CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA
I DWUNASNICY
MORBUS ULCEROSUS VENTRICULI ET DUODENI




A.Wojtczak "Choroby wewnętrzne
tom2"
J. Fibak "Chirurgia"
F.Kokot "Choroby wewnętrzne"





EPIDEMIOLOGIA:

� co 10 dorosły człowiek ma w swym życiu okres w którym cierpi na tę chorobę
� mężczyźni 3x częściej
� największa liczba zachorowań przypada na okres produkcyjny
� w Polsce wrzody dwunastnicy 3x częściej niż wrzody żołądka
� częstość wrzodów żołądka � z wiekiem
� choroba wrzodowa zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych



ETIOLOGIA:

etiologia jest wieloczynnikowa i często niejednolita

� czynniki genetyczne:

jeżeli oboje rodzice mieli ch. wrzodową to dziecko jest 10x bardziej obciążone
związek z chorobą substancji grupowych krwi:
� substancje grupowe wydzielane do soku żołądkowego mają charakter
mukoproteidów (rola ochronna)
� częściej u chorych z grupą krwi 0
nie wydzielają substancji grupowych
do soku żołądkowego (niewydzielacze)

� Helicobacter pylori:

ponad 90% chorych z wrzodem dwunastnicy i ok. 70% z wrzodem żołądka
ma infekcję H. pylori
wybitne zmniejszenie częstości wrzodów po likwidacji H. pylori
bytuje w śluzie oraz w powierzchownych częściach gruczołów żołądkowych nabłonka
części odźwiernikowej żołądka
uszkadza nabłonek i powoduje � wrażliwości na HCl i pepsynę
występowanie infekcji związane jest z niskim statusem socjalnym i ekonomicznym

� czynniki środowiskowe :

palenie tytoniu
alkohol
leki :
NLPZ
sterydy
ciężki stres






PATOGENEZA :

� wrzód
wszelki ubytek tkanki w ścianie żołądka, lub dwunastnicy
zajmujący co najmniej błonę śluzową i podśluzową (sięga
poza muscularis mucosae)

� lokalizacja :

3x częściej w dwunastnicy niż w żołądku
w dwunastnicy zwykle w opuszce
w żołądku :
najczęściej w części przedodżwiernikowej, zwł. od strony krzywizny mniejszej
rzadziej w trzonie (częściej ściana tylna)
inne lokalizacje są nietypowe, choć nie wykluczone



� przyczyną choroby jest zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami agresji i
osłony





CZYNNIKI OCHRONNE :

� śluz
� śluzówkowy przepływ krwi
� ślina
CZYNNIKI AGRESJI : � PG
� wodorowęglany
� HCl � odnowa komórkowa
� pepsyna
� żółć
� uwarunkowania genetyczne
(� liczby kk. okładzinowych)
� H. pylori
� PTH
� leki :
NLPZ
steroidy
� tytoń
� alkohol
� ciężki stres















OBRAZ KLINICZNY :

- choroba ma charakter przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji

OBJAWY PODMIOTOWE :

� dolegliwości bólowe:

zlokalizowane w nadbrzuszu (w dołku sercowym)
mają charakter ciężkiego ucisku, lub są palące, drążące w głąb, kurczowe
stosunek do posiłków:
� przy lokalizacji żołądkowej ból pojawia się wkrótce po, a nawet podczas
spożywania posiłku
� we wrzodach dwunastnicy ból występuje na czczo, nad ranem budząc
chorego ze snu, ustępuje po jedzeniu na kilka godzin (2
3 h), by potem znów
powrócić (tak też przy wrzodach okol. odźwiernika)
bóle wrzodowe trwają zwykle wiele tygodni, po czym następuje remisja, nawet
bez żadnego leczenia
wznowy, lub zaostrzenie objawów występują najczęściej wiosna i jesienią
niekiedy chory odczuwa ból w nietypowych miejscach np. we wrzodach
wpustu ból promieniuje do klatki piersiowej
często towarzyszą odbijanie (kwaśne, gorzkie, piekące) i zgaga

� inne dolegliwości :

utrata apetytu
częste obstrukcje (we wrzodach 12
cy)
Ż m.c. (we wrzodach żołądka), lub � m.c. (we wrzodach 12
cy, bo częste
posiłki)
niedokrwistość


OBJAWY PRZEDMIOTOWE :

� badanie palpacyjne :

ograniczona, punktowa bolesność uciskowa :
� we wrzodach żołądka w dołku sercowym
� we wrzodach dwunastnicy w punkcie położonym na 1
2 cm.
w prawo od pępka




BADANIA DODATKOWE :
� RTG z podwójnym kontrastem:

obarczone dużym błędem 50% przy wrzodach dwunastnicy i 30%
przy wrzodach żołądka (fałszywie (+) i fałszywie (-))
obraz niszy wrzodowej

� gastroduodenoskopia :

oglądanie śluzówki + endoskopowa biopsja celowana
pozwala śledzić i stwierdzić zagojenie się wrzodu

� badanie kału na krew utajoną

� badanie wydzielania żołądkowego:

ma znaczenie uzupełniające
niezwykle wysokie wydzielanie podstawowe w zespole Zollingera
Ellisona
(norma do 5 mmol/h). Pobudzenie pentagastryną, lub histaminą niewiele
może je stymulować

� podstawowe badania laboratoryjne :


ROZPOZNANIE:

A


RÓŻNICOWANIE:

� rak żołądka :

wczesny rak żołądka występuje zwykle jako postać zapadnięta
podejrzenie powinno budzić owrzodzenie oporne na leczenie zachowawcze
rozstrzyga badanie hist
pat.

� choroby pęcherzyka i dróg żółciowych :

� dyspepsja bez wrzodu :

� refluksowe zapalenie przełyku :

� Ch N S :

� zapalenie trzustki :

� nerwica neurowegetatywna :

� colon irritabile :

� choroba Leśniowskiego
Crohna :



LECZENIE:

LECZENIE ZACHOWAWCZE :

jest bardzo skuteczne zwłaszcza we wrzodach dwunastnicy
w ciągu 2
8 tygodni wygojenie w 95%


� zmiana nawyków żywieniowych :

zaprzestanie palenia
ograniczenie NLPZ
uregulowany tryb życia
normalne posiłki z ograniczeniem kofeiny, ostrych przypraw, teiny



LEKI WPŁYWAJĄCE NA WYDZIELANIE KWASU SOLNEGO :

� antagoniści receptora H2 :

ranitydyna
cymetydyna

� inhibitory pompy protonowej :

omeprazol
pantoprazol


LEKI CHRONIĄCE BŁONĘ ŚLUZOWĄ :

sukralfat
mizoprostol

LEKI NISZCZĄCE H. PYLORI :

najczęściej stosowane w terapii potrójnej

metronidazol
amoksycylina
klarytromycyna
koloidalny cytrynian bizmutowy (np. De
Nol)


LECZENIE CHIRURGICZNE :

obecnie operuje się głównie z powodu powikłań
ograniczenie wskazań do planowego leczenia operacyjnego wynika z dużej
skuteczności leczenia zachowawczego

� wskazania do operacji planowych :

zwężenie odźwiernika
częste nawroty mimo leczenia podtrzymującego
brak zagojenia wrzodu mimo leczenia inhibitorem pompy protonowej
podejrzenie ca.

� wskazania do operacji nagłych :

perforacja wrzodu
nie zatrzymujące się krwawienie


LECZENIE WRZODU DWUNASTNICY :


I
wagotomia wysoce wybiórcza :
najmniej powikłań (0,15%), ale najwięcej nawrotów (ok. 20%)

II
wagotomia całkowita, lub wybiórcza z plastyką odźwiernika

III
wagotomia całkowita, lub wybiórcza z antrektomią
1
2 % powikłań, ale najbardziej skuteczna




� wagotomia :

odnerwienie przywspółczulne części wydzielniczej żołądka i Ż przez to
wydzielania HCl i pepsyny
wagotomia całkowita i selektywna upośledzają motorykę żołądka i wywołują kurcz
odźwiernika, przez co muszą być uzupełniane zabiegiem drenażowym pyloroplastyką
(podłużne przecięcie i poprzeczne zeszycie odźwiernika
operacja Heneckeła

Mikulicza)


w a g o t o m i a c a ł k o w t a :

inaczej pniowa
pod, lub nadprzeponowe przecięcie pni nerwu X
powoduje odnerwienie całego żołądka, wątroby, dróg żółciowych, trzustki, jelit

w a g o t o m i a s e l e k t y w n a :

inaczej wybiórcza
polega na przecięciu gałęzi żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta z
oszczędzeniem gałęzi wątrobowej i trzewnej

w a g o t o m i a s u p e r s e l e k t y w n a :

inaczej wysoce wybiórcza
polega na przecięciu gałęzi żołądkowych nerwu Latarjeta z zachowaniem samych
nerwów zakończonych "kurzą stópką"
odnerwia się tylko część żołądka (dno i trzon) wydzielającą kwas solny i
pepsynę zachowując unerwienie ruchowe żołądka (a zwłaszcza odźwiernika)
nie
wymaga wykonania pyloroplastyki


� antrektomia :

wycięcie części odźwiernikowej żołądka
łączy się z wagotomią wybiórczą, lub całkowitą
usuwa się zmiany patologiczne w żołądku (wrzód, zapalenie) i znosi się fazę
nerwową (wagotomia) i żołądkową (antrektomia) wydzielania :
zmniejsza to wydzielanie HCl o ok. 80%
ciągłość przewodu pokarmowego po antrektomi odtwarza się sposobem Rydygiera
(Billroth I)
zespalając kikut żołądka z 12
cą zachowuje się fizjologiczną drogę pasażu
pokarmowego


LECZENIE WRZODU ŻOŁĄDKA :


� hemigastrektomia :

wycięcie połowy żołądka (usunięcie owrzodzenia i zmienionej błony śluzowej)
odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego dokonuje się metodą Billroth I, lub
Billroth II
operacja Billroth II :
zespolenie kikuta żołądka z I
szą pętlą jelita czczego
kikut 12
cy zamknięty na głucho wyłączony jest z pasażu i stanowi tzw. pętlę
odprowadzającą (prowadzi żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego)






POWIKŁANIA:

� krwotok :

objawy :
� fusowate wymioty
� smoliste stolce
� często poprzedzone omdleniem
� niepokój, tachykardia, zimne poty, ŻRR
- vide krwotok z wrzodu trawiennego

� krwawienie :

owrzodzenie jest najczęstszą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego
drobne przewlekłe krwawienia objawiają się osłabieniem, niedokrwistością,
Ż stęż. Fe w surowicy
potwierdzeniem jest badanie kału na krew utajoną po 3-dniowej diecie bezmięsnej


� zwężenie odźwiernika :

może być bliznowate trwałe, ale może być też przejściowe wywołane silnym
obrzękiem zapalnie zmienionej błony śluzowej.
objawy :
obfite wymioty sokiem żołądkowym często z resztkami pokarmowymi
występujące po posiłku
stawianie się żołądka widoczne przez powłoki brzuszne
objaw pluskania
potwierdzenie na drodze radiologicznej i endoskopowej
- vide zwężenie odźwiernika

� perforacja wrzodu :

częściej dwunastnica
vide perforacja wrzodu trawiennego






ROKOWANIE:

� nawroty :

gdy nie leczone :
50
60% w ciągu roku
80% w ciągu 2 lat


PROFILAKTYKA:

A


PATRZ TEŻ:

A