiotyków, np.
tów ubocznych, zwłaszcza takich
T zapalenie żołądka z nasilonymi klarytromycyny oraz amoksycyli- jak biegunka i poantybiotykowe
zmianami histologicznymi ny lub klarytromycyny oraz metro- zapalenie jelit oraz ryzyko rozwoju
(obecnoSć wieloogniskowego nidazolu (tab.). Gdy schemat 3-le- opornoSci H. pylori na antybiotyki.
zaniku błony Sluzowej, metapla- kowy okazuje się nieskuteczny
zji lub dysplazji), oraz nasilone i infekcja H. pylori nadal się utrzy-
Obecnie próby leczenia infekcji
zmiany zapalne z aftami, muje, można ją powtórzyć lub za-
H. pylori towarzyszącej wrzodowi
T dyspepsja czynnoSciowa, szcze- stosować terapię 4-lekową, złożo-
trawiennemu zmierzają do zastoso-
gólnie wrzodopodobna, przy ną z IPP, preparatu cytrynianu po-
wania wszystkich składników 3-
braku poprawy lub nawrocie po tasowo-bizmutowego, metronida-
lub 4-lekowej terapii w 1 kapsułce
leczeniu standardowym, zolu i tetracykliny. Jako IPP stosu-
lub w postaci chitozanowych mi-
T chłoniak żołądka typu MALT, je się omeprazol (20 mg 2 razy
krosfer oraz poszukiwania nowych
T stan po resekcji z powodu wcze- dziennie), lanzoprazol (30 mg
antybiotyków zamiast dotychczas
snego raka żołądka lub rak żo- 2 razy dziennie), prazol (20 mg
stosowanych, np. rifabutyny, po-
łądka w rodzinie do II stopnia 2 razy dziennie), lub też pantopra-
chodnej rifamycyny lub furazolidy-
pokrewieństwa, zol (controloc) 40 mg 2 razy
ny zamiast metronidazolu. Pomimo
T polipy gruczolakowate i hiper- dziennie. Leczenie stosuje się ty-
tych prób opornoSć szczepów H.
plastyczne, powo przez okres 7 dni, ale niektó-
pylori na antybiotyki będzie zapew-
T choroba Menetriera. rzy uważają, że powinno trwać 10,
ne w przyszłoSci stanowiła poważ-
a nawet 14 dni. Należy SciSle prze-
ny problem leczenia zakażenia tą
Brak wskazań do leczenia zaka- strzegać zaleceń i unikać leczenia
bakterią. Ponadto wraz z pojawie-
żenia H. pylori obejmuje: 1- lub 2-lekowego z uwagi na ry-
niem się wrzodów trawiennych bez
T osoby bez objawów klinicznych zyko rozwoju opornoSci bakterii.
tła bakteryjnego i NSAID być może
i bez czynników ryzyka raka Obecnie w Polsce i w innych kra-
powrócą stare metody, polegające na
żołądka,
jach Europy Rrodkowowschodniej
zwiększeniu mechanizmów obron-
T chorobę refluksową żołądkowo- najwyższa opornoSć H. pylori do-
nych błony Sluzowej, np. antacida
-przełykową,
tyczy metronidazolu (ok. 60 proc.)
i Sukralfat, które obecnie przestały
T leczenie Srodkami NSAID,
i nieco niższa klarytromycyny (20
być praktycznie stosowane. W tych
T przewlekłe powierzchowne za- proc.). Natomiast opornoSć na
przypadkach nadal z powodzeniem
palenie żołądka,
amoksycylinę należy do rzadkoSci,
będą stosowane H2 blokery lub inhi-
T choroby poza przewodem pokar- a na tetracyklinę nie została udo-
bitory pompy protonowej.
mowym, podejrzewane o tło
kumentowana.
bakteryjne.
prof. dr hab. n. med.
Leki hamujące pompę protono- Stanisław J. Konturek
kierownik Katedry Fizjologii
Dyspepsja niewrzodowa nie sta- wą (IPP), chociaż same nie działa-
Collegium Medicum
nowi pewnego wskazania, chyba że
ją antybakteryjnie, należą do zesta-
Uniwersytetu Jagiellońskiego
dolegliwoSci są długotrwałe, wy- wu terapii 3-lekowej i 4-lekowej
w Krakowie
kryto u chorego infekcję H. pylori
z powodu zmniejszania objętoSci
i pacjent sam domaga się leczenia
soku żołądkowego i wzrostu pH
eradykacyjnego.
treSci żołądkowej, co zgodnie
z obserwacjami klinicznymi
U dzieci i młodzieży do 14. roku
wzmaga efekty działania antybio-
życia leczenie przeciwko zakażeniu
tyków na H. pylori. Warto nadmie-
należy zastosować w przypadku:
nić, że w krajach anglosaskich za-
T wrzodu żołądka lub wrzodu
miast IPP zaleca się ranitydynę
dwunastnicy,
z cytrynianem bizmutu (RBC),
T choroby wrzodowej żołądka lub
z nieco jednak słabszym skutkiem
dwunastnicy w wywiadzie, niż terapia obejmująca IPP. W Pol-
T w przewlekłym zapaleniu żołądka. sce brak jest danych na temat sku-
Przewodnik
Lekarza 107

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
choroba wrzodowa
Wytyczne KLR Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter Pylori
005 Choroba wrzodowa a stresid#47
choroba wrzodowa (2)
Farma 3 rok Choroba wrzodowa wer 1 printout
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
choroba wrzodowa (3)
Choroba wrzodowa

więcej podobnych podstron