Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Epidemiologia
" 5-7% populacji
" 3-4x częściej chorują mężczyz
ni
" wrzód dwunastnicy występuje 4x częściej niż wrzód żołądka
" śmiertelność ~1%
" częstość przedziurawienia wrzodu ~10%
Patofizjologia
" zaburzenie równowagi między czynnikami agresji i obrony błony śluzowej żołądka i
dwunastnicy
" zwiększone wydzielanie kwasu solnego  zwiększona wrażliwość komórek
okładzinowych na gastrynę i zmniejszone hamowanie wydzielania kwasu solnego
przez wewnatrzżołądkowe zakwaszenie
" zaburzenia motoryki żołądka  przyspieszone opróżnianie w chorobie wrzodowej
dwunastnicy, opóz
nione  w chorobie wrzodowej żołądka
" zmniejszenie produkcji prostaglandyn (zwiększają ukrwienie błony śluzowej) 
wskutek podawania NLPZ
" przewlekły stan zapalny  zakażenie Helicobacter pylori, refluks dwunastniczo-
żołądkowy
" palenie tytoniu  nie wpływa na wydzielanie kwasu solnego w żołądku, ale osłabia
działanie blokerów receptorów H-2, przyspiesza opróżnianie żołądka i hamuje
wydzielanie wodorowęglanów przez trzustkę
Wpływ H. pylori:
" wydziela ureazę, która hydrolizuje mocznik do amoniaku alkalizacja środowiska
zaburzenie mechanizmu zwrotnego hamowania wydzielania kwasu solnego
" cytotoksyny
" nacieki zapalne w błonie śluzowej; komórki nacieku wydzielają czynniki prozapalne
(wolne rodniki, PAF, TNF, interleukiny, leukotrieny, tromboksan A2)
Czynniki obrony błony śluzowej:
" śluz
" alkalizacja żołądkowa i wewnątrzdwunastnicza (wodorowęglany wydzielane przez
trzustkę, ślina)
" śluzówkowy przepływ krwi
" prostaglandyny  wpływają na przepływ śluzówkowy i warunkują prawidłową
syntezę śluzu, działanie cytoprotekcyjne
" regeneracja nabłonka błony śluzowej
Leczenie zachowawcze
" higieniczny tryb życia
" odstawienie NLPZ
" regularne odżywianie
40-60% wrzodów ulega samoistnemu wygojeniu
1/3
Leczenie farmakologiczne
" blokery receptorów H-2 (Famogast, Ranigast)
" IPP  inhibitory pompy protonowej (Omeprazol)
" Sukralfat  stymuluje produkcję prostaglandyn i działa osłaniająco na błonę śluzową
" leki zobojętniające ( nie ma wrzodu bez kwasu )
" prostaglandyny (Misoprostol)  ochrona błony śluzowej
" związki bzimutu (De-Nol. Ventrisol)  w leczeniu zakażenia H. pylori
Leki zwalczające H. pylori  stosuje się leczenie skojarzone:
" preparaty bizmutu (De-Nol) + metronidazol + tetracyklina, lub
" Omperazol + tetracyklina
Terapia podtrzymująca (do kilku lat):
" blokery receptorów H-2
" Sukralfat
Leczenie chirurgiczne
" choroba wrzodowa żołądka
1. wagotomia superselektywna (modyfikacja Hilla  wagotomia przednia
superselektywna, tylna  pniowa)
2. wagotomia pniowa + antrektomia + pyloroplastyka
" choroba wrzodowa dwunastnicy
1. resekcja żołądka metodą Rydygiera (Bilroth I)  zespolenie przełyku z kikutem
dwunastnicy
2. resekcja żołądka metodą Bilroth (Bilroth II)  zespolenie przełyku z pętlą jelita
czczego; zawsze robi się dodatkowe zespolenie Browna  między pętlami jelita
cienkiego
Bilroth I Bilroth II
Metoda Roux Y  pętle jelita cienkiego przecina się, część dystalną łaczy się z kikutem
żoładka, część proksymalną (od dwunastnicy) łączy się z bokiem jelita czczego.
Typy wagotomii:
1. pniowa
2. selektywna
3. HSV  superselektywna
2/3
Powikłania
1. przedziurawienie wrzodu
2. krwawienie
3. zwężenie odz
wiernika
4. przemiana nowotworowa (tylko choroba wrzodowa żołądka)
Perforacja i krwawienie
Ocena krwawienia metodą endoskopową  skala Forresta:
I. Krwawienie aktywne
Ia  tryskająca krew tętnicza
Ib  sączenie krwi
II. Oznaki niedawnego krwawienia:
IIa  widzoczne naczynia
IIb  szkrzep na dle niszy
III. Brak krwawienia, widoczne są potencjalne przyczyny krwawienia (np. nadżerki)
Krwawienie z przewodu pokarmowego:
1. górny odcinek  stolce smoliste
2. dolny odcinek  świeża krew w stolcu
HR
Wskaz
nik Algovera:  wykładnik wstrząsu.
BP
Diagnostyka perforacji: sonda odessanie treści wprowadzenie 1 litra powietrza
RTG jeśli powietrze jest obecne pod prawą kopułą przepony  perforacja.
Leczenie krwawienia:
1. wykluczyć inne przyczyny
2. endoskopowo  ostrzykiwanie, koagulacja
3. leczenie zachowawcze  krew, IPP, blokery H-2, środki przeciwkrwotoczne
4. operacyjne  gdy zahamowanie metodami farmakologicznymi nie jest możliwe lub
gdy do nawrotu krwawienia dochodzi w trakcie hospitalizacji
Leczenie perforacji:
1. zachowawcze (sposób Taylora)  stosowane wyjątkowo:
a. gdy leczenie operacyjne jest przeciwwskazane
b. gdy brak jest zgody chorego na operację
Stosuje się: sondę, blokery H-2, IPP, antybiotyki, ścisła dieta.
2. operacyjne
a. proste zeszycie
b. resekcja
3/3