Zaburzenia snu u dzieci i mlodziezy[1]

prrzze

niikk lekarza

k l i n i k a

Zaburzenia zasypiania
i ciągłości snu u dzieci

Sen jako zjawisko interesowa³ cz³owieka ju¿ od zarania dziejów. W staro¿ytnych
œwi¹tyniach by³ terapi¹ dla cia³a oraz jedn¹ z form kontaktu z bogiem. Trzeba tu jednak
wspomnieæ, ¿e ju¿ staro¿ytni zauwa¿ali, ¿e sen jest niezbêdny do osi¹gniêcia równowagi
wewnêtrznej, a co za tym idzie, stawiali go w jednym rzêdzie z innymi podstawowymi
potrzebami fizjologicznymi. W IV w. p.n.e. Hipokrates pisa³: Jedzenie, picie, sen, mi³oœæ
cielesna – wszystko z umiarem, czyni¹c trafne spostrze¿enie, ¿e równie¿ nadmiar snu
mo¿e byæ objawem choroby lub prowadziæ do ró¿nych nieprawid³owoœci. Wiêkszoœæ
badaczy zajmuj¹cych siê snem w wiekach ubieg³ych koncentrowa³a siê na niew¹tpliwie
fascynuj¹cym problemie, jakim jest interpretacja marzeñ sennych. Wystarczy tu tylko
przypomnieæ liczne przekazy biblijne, jak choæby ten o Józefie t³umacz¹cym sen faraona
o wo³ach t³ustych i chudych. W staro¿ytnej Grecji znane by³y specjalne œwi¹tynie, w
których zajmowano siê t³umaczeniem snów, a w Egipcie popularne by³o spisywanie
senników. Sugerowano prosty zwi¹zek prze¿ywanych podczas snu zdarzeñ z otaczaj¹c¹
rzeczywistoœci¹. Wielu staro¿ytnych filozofów, jak choæby Arystoteles, zwraca³o jednak
uwagê na fakt, ¿e marzenia senne nie przyczyniaj¹ siê do poznania prawdy o
otaczaj¹cym nas œwiecie [1].

W epoce nowo¿ytnej renesans zainteresowania

marzeniami sennymi wi¹¿e siê oczywiœcie z praca-
mi Zygmunta Freuda. Jednak pocz¹tki badañ
naukowych snu jako procesu fizjologicznego, a co
za tym idzie, równie¿ zaburzeñ snu, datowane s¹ na
lata 20. ubieg³ego wieku. W 1925 r. Nathaniel
Kleitman za³o¿y³ na Uniwersytecie Chicago pierw-
sze w œwiecie laboratorium snu. Kamieniem milo-
wym sta³o siê zarejestrowanie przez Bergera
w 1929 r. czynnoœci bioelektrycznej mózgu, co po-
zwoli³o ju¿ 8 lat póŸniej, w 1937 r. na wykorzysta-
nie tej techniki przez Loomisa, Davisa i Hobarta do
badania czynnoœci bioelektrycznej mózgu (EEG)
podczas snu fizjologicznego. Efektem zastosowania
techniki EEG w badaniu snu by³a og³oszona
w 1953 r. praca Kleitmana i Aserinskyego, opisuj¹ca
jedno z podstawowych zjawisk wystêpuj¹cych pod-
czas snu, czyli szybkie ruchy ga³ek ocznych. Zjawi-
sko to sta³o siê postaw¹ podzia³u snu na fazy REM
i NREM, czyli fazê z towarzysz¹cym szybkim ru-
chem ga³ek ocznych (REM) i fazê pozbawion¹ tego
ruchu (NREM) [2].

Badania elektrofizjologiczne sta³y siê podstaw¹ do

podzia³u snu fizjologicznego na dwie, wspomniane
wczeœniej, podstawowe fazy: sen REM (rapid-eye-mo-
vement) oraz sen NREM (non-rapid-eye-movement),
zwany równie¿ snem wolnym. Ten ostatni przyjê³o siê
dzieliæ na 4 fazy ró¿ni¹ce siê g³êbokoœci¹ snu: fazy
I i II, zwane snem lekkim (light, non-REM sleep), oraz
fazy III i IV, zwane snem g³êbokim, wolnofalowym
(deep, low-wave sleep) [3–5]. Nale¿y podkreœliæ, ¿e
w ka¿dej z faz snu mog¹ pojawiæ siê okresowe wybu-
dzenia, które odgrywaj¹ istotn¹ rolê w patomechani-
zmie wielu zaburzeñ snu [6]. Ten klasyczny podzia³
snu sta³ siê punktem wyjœcia do istniej¹cych klasyfi-
kacji zaburzeñ snu. Podstawow¹ i najbardziej kom-
pletn¹ klasyfikacj¹ jest opracowana w 1990 r. Miêdzy-
narodowa klasyfikacja zaburzeñ snu [7].

Podział zaburzeń snu

Obecnie jesteœmy œwiadkami znacznego wzrostu

zainteresowania wszystkimi aspektami snu. Wyrazem
tego jest powstanie nowej dziedziny wiedzy, jak¹ jest
somnologia, a tak¿e dynamiczny rozwój medycyny snu
jako nowej dyscypliny nauk medycznych [8].

Marcin ¯arowski, Barbara Steinborn

k l i n i k a

prrzze

niikk lekarza

Zaburzenia snu s¹ zjawiskiem czêsto wystêpuj¹-

cym u dzieci i m³odzie¿y. Stanowi¹ one powa¿ny pro-
blem dla rodziców i opiekunów [9], szczególnie gdy
pojawiaj¹ siê nieprawid³owoœci ci¹g³oœci snu nocne-
go. Zjawiska te mog¹ wp³ywaæ na jakoœæ snu pozo-
sta³ych osób w rodzinie [9, 10]. Mo¿na wiêc stwier-
dziæ, ¿e poznanie i terapia zaburzeñ snu u dzieci ma
wp³yw na funkcjonowanie ca³ej rodziny.

Wed³ug Miêdzynarodowej klasyfikacji zaburzeñ snu

wyodrêbnia siê 3 g³ówne grupy problemów:

•

dyssomnie – obejmuj¹ce zaburzenia zasypiania,
utrzymania ci¹g³oœci snu lub nadmiernej senno-
œci [7];

•

parasomnie – które mo¿na opisaæ jako niepo¿¹da-
ne fizyczne zjawiska wystêpuj¹ce podczas snu,
przewa¿nie w sposób sporadyczny lub epizodycz-
ny [7, 11];

•

zaburzenia snu w chorobach somatycznych i psy-
chiatrycznych [7].

Przedmiotem niniejszego opracowania jest

przedstawienie najczêœciej wystêpuj¹cych proble-
mów diagnostycznych i terapeutycznych, dotycz¹-
cych zasypiania i utrzymania ci¹g³oœci snu, czyli za-
burzeñ z grupy dyssomnii u dzieci i m³odzie¿y.

Pierwszym krokiem, jaki nale¿y wykonaæ, aby pra-

wid³owo identyfikowaæ i leczyæ zaburzenia snu u dzie-
ci i m³odzie¿y, jest zapoznanie siê i zrozumienie specy-
fiki fizjologii snu w wieku rozwojowym. Musimy pa-
miêtaæ, ¿e podczas ¿ycia od okresu p³odowego do
osi¹gniêcia dojrza³oœci zmieniaj¹ siê wzorce snu i ma
to du¿e znaczenie dla zrozumienia zaburzeñ, które
mog¹ mu towarzyszyæ. Ju¿ u p³odu i noworodków
opisywane s¹ cykliczne epizody spokojnego i aktyw-
nego snu [12, 13]. U niemowl¹t 24-godzinny rytm
dobowy jeszcze nie wystêpuje, a do 6 mies. ¿ycia sen
REM i NREM rozk³ada siê równomiernie [9]. Od
6 mies. epizody snu REM skracaj¹ siê w drugiej czê-
œci nocy, dochodz¹c stopniowo do wzorca obowi¹zuj¹-
cego u doros³ych [12]. Sen REM u doros³ych zaj-
muje tylko ok. 25 proc. ogólnego czasu snu [14].

Przyczyny zaburzeń snu

W tym okresie rozwojowym a¿ 25 proc. dzieci

ma problemy ze snem [15]. Przyczyn tego stanu,
nazywanego i kwalifikowanego jako bezsennoœæ
(oczywiœcie w okresie, gdy dziecko jest w stanie
uskar¿aæ siê na jakoœæ snu [15]), mo¿e byæ wiele:

– nocne karmienie,
– kolki niemowlêce,
– przyczyny medyczne (gor¹czka, zapalenie ucha

itp.),

– drzemki w ci¹gu dnia.

Czynniki te powoduj¹ utrudnienie zasypiania,

a czêsto tak¿e uniemo¿liwiaj¹ ponowne zaœniêcie
dziecka po nocnym wybudzeniu. Wiêkszoœæ zdro-
wych dzieci budzi siê w nocy, a to, czy zostanie za-
k³ócony sen innych osób, jest uzale¿nione od tego,
czy dziecko potrafi samo zasn¹æ ponownie [10].

Problemy ze snem u dzieci s¹ nierozerwalnie zwi¹-

zane z trzema podstawowymi zagadnieniami, a mia-
nowicie z indywidualnym zapotrzebowaniem na sen,
nawykami zwi¹zanymi poœrednio lub bezpoœrednio
z zasypianiem i warunkami, w jakich sen siê odbywa
[10]. I tak mo¿na powiedzieæ, ¿e dla zasypiania naj-
istotniejsze s¹ 2 pierwsze czynniki, natomiast dla
utrzymania ci¹g³oœci snu nocnego wszystkie 3.

Zapotrzebowanie na sen jest zmienne osobniczo

i uwa¿a siê, ¿e jest wypadkow¹ predyspozycji natu-
ry genetycznej i aktualnego stanu zdrowia [10]. Za-
potrzebowanie na sen maleje wraz z wiekiem [9,
10], a w ci¹gu pierwszych 3 lat ¿ycia liczba godzin
przesypianych w ci¹gu dnia maleje na korzyœæ snu
nocnego [9, 13]. Zapotrzebowanie na sen wzrasta
w trakcie ró¿nego typu schorzeñ, jednak na pierw-
szym miejscu nale¿y wymieniæ tu infekcje [10].
Wiêkszoœæ schorzeñ somatycznych wp³ywa jednak
niekorzystnie na jakoœæ snu.

Wp³ywu czynników psychologicznych i nawyków

zwi¹zanych ze snem na wystêpowanie zaburzeñ snu
nie sposób przeceniæ. Nale¿y zwróciæ uwagê, ¿e pro-
blemy ze snem u dzieci, zg³aszane przez rodziców, mo-
g¹ byæ wyk³adnikiem problemów psychologicznych
i socjoekonomicznych rodziny [16]. Powa¿nym pro-
blemem wp³ywaj¹cym na jakoœæ snu ma³ych dzieci jest
zachowanie rodziców, g³ównie matki. Dowiedziono,
¿e zaburzenia snu u dzieci w wieku 6–24 mies. wystê-
puj¹ w 15–35 proc. przypadków i s¹ w powi¹zane z de-
presj¹ u matki lub jej z³ym samopoczuciem [10, 17].

Postępowanie w zaburzeniach snu u dzieci

Mimo ¿e w czêœci zaburzeñ snu rolê odgrywaj¹

czynniki genetyczne, istnieje jednak niew¹tpliwy
zwi¹zek zaburzeñ z sytuacj¹ rodzinn¹ dziecka [15].
Z tego powodu w zapobieganiu tym zaburzeniom
du¿e znaczenie ma wypracowanie prawid³owych za-
chowañ u rodziców [18]. Jedn¹ z podstawowych me-
tod terapii i zapobiegania wiêkszoœci zaburzeñ snu
u dzieci jest edukacja rodziców i wprowadzanie pra-
wid³owych nawyków zwi¹zanych z zasypianiem
[19–21]. Do prawid³owego zasypiania konieczne jest
wypracowanie pozytywnych rytua³ów towarzysz¹cych
k³adzeniu dziecka spaæ, które staj¹ siê dla dziecka jed-
noznacznym sygna³em, ¿e zbli¿a siê pora snu [10].
Nawyki te uspokajaj¹, daj¹ poczucie bezpieczeñstwa,
co jest bardzo istotne podczas zasypiania. Nale¿y jed-

k l i n i k a

prrzze

niikk lekarza

nak wystrzegaæ siê nadmiernie rozbudowanych rytu-
a³ów zwi¹zanych z wieczornym zasypianiem, gdy¿
mo¿e wyst¹piæ sytuacja, w której dziecko wybudzone
w nocy bêdzie siê domaga³o zastosowania tych sa-
mych rytua³ów przed ponownym zaœniêciem.

Wprowadzenie zasad higieny snu jest istotnym

elementem zapobiegania i terapii zaburzeñ snu [22,
23], niekiedy przynosz¹cym nadspodziewanie do-
bre efekty. Zasady, takie jak:

•

przestrzeganie regularnych pór zasypiania i wsta-
wania (równie¿ w dni wolne),

•

przestrzeganie ciszy podczas zasypiania,

•

ograniczenie ogl¹dania telewizji, gier komputero-
wych przed zaœniêciem,

•

ostatni posi³ek 2–3 godz. przed pójœciem do ³ó¿ka,

•

ograniczenie produktów zawieraj¹cych kofeinê
(szczególnie po po³udniu),

powinny obowi¹zywaæ wszystkie dzieci, a szczegól-
nie te, u których wystêpuj¹ zaburzenia snu [22].

Nale¿y tu wspomnieæ, ¿e bardzo czêst¹ i jedno-

czeœnie nieprawid³ow¹ praktyk¹ jest spanie dziecka
we wspólnym ³ó¿ku z rodzicami. Dotyczy to do 50
proc. dzieci w wieku przedszkolnym [9, 10]. Nie
jest to zjawisko korzystne, czêsto zwi¹zane jest z am-
biwalentnymi uczuciami matki do dziecka [10]
i stwarza potencjalne ryzyko dla bezpieczeñstwa
dziecka [9]. Doniesienia U.S. Consumer Product Sa-
fety Commission wskazuj¹, ¿e ok. 25 proc. z 515 bada-
nych zgonów dzieci w wieku do 2 lat by³o zwi¹za-
nych ze spaniem w jednym ³ó¿ku z rodzicami [24].

Omawiaj¹c podstawowe za³o¿enia terapii zabu-

rzeñ snu u dzieci, nale¿y podkreœliæ, ¿e wiêkszoœæ
z tych zaburzeñ ma charakter przejœciowy i nie sta-
nowi powa¿nego problemu dla zdrowia. Oczywiœcie,
problemy ze snem ze swej natury (zak³ócenie noc-
nego snu ca³ej rodziny) stanowi¹ powa¿ne wyzwa-
nie dla rodziców i opiekunów. Du¿a czêœæ tych pro-
blemów wynika z b³êdów pope³nianych przez rodzi-
ców podczas wypracowywania u dziecka nawyków
zwi¹zanych ze snem, a zrozumienie tego i psycho-
edukacja rodziców stanowi podstawê skutecznej te-
rapii [10]. Wspomniane wczeœniej prawid³owe na-
wyki zwi¹zane z zasypianiem oraz stosowanie pod-
stawowych zasad higieny snu powinno stanowiæ
pierwszy krok w terapii snu i jego zaburzeñ.

Stosowanie w terapii nocnych wybudzeñ technik be-

hawioralnych, takich jak minimal check, stanowi istotny
element terapii zaburzeñ snu [17, 21]. Metoda mini-
mal check zezwala rodzicom na kontrolowanie p³acz¹-
cego dziecka w regularnych odstêpach czasu, jednak
kontrole te powinny trwaæ bardzo krótko [17, 21]. In-
ne metody polegaj¹ na wyd³u¿eniu czasu odpowiedzi

na p³acz dziecka i skracaniu czasu interwencji [17, 21].
Metody te s¹ technicznie bardzo proste do zastosowa-
nia, jednak ich praktyczne zastosowanie i konsekwen-
cja we wdra¿aniu czêsto stanowi¹ powa¿ny problem dla
rodziców. Oczywist¹ form¹ terapii behawioralnej, sto-
sowanej intuicyjnie przez wielu rodziców, jest ograni-
czanie drzemek podczas dnia. Jest to czêsto bardzo
prosta i skuteczna metoda na unikniêcie problemów
podczas zasypiania i nocnego wybudzania.

Skuteczna terapia zaburzeñ snu powinna byæ efek-

tem po³¹czenia technik behawioralnych i zasad higie-
ny snu z racjonaln¹ farmakoterapi¹. W wiêkszoœci
przypadków wystarczaj¹ce jest ustalenie prawid³owych
zasad dotycz¹cych higieny snu i metod behawioralnych
[10]. Decyzjê o do³¹czeniu farmakoterapii nale¿y bar-
dzo dok³adnie rozwa¿yæ, a sam¹ farmakoterapiê stoso-
waæ dopiero po wyczerpaniu metod behawioralnych.
Pamiêtaæ jednak nale¿y, ¿e skuteczne leczenie zaburzeñ
snu u dzieci ma pozytywny wp³yw na uzyskiwane wy-
niki szkolne, zachowanie i jakoœæ ¿ycia pacjentów [25].

Farmakoterapia

Dotychczas nie znaleziono idealnego leku nasennego

przeznaczonego dla dzieci [18]. Stanowi to doœæ istot-
ny problem w terapii zaburzeñ snu u dzieci. Musimy
pamiêtaæ, ¿e nowe generacje leków nasennych, takich
jak Zopiklon, Zolpiden, Zaleplon, pozbawione wielu
dzia³añ niepo¿¹danych charakterystycznych dla ben-
zodiazepin, stosowane z du¿ym powodzeniem u osób
doros³ych, nie s¹ zarejestrowane dla dzieci. Powoduje
to sytuacjê, w której lekarze podaj¹ leki dostêpne bez
recepty. Badania Owensa i wsp. wykaza³y, ¿e ok. 75
proc. lekarzy stara siê stosowaæ w takich wypadkach
parafarmaceutyki [26]. Na pierwszym miejscu znaj-
duj¹ siê leki antyhistaminowe [26, 27], w nastêpnej
kolejnoœci zaleca siê leki pochodzenia roœlinnego [26]
i melatoninê [26, 28–30]. Leki antyhistaminowe, po-
przez swoje dzia³anie uspokajaj¹ce, przynosz¹ krótko-
trwa³y efekt pod postaci¹ u³atwiania zasypiania; jed-
nak dotyczy to tylko krótkotrwa³ej terapii. Praktycz-
nie brak jest dowodów naukowych na skutecznoœæ
leków pochodzenia roœlinnego, tak silnie promowa-
nych przez czasopisma niefachowe. Melatonina, mi-
mo ¿e w niektórych krajach, jak choæby USA, jest re-
jestrowana jako dodatek spo¿ywczy [5], mo¿e znaj-
dowaæ zastosowanie w wielu przypadkach. Badania
Tjon Pian Gi i wsp. nad zastosowaniem melatoniny
u dzieci z zespo³em nadpobudliwoœci z deficytem uwa-
gi (ADHD) wskazuj¹ na istotne statystycznie skróce-
nie okresu zasypiania [31]. Brak jest szerokich badañ
klinicznych z podwójnie œlep¹ prób¹, co znacznie
utrudnia jej stosowanie u dzieci. Nale¿y jednak pod-

k l i n i k a

prrzze

niikk lekarza

kreœliæ, ¿e istnieje wiele doniesieñ na temat skuteczno-
œci stosowania melatoniny w wybranych zaburzeniach
snu [29, 32].

Obecnie coraz czêœciej pojawia siê pogl¹d, ¿e w czê-

œci przypadków zaburzeñ snu u dzieci diagnostyka i te-
rapia na poziomie lekarza pierwszego kontaktu jest nie-
praktyczna lub wrêcz niemo¿liwa do przeprowadzenia.
Wymaga ona interdyscyplinarnego podejœcia w specja-
listycznych klinikach snu [25, 33]. Wydaje siê, ¿e takie
multidyscyplinarne podejœcie i zespó³ sk³adaj¹cy siê
z pediatrów, psychiatrów, neurologów, psychologów
i laryngologów mo¿e zapewniæ profesjonaln¹ diagno-
stykê i terapiê zaburzeñ snu u dzieci [15, 25, 33].
Wiêkszoœæ przypadków nie stwarza jednak problemów
diagnostycznych, prawid³owo zebrany wywiad i bada-
nie pediatryczne wystarczaj¹ do postawienia rozpozna-
nia [10], a konsekwentne wprowadzanie zasad higieny
snu stanowi podstawê skutecznej terapii.

Piśmiennictwo

1. Arystoteles. Zachêta do filozofii. W: Arystoteles. Dzie³a wszyst-

kie. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa, 2001.

2. Dement WC. Knocking on Kleitman’s door: the view from 50

years later. Sleep Med Rev 2003; 7: 289-92.

3. S, Mignot E. The genetics of sleep disorders. Lancet Neurol

2002; 1: 242-50.

4. Prusiñski A. Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL. Warszawa, 2001.

5. Chokroverty S, Daroff. RB. Sleep Disorders Medicine: Basic

Science, Technical Considerations, and Clinical Aspects.
Butterworth-Heinemann 1999.

6. Halasz P, Terzano M, Parrino L, et al. The nature of arousal in

sleep. J Sleep Res 2004; 13: 1-23.

7. ICSD, The International Classification of Sleep Disorders: Dia-

gnostic and Coding Manual. Rochester. Minesota, 1990.

8. Nowicki Z. Uwagi ogólne dotycz¹ce problematyki snu. Sen 2002.

2 (supl. A): A1-A6.

9. Thiedke CC. Sleep disorders and sleep problems in childhood.

Am Fam Physician 2001; 63: 277-84.

10. Szymañska K. Zaburzenia snu u dzieci i m³odzie¿y. W: Postêpy

w diagnostyce i leczeniu chorób uk³adu nerwowego u dzieci. S.
JóŸwiak (red.). Wydawnictwo BiFolium. Lublin, 2002.

11. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave. Circadian

aspects in the pathophysiology of the restless legs syndrome. Sleep
Med 2002; 3 (suppl): S17-21.

12. Carno MA, Hoffman LA, Carcillo JA. Developmental stages

of sleep from birth to adolescence, common childhood sleep disor-
ders: overview and nursing implications. J Pediatr Nurs 2003;
18: 274-83.

13. Davis KF, Parker KP, Montgomery GL, Sleep in infants and

young children: Part one: normal sleep. J Pediatr Health Care
2004; 18: 65-71.

14. Skalski, M. Padaczka a sen. Epileptologia 2001. IX (4): 325-46.
15. Stores G. Practitioner review: assessment and treatment of sleep

disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry
1996; 37: 907-25.

16. Stein MA, Mendelsohn J, Obermeyer WH, Sleep and beha-

vior problems in school-aged children. Pediatrics 2001; 107: E60.

17. France KG, Blampied NM, Henderson JMT, et al. Infant

sleep disturbance. Current Paediatrics 2003; 13: 241-6.

18. Palermo TM, Koren G, Blumer JL, et al. Rational pharma-

cotherapy for childhood sleep disturbances: Characteristics of an
ideal hypnotic. Current Therapeutic Research 2002; 63
(suppl 2): B67-B79.

19. Quine L. Sleep problems in primary school children: compari-

son between mainstream and special school children. Child Care
Health Dev 2001; 27: 201-21.

20. Akerstedt T, Billiard M, Bonnet M. Awakening from sleep.

Sleep Med Rev 2002; 6: 267-86.

21. Owens LJ, France KG, Wiggs L, REVIEW ARTICLE:

Behavioural and cognitive-behavioural interventions for sleep di-
sorders in infants and children: A review. Sleep Med Rev
1999; 3: 281-302.

22. Owens JA, Witmans M. Sleep problems. Curr Probl Pediatr

Adolesc Health Care 2004; 34: 154-79.

23. Davis KF, Parker KP, Montgomery GL. Sleep in infants and

young children: part two: common sleep problems. J Pediatr He-
alth Care 2004; 18: 130-7.

24. Nakamura, S, Wind M, Danello MA. Review of hazards as-

sociated with children placed in adult beds. Arch Pediatr Ado-
lesc Med 1999; 153: 1019-23.

25. Wiggs LD. Paediatric sleep disorders: the need for multidisci-

plinary sleep clinics. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67
(suppl 1): S115-8.

26. Owens JA, Rosen CL, Mindell JA. Medication use in the tre-

atment of pediatric insomnia: results of a survey of community-
-based pediatricians. Pediatrics 2003; 111 (5 Pt 1): e628-35.

27. Rosen CL, et al. Pharmacotherapy for pediatric sleep distur-

bances: Current patterns of use and target populations for control-
led clinical trials. Current Therapeutic Research 2002; 63
(suppl 2): B53-B66.

28. Jan MM. Melatonin for the treatment of handicapped children

with severe sleep disorders. Pediatr Neurol 2000; 23: 229-32.

29. Dodge NN, Wilson GA. Melatonin for treatment of sleep di-

sorders in children with developmental disabilities. J Child Neu-
rol 2001; 16: 581-4.

30. Owens JA. The practice of pediatric sleep medicine: results of

a community survey. Pediatrics 2001; 108: E51.

31. Tjon Pian Gi CV, Broeren JP, Starreveld JS, et al. Melatonin

for treatment of sleeping disorders in children with attention defi-
cit/hyperactivity disorder: a preliminary open label study. Eur J
Pediatr 2003; 162: 554-5.

32. Takeuchi N, Uchimura N, Hashizume Y, et al. Melatonin

therapy for REM sleep behavior disorder. Psychiatry Clin Neu-
rosci 2001; 55: 267-9.

33. Owens J, Mindell JA. Clinical sleep services for children: clini-

cal and administrative considerations. Sleep Med 2002; 3: 291-4.

lek. Marcin ¯arowski

dr hab. med. Barbara Steinborn

Katedra i Klinka Neurologii Wieku Rozwojowego

Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

p.o. kierownika Katedr y i Kliniki

dr hab. med. Barbara Steinborn