Leki stosowane w chorobie wrzodowej
i refluksowej. Leki prokinetyczne.
dr med. Piotr Barczyński
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej
2012
2
Choroba wrzodowa
Peptic ulcer disease
3
Mechanizm wydzielania soku żołądkowego
+Gastryna +
Komórka G Komórka ECL Acetylocholina
Prostaglandyna E Histamina
2
- +
X H blokery
2
+
Komórka okładzinowa Acetylocholina
X Atropina
Pompa protonowa
H+/K+ ATPaza
X Inhibitory pompy protonowej
światło żołądka HCL HCL
X leki zobojętniające
Leki cytoprotekcyjne: bizmut, sucralfat
4
Antagoniści H
2
" Cymetydyna p.o., i.v.
" Ranitydyna p.o., i.v.
" Famotydyna p.o., i.v.
" Nizatydyna
5
Antagoniści H
2
" przełomowa grupa wynaleziona w 1972 r.
" hamują wydzielanie soku stymulowane
przez gastrynę i histaminę
" bardziej skuteczne w hamowaniu
wydzielania nocnego
6
Antagoniści H
2
" Dobrze wchłaniane po podaniu doustnym
" Podawane 2 razy na dobę, lub raz na noc
" Różnią się siłą działania - odpowiadające
dawki: 800 mg dla cymetydyny, 150 mg
ranitydyny i 20 mg dla famotydyny
" Redukcja dawki w niewydolności nerek
i wątroby
7
Antagoniści H
2
" Profil bezpieczeństwa dobry
" Objawy niepożądane: biegunka (czasem
zaparcia), bóle głowy, zmęczenie, bóle
mięśni. Po podaniu dożylnym obserwowano
zaburzenia świadomości, pobudzenie
(częściej po cymetydynie). Rzadko
bradykardia.
" Przechodzą przez łóżysko i do mleka matki
8
H blokery - cymetydyna
2
" Cymetydyna zwiększa poziom prolaktyny
stąd u mężczyzn możliwa ginekomastia i
impotencja, a u kobiet galactorrhea
" Interakcje - cymetydyna hamuje cytochrom
P450 i powoduje wzrost stężenia takich
leków jak leki antydepresyjne,
antykoagulanty, teofilina, lidokaina
9
Inhibitory pompy protonowej
" Omeprazol, kapułki dojelitowe, i.v
" Esomeprazol, kapsułki dojelitowe, i.v.
" Lansoprazol, kapsułki dojelitowe
" Pantoprazol, kapsułki dojelitowe, i.v.
" Rabeprazol, tabletki dojelitowe
" Dexlansoprazol
10
Inhibitory pompy protonowej
" Wprowadzone w latach 80
" Nieodwracalnie blokują H+-K+-ATPazę
(pompę protonową)
" Podawane w postaci kapsułek dojelitowych
" Dawkowanie raz dziennie
11
Inhibitory pompy protonowej
" Działania niepożądane: bóle głowy,
biegunka, wysypki
" Zwiększone ryzyko zakażenia przewodu
pokarmowego
" Potencjalnie zaburzenia wchłaniania
witaminy B , żelaza, wapnia
12
12
Leki neutralizujące
" Wodorotlenek magnezowy (biegunka)
" Wodorotlenek glinu (zaparcie)
" Uwaga w niewydolności nerek
" Zaburzenia wchłaniania innych leków
13
Leki neutralizujące
" Związki glinu
" Gelatum Aluminii Phosphorici
" Alugastrin
14
Leki neutralizujące
" Związki glinu i magnezu
" Gastal
" Maalox
" Proacid
15
Analogi prostaglandyny
1
" Misoprostol (analog PGE )
" Profilaktyka i leczenie owrzodzeń po
leczeniu NSAID
" Podawany 3-4 razy dzienne
16
Analogi prostaglandyny
" Działanie niepożądane: biegunka, bóle
brzucha, skurcze macicy u kobiet.
" U kobiet w wieku rozrodczym konieczny
test ciążowy przed rozpoczęciem terapii
17
Antagoniści receptora
muskarynowego
" Leki o historycznym znaczeniu, zaniechane
z powodu słabej skuteczności i działań
niepożądanych
" Stosowano leki: pirenzepina i telenzepina
18
Leki o miejscowym działaniu
ochronnym
" Preparaty bizmutu
" Miejscowe działanie cytoprotekcyjne
" Działanie przeciwbakteryjne na
Helicobacter pylori
" Podawany głównie w schematach eradykacji
H. pylori 4 razy dziennie
19
Leki o miejscowym działaniu
ochronnym
" Preparaty bizmutu
" Nie stosować w niewydolności nerek
" Działanie niepożądane: nudności, wymioty,
ciemne zabarwienie języka, ciemne stolce
20
Leki o miejscowym działaniu
ochronnym
" Sukralfat
" Miejscowe działanie cytoprotekcyjne
" Podawany 4 razy dziennie
" Postać farmaceutyczna tabletki, zawiesina
doustna
21
Leki o miejscowym działaniu
ochronnym
" Sukralfat
" Zmniejsza wchłanianie niektórych leków
" Działania niepożądane: zaparcie, suchość w
jamie ustnej, nudności, bóle głowy, wysypki,
tworzenie bezoaru
22
Rola Helicobacter pylori
" Istotny kofaktor choroby wrzodowej
" 90% pacjentów z owrzodzeniem
dwunastnicy ma H. pylori
" Eradykacja: inhibitor pompy + antybiotyki
(różne schematy)
23
Eradykacja schemat 1
" 10-14 dni, per os
" Inhibitor pompy 2 razy
" Klarytromycyna 2 razy 500 mg
" Amoksycylina 2 razy 1000 mg (lub
metronidazol 2 razy 500 mg w razie
uczulenia na penicylinę)
24
Eradykacja schemat 2
" 10-14 dni, per os
" Inhibitor pompy 2 razy
" Bizmut 4 razy 2 tabletki
" Tetracyklina 4 razy 500 mg
" Metronidazol 4 razy 250 mg (3 razy 500
mg)
25
Eradykacja schemat 3
10-14 dni, per os, sekwencyjne
"
Inhibitor pompy 2 razy
"
Dni 1-5 Amoksycylina 2 razy 1000 mg
"
Dni 6-10 Klarytromycyna 500 mg i Metronidazole
"
500 mg, oba 2 razy
W przypadku dużych owrzodzeń kontynuacja PPI
"
1 x dziennie przez 4-6 tygodni
26
Kontrola po eradykacji
" Test oddechowy lub antygeny w kale co
najmniej po 4 tygodniach po zakończeniu
terapii antybiotykami
27
Kilka sytuacji
klinicznych
28
Choroba refluksowa
" A
agodna
2
" Leki neutralizujące H antagoniści
" Ciężka
" Inhibitory pompy 1 x na czczo (omeprazole
20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 30
mg) przez 4-8 tygodni
" Ok. 10% pacjentów będzie wymagało
dawkowania 2x
29
Choroba wrzodowa
" Niepowikłana, małe owrzodzenie do 1 cm
" Postępowanie: jeden ze schematów
eradykacji
30
Choroba wrzodowa
" Większe owrzodzenie lub utrzymujące się
objawy
" Po eradykacji kontynuacja samym
inhibitorem pompy przez 2 - 4 tygodni w
przypadku owrzodzenia dwunastnicy i 4 - 8
tygodni w przypadku owrzodzenia żołądka
" Po 4 tygodniach kontrola H. pylori
31
Choroba wrzodowa
" Owrzodzenia w przebiegu NSAID
" Odstawienie leków przeciwzapalnych
" Inhibitor pompy raz dziennie
" Jeśli kontynuacja NSAID to inhibitor pompy
przez min. 8 tygodni
32
Leki prokinetyczne
33
Leki prokinetyczne
" Cholinomimetyki - betanechol
" Obecnie rzadko używane z powodu działań
niepożądanych
34
Leki prokinetyczne
2
" Antagoniści receptora dopaminowego D
" Metoclopramide i Domperidone
" Działania: zwiększają perystaltykę przełyku,
zwiększają napięcie LES, zwiększają
opróżnianie żołądka, przeciwwymiotne
35
Leki prokinetyczne
" Metoclopramide i domperidone
" Zastosowanie (ograniczone):
" GERD
" Upośledzenie opróżniania żołądka
" Przewlekła dyspepsja
" Przeciwwymiotne
36
Leki prokinetyczne
" Działania niepożądane: niepokój, senność,
lęk, pobudzenie.
" Objawy pozapiramidowe (parkinsonizm)
" Podwyższony poziom prolaktyny
37
Leki prokinetyczne
" Działanie prokinetyczne ma też
erytromycyna w mechanizmie
stymulowania receptorów dla motyliny.
" Próby stosowania w gastroparezie
" Problem: szybki rozwój tolerancji
38