CHOROBA WRZODOWA ŻOA

DKA I DWUNASTNICY
" Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy to przewlekłe
występowanie wrzodu
(historia: opisał już w IV w p.n.e. Diokles z Koryntu)
" Należy do najczęstszych chorób przew. pok., dotyczy ok. 5-
10% dorosłej populacji, w Polsce: ok. 6,5 %
" Zmiana charakterystyki choroby wrzodowej:
- w końcu XIXw.  rzadka choroba głównie młodych kobiet,
przeważała lokalizacja w żołądku
- obecnie: często występuje, częściej wrzód XII-cy u
mężczyzn, wiek
Przyczyny: zmiana warunków życia i pracy, palenie
papierosów, stosowanie NLPZ
" Objawy: od przebiegu bezobjawowego do bardzo silnych
bólów
" Charakter bólów: tępe, uciskowe, gniotące, palące,
przeszywajÄ…ce, czasem promieniujÄ…ce
" Wrzód żołądka: bóle - dołek podsercowy, całe nadbrzusze,
lewe podżebrze; bóle wkrótce po posiłku (30 min.)
" Wrzód XII-cy: bóle - nadbrzusze, głównie po stronie lewej; 1-
3 godz. po posiłku; sezonowość
Wrzód to ograniczony ubytek błony śluzowej sięgający do
warstwy podśluzowej lub blaszki mięśniowej, z naciekiem
zapalnym i martwica skrzepowÄ… w otoczeniu, powstajÄ…cy w
miejscu zetknięcia się z wydzieliną kwaśno-pepsynową żołądka
Nadżerka- zmiana płytka, ograniczona do nabł. bł.śl.
Wrzodom najczęściej towarzyszy zapalenie bł. śluzowej:
- trzonu lub całego żołądka w przyp. wrzodów żołądka
- cz. przedodz
wiernikowej żołądka w przyp. wrzodów XII
1
Wrzód żołądka lokalizuje się najczęściej w miejscu połączenia
błony śluzowej obszaru gruczołów trawiennych i
odz
wiernikowych
Wrzód dwunastnicy umiejscawia się zwykle w opuszce
dwunastnicy w obrębie wysepek metaplazji żołądkowej
Metaplazja żołądkowa w opuszce dwunastnicy jest wynikiem
nadmiernej ilości treści żołądkowej i jej drażniącego działania
na błonę śluzową opuszki XII-cy. Nabłonek błony śluzowej
opuszki ulega przekształceniu w żołądkowy stając się miejscem
infekcji Helicobacter pylori, przez co dochodzi do uszkodzenia
błony śluzowej, rozwoju nadżerki a następnie wrzodu
Czynniki etiologiczne
Wrzód żołądka: Wrzód XII-cy:
- 70 % Helicobacter pylori - 92 % Helicobacter pylori
- 25 % NLPZ - 5 % NLPZ
- 5 % inne - 3 % inne
Inne owrzodzenia:
- po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych
- w zespole Zollingera-Ellisona (gastrinoma)
- w chorobie Leśniowskiego-Crohna
Postępy w leczeniu choroby wrzodowej
" Odkrycie i wprowadzenie do leczenia blokerów receptorów H2
histaminowych (cymetydyna) /1970r./
" Odkrycie i wprowadzenie do leczenia blokerów pompy
protonowej - PPI (omeprazol) /Mitchell i Sachs, 1974r./
" Wyodrębnienie w 1982r. przez Warrena i Marshalla na błonie
śluzowej żołądka spiralnych bakterii zaliczanych początkowo
do rodzaju Campylobacter pylori, a od 1984r.
zakwalifikowanych do grupy Helicobacter pylori (Hp)
2
Zakażenie Helicobater pylori (Hp)
" Badania epidemiologiczne wykazały, że ma charakter
ogólnoświatowy (zakażone jest ponad 50% populacji) i jest
głównym czynnikiem rozwoju zapalenia błony śluzowej,
wrzodu trawiennego żołądka i dwunastnicy oraz być może
raka żołądka.
" Hp jest spiralnÄ… bakteriÄ… Gram-ujemnÄ…, posiadajÄ…cÄ… kilka
wici. Dzięki swej budowie może poruszać się i przenikać pod
warstwę śluzu pokrywającego komórki nabłonkowe żołądka.
Komórka Hp produkuje w dużych ilościach ureazę, która
powoduje enzymatyczny rozkład mocznika z wytworzeniem
jonów amonowych. Dzięki zasadowemu oddziaływaniu jonów
amonowych w otoczeniu bakterii panuje pH zbliżone do
obojętnego.
" Etiologię infekcyjną rozważa się w owrzodzeniach w
przebiegu raka żołądka i chłoniaka żołądka typu MALT.
" Hp został uznany przez WHO za karcynogen I grupy w
stosunku do raka żołądka.
" Zakażenie Hp na świecie: ok. 20-40% populacji w krajach
rozwiniętych i 80-100% w krajach rozwijających się.
" Zakażenie w Polsce: 60-80% (dane szacunkowe).
" Tylko 8% wrzodów dwunastnicy i 30% wrzodów żołądka
powstaje bez udziału zakażenia Hp.
3
Rozpoznanie choroby wrzodowej
- Podstawowym narzędziem jest badanie endoskopowe
górnego odcinka przewodu pokarmowego z możliwością
pobrania wycinków do badania hist.-pat. Obecnie standardem
rozpoznania choroby wrzodowej jest stwierdzenie wrzodu w
badaniu endoskopowym
- Szczególnie pilnym wskazaniem do badania są objawy
krwawienia z przewodu pokarmowego
- Badanie hist.-pat. pobranego wycinka ma bardzo duże
znaczenie w rozpoznawaniu wrzodów żołądka
- Ocena makroskopowa owrzodzenia jest złudna !
- Wycinki (6-10) należy pobierać z okolicy owrzodzenia
- W przypadku wątpliwości/trudności przy pobieraniu wycinków
w trakcie endoskopii można wykonać wymaz szczoteczkowy
(bad. cytologiczne)
- Dotychczas uważano, że ok. 10% trudno gojących się lub
nawracających wrzodów żołądka może ulec zezłośliwieniu.
Aktualnie uważa się, że możliwość zezłośliwienia wrzodu
żołądka jest mała
- Obecnie uważa się, że wrzód nowotworowy ma taki charakter
od początku, a nie jest to kwestia złośliwienia
- Błędów można uniknąć jedynie dzięki powtarzanej endoskopii
popartej badaniem hist.-pat. licznych wyc.
- W przypadku wrzodów żołądka obowiązuje kontrolna
endoskopia po 6 tygodniach od zakończenia leczenia z
pobraniem wycinków, nawet jeżeli stwierdza się wygojenie
zmiany
4
Patofizjologia choroby wrzodowej
" Uwarunkowania genetyczne (zwiększona liczba komórek
okładzinowch, większa wrażliwość na działanie gastryny)
- Gr. krwi 0 sprzyja rozwojowi ch.wrzodowej XII-cy: Antygen
Lewis b charakterystyczny dla gr. 0 jest receptorem na
komórkach nabłonkowych żołądka sprzyjającym przyleganiu Hp
 warunkuje to patogenne działanie bakterii
" Palenie papierosów: częstsze nawroty, trudniejsze gojenie,
współdziałanie z Hp
" Alkohol i sposób odżywiania się  nie udowodniono w sposób
pewny, aby te czynniki w istotny sposób wpływały na
powstawanie owrzodzeń
" Stresy  w chwili obecnej brak pewnych dowodów
naukowych, aczkolwiek mogą być przyczyną zaostrzania
dolegliwości
Wrzód Curlinga (po rozległych oparzeniach) oraz wrzód Cushinga (po
uszkodzeniu OUN ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) są
wynikiem wzrostu wydzielania żołądkowego z powodu pobudzenia
nerwów błędnych
Schemat powiązań między różnymi czynnikami
etiopatogenetycznymi w ch. wrzodowej żołądka i XII
Helicobacter pylori
Predyspozycja genetyczna Czynniki środowiskowe
(m.in.liczba kom.okładzinowych) (m.in.palenie papierosów)
Gastritis Duodenitis
Wrzody trawienne
Czynniki agresji i obrony działające na bł.śl. żoł. i XII-cy:
Czynniki agresji Czynniki obrony
Helicobacter pylori Produkcja śluzu
Kwas solny Wydzielanie HCO3-
Pepsyna Przepływ krwi
Leki (NLPZ) Synteza prostaglandyn
Palenie papierosów Czynniki wzrostowe
5
Postępy w patofizjologii choroby wrzodowej żołądka
" Owrzodzeniu towarzyszy zapalenie trzonu lub całego żołądka
" Zanik elementów gruczołowych  zmniejszenie wydzielania
kwasu solnego
" Lokalizacja owrzodzeń na krzywiz
nie mniejszej na granicy
części przedodz
wiernikowej i trzonu żołądka  zmiany w
składzie śluzu, gorsze ukrwienie błony śluzowej, większa
kolonizacja bakterii
" Znaczenie stosowania NLPZ w powstawaniu owrzodzeń
żołądka
Postępy w patofizjologii choroby wrzodowej XII-cy
" Zakażenie Hp powoduje zapalenie części
przedodz
wiernikowej żołądka
" Zapalenie w poczÄ…tkowej fazie ma charakter ostry z
mobilizacją granulocytów obojętnochłonnych  działanie IL-8
oraz chemotaksyn bakteryjnych, co sprzyja dalszej
kolonizacji bakteryjnej
" Rozwój przewlekłego zapalenia  gromadzenie monocytów i
limfocytów
" Pojawiają się przeciwciała anty-Hp klasy IgA i IgM
" Dochodzi do zaburzenia kontroli wydzielania kwasu solnego
" Dochodzi do wzrostu stężenia gastryny (stymulacja komórek
G przez cytokiny) oraz zahamowania uwalniania
somatostatyny przez substancje wytwarzane przez bakterie
6
Postępy w patofizjologii choroby wrzodowej- rola Hp
" O patogennym wpływie bakterii decyduje jej genetyczna
charakterystyka. Chorzy z wrzodami trawiennymi są zakażeni
szczepami posiadającymi gen cag A, który koduje
cytotoksynÄ™ CagA. Gen vacA koduje cytotoksynÄ™ VacA. Obie
te cytotoksyny mają właściwości bezpośredniego
uszkadzania komórek nabłonka, hamują syntezę DNA i
proliferację tych komórek
" W sÄ…siedztwie tego genu sÄ… dwa inne pic A i pic B kodujÄ…ce
białka, które pobudzają komórki nabłonka żołądkowego do
wydzielania IL-8
" Kolonizacja bakterii powoduje odpowiedz
immunologicznÄ…,
której skuteczność jest hamowana przez katalazę,
dysmutazÄ™ nadtlenkowÄ… i ureazÄ™
" Komórka Hp wytwarza enzymy i cytotoksyny (proteazy,
lipaza, fosfolipaza A2 i C, VacA i CagA)
" Infekcja Hp pobudza syntezÄ™ IL-1, IL-6, Il-8, TNF Ä…
" BÅ‚ona Hp zawiera lipopolisacharydy (LPS) - pobudzajÄ…
wydzielanie pepsynogenu, gastryny, IL-8, wywołują reakcję
autoimmunologiczną (powstają p/ciała przeciwko antygenom
Lewis x i Lewis y, które są obecne na powierzchni komórek
okładzinowych)
Wydzielanie kwasu solnego jest obok zakażenia Hp drugim
ważnym czynnikiem wrzodotwórczym
- Teoria klasyczna  nie ma wrzodu bez kwasu
Chłoniak żołądka typu MALT lymphoma (mucosa associated
lymphoid tissue) - nieziarniczy chłoniak z komórek B tk.
chłonnej bł. śl. żołądka
- Stanowi 10% chłoniaków i 5% nowotworów żołądka
- W warunkach prawidłowych tkanka chłonna nie jest obecna w
żołądku
- Jej pojawienie się może być związane z przewlekłym
zapaleniem w przebiegu zakażenia Helicobacter pylori (Hp
wykryto w 90% badanych chłoniaków, zakażenie Hp poprzedza
powstawanie chłoniaka)
7
Owrzodzenia wywołane przez NLPZ
" 30 - 50 mln ludzi na świecie stosuje codziennie NLPZ
" zużycie NLPZ wzrasta 2-3 krotnie w ciągu 10 lat
" w USA rocznie sprzedaje siÄ™ 16 000 ton kwasu
acetylosalicylowego
" w USA 14 mln pacjentów stosuje regularnie NLPZ
" Leki te są odpowiedzialne za 25 % wszystkich powikłań
polekowych
" Przewaga owrzodzeń żołądka (12 - 30 % osób leczonych
NLPZ ma wrzód żołądka, a 2 - 19 % wrzód dwunastnicy)
" Często pierwszym objawem choroby są poważne powikłania
(krwotok lub perforacja)
" Szczególnie istotne u osób starszych obciążonych innymi
chorobami
Zespół Zollingera-Ellisona
" Nawracający wrzód dwunastnicy bez zakażenia Hp
" Wysokie BAO niewiele wzrastajÄ…ce po bodz
cu
" Współistnienie chorób dotyczących innych gruczołów
endokrynnych. Zespoły gruczolakowatości
wewnÄ…trzwydzielniczej MEN1 i MEN2
8
Leczenie choroby wrzodowej
1. Obecnie przyjmuje się, że zasadniczo nie ma określonego
dietetycznego leczenia choroby wrzodowej
- regularność posiłków (3xdz.),posiłki mniejsze objętość.
- unikanie potraw nasilających dolegliwości
- ograniczenie do minimum spożycie kawy (nasila wydzielanie
żołądkowe)
- ograniczenie do minimum spożycia stężonego alkoholu
(uszkadza on barierę śluzówkową i powoduje ę! zwrotnej dyfuzji
jonów H+)
- unikanie kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ
2. Zakaz palenia papierosów, gdyż palenie powoduje:
- zwiększanie wydzielania kwasu solnego
- zmniejszenie syntezy prostaglandyn
- zaburzonÄ… neutralizacjÄ™ opuszki XII-cy poprzez zahamowanie
trzustkowego wydzielania wodorowęglanów
3. Farmakoterapia
Cele farmakoterapii w chorobie wrzodowej:
" jak najszybsze ustąpienie dolegliwości (IPP: 24-48h)
" jak najszybsze wygojenie niszy wrzodowej
(wrzód XII-cy: 1-4 tyg.; wrzód żołądka: 2-6 tyg.)
" zmniejszenie nawrotowości wrzodu
Należy zwrócić uwagę na:
- ew. działania niepożądane
- ocenę komfortu i kosztów leczenia
9
Leki stosowane w leczeniu choroby wrzodowej:
1. hamujÄ…ce wydzielanie kwasu solnego
- blokujÄ…ce receptory muskarynowe (pirenzepina,
telenzepina)
- blokujÄ…ce receptory histaminowe H2 (cymetydyna,
ranitydyna, nizatydyna, famotydyna)
- inhibitory pompy protonowej (IPP) (omeprazol,
pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol)
2. gastroprotekcyjne
- sukralfat
- bizmut koloidalny
3. hamujÄ…ce wydzielanie kwasu solnego oraz
gastroprotekcyjne
- analogi metylowe prostaglandyn E1 i E2 (mizoprostol,
rioprostil, enprostil, arbaprostil, trimoprostil)
4. wspomagajÄ…ce
- alkalizująco-osłaniające (związki Ca, Mg, Al i inne)
- działające na OUN (uspokajające-np. bromki,
anksjolityczne-np.diazepam, przeciwdepresyjne-
np.doksepina, działające na podwzgórze-np. sulpiryd)
- prokinetyczne (cizaprid, domperidon, metoklopramid)
Leki prokinetyczne de facto nie sÄ… lekami
przeciwwrzodowymi, stosowane jedynie w przypadku
opóz
nionego opróżniania żołądka
5. stosowane podczas eradykacji Helicobacter pylori
- antybiotyki (klarytromycyna, amoksycylina)
- chemioterapeutyki (metronidazol, tynidazol)
10
1. Leki zmniejszające wydzielanie żołądkowe
Kom. okładzinową pobudzają 3 podstawowe czynniki:
- gastryna
- układ cholinergiczny
- histamina
W praktyce klinicznej zastosowanie znalazły leki blokujące
receptory cholinergiczne oraz histamin. H2
Leki przeciwgastrynowe (np. proglumid) okazały się zbyt
mało skuteczne.
" Leki cholinolityczne
- zastosowanie znajdowały prawie wyłącznie leki wybiórczo
blokujÄ…ce receptory muskarynowe (pirenzepina, telenzepina).
Klasyczne leki parasympatykolityczne sÄ… podawane zazwyczaj
doraz
nie jako leki spasmolityczne i zmniejszające ból.
- pirenzepina- blokuje receptory M1 w zwojach śródściennych
oraz receptory M3 na komórkach okładzinowych żołądka
- mimo większego powinnowactwa pirenzepiny do receptorów
muskarynowych żołądka niż do receptorów w innych narządach
(serce, CUN, mięśnie przew.pok.), lek ten nie był pozbawiony
działań niepożądanych. Właśnie z powodu ogólnych objawów
blokady antycholinergicznej pirenzepina nie jest obecnie
stosowana w leczeniu choroby wrzodowej
" Leki blokujÄ…ce receptory histaminowe H2
- wprowadzenie cymetydyny, a następnie H2-blokerów nowszej
generacji było największym postępem w leczeniu choroby
wrzodowej w latach 70-tych
- leki blokujÄ…ce receptory histaminowe H2 hamujÄ… wydzielanie
HCl stymulowane wieloma czynnikami oraz zmniejszajÄ…
działanie gastryny i acetylocholiny na komórki okładzinowe
- pomimo wprowadzenia do lecznictwa znacznie
skuteczniejszych IPP należą nadal do podstawowych leków
powszechnie i chętnie stosowanych w hamowaniu wydzielania
żołądkowego
11
Cymetydyna: należy do H2-blokerów I generacji obecnie
rzadko stosowana. Skuteczność cymetydyny jest wyraz
nie
mniejsza u palaczy niż u osób niepalących. Wadą cymetydyny
są działania niepożądane, które występują z częstością 3-10 %.
Najczęściej występują: biegunka lub zaparcie, bóle i zawroty
głowy, senność i bóle mięśni. Inne działania niepożądane
zależą od blokowania układu cytochromu P-450, co powoduje
interakcje z innymi lekami - zmniejszenie eliminacji i
spotęgowanie działania takich leków, jak: teofilina, fenytoina,
diazepam, propranolol, pochodne kumaryny. Dodatkowo może
wywoływać hiperprolaktynemię, działać antyandrogennie
(ginekomastia, impotencja), splątanie psychiczne u osób w
wieku starszym. Stosowana była w dawkach 2x400mg lub
1x800mg na noc. W chwili obecnej ze względu na działania
niepożądane praktycznie zastąpiona H2-blokerami II i III
generacji (ranitydynÄ… lub famotydynÄ…).
Ranitydyna jest lekiem II generacji, ma silniejsze i bardziej
długotrwałe działanie na wydzielanie żołądkowe niż
cymetydyna, poza tym wywołuje analogiczne do cymetydyny
działanie farmakologiczne, ale w dawkach terapeutycznych jest
pozbawiona większości jej działań niepożądanych. W
szczególności ranitydyna ma mniejsze powinowactwo do
układu cytochromu P-450, nie wywołuje ginekomastii ani
objawów ze strony CUN. Dawkowanie: 1x300mg na noc lub
2x150mg; w leczeniu podtrzymujÄ…cym: 1x150mg. Od niedawna
dostępna w Polsce bez recepty postać tabletek ą 75mg.
Famotydyna należy do H2-blokerów ostatniej generacji, ma
nieco silniejsze i długotrwałe działanie hamujące wydzielanie
żołądkowe, a działania niepożądane podobne do ranitydyny.
Dawkowanie: raz dziennie 40mg na noc lub 20mg na noc. W
dawkach terapeutycznych nie blokuje układu cytochromu P-450
i nie działa antyandrogennie.
Do H2-blokerów II generacji należą także: nizatydyna i
roksatydyna (nie stosowane w Polsce).
12
Zalety H2-blokerów:
- wykazują dużą skuteczność w hamowaniu wydzielania
żołądkowego
- są chętnie stosowane przez kilka miesięcy lub lat w celu
zapobiegania nawrotom wrzodu lub w leczeniu GERD
- charakteryzujÄ… siÄ™ wygodnym dla pacjenta profilem
dawkowania
- ranitydyna i famotydyna należą do leków o wysokim stopniu
bezpieczeństwa, co potwierdziło się podczas wieloletnich
obserwacji
Wszystkie H2-blokery, a przede wszystkim cymetydyna,
wymagają ostrożności w stosowaniu lub zmniejszenia dawki u
osób w wieku podeszłym, u chorych obciążonych
niewydolnością nerek/wątroby albo przyjmujących leki
wchodzÄ…ce w interakcje z H2-blokerami.
Uwagi praktyczne:
- cymetydyna (Tagamet, Altramet, Histodil) tabl. 0,2 /obecnie
rzadko, niechętnie stosowana/
- ranitydyna (Zantac, Ranigast, Histac, Raniberl) tabl. 150mg;
75mg (OTC)
- famotydyna (Famogast, Ulfamid, Quamatel) tabl. 20mg, 40mg
- Dożylne postaci: ranitydyna i famotydyna (pacjenci z
krwawieniem, w stanie ciężkim, profilaktyka na OIOM-ie)
" Inhibitory pompy protonowej (IPP)
- Drugim kierunkiem hamowania wydzielania kwasu solnego
jest blokowanie końcowego etapu aktywnego transportu jonów
wodorowych do światła żołądka, tzn. nieodwracalne
unieczynnianie ATP-azy wodorowo-potasowej, zwanej pompa
protonową. Grupa IPP zajmuje obecnie czołowe miejsce wśród
leków przeciwwrzodowych.
- W czasie leczenia IPP obserwuje się szybsze ustępowanie
dolegliwości i gojenie się niszy wrzodowej niż po innych lekach.
- Standardowe dawki powodujÄ… utrzymanie pH>4 przez 20
godz./dobÄ™ (po H2-blokerach przez 8 godz./dobÄ™)
13
- Palenie papierosów pogarsza wyniki leczenia IPP, choć w
mniejszym stopniu niż H2-blokerami.
- Działania niepożądane IPP: biegunka, nudności, suchość w
jamie ustnej, bóle i zawroty głowy.
- Omeprazol hamuje aktywność enzymów układu cytochromu
P-450 i może wchodzić w interakcje z innymi lekami zwalniając
ich metabolizm (np. fenytoiny, diazepamu, digoksyny,
metotreksatu, nifedypiny, doustnych leków p/zakrzepowych).
- Interakcje pantoprazolu dotychczas praktycznie nie sÄ… znane
Wskazania: leczenie wrzodu, eradykacja Hp, leczenie
zapalenia przełyku, GERD, zespół Z-E
Dawkowanie:
omeprazol 20mg=pantoprazol 40mg=lanzoprazol 30mg
wrzód: 1xdz, eradykacja: 2xdz, zapalenie przełyku: 2xdz
GERD   step down - mniejsze dawki
Uwagi praktyczne:
omeprazol (Losec, Polprazol, Ortanol) caps. 20mg,10mg
pantoprazol (Controloc) caps. 40mg, 20mg
lanzoprazol (Lanzul) caps. 30mg, 15mg
rabeprazol caps. 20mg, 10mg
- Dożylne: omeprazol, pantoprazol (leczenie krwawienia)
2. Leki gastroprotekcyjne
- sukralfat jest zasadowÄ… solÄ… glinu z siarczanem dwucukru
sacharozy. W żołądku sól ta rozpada się z uwolnieniem glinu i
ujemnie naładowanej reszty cukrowej, która tworzy związki
polimerowe i wiąże się ze składnikami prawidłowej i
uszkodzonej bł. śluzowej. Najsilniejsze wiązanie zachodzi z
dodatnio naładowanymi częściowo zdenaturowanymi białkami
na dnie niszy wrzodowej, tworzÄ…c zw. kompleksowe.
Optymalne dla wiązania pH wynosi 2-3 (zażywany powinien być
na czczo).
- Inne mechanizmy działania: hamuje aktywność pepsyny,
wiąże kwasy żółciowe i stymuluje syntezę prostaglandyn,
zwiększa syntezę śluzu, pobudza wydzielanie
14
wodorowęglanów, zwiększa regenerację komórkową nabłonka
bł. śluz.
Dzięki tym mechanizmom nie różni się istotnie w skuteczności
od H2-blokerów.
Stosowany także w zapobieganiu wrzodom i krwawieniom
stresowym u pacjentów na OIOM
- Działania niepożądane występują rzadko (stopień wchłaniania
leku jest niewielki), należą do nich:
biegunka (3-4%), nudności, suchość w ustach, hipofosfatemia.
Z powodu zawartości glinu ostrożnie stosować w niewydolności
nerek.
- Dawkowanie: 3xdz po 1g przed posiłkami + dodatkowo przed
snem 1g
- Uwagi praktyczne: Sucralfate, Venter, Ulgastran tabl.1g
- bizmut koloidalny (cytrynian potasowo-bizmutawy) jest
koloidalnym preparatem bizmutu, w srodowisku kwaśnym
tworzy nierozpuszczalny komleks z mukoproteinami bł.śl. oraz
białkami wysięku wrzodu. Powstaje warstwa ochraniająca niszę
wrzodowa przed działaniem kwasu i pepsyny. Mechanizm
działania:
- tworzy opisaną warstwę ochraniającą żelu (90% podanego
bizmutu gromadzi siÄ™ w okolicy owrzodzenia)
- inaktywuje pepsynÄ™
- zwiększa wydzielanie śluzu i wodorowęglanów
- pod jego wpływem wzrasta synteza prostaglandyn
- wykazuje unikalne działanie niszczące na bakterie Hp
Palenie papierosów nie ma wpływu na efekty leczenia
bizmutem. Wskazania: także w eradykacji Hp.
- Działania niepożądane występują rzadko: ciemne zabarwienie
stolca oraz niekiedy języka, rzadko nudności, wymioty, wysypka
skórna.
- Dawkowanie: 3x1 tabl. przed posiłkami + 1 przed snem
- Uwagi praktyczne: Ventrisol tabl. 120mg, De-Nol płyn
(obecnie rzadko stosowany, bo ma nieprzyjemny smak i
amoniakalny zapach)
15
3. Leki hamujÄ…ce wydzielanie kwasu solnego oraz
gastroprotekcyjne
- analogi metylowe prostaglandyn E1 i E2 (mizoprostol,
rioprostil, enprostil, arbaprostil, trimoprostil)
- główne ich działanie polega na hamowaniu podstawowego i
stymulowanego wydzielania HCl poprzez wpływ na kom.
okładzinowe (osobne receptory)
- zwiększają także wydzielanie śluzu i wodorowęglanów,
poprawiają śluzówkowy przepływ krwi (te efekty słabe)
- leki te nie spełniły pokładanych w nich nadziei, żaden z tych
leków nie jest powszechnie stosowany w ch.wrz.
- częste działania niepożądane: biegunka (>10%), skurczowe
bóle brzucha, nudności, bóle głowy. Mizoprostol jest
p/wskazany w ciąży i kobiet w wieku rozrodczym, bo wywołuje
skurcze macicy.
- stosowane profilaktycznie u osób z wywiadem wrzodowym,
które muszą stosować NLPZ
- Dawkowanie: 4 x dz. po 100-200 µg
Uwagi: stosowane sÄ… tylko mizoprostol i enprostil
4. Leki wspomagajÄ…ce
" alkalizująco - osłaniające (związki Ca, Mg, Al i inne)
- sÄ… najstarszymi lekami w ch.wrz., obecnie nie sÄ… stosowane w
monoterapii, stanowią grupę leków wspomagających o
działaniu głównie objawowym
- najczęściej stosowane: wodorowęglan sodu, węglan wapnia,
wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu, sole bizmutu.
- Działania niepożądane zależą od rodzaju i dawki preparatu.
Najczęściej stosowane mieszaniny wodorotlenków glinu i
magnezu wywołują w większych dawkach biegunkę. Ponadto
związki te utrudniają wchłanianie innych leków - digoksyny,
izoniazydu, żelaza, leków blokujących receptory H2, tetracyklin,
ciprofloksacyny. Objawy toksyczności glinu i magnezu
stwierdzono u osób z niewydolnością nerek, która stanowi
jedyne p/wskazanie do stosowania tych leków.
- Dawkowanie: 4 x dziennie.
16
- Uwagi praktyczne: Gastrin, Magnosil, Gealcid, Alusal,
Gelatum Aluminii phosphorici, Alugastrin, Aluphos.
" Leki działające na OUN (uspokajające-np. bromki,
anksjolityczne-np.diazepam, przeciwdepresyjne-
np.doksepina, działające na podwzgórze-np.sulpiryd)
" prokinetyczne (cizaprid, domperidon, metoklopramid)
Leki prokinetyczne de facto nie sÄ… lekami
przeciwwrzodowymi, stosowane jedynie w przypadku
opóz
nionego opróżniania żołądka
5. Leczenie zakażenia Helicobacter pylori
Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori
" Testy inwazyjne
- test ureazowy (tzw. CLO-test, czułość ok. 85%, fałszywie
ujemny w przypadku krwawiÄ…cego wrzodu)
- hodowla i posiew (czułość ok. 95%)
- badanie hist.-pat. (czułość ok. 95%),  złoty standard : badanie
hist.-pat. + test ureazowy
- PCR (dotyczy bioptatów, wymazów z dziąseł, śliny i kału).
Metoda ta umożliwia powielenie charakterystycznych dla Hp
fragmentów DNA żyjących oraz przetrwalnikowych form,
pozwala na różnicowanie szczepów bakteryjnych na patogenne
i niepatogenne, co ma znacznie w podejmowaniu decyzji
terapeutycznych
" Testy nieinwazyjne
- testy oddechowe ze znakowanym węglem C14 radioaktywnym
i C13 nieradioaktywnym
- badanie serologiczne  oznaczanie przeciwciał w klasie IgA i
IgG
Uwaga: testy serologiczne, tzw.  testy lekarskie sÄ… powszechnie
dostępne bez recepty w aptekach, np. Helico-Test. Ich wartość
praktyczna jest jedynie orientacyjna, nie nadajÄ… siÄ™ do oceny
skuteczności leczenia.
- HpSA- oznaczanie antygenowego białka Hp w kale
17
Uwagi praktyczne:
- Testy serologiczne nie nadają się do oceny skuteczności
leczenia (obecność przeciwciał utrzymuje się około roku)
- Testy należy wykonywać w przypadkach, w których planuje
siÄ™ leczenie przeciwbakteryjne
- Testy mogą być fałszywie ujemne u osób stosujących PPI i
preparaty bizmutu. Ocenę skuteczności leczenia powinno się
przeprowadzić co najmniej po 4 tygodniach od zakończenia
terapii
Ocena skuteczności leczenia zakażenia H. pylori
" Nie wcześniej niż w 4-6 tygodni od zakończenia leczenia
zakażenia Hp
- inwazyjne (CLO-test, badanie histologiczne bioptatu) - stosuje
się w wrzodzie żołądka, chłoniaku żołądka, nawracającym
wrzodzie XII-cy
- nieinwazyjne (test oddechowy) - w pozostałych przypadkach,
jest to najodpowiedniejszy test do śledzenia zakażenia
Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori
(Rekomendacje 2000r. Grupy Roboczej PTG)
1. Wrzód dwunastnicy *
2. Wrzód żołądka *
* w przyp. krwawienia eradykacja po zatrzymaniu krw.
3. Choroba wrzodowa żołądka lub XII-cy w wywiadzie
4. Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
5. Zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami)
6. Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
7. Rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa)
8. Zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zapalenie zanikowe,
metaplazja, dysplazja)
9. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich
endoskopowym usunięciu)
10.MALT-lymphoma żołądka
11.Choroba Menetriéra
12.Dyspepsja czynnościowa (przy braku poprawy lub
nawrocie po leczeniu standardowym)
18
Brak wskazań do leczenia H. pylori
1. Osoby bez objawów klinicznych i bez czynników ryzyka
raka żołądka
2. Choroba refluksowa przełyku (konsensus z Maastricht
zaleca eradykację przy planowanym długotrwałym leczeniu
IPP)
3. Leczenie NLPZ (konsensus z Maastricht doradza
eradykację, przyjmując, że zmniejsza ona występowanie
wrzodu u osób przyjmujących NLPZ)
4. Przewlekłe powierzchowne zapalenie żołądka
5. Choroby poza przewodem pokarmowym
Zasady leczenia zakażenia H. pylori (2000r. GR PTG)
I. Leki hamujące wydzielanie jonów wodorowych w
żołądku oraz sole bizmutu:
- IPP (omeprazol 20mg 2xdz, lanzoprazol 30mg 2xdz,
pantoprazol 40mg 2xdz)
- sole bizmutu (cytrynian bizmutu 120mg 4xdz)
II. Antybiotyki/chemioterapeutyki:
- amoksycylina 1000mg 2xdz
- klarytromycyna 500mg 2xdz
- metronidazol 500mg 2xdz lub tynidazol 500mg 2xdz
Leczenie trójskładnikowe: jeden lek z grupy I (IPP) i dwa leki
z grupy II
Uwagi: Pierwotna oporność Hp na metronidazol w Europie
Zachodniej wynosi 7-50%, w Polsce 49-69%. Pierwotna
oporność na klarytromycynę w Polsce jest mała (u dzieci 16%).
Zwraca uwagę częsta jednoczesna oporność na metronidazol i
klarytromycynę. Pierwotna oporność Hp na amoksycylinę
obecnie praktycznie nie istnieje
19
Schemat leczenia zakażenia H. pylori na który składa się
IPP i dwa spośród trzech antybiotyków/CHT
Klarytromycyna
(2x500mg)
IPP
(2 x dziennie)
Metronidazol Amoksycylina
(2x400-500mg) (2x1000mg)
Rekomendowane metody leczenia zakażenia Hp
(Wytyczne 2000r. Grupy Roboczej PTG)
" I rzut - leczenie trójskładnikowe przez 7 dni: jeden PPI i
dwa ant./CHT.
" Nie zaleca siÄ™ Å‚Ä…cznego stosowania klarytromycyny i
metronidazolu. Zalecany zestaw: amoksy+klarytro lub
amoksy+metro
" II rzut - powtórzenie terapii 7 lub 10-dniowej stosując
zestaw 3-składnikowy (PPI+2 antybiotyki) lub 4-
składnikowy (PPI+cytrynian bizmutu+2 antybiotyki). Jeśli w
I rzucie była klarytromycyna, to w II zaleca się metronidazol
" Nieskuteczność leczenia w II rzucie  skierować do
ośrodka specjalistycznego (wykonanie posiewu z
opornością)
Objawy niepożądane leczenia zakażenia H. pylori
" Występują stosunkowo często (od 15 do 30 %)
- zaburzenia smaku (1-15 %)
- nudności (3-10%)
- wymioty (1,5-4%)
- ból w jamie brzusznej (1-3%)
- biegunka (4-8%)
- rzekomobłoniaste zapalenie jelit (ok. 1%)
- wystąpienie objawów choroby refluksowej
- narastanie oporności nabytej na antybiotyki
Pomimo kosztów terapii, eradykacja jest najtańszym
sposobem postępowania w leczeniu choroby wrzodowej
20
Zakażenie Helicobacter pylori u dzieci (wytyczne 2000r. Grupy
Roboczej PTG)
" Wskazania do eradykacji u dzieci do 14 rż.:
- wrzód dwunastnicy
- wrzód żołądka
- ch. wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie
- przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka
" Takie same zestawy leków jak u dorosłych, leczenie przez
7 dni
" Dawkowanie u dzieci poniżej 14 rż.:
- omeprazol 0,5mg/kg/d w 1 lub 2 dawkach, max. 20mg
2xdz
- cytrynian bizmutu 8mg/kg/d w 2-4 dawkach, max. 240mg
2xdz
- klarytromycyna 15mg/kg/d w 2 dawkach, max. 500mg
2xdz
- metronidazol/tynidazol 20mg/kg/d w 2 dawkach, max.
500mg 2xdz
21