Materiał biologiczny i jego zastosowanie w diagnostyce laboratoryjnej. Stabilność próbek
krwi, osocza i surowicy .Wykład I i II

Krew pełna
Próbka krwi żylnej, tętniczej czy kapilarnej, w której stężenia i właściwości składników komórkowych i
zewnątrzkomórkowych pozostają względnie niezmienione w porównaniu do stanu in vivo.
Antykoagulacja in vitro stabilizuje składniki w próbce krwi pełnej przez pewien okres czasu.

Osocze
Całkowicie bezkomórkowy supernatant krwi zawierający antykoagulant otrzymany po odwirowaniu.

Surowica
Nierozpuszczona zewnątrzkomórkowa porcja krwi jest kompletna po jej odpowiedniej koagulacji.

Antykoagulanty
Dodatki, które hamują krzepnięcie krwi i/lub osocza zapewniając, że składnik, który ma zostać zmierzony został
nieznacznie zmieniony procesem analizy. Antykoagulacja zachodzi przez wiązanie jonów wapnia (EDTA,
cytrynian) bądź przez hamowanie działania trombiny (heparyniany, hirudyna). Następujące stałe lub płynne
antykoagulanty są mieszane z krwią bezpośrednio po pobraniu próbki.

EDTA
Sól kwasu etylenodiaminotetraoctowego . Stosuje się sole dwupotasowe (K2), tri potasowe (K3) oraz
dwusodowe (Na2), stężenie 1,2 do 2,0 mg/ml krwi (4,1 do 6,8 mmol/l krwi) w oparciu o bezwodny EDTA.

Cytrynian
- cytrynian trisodowy z 0,100 do 0,136 mol/l kwasu cytrynowego. Cytrynian buforowy o pH 5,5 do 5,6
- 84 mmol/l cytrynianu trisodowego z 21mmol/l kwasu cytrynowego
Zauważono różnice między 3,2% oraz 3,8% cytrynianem podczas raportowania wyników w INR.
WHO i NCCLS zalecają 0,109 mol/l (3,2%) kwas cytrynowy.
Międzynarodowe Stowarzyszenie Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH) zaleca użycie kwasu cytrynowego z buforem
Hepes we wszystkich badaniach funkcji hemostatycznych.
Zaleca się mieszaninę 1 części cytrynianu z 9 częściami krwi dla testów krzepnięcia. W celu ustalenia szybkości
opadania krwinek zaleca się 1 część cytrynianu z 4 częściami krwi.

Heparyniany
Zaleca się 12 do 30IU/ml nie podzielonego sodu, litu lub soli amonowej heparyny o masie cząsteczkowej 3 do
30 kDa w celu uzyskania standardowego osocza heparynizowanego.
Zaleca się miareczkowaną wapniem heparynę o stężeniu 40-60 IU/ml krwi (sucha heparynizacja) oraz 8 do 12
IU/ml krwi (płynna heparynizacja) w celu określenia zjonizowanego wapnia.

Hirudyna
Jest antytrombiną ekstrahowaną z pijawek bądź sporządzoną w trakcie procesu inżynierii genetycznej. Hamuje
trombinę przez formowanie zespołu hirudyna-trombina w proporcji 1:1. Hirudyna jest wykorzystywana przy
stężeniu 10 mg/l.

Kolory kodów antykoagulantów opisane w ISO/DIS 6710
EDTA – lawendowy/czerwony
Cytrynian 1:9 – jasnoniebieski/zielony
Cytrynian 1:4 – czarny/jasnofioletowy
Heparynian – zielony/pomarańczowy
Brak dodatków (dla surowicy) – czerwony/biały

Korzyści z zastosowania osocza:
- oszczędność czasu: próbki osocza mogą być odwirowane bezpośrednio po pobraniu próbki, w przeciwieństwie
do surowicy w przypadku której koagulacja zostaje zakończona po 30 min
- większy zysk: z tej samej ilości krwi można wydzielić więcej o 15-20% w objętości osocza
- zapobieganie interferencji spowodowanych krzepnięciem: krzepnięcie w pierwszorzędnych i drugorzędnych
próbówkach, które zostały już odwirowane, może blokować igły ssące analizatorów używanie tubek surowicy,
zapobiega się temu przez stosowanie antykoagulantów

-zapobieganie interferencji spowodowanych krzepnięciem: proces krzepnięcia zmienia stężenie wielu
składników płynu zewnątrzkomórkowego ponad ich maksymalną dopuszczalną granicę. Zmiany powodowane są
przez następujące mechanizmy:
- wzrost stężenia komponentów płytek krwi w magnez, ASPAT, LDH, serotonina, neuroswoista enolaza (NSE),
cynk. Uwolnienie amidu –NH3 z fibrynogenu spowodowane działaniem czynnika krzepliwości XII.
- spadek w stężeniu składników w surowicy w wyniku metabolizmu komórkowego oraz procesu krzepnięcia
(glukoza, ogólna liczba protein, płytki krwi)
- aktywacja rozpadu komórkowego krwinek czerwonych oraz krwinek białych we krwi niekoagulowanej
(hemoglobina bez komórek, cytokiny, receptory)
- w celu uzyskania wyników stosownych klinicznie niektóre składniki powinny być mierzone jedynie w osoczu
(np. neuroswoista enolaza, serotonina, amoniak)

Wady osocza względem surowicy:
Dodanie antykoagulantów może koligować z niektórymi metodami analitycznymi lub zmienić stężenie
składników, które należy zmienić:
- zanieczyszczenie kationami: NH4+, Li+, Na+. K+
- interferencja analizy spowodowana przez metale tworzące kompleksy z EDTA oraz cytrynianem (np.
zahamowanie działania alkalicznej fosfatazy, przez wiązanie cynku, zahamowanie metaloproteinazy,
zahamowanie aktywacji komórkowej zależnej od metalu w testach funkcjonowania, wiązanie się wapnia
(zjonizowane) z heparyną

Dodanie antykoagulantów może kolidować z może kolidować z niektórymi metodami analitycznymi lub
zmieniać stężenia składników, które należy zmienić
- interferencja przez fibrynogen w niejednorodnym teście odporności
- zahamowanie reakcji metabolicznych lub katalitycznych przez heparynę np. polimerazę (w PCR)
- interferencję w dystrybucji jonów pomiędzy przestrzenią wewnątrz i zewnątrzkomórkową (np. Cl-, NH4+).

Odwirowanie

Osocze
Należy odwirować antykoagulowaną krew (krew cytrynianowa, EDTA lub sheparynizowaną) przez co najmniej
15 min w 2000 do 3000 g w celu otrzymania osocza bezkomórkowego

Surowica
Po zakończeniu krzepnięcia osocza należy odwirować próbkę przez co najmniej 10min przy min. Prędkości
1500g.
Podczas oddzielenia surowicy bądź osocza temperatura nie powinna spadać poniżej 15 C lub przekraczać 24 C

Ewaluacja nowych procedur analitycznych
Przed zastosowaniem nowego odczynnika bądź metody należy zbadać stosowność procedury przez porównanie
wyników w przypadku co najmniej 20 próbek krwi z normalnymi i 20 z patologicznymi stężeniami mierzonego
składnika. Kryteria dla biologicznej i klinicznej interpretacji (przedziały odniesienia, limity decyzji klinicznej)
mogą być zmienione w przypadku gdy średnia różnicy między badanymi próbkami odbiega o więcej niż
maksymalne dozwolone odchylenie (alternatywnie o więcej niż 10%)
Próbka hemolityczna, żółtaczkowa lub lipemiczna

Hemoliza
Definiowana jest jako uwolnienie wewnątrzkomórkowych komponentów krwinek czerwonych oraz innych
krwinek w zewnątrzkomórkowej przestrzeni krwi. Hemoliza może zachodzić in vivo (np. poprzez reakcję
transfuzji bądź w czasie zakażenia pasożytami malarii wywierając wpływ na zaatakowane krwinki czerwone)
oraz in vitro podczas wszystkich etapów badania wstępnego (pobieranie próbek, transport i przechowywanie
próbki)

Hemoliza in vivo
Wolna hemoliza in vivo szybko ulega wiązaniu w haptoglobinę i całość zostaje wyeliminowana z obiegu krwi
(jak w przypadku anemii hemolitycznej). W skutek tego haptoglobina ulega reakcji podczas
wewnątrznaczyniowego procesu hemolitycznego. Tak więc zmierzenie niskiego stężenia hemoglobiny zezwala
na konieczne oszacowanie hemolizy. Ponadto mierzenie hemopeksyny i/lub methemoglobiny/albuminy było
wykorzystane w celu scharakteryzowania hemolizy in vivo.

Hemoliza in vitro
Po hemolizie in vitro wszystkie składniki erytrocytów włączając stężenie potasu, LDH oraz działanie ASPAT
zwiększają się , a oprócz tego następuje stężenie wolnej hemoglobiny w osoczu/surowicy próbek
hemolitycznych pozostaje niezmienione. Pewne metody immunologiczne różnią się swoja zdolnością
odróżniania zespołów hemoglobiny/haptoglobiny od wolnej haptoglobiny.

Hemoliza każdej próbki powinna zostać udokumentowana i zgłoszona klinicyście, który zamówił analizę.
W przypadku gdy hemoliza występuje we wszystkich próbach pobranych od pacjenta jako przyczynę należy
podejrzewać hemolizę in vivo. Musi to zostać natychmiast zgłoszone klinicyście w celu zweryfikowania
możliwych przyczyn hemolizy bądź możliwego zastosowania pochodnych hemoglobiny syntetycznej.

Próbka lipemiczna
Lipemia to zmętnienie surowicy lub osocza, które spowodowane jest przez podwyższone stężenie lipoprotein i
które jest widoczne gołym okiem. W celu wykrycia lipemii niezbędny jest dostatecznie przezroczysty pojemnik
na próbkę. Wzrokowe wykrycie lipemii zależy też od rodzaju lipoprotein osocza przy podwyższonym stężeniu w
próbce. Krzepnięcie próbek surowicy pobranych od pacjentów po przyjęciu heparyny, która nastąpiła po
odwirowaniu może też być przyczyną zmętnienia.

Przyczyna lipemii (zmętnienia)
- jest najczęściej rezultatem podwyższonego stężenia trójglicerydów w osoczu/surowicy. Może być to
spowodowane spożyciem jedzenia, zmienionym metabolizmem lipidów bądź infuzją lipidów. Po absorpcji
jelitowej w osoczu pojawiają się trój glicerydy jako chylomikrony i ich metabolity przez 6 do 12h.
- w czasie od 1 do 4 h po spożyciu śniadania stężenia trójglicerydów osocza znacząco wzrastają. Ponieważ
powodują one zmętnienie próbki należy przed rozpoczęciem badań narażonych na lipemię zażądać od pacjenta
nie spożywania posiłków.

Identyfikacja i kwantyfikacja lipemii
Metody optyczne i fotometryczne dla próbek surowicy i osocza.
Stężenie trójglicerydów we krwi pełnej przewyższające 1000mg/dl (11,3mmol/l) jest przyczyną zmętnienia co
wykrywa się w czasie inspekcji wizualnej. Lipemia w osoczu czy surowicy jest widoczna gołym okiem przy
stężeniu trójglicerydów większym niż 300mg/dl (>3,4mmol/l). Stopień zmętnienia próbek surowicy/osocza
mierzony jest przy λ=600nm (np.660/700nm)

Metody optyczna i fotometryczna dla próbek surowicy i osocza – wykrywanie we krwi EDTA
Lipemia ma wpływ na testy hematologiczne. Tak więc stężenie hemoglobiny znacząco wzrasta przez
rozproszenie światła. Zmętnienie jest wykrywane przez analizę spektrofotometryczną. Wynik odwirowanej
próbki pobranej od tego samego pacjenta w tym samym czasie może zostać wykorzystany dla porównania.

Środki mające na celu uniknięcie lipemii oraz interferencji spowodowanej zmętnieniem.
Odwirowanie przy 1000g jest skuteczne gdy chylomikrony powodują zmętnienie. W przeciwieństwie co
najmniej 10 min odwirowania przy 12000g oddziela lipidy surowicy bądź osocza przez flotację
- glikol polietylenowy
- magnetyczne kulki
- optyczne systemy czyszczące

Próbka żółtaczkowa
Pojawianie się różnych rodzajów bilirubiny
Bilirubina występuje w osoczu jako wolna molekuła w wiązaniu kowalencyjnym z albuminą. Dodatkowo
bilirubina rozpuszczalna w wodzie sprzęga istniejące 1- i 2-glukuronidy. Studia nad interferencją bilirubiny
opierają się w głównej mierze na eksperymentach, w których wolna bilirubina czy rozpuszczalna w wodzie
ditaurobilirubina została dodana do surowicy. W pewnych warunkach molekuły bilirubiny różnią się pod
względem jakości i ilości skutkami swoich interferencji.

Mechanizmy interferencji bilirubiny
- interferencja spektralna
- bilirubina posiada wysoką zdolność absorpcji w przedziale λ=340-500nm. Dlatego też zakres linearności
procedury spektrofotometrycznej przy wykorzystaniu tych długości fal w celu dokonania pomiaru składnika
analizowanego może być czynnikiem ograniczającym ze względu na wysoką zdolność absorpcji światła
spowodowaną przez bilirubinę

- w analizatorach krzepnięcia wykorzystujących zasadę mierzenia zmętnienia stężenia bilirubiny przekraczające
25μmol/l powoduje laboratoryjnie istotne zmiany mierzonych wartości antytrombiny III. Interferencja bilirubiny
w wyższych stężeniach będzie też miała duże znaczenie w poszczególnych testach krzepnięcia.
- redukcja absorpcji jako wynik utleniania bilirubiny w roztworze alkalicznym jest główną przyczyną
interferencji bilirubiny w modyfikacjach metody Jaffe bez deproteinizacji

Interferencja chemiczna
Bilirubina interferuje w systemy testów oparte na oksydazie/peroksydazie. Proporcjonalnie do swojego stężenia
bilirubina oddziałuje z H2O2 sformowanym w systemie testowym, który powoduje systematycznie niższe
wyniki w procedurach enzymatycznych, które wykorzystywane są do pomiarów glukozy, cholesterolu, tri
glicerydów oraz kreatyniny.

Zapobieganie interferencji bilirubiny:
- wybór metody
- w przypadku zastosowania procedur podatnych na interferencję bilirubiny, laboratorium powinno znać limit
stężenia bilirubiny gdy możliwe są pomiary wolne od interferencji.

Standaryzacja pobierania i przechowywania materiału biologicznego. Wykład III.

Wpływ błędu przedlaboratoryjnego na wynik badania, jego wiarygodność i użyteczność kliniczną
-zapewnienie analitycznej poprawności – rzetelności wynikom wydawanych oznaczeń jest najbardziej
podstawowym obowiązkiem laboratoryjnym. Tylko wiarygodny wynik może być źródłem klinicznie
użytecznych informacji.

Podstawowym celem jest ograniczenie błędu przedlaboratoryjnego przez stosowanie i przestrzeganie
wskazanych zaleceń. Jak wskazują statystyki i dane literaturowe faza przedlaboratoryjna stanowi 20% w
powstawaniu wyniku, a błąd przedlaboratoryjny aż w 80% może mieć wpływ na jakość badania laboratoryjnego
odpowiadając za niezgodność z obrazem klinicznym. Jedynie standaryzacja postępowania i rygorystyczne
stosowanie się do wymagań i zaleceń przedlaboratoryjnych, które są troską dobrej praktyki laboratoryjnej
mogą…

Korzyści płynące ze zrozumienia potrzeby podporządkowania się standaryzacji są ogromne:



dla pacjenta: zmniejszenie pobranej objętości krwi, unikanie powtórzeń i kolejnych nakłuć lub
powtórnych zbiórek moczu



dla lekarza: szybkie uzyskanie wyniku i zaufanie do jego wiarygodności



dla personelu: prawidłowa opieka nad chorym, satysfakcja z dobrze wykonanej pracy



standaryzacja dla wszystkich odbiorców to wysoka jakość przy ograniczeniu kosztów

Proces zapewnia jakość w fazie przedanalitycznej obejmuje:

•

przygotowanie chorego

•

przygotowanie zlecenia

•

pobranie materiału

•

opisanie próbki

•

transport do laboratorium

Błędy niezależne od procesu analitycznego mogą powstawać w wyniku:

•

niewłaściwego przygotowania pacjenta do badania

•

nieprawidłowości przy pobieraniu próbki

•

błędów w transporcie

•

nieprawidłowego postępowania z otrzymanym wynikiem już po wykonaniu badania (chodzi
o czas dotarcia wyniku)

Standaryzacja przygotowania pacjenta i pobierania materiału biologicznego

UWAGI OGÓLNE

•

godziny pobrania krwi: 7:00-9:00 rano do badań rutynowych dla zapewnienia poprawnej
interpretacji wyników badań

•

na czczo – oznacza, że nie należy przyjmować posiłku po kolacji do rana

•

pacjent przychodzący do laboratorium przed pobraniem krwi powinien odpocząć co
najmniej 15min.

•

INFORMOWAĆ PACJENTA o przygotowaniu do badań i o tym, że zabieg pobierania krwi
jest nieco bolesny. Pouczyć, aby nie poruszał ręką podczas nakłukawania żyły, opuszki palca
i pobierania krwi

•

dzieci w sposób szczególnie ostrożny należy pobierać krew żylną. U dzieci w stanach
ciężkich – krew powinien pobierać lekarz

•

krew z tętnicy pobiera wyłącznie lekarz <wymóg prawny>

•

kolejność pobierania próbek, krwi: przy pobieraniu krwi do różnych badań w pierwszej
kolejności należy pobrać do badań: biochemicznych, białek, markerów wirusowego
zapalenia wątroby, hormonów, autoprzeciwciał, serologii grup krwi, układu krzepnięcia i
fibrynolizy oraz hematologicznych

•

właściwa próbka dla właściwego pacjenta:
- przed pobraniem materiału biologicznego od pacjenta opisać probówki, naczynka
jednorazowe, naczynia na zbiórkę moczu, testy do wykrywania krwi utajonej itp.
- przed napełnieniem probówek, naczynek itp., materiałem biologicznym sprawdzić
zgodność ich opisu z danymi pacjenta na zleceniu

•

nie pobierać krwi z kaniuli dożylnej, do której podłączony jest płyn infuzyjny. Próbkę krwi pobierać z

drugiej ręki.

•

Leki informować o ich stosowaniu na zleceniu ze względu na inferencję biologiczną i analityczną leku.

Przed pobraniem materiału biologicznego zapoznać się dokładnie z wymaganiami laboratoryjnymi i opisem
przygotowania pacjenta oraz pobrania próbki dla każdego badania.

Przygotowanie chorego

•

pacjent musi być na czczo, po ok. 12h nie przyjmowania pokarmów, wymagane jest pobranie w

godzinach rannych- zależność stężenia wielu substancji od ostatniego posiłku i od pory dnia np.

-stężenie w surowicy mocznika, kreatyniny, CK zależą od diety i trybu życia

-stężenie glukozy ,Na, mocznika, kwasu moczowego i trójglicerydów, OB i liczba leukocytów są silnie zależne
od czasu, zawartości oraz obfitości posiłku poprzedzającego badanie.

-stężenia hormonów zależą od ich rytmu dobowego- pory dnia, cyklu miesięcznego- hormonów płciowych.

•

zmiana pory aktywności z dnia na noc (np. z powodu pracy w nocy)wywołuje trwające kilka dni

podwyższenie st. Glukozy, cholesterolu, kwasu moczowego, jonów potasu.

•

zmiana pozycji leżącej na stojącą może spowodować wzrost st. Białka, cholesterolu, wapnia, wzrost

liczby erytrocytów i leukocytów(od 10 do 15%)

•

wysiłek fizyczny umiarkowany obniża st. Glukozy, cholesterolu, trójglicerydów, duży-powoduje

podwyższenie st. Białka, kreatyniny, moczanu, fosforanów, CPK, AspAT, LDH.

•

Wpływ leków przyjmowanych przez pacjenta:

-nieswoiste reakcje z odczynnikami używanymi do analizy (np. wpływ Wit. C, metyldopy), która powoduje
zafałszowanie wyniku

-reakcje oczekiwania np. podawanie hormonów płciowych powoduje zmiany składu białek krwi, u kobiet także
wzrost fT4 i kortyzolu, przedłuża stan hiperglikemii poposiłkowej i w doustnym teście obciążenia glukozą;
tiazydy mogą powodować wzrost stężenia Ca w surowicy; aspiryna w dużych dawkach powoduje wzrost
stężenia kreatyniny; etanol, morfina, kodeina i barbiturany powodują wzrost GGTP

•

Ryzyko ujawnienia się wpływu nieznanej choroby pacjenta na wyniki badań (szczególnie na
OIOMie i izbie przyjęć) np. wpływ wysokiej leukocytozy i retykulocytozy na wyniki glukozy,
pH, pO2, pCO2

Transport do laboratorium:

•

czas oczekiwania na transport

•

zabezpieczenia transportowe

•

temperatura transportu

•

działanie światła słonecznego

•

identyfikacja pacjenta i próbki(sposób oznakowania pacjenta, przeniesienia oznakowania na
próbkę, trwałość oznakowania)

Każdy materiał biologiczny pochodzący od pacjenta (chorego czy zdrowego) należy traktować jako materiał
potencjalnie zakaźny. Osoby mające z nim kontakt zobowiązani są używać odpowiednich rękawiczek oraz
odzieży ochronnej i nosić je tylko na stanowisku pracy.

Wyniki tych badań muszą być w pełni miarodajne dla podjęcia decyzji lekarskiej, ponieważ nie ma możliwości
powtórnego pobrania i wykonania analizy. Z ta kategorią badań wiążę się pojęcie „czasu obiegu
informacji”(TAT- turn aroud time) czyli czas, jaki musi upłynąć od zlecenia badania do przekazania
wiarogodnego wyniku. W praktyce wielkości TAT zależą od sytuacji chorego, od choroby i od organizacyjnych i
technicznych możliwości laboratorium. Wg standardów amerykańskich np. w przypadku podejrzenia zawału
pozostaje od 1,0 do 2,5 godziny na pobranie krwi i wykonanie badań potwierdzających zawał. Standardowe
procedury TAT dla poszczególnych chorób są opracowane.

Probówki, naczynka jednorazowe, pojemniki z próbką materiału muszą mieć zamknięte korki.

Wszystkie opisane probówki z krwią należy zamknąć korkiem, dostarczyć ze zleceniem do laboratorium do 30
min po pobraniu.

Standaryzacja pobrania próbki moczu.
Rodzaje próbek moczu:

1.

Przypadkowa bezpośrednia próbka moczu

-oddana w dowolnej porze dnia, w dowolnej objętości, ze

środkowego strumienia, bez przygotowania pacjenta. Zastosowanie: do badań ze wskazań doraźnych.

2.

Pierwsze poranna próbka moczu- „mocz poranny”-

oddana bezpośrednio po spoczynku nocnym w

pozycji leżącej, trwającym nie mniej niż 8 godzin, w tym przynajmniej 4-godzinnym gromadzeniu
moczu w pęcherzu. Zastosowanie: standardowa próbka do badania ogólnego ze względu na większe
zagęszczenie oraz możliwość namnożenia się bakterii w moczu.

3.

Druga poranna próbka moczu-

oddany 2-4 godziny po pierwszej. Zastosowanie: do badań

ambulatoryjnych- należy uwzględnić, że skład drugiej próbki istotnie zależy od przyjętych posiłków i
płynów, od aktywności fizycznej przed jej oddaniem.

4.

Zbiórka moczu

- dobowa, nocna, dwugodzinna itp. – w zależności od czasu określonego badaniem.

Zastosowanie: do oceny wydalania niektórych substancji.

Uwaga! Ze względu na mogące wystąpić, w niektórych przypadkach trudności z dokładnym zebraniem
wydalonego moczu, zaleca się oznaczenie stężenia kreatyniny z równoczesnym oznaczeniem stężenia
wydalanych składników w jednorazowej próbce moczu.

DZM
-przygotować czyste naczynie o objętości 2-3l(2000-3000ml), najlepiej plastikowe z dopasowanym przykryciem
-zbiórkę rozpoczyna się o godzinie 6.00 rano w dniu poprzedzającym badanie. Mocz po nocy oddać do ubikacji i
zapisać czas jego oddania
-od tej pory każdą porcję moczu zbierać do jednego przygotowanego naczynia do godziny 6.00 rano dnia
następnego
-zanotować dokładny czas oddania ostatniej porcji moczu
-zebrany mocz dokładnie wymieszać, zmierzyć objętość i dostarczyć w naczyniu 100-200ml do laboratorium
-naczynie musi być opisane nazwiskiem i imieniem, datą, objętością całej zbiórki, czasem rozpoczęcia i
zakończenia zbiórki, odziałem/adresem.
-substancje konserwujące dodaje się do DZM zgodnie ze wskazaniami warunków pobrania próbki moczu do
badania(25% HCL, kryształki tymolu)

Przygotowanie pacjenta

-Po zleceniu DZM nie zaleca się: skrajnego ograniczenia ani zwiększonego unikania znacznych wysiłków
fizycznych lub długotrwałych marszów
-nie pobierać przy krwawieniu miesięcznym u kobiet
-zaleca się powstrzymacie się przynajmniej dzień od stosunków płciowych (!)

Pobranie moczu:
-sterylne – niezbędne do badań bakteriologicznych i w różnym stopniu do badań biochemicznych i oceny
mikroskopowej
-oddanie moczu musi być poprzedzone dokładnym umyciem narządów płciowych- woda unikać środków
odkażających
-pobiera się ze środkowego strumienia, z wyjątkiem niektórych badań bakteriologicznych np. wykrywanie
Chlamydii trachomatis
-mocz u małych dzieci pobiera się za pomocą specjalnych woreczków
-mocz pobrany przez cewnikowanie pęcherza moczowego lub nakłucia nad spojeniem łonowym jest wolny od
zanieczyszczeń, jeśli pobrany jest ze wszystkimi wskazaniami klinicznymi przez lekarza.

Pojemniki do pobrania i przechowywania muszą spełniać następujące kryteria:
-jednorazowe, sterylne, pojemności 50- 100ml na pojedyńczą porcję
-naczynie 2000-3000ml do DZM (u dzieci do DZM stosowane są woreczki, dzieci kontrolujące mikcję oddają
mocz do naczynia)
-szczelnie zamknięte najlepiej zakręcone
-materiał nie reagujący ze składnikami moczu.

Zlecenie – skierowanie na badanie laboratoryjne:
-nazwisko i imię, wiek, płeć pacjenta
-nazwa i pieczątka jednostki kierującej, data pobrania próbki, godzina wystawienia
-nr identyfikacyjny pacjenta, np. statystyczny nr historii choroby, kartoteki, PESEL
-nazwa badania
-czas pobrania materiału
-rozpoznanie kliniczne lub tymczasowe
-podpis i pieczątka osoby kierującej na badanie
-czas przyjęcia próbki do laboratorium
-dodatkowe informacje dotyczące badania np. rodzaj materiału biologicznego, stosowane: antykoagulanty, płyny
infuzyjne, leki, rodzaj moczu, dane wymagane przez RCKIK do badań z zakresu serologii grup krwi i inne
-czytelny podpis osoby pobierającej próbkę
-laboratorium nie przyjmuje próbek ze zleceniami wypełnionymi nieczytelnie i niekompletnie
-nazwisko i imię lekarza , pieczątka, podpis
-laboratorium nie przyjmuje próbek oznakowanych nieczytelnie bądź niekompletnie

Badanie moczu. Wykład IV

Uzyskanie moczu jest łatwiejsze i mniej bolesne od pobierania krwi. Jest medium z wyboru w monitorowaniu
zatruć lekami czy narkotykami. Służy jako materiał w ogólnych badaniach przesiewowych.

Badanie moczu jest wykorzystywane w ocenach populacyjnych. Tego typy skrining posiada niską efektywność
ekonomiczną. Jest on przydatny nie tylko do wykrycia osób chorych ale też do określenia wartości
prawidłowych w populacji osób, w których nie występują objawy chorobowe.

Ilość moczu
Dobowe wydalanie moczu zdrowego człowieka waha się w granicach 1-2l i zależy od diety, klimatu, wieku,
płci, masy ciała. W ciągu dnia wydala się 2/3, a w nocy ok. 1/3 objętości dobowej.

W warunkach fizjologicznych zwiększone wydalanie moczu występuje po spożyciu zwiększonej ilości płynów,
alkoholu, diecie bogato białkowej, a mniejsza przy nadmiernym poceniu się.

Przy znacznym zwiększeniu diurezy do 3l mówimy o wielomoczu (poliuria). Przyczyną może być upośledzone
wchłanianie zwrotne wody w kanalikach nerkowych np. w wyniku niedoboru hormonu antydiuretycznego lub
defektu receptora dla AVP (diureza wodna).

Inną przyczyną może być obecność we krwi endogennych (glukoza, mocznik, sód) lub egzogennych (mannitol)
związków osmotycznie czynnych, które po przesączeniu w kłębuszkach nie ulegają resorpcji zwrotnej w
cewkach (np. mannitol) lub których resorpcja przekracza pojemność resorpcyjną tych struktur.

Jako skąpomocz określa się zwykle dobową objętość moczu mniejszą niż 500ml, a jako bezmocz mniejszą niż
100ml (odnosimy do powierzchni ciała 1,73m2 oraz wagi 70kg).

Barwa i klarowność moczu
Są to 2 najbardziej podstawowe obserwacje, włączone do analizy moczu i niosą za sobą historycznie
uwarunkowaną informację diagnostyczną. Podczas gdy różnice w stosunku do oczekiwanej barwy żółtej,
klarowności lub mętności próbki mogą być powodowane przez normalne nawodnienie organizmu, łuszczenie się
martwych komórek lub przyjmowanie leków, mogą też wskazywać na wystąpienie chorób. Mocz barwy
ciemnożółtej lub bursztynowej może występować w przypadkach ostrego odwodnienia i jest też obserwowany
gdy w moczu występuje bilirubina związana z chorobami wątroby.

Mętny mocz barwy czerwonawej wskazuje na obecność krwi i krwawienia z dróg moczowo-płciowych ;
klarowny mocz barwy czerwonawej wskazuje na zaburzenia układowe takie jak hemoliza wewnątrznaczyniowa
wytwarzająca hemoglobinę lub uszkodzenie mięśni wywołujące wydalanie mioglobiny. Próbki, które zmieniają
barwę kiedy stoją przez jakiś czas np. przybierają barwę brunatną lub czarną mogą wskazywać na utlenianie
hemoglobiny, zaburzenia aminokwasowe – alkaptonurię lub obecność czerniaka. Zwiększona mętność moczu
jest w przypadku infekcji dróg moczowych ze względu na obecność śluzu, krwinek białych i bakterii.

Fizjologicznie zabarwienie moczu może wahać się od zupełnie bezbarwnego do ciemnożółtego (bursztynowego)
i zależne jest od stopnia zagęszczenia moczu (urochrom).
-zmętnienie: fosforany, nabłonki, leukocyturia, bakterie.
Zabarwienie:
-zielono-niebieskie – błękit metylenowy, Wit.B12, bilirubina
-czerwono-brunatne lub kawowe – hematuria makroskopowa – do moczu dostaje się krew w ilościach
większych niż 0,5ml/l moczu – reakcja dodatnia z odczynnikiem benzydynowym, obecne białko. W osadzie
moczu pole usiane erytrocytami. Po odwirowaniu mocz prawidłowo zabarwiony, surowica bez zmian.

Wzmożone wydalanie erytrocytów z moczem w ilości nie zmieniającej jego zabarwienia to krwinkomocz
(krwiomocz mikroskopowy). Obecność erytrocytów w ilości zmieniającej jego zabarwienie określa się jako
krwiomocz makroskopowy lub makrohematurię.
Obecność krwi w ilości 0,5-1ml/l moczu zmienia jego zabarwienie na kolor rdzawy.
Krwiomocz może występować po zabiegach urologicznych, kruszeniu kamieni, urazach pęcherza.

Zapach

•

„swoisty” oznacza normalny

•

Szparag (unikalny zapach, wyczuwany jedynie przez nieliczne osoby)

•

Cystynuria (siarka)

•

Czosnek

•

Zainfekowany (amoniak)

•

Acyduria izowalerianowa (spocone stopy)

•

Ketony (słodki lub acetonowy)

•

Choroba syropu klonowego (leucynoza)(cukier klonowy lub palony)

•

Cebula

•

Fenyloketonuria (zatęchły)

•

Tyrozynemia (kapusta)

pH moczu

Średnia wartość pH w moczu przy diecie północnoamerykańskiej wynosi 6,5. Jeśli osoba jest ścisłym
wegetarianinem pH przesuwa się w stronę zasadową. Ok. 2h po dużym posiłku pH staje się zasadowe ze
względu na wydzielanie przez nerki dwuwęglanu w celu skompensowania wydzielania kwasu solnego do
żołądka niezbędnego do trawienia posiłku.

Wzrost pH (mocz zasadowy):

•

Leczenie acetazolamiolem

•

Chroniczna niewydolność nerek

•

Przebieg niektórych infekcji bakteryjnych spowodowanych przez dzielące się pod wpływem ureazy

bakterie

•

Zimnica

•

Zasadowica metaboliczna

•

Niedrożność odźwiernika

•

Wymioty

Spadek pH (mocz kwaśny):

•

Odwodnienie

•

Cukrzycowa kwasica ketonowa

•

Biegunka

•

Rozedma płuc

•

Gorączka

•

Kwasica metaboliczna

•

Niektóre infekcje bakteryjne (bakterie nie dzielące się pod wpływem ureazy)

•

Głodówka

Gęstość względna (GW)
-miarą stężenia rozpuszczonych w moczu substancji jest jego gęstość względna
-prawidłowo wynosi ( po 8h hydropenii) 1023-1035g/ml. GW jest zależna od ilości jak i jakości osmotycznie
czynnych cząsteczek rozpuszczonych w moczu.
-w warunkach fizjologicznych GW zależy głównie od zawartości w nim NaCl i mocznika, w znacznie
mniejszym stopniu od zawartości innych elektrolitów (K, Ca, Mg), kreatyniny, kwasu moczowego.
-zależy od wielu czynników hormonalnych (wazopresyna), pokarmowych (wielkość podaży soli i białka),
nerkowej wielkości przesączania kłębkowego, sprawności układu zespołu wzmacniacza przeciwprądowego,
reaktywności komórek cewkowych na AVP.
-ściśle związane z nerkową regulacją wydalania wody i elektrolitów jeśli regulacja molalności płynów
ustrojowych. Dzięki wytwarzaniu przez nerki moczu o różnej GW płyny ustrojowe wykazują względnie stałą
molalność (izoosmolalność). Wydzielanie przez nerki substancji osmotycznie czynnych wymaga obecności
wody. Ilość tej wody zależy od ilości wydalanych substancji osmotycznie czynnych oraz od zdolności nerek do
zagęszczania moczu.
-w stanach fizjologicznych ilość substancji osmotycznie czynnych jaka jest wydalana przez nerki waha się od
600-1200moli (50-1400). 1200 moli substancji osmotycznie czynnych wymaga 1l wody (maksymalne
zagęszczenie przez nerki).

Białkomocz
W warunkach fizjologicznych dobowy mocz może zawierać do 150 mg białka. Składają się one w 40% z
albumin (nie więcej niż 30mg/dobę), w 5-10% z IgG, w 3% z IgA i w 5% z innych białek
drobnocząsteczkowych. Na prawidłową ilość (ok.40%) składa się białko Tomma-Horsfalla oraz białka
wydzielane przez komórki dróg moczowych.

Białkomocz stwierdza się u 9% osób podczas rutynowych badań. Białkomocz ortostatyczny (posturalny), jest
najczęstszą przyczyną białkomoczu u młodych ludzi (do 15% osób). Zostaje on stwierdzony u
poambulatoryjnych badaniach wysiłkowych, ale jest ujemny w pierwszej porannej próbce moczu lub po
okresach w pozycji leżącej.

Przejściowy białkomocz występuje u maks. 10% hospitalizowanych pacjentów i może być wynikiem gorączki,
zastoinowej niewydolności serca, nadciśnienia, stresu, narażenia na niską temperaturę , intensywnych ćwiczeń
lub ataków. Powraca on do stanu normalnego po skorygowaniu powodującego go zaburzenia.

Zwiększone wydalanie białek z moczem może być spowodowane:
-przesączaniem przez nieuszkodzony kłębuszek nerkowy białek niskocząsteczkowych (hemoglobina,
mioglobina, łańcuchy lekkie Ig) – białkomocz kłębuszkowy
-uszkodzeniem kłębuszków nerkowych (na tle zapalnym i niezapalnym) uszkodzeniem cewek nerkowych
(spadek resorpcji zwrotnej), wydzielenie białek przez cewki nerkowe do tworzącego się moczu – białkomocz
cewkowy
-przenikanie białek do moczu w drogach moczowych – białkomocz pozanerkowy
Białkomocze ze względu na różne patomechanizmy prowadzące do pojawienia się białka w moczu dzielimy na:

•

Białkomocze ze względu na miejsce powstania

•

Białkomocze w zależności od ilości wydalanego białka

•

Białkomocze ze względu na zawartość frakcji białek elektroforetycznych

Dobowe wydalanie białek z moczem:
<0,5 g – białkomocz znikomy
0,5 – 3 g – białkomocz umiarkowany
3-5 g – białkomocz znaczny

Nie stwierdza się żadnej korelacji między nasileniem białkomoczu oraz rodzajem i stopniem zaawansowania
chorób nerek.

-obecność w moczu jedynie albumin i α1-globulin – białkomocz wysoce selektywny
-pojawienie się albumin, α1 i β-globulin – białkomocz umiarkowanie nieselektywny
-w obecności wszystkich frakcji elektroforetycznych w moczu, które występują w surowicy – białkomocz
wysoce nieselektywny
-obecność białkomoczu wysoce selektywnego stwierdza się najczęściej u chorych z minimalnymi zmianami
kłębuszkowymi
-największe znaczenie diagnostyczne ma badanie selektywności białkomoczu (elektroforeza u chorych z
białkomoczem spowodowanym obecnością łańcuchów lekkich (szpiczak, choroba Waldenstroma)

Mikroalbuminuria
Podstawowy wskaźnik białkomoczu kłębuszkowego.
Mikroalbuminuria czyli wydalanie albumin z moczem powyżej 30mg (>2mg/dl) jest wskaźnikiem nefropatii
cukrzycowej u chorych na cukrzycę. Może pojawić się jako reakcja na ostre stany zapalne, niedokrwienie, uraz
fizyczny, zapalenie trzustki. Wydalanie albumin z moczem może trwać 24-72h po zadziałaniu bodźca.
Oznaczenie jej może (poza nefropatią cukrzycową) mieć znaczenie rokownicze w przebiegu większości stanów
zapalnych.

Bilirubina i urobilinogen
Jako normalne produkty rozpadu hemoglobiny, podwyższone poziomy bilirubiny i urobilinogenu w moczu
stanowią wskaźnik zaburzeń wpływających na układ wątrobowy lub nadmierne pozanaczyniowe niszczenie
krwinek czerwonych. W normalnych warunkach hemoglobina jest rozkładana na niezwiązana bilirubinę w
układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Następnie jest przenoszona przez strumień krwi do wątroby gdzie zostaje
związana z glukuronianami i przeniesiona przez drogi żółciowe do jelita, w którym duża jej część zostaje
zredukowana do urobilinogenu. Większość urobilinogenu jest wydalana wraz z kałem w postaci urobiliny a
niewielka ilość jest wydalana przez nerki z moczem.

Normalny mocz nie zawiera bilirubiny, gdyż tylko związana bilirubina może być przesączona przez kłębuszki
nerkowe, a związana bilirubina przechodzi z wątroby do jelita bez przedostawania się do krążenia. Niewielkie
ilości urobilinogenu są obecne w normalnym moczu w wyniku reabsorpcji z jelita i filtracji przez nerki.

Obecność bilirubiny lub podwyższonego stężenia urobilinogenu w moczu jest często bardzo wczesnym
wskaźnikiem choroby wątroby.

zdrowy

Choroba
hemolityczna

Choroby wątroby

Niedrożność dróg
żółciowych

Urobilinogen

Normalny

podwyższony

Podwyższony

Niski lub brak

bilirubina

ujemna

Ujemna

Dodatnia lub
ujemna

Dodatnia

Glukoza
Badanie moczu na obecność glukozy ma zasadnicze znaczenie w wykrywaniu cukrzycy. Często bezobjawowy
początek cukrzycy może powodować rozległe uszkodzenie naczyń zanim choroba stanie się klinicznie
dowiedziona. Częstość występowania cukrzycy rośnie ze względu na szereg przyczyn i istnieje możliwość
występowania coraz większej liczby osób z cukromoczem. Podczas gdy badanie moczu na glukozę jest ogólnie
uważane za niewystarczająco czułe do stosowania jako rutynowy test dla cukrzycy.

Poza cukrzycą hiperglikemia występująca wraz z cukromoczem może występować w zaburzeniach
hormonalnych: nadczynność tarczycy, choroba Cushinga i następowe uszkodzenie centralnego układu
nerwowego. Istnieje szereg rozmaitych przyczyn cukromoczu: ból, podniecenie, akromegalia, asfiksja,
tyreotoksykoza, resekcja żołądka, uszkodzenie wątroby, szok, uraz wewnątrzczaszkowy, ostre zapalenie trzustki.
Podwyższone wartości występują też po znieczuleniu ogólnym i podaniu morfiny (oraz pochodnych
narkotyków) i strychniny.
U niektórych osób otrzymujących dożylne wlewy glukozy jej stężenie we krwi może przekroczyć próg nerkowy.
Glikozuria występująca bez towarzyszącej hiperglikemii wskazuje na uszkodzenie kanalików nerkowych. Stany
dziedziczne, narażenie na działanie metali ciężkich oraz ciąża wpływają na zdolność absorpcji zwrotnej
kanalików.
Normalnie w moczu nie stwierdza się glukozy jako że kanaliki reabsorbują prawie wszystko (z pominięciem
bardzo niewielkiej ilości). Średni próg nerkowy (stężenie glukozy we krwi wymagane dlatego by glukoza była
wydzielona do moczu) wynosi ok.180 mg/dl lub 10mmoli/l. jeśli stężenie glukozy we krwi przekracza ten
poziom wykrywalne ilości glukozy można znaleźć w moczu

Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek. Wykład 5

Funkcje nerki:

•

Wydalnicza- związana z produkcją moczu, umożliwiająca zachowanie stałości środowiska

wewnętrznego – izowolemii, izotonii, izojonii, izohydrii oraz usuwaniu szkodliwych produktów
przemiany materii, substancji egzogennych np. leków

•

Czynności wewnątrzwydzielnicze – wytwarzanie reniny, aktywnej postaci witaminy D3, erytropoetyny,

prostaglandyn i kinin

•

Metaboliczna- przemiany aminokwasów, węglowodanów i tłuszczów, inaktywacja insuliny

Choroby nerek występują w USA u 19,2mln osób. Przypuszcza się że ok.14,2mln Polaków ma przewlekłą
chorobę nerek.
Choroby nerek dotykają osoby starsze o obniżonej sprawności układu immunologicznego, zwłaszcza u
mężczyzn z przerostem prostaty oraz cukrzyków, u których po latach występują powikłania naczyniowe w
nerkach (nefropatia), a także u chorych z chorobą nadciśnieniową.

Choroby nerek:

•

Początkowo nie dają dolegliwości. Są to przede wszystkim stany mogące być skutkiem angin,

przeziębień, w następstwie których dochodzi do pobudzenia procesów immunologicznych i powstania
różnych postaci ostrych lub przewlekłych kłębuszkowych zapaleń nerek. Choroba trwa nadal
bezobjawowo , nieraz latami i zazwyczaj przy przypadkowym badaniu moczu lub oznaczaniu
kreatyniny stwierdza się nieprawidłowe wartości

•

Nie bolą też nowotwory nerek, zwłaszcza we wczesnym okresie

•

Dolegliwości bólowe od początku dają zakażenia dróg moczowych lub kamice nerkowe

Podstawowe badanie w chorobach nerek:

1.

Badanie ogólne moczu

2.

Pomiar wskaźników wydolności nerek – badanie biochemiczne

3.

Oznaczenie parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej

4.

Oznaczenie parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej

5.

Morfologia krwi

6.

Oznaczanie wskaźników stanu zapalnego

7.

Badanie oceniające czynność wątroby, gospodarkę białkową i lipidową

Badanie ogólne moczu
-podstawowe badanie laboratoryjne

Mocznik
Powstaje w hepatocytach w przebiegu cyklu mocznikowego. Zawiera ¾ azotu powstałego w procesie rozpadu
białek.
Eliminacja z organizmu głównie drogą nerek (90%). Pozostałe 10% wydalane jest z potem lub trafia do
przewodu pokarmowego gdzie jest degradowane prze bakterie jelitowe.
Niekiedy stężenie mocznika jest zastępowane prze BUN- ilość azotu zawarta w moczniku krwi

Mocznik = BUN x 2,14
BUN = mocznik x 0,46 (mg/dl)

Podwyższone stężenie mocznika w surowicy:
Odwodnienie, obniżenie perfuzji nerkowej, wzmożony katabolizm białkowy (dieta bogato białkowa), utrata
masy mięśniowej, reabsorpcja białek po krwawieniu do przewodu pokarmowego, sterydoterapia, gorączka,
nadczynność tarczycy, terapia tetra cyklinami

Obniżone stężenie mocznika w surowicy:
Przewodnienie, stany anaboliczne (stosowanie androgenów), dieta niskobiałkowa

Kreatynina

1)

Bezwodnik kreatyny, dziennie 1-2% kreatyny mięśniowej jest degradowana do kreatyniny dlatego

stężenie kreatyniny zależy od:

1.

Całkowitej masy mięśniowej

2.

Płci (u mężczyzn wyższe niż u kobiet)

3.

Ilości mięsa w diecie

2)

Do znamiennego podwyższenia stężenia kreatyniny w osoczu dochodzi dopiero gdy znaczna część

nefronów ulegnie uszkodzeniu i GFR obniży się do ok. połowy wartości prawidłowej.

Kwas moczowy
Produkt degradacji puryn w wątrobie. Eliminowany z organizmu w 30% przez przewód pokarmowy, a w 70%
przez nerki.
Stężenie kwasu moczowego w surowicy zależy od wielkości przesączania kłębuszkowego oraz od intensywności
degradacji puryn.

Hiperurykemia
Niewydolność nerek, dna moczanowa, nadprodukcja puryn (zespoły mieloproliferacyjne, masywny rozpad
tkanki nowotworowej podczas chemioterapii), specyficzne defekty enzymatyczne, leki (diuretyki, salicylany),
zatrucie ołowiem i alkoholem, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, kwasice organiczne

Hipourykemia
Niektóre leki diuretyki tiazydowe, fenylobutazon, wysokie dawki salicylanów), ciężkie schorzenia wątroby,
zespół Fanconiego (upośledzenie reabsorpcji przez komórki kanalików nerkowych), chemioterapia i użycie
inhibitorów syntezy puryn

Badanie czynnościowe nerek:
Służące do oceny:
-wielkości przesączania kłębuszkowego
-ukrwienia nerek
-funkcji cewek nerkowych
Główną rolę w nich odgrywają badania klirensowe. Klirens (współczynnik oczyszczenia) danej substancji jest
zdefiniowany jako objętość osocza, która jest całkowicie oczyszczona przez nerki z danej substancji w jednostce
czasu

C = U x V / P
C- klirens danej substancji (ml/min)
U – jej stężenie w moczu (mg%)
V – ilość moczu (ml/min)
P – jej stężenie w surowicy (mg%)

W praktyce GFR ocenia się przy użyciu klirensu endogennej kreatyniny.

Oznaczenie klirensu kreatyniny

1.nawodnić pacjenta (przynajmniej 600 ml płynu) by uzyskać produkcję moczu rzędu 2 ml moczu/min.
2.dopilnować by pacjent w dniu badania nie pił kawy ani herbaty
3.zbierać mocz pacjenta z całej doby do jednego naczynia
4.pobrać próbkę krwi w celu oznaczenia kreatyniny
5.zmierzyc V moczu i pobrać do oznaczenia kreatyniny

Obliczanie GFR na podstawie stężenia kreatyniny

Równanie Cockrofta-Gaulta

Podstawowe wskazania do oznaczania wartości GFR:

•

Ocena upośledzenia funkcji nerek u chorych we wczesnych stadiach zaawansowania PCHN z jeszcze

prawidłowym stężeniem kreatyniny i mocznika w surowicy krwi

•

Monitorowanie wartości GFR u chorych leczonych lekami nefrotoksycznymi

•

Monitorowanie wartości GFR u chorych z PCHN

Przewlekła choroba nerek (PCHN) jest ogólnoświatowym problemem bo dotyczy ok. 6-15% populacji. W USA
ok. 16%, w Polsce ok. 4%.

Definicja PCHN – uszkodzenie nerek utrzymujące się ponad 3 miesiące definiowane jako obecność
strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek z prawidłową lub zmniejszoną filtracją kłębuszkową
(GFR) co objawia się :
- nieprawidłowościami morfologicznymi lub wskaźnikami uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami w
składzie krwi lub moczu albo nieprawidłowymi wynikami badań obrazowych
- GFR poniżej 60 ml/min na 1,73m2 powierzchni ciała dłużej niż 3 miesiące z uszkodzeniem lub bez
uszkodzenia nerek

Stadia PCHN
I GFR > 90 ml/min/ 1,73m2
II GFR 60-89
III GFR 30-59
IV GFR 15-29
V GFR <15
Lub dializa
Nadciśnienie tętnicze- najważniejszy czynnik ryzyka progresji PCHN

Nadciśnienie chorobach nerek:

•

Charakter: początkowo chwiejne, potem utrwalone

•

Dotyczy 85-90% pacjentów PCHN

•

Może wystąpić w każdym etapie choroby nerek nawet gdy wielkość filtracji pozostaje jeszcze

prawidłowa

•

Od stadium 3 PCHN ma najczęściej charakter utrwalony, może wystąpić faza złośliwa nadciśnienia

•

Występuje w okresie dializoterapii

Mechanizmy prowadzące do nadciśnienia tętniczego w PCHN:

•

Upośledzone wydalanie sodu i wody przez nerki (upośledzenie natriurezy ciśnieniowej)

•

Nadmierne uwalnianie przez nerki substancji obkurczających naczynia: angiotensyny II, endoteliny I

•

Niedobór czynników rozszerzających naczynia - tlenku azotu, prostaglandyn, adrenomeduliny,

urodylatyny, medulipiny

•

Wzmożona aktywność układu współczulnego i RAA

•

Wtórna nadczynność przytarczyc

•

Leczenie erytropoetyną

Rutynowe badania laboratoryjne u pacjentów z nadciśnieniem

•

Glukoza w osoczu na czczo

•

Cholesterol całkowity w surowicy

•

Cholesterol LDL w surowicy

•

Cholesterol HDL w surowicy

•

Triglicerydy w surowicy na czczo

•

Potas w surowicy

•

Kwas moczowy w surowicy

•

Kreatynina w surowicy

•

Oszacowany klirens kreatyniny lub filtracja kłębuszkowa

•

Hemoglobina i hematokryt

•

Badanie ogólne moczu (+ test paskowy w kierunku mikroalbuminurii i mikroskopowe badanie osadu

moczu)

Badanie ogólne moczu u pacjenta z nadciśnieniem i chorobami nerek
-odchylenia w osadzie moczu:

•

Krwinkomocz

•

Leukocyturia

•

Krystaluria ze współistniejącymi zaburzeniami w gospodarce wapniowo-fosforanowej oraz z obrazem

klinicznym i w badaniach obrazowych nefropatii o etiologii samiczej

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) – częste powikłanie po zabiegach kardiochirurgicznych, przeszczepie nerek,
wstrząsie kardiogennym i septycznym, po podaniu kontrastu rentgenowskiego lub chemioterapeutyków m.in.
antybiotyków i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Kamica nerkowa
Występuje u ok. 2% mieszkańców Polski. Jest to choroba bardzo uciążliwa z powodu towarzyszącego jej bólu.
Jej podłoże stanowią 2 zjawiska:

•

Przesycenie moczu związkami złogotwórczymi

•

Powstawanie jądra złogu

Z przesyceniem mamy do czynienia gdy:

•

Mocz zawiera zbyt dużo cząstek związków współtworzących złogi przy zmniejszającej się objętości

moczu lub

•

Obniża się w moczu stężenie związków hamujących powstawanie złogów

Rozpoznanie

•

Wywiad – należy uwzględnić dietę, przyjmowane leki i schorzenia rodzinne

•

Badanie moczu – często pojawia się krwiomocz o różnym nasileniu. Gdy wystąpi ropomocz to należy

wykluczyć zakażenie wykonując posiew moczu. Rodzaj kryształów obecnych w moczu może ułatwić
prawdopodobną identyfikację typu kamienia.

Zmiany w wynikach badań
Hiperkalciuria – wydalanie Ca z moczem >300mg/dobę
Hiperurikozuria – wydalanie kwasu moczowego > 750mg/dobę
Hiperoksaluria – wydalanie szczawianów > 40mg/dobę
Hipocitraturia – wydalanie cytrynianów < 320mg/dobę
Skaza moczanowa – pH moczu <5,5 dnawe zapalenie stawów – kryształki (jądra złogów szczawianu lub
fosforanu wapnia)
Hipomagnezuria – wydalanie magnezu < 50mg/dobę

Diagnostyka laboratoryjna kamicy moczowej ma na celu określenie składu chemicznego złogów oraz wykrycie
zaburzeń sprzyjających ich powstawaniu.
Kamienie moczowe najczęściej poddaje się półilościowej analizie chemicznej. Jest to kompletny zestaw
odczynników do półilościowego oznaczania najważniejszych składników kamieni moczowych: Ca,
szczawianów, fosforanów, kwasu moczowego i cystyny.

Przed przystąpieniem do badań chemicznych należy określić:
-ilość kamieni
-wagę

-kształt
-barwę
-strukturę
Następnie ustala się skład chemiczny kamienia (analityka kliniczna)

Ostra niewydolność nerek

•

Anuria, oliguria lub spadek GFR (nagle)

•

Wzrost stężenia kreatyniny, mocznika, K+ oraz fosforanów w surowicy

•

Spadek sodu, wapnia, PH i CO2

•

Mocz: wałeczki nabłonkowe, krwinkomocz, umiarkowany białkomocz

Infekcja dróg moczowych

•

Bakteriuria > 10(3)/ml moczu

•

Wzrost liczby leukocytów we krwi

•

Mocz: leukocyturia, wałeczki leukocytowe

•

Może wystąpić krwinkomocz

Kamica

•

Wzrost kwasu moczowego, PTH, Ca2+

•

Mocz: hiperkalciuria, hiperurykozuria, cystynuria, hiperoksaluria, ksantynuria, nieprawidłowe pH,

infekcje bakteriami ureazo(+)

•

Analiza chemiczna składu kamienia

PMR. Wykład 6

Płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) stanowi fizjologicznie jasną, klarowną cieczą wypełniającą tzw. przestrzenie
płynowe OUN. Powstaje głównie w splotach naczyniowych komór mózgu ,przepływa do przestrzeni
podpajęczynówkowej i poprzez kosmki i ziarnistości pajęczynówki ulega wchłanianiu do zatok żylnych opony
twardej.

Komory mózgowia stanowią układ przestrzeni wewnątrzmózgowych wypełnionych PMR. Na tym etapie
krążenia PMR dochodzi do podziału:

- część płynu dostaje się do przestrzeni podpajęczynówkowej sklepistości mózgu,
- część dąży do dolnej części kanału kręgowego czyli worka lędźwiowego.

Na powstawanie PMR składają się następujące procesy:
• bierna filtracja przez ścianę naczyń krwionośnych,
• czynna sekrecja niektórych składników tego filtratu przez komórki nabłonkowe splotu.

Dobowa synteza PMR dorosłego człowieka wynosi około 40-100ml. Objętość przestrzeni płynowych wynosi
natomiast około 150 ml. Splot naczyniowy pełni główną rolę w syntezie jak i wchłanianiu niektórych substancji
z płynu.

Funkcje PMR:

•

ochronna - PMR otacza mózgowie ze wszystkich stron, mózgowie „ pływa” na poduszce

•

płynu,

•

wydalnicza,

•

transport wewnątrzmózgowy i kontrola środowiska.

Wskazaniem do badania PMR są liczne choroby układu nerwowego lub ich podejrzenia. PMR do badań
laboratoryjnych uzyskuje się poprzez:
• nakłucie lędźwiowe(L4-L-5),
• punkcję podpotyliczną,
• punkcję komory bocznej.

Podczas pobierania PMR należy zwrócić uwagę na jego wygląd i odnotować ten fakt na skierowaniu do
laboratorium.

Prawidłowy PMR jest cieczą bezbarwną i przejrzystą.

Wskazania do pobierania PMR:
• zakaźne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• ropień OUN,
• krwawienie podpajęczynówkowe,
• guzy mózgu,
• przerzuty do mózgu chorób demielinizacyjnych,
• encefalopatia wątrobowa.

BADANIE PŁYNU MÓZGOWO – RDZENIOWEGO

•

prawidłowy płyn mózgowo – rdzeniowy :

•

barwa: wodojasny

•

przejrzystość: pełna

•

objętość: 100 – 160 ml

•

cytoza: < 5/mm3

•

cytogram: limfocyty/monocyty = 7/3

stężenie białka :
®

ogólne : 0,2 – 0,4 g/l

®

albuminy : 56 – 75%

®

IgG : 0,01 – 0,04 g/l

®

indeks IgG: < 0,8

elektrolity :
®

Na : 137 – 145 mmol/l

®

K : 2,7 – 3,9 mmol/l

®

Cl : 116 – 122 mmol/l

glukoza :
® 50- 80 mg%
®

2/3 - 3/4 stężenia we krwi

•

pH :

®

7,31 – 7,34

Kolor i przejrzystość PMR

•

prawidłowy płyn jest wodojasny i przejrzysty

•

zabarwienie czerwone wynika z domieszki świeżej krwi (>500 erytrocytów/mm3):

- krwawienie podpajęczynówkowe,
- uraz czaszkowo – mózgowy,
- płyn sztucznie skrwawiony w czasie nakłucia (zranienie oponowych splotów żylnych).

RÓŻNICOWANIE PŁYNU SZTUCZNIE SKRWAWIONEGO OD KRWAWIENIA
PATOLOGICZNEGO
1. próba 3 probówek :
- pobieramy płyn do 3 probówek :
· płyn patologiczny – barwa nie zmienia się i nie tworzą się skrzepy,

· płyn sztucznie skrwawiony – podbarwienie krwią niejednolite, pobieraniu do kolejnych

probówek oczyszcza się.

2. Odwirowanie
- płyn patologiczny :
· po odwirowaniu ksantochromiczny (jeśli upłynęło 6 – 10 h od krwawienia ),
· płyn sztucznie skrwawiony po odwirowaniu przejrzysty, bezbarwny.

3. Cytogram :

–

płyn patologiczny :

· kom. żerne zawierające erytrocyty, erytrocyty wyługowane.

–

płyn sztucznie skrwawiony :

·

występują świeże erytrocyty i fizjologiczne komórki PMR oraz obwodu

Płyn zastoinowy (zespół Froina) :
-

poniżej przeszkody,

-

wygląd ksantochromiczny, z czasem krzepnie,

-

cytoza : N,

-

białko : > 5 g/l (rozszczepienie białkowo – komórkowe),

-

Cl : N,

-

glukoza : N.

-

obecność fibrynogenu – płyn galaretowaty

zakażenie bakteryjne :
-

płyn mętny,

-

cytoza : >2000/mm3 , kom. wielojądrzaste,

-

białko : > 2 g/l , płyn może krzepnąć,

-

chlorki : < 116 mmol/l,

-

glukoza : < 45 mg/dl,

-

badanie bakteriologiczne.

zakażenie wirusowe :
-

płyn wodojasny,

-

cytoza : < 1000/mm3 , 1 – jądrzaste,

-

białko < 1 g/l,

-

Cl : N,

-

glukoza : N,

-

badania : izolacja wirusa, PCR.

zakażenie gruźlicze :
-

płyn ksantochromiczny, mętny, włóknikowy, może tworzyć pajęczynkę,

-

cytoza : kilkaset/mm3 , przewaga kk. 1 – jądrzastych

-

białko : > 1 g/l, a nawet > 10 g/l,

-

Cl : < 116 mmol/l najbardziej charakterystyczny parametr

- glukoza : < 45 mg/dl,

-

badanie : oglądanie met. Ziehl – Nelsena,

-

izolacja, PCR.

kiła :
-

cytoza : 10 – 300/mm3, gł. kom. 1-jądrzaste,

-

białko : 0,4 – 2 g/l,

-

IgG : , obecne prążki oligoklonalne,

-

(+) odczyny serologiczne – VDRL.

Płyn ksantochromiczny

•

ksantochromia (żółte, herbaciane zabarwienie):

- obecność rozpadających się erytrocytów np. po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym
(najintensywniej pod koniec 1 tygodnia),
- duże stężenie białka np. płyn zastoinowy (zespół Froina),
- gruźlicze zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych.

Cytogram:

•

pleocytoza wielojądrzasta : infekcje bakteryjne,

•

pleocytoza jednojądrzasta : infekcje wirusowe, infekcja kiłowa, infekcja gruźlicza,

•

pleocytoza kwasochłonna : infekcje pasożytnicze,

•

pleocytoza mieszana infekcje mieszane,

•

komórki nowotworowe pierwotne i przerzutowe nowotwory CUN,

•

erytromakrofagi (makrofagi wypełnione hemosyderyną i resztkami erytrocytów) po przebytym
krwawieniu podpajęczynówkowym.

Pochodzenie białek w PMR:

•

Osocze - stanowią one zdecydowaną większość wszystkich białek płynu. Należą przede wszystkim
albumina oraz protrombina oraz w warunkach prawidłowych immunoglobuliny G, A, M.

•

Nie istnieją takie białka krwi, które na przykład ze względu na swą wielkość nie byłyby obecne w
płynie. Stwierdzenie ich obecności w płynie jest kwestią czułości metod analitycznych.

•

Białka pochodzące wyłącznie lub prawie wyłącznie z syntezy OUN. Charakterystyczną cechą tej
grupy białek jest wyższe stężenie w płynie niż w surowicy. Natomiast stężenie tych białek może być
niższe w worku lędźwiowym niż w komorach bocznych. Należą do nich następujące białka: tau, NSE-
enolaza neurospecyficzna.

•

Białka pochodzące z krwi I OUN. W warunkach prawidłowych białko pochodzi z syntezy w OUN i z
syntezy obwodowej. W warunkach nieprawidłowych również Ig wykazuje „mieszane” pochodzenie.
Frakcję białek syntetyzowaną wewnątrzoponowo określa się mianem frakcji wewnątrzoponowej – IF
tego białka. Wielkość ta określana jest zazwyczaj w % np. IF IgG 30%.

Białko w PMR:

•

prawidłowo 0,2 – 0,4 g/l,

•

umiarkowany ilości białka (do 1 g/l): stany zapalne CUN, guzy mózgu i rdzenia kręgowego,2 – 3
tygodnie po urazie mózgu,

•

znaczny ilości białka : ropne zapalenie opon mózgowo– rdzeniowych, gruźlicze zapalenie opon
mózgowo – rdzeniowych, zmiany blokujące przepływ PMR w przestrzeniach płynowych – tzw. płyn
zastoinowy (zesp. Froina) – taki płyn jest ksantochromiczny-może krzepnąć.

WSPÓŁCZYNNIK STĘŻEŃ PŁYN/SUROWICA (Q)

Stężenie białka X w płynie

Qx= _________________________________ X 1000

Stężenie białka X w surowicy

•

QAlb jest jednym z najistotniejszych elementów do oceny bariery krew-płyn. Albumina zarówno w
warunkach prawidłowych jak i nieprawidłowych pochodzi wyłącznie z syntezy obwodowej. Dostaje się
ona do płynu wyłącznie na drodze dyfuzji prostej z krwi. Nie jest wykorzystywana przez komórki
OUN. Zatem QAlb odzwierciedla wyłącznie funkcjonowanie bariery krew- płyn. Im większy stopień
dysfunkcji bariery krew-płyn, tym bardziej nasilona dyfuzja albuminy z krwi do płynu co skutkuje
wzrostem QAlb. Prawidłowy QAlb w zależności od wieku:
- 1miesiąc 15x10-3
- 6 miesiąc – 15 lat 5x10-3
- 40 lat 6,5x10-3
- 60 lat 9x10-3

Wskaźnik IgG Linka – Tiblinga

IgG PMR : IgG surowicy

albuminy PMR : albuminy surowicy

w prawidłowych warunkach < 0,8

Płyny z jam ciała

W różnych stanach patologicznych w jamach ciała, wysłanych błonami surowiczymi, a także w jamach
stawowych, w tkance podskórnej i skórze gromadzą się płyny, które nazywamy wysiękami lub przesiękami. W
warunkach fizjologicznych występują niewielkie ilości płynu, które zwiększają się w stanach chorobowych.

W organizmie człowieka znajdują się cztery jamy ciała wysłane błonami surowiczymi. Są to: dwie jamy
opłucne, jama osierdziowa, jama otrzewna.

Każda błona surowicza składa się z:

-

blaszki trzewnej

-

blaszki ściennej

-

jamy między blaszkami

Płyn z jamy opłucnej jest ultrafiltratem krwi i fizjologicznie - jest go niewiele (10-15 ml). Dzienna produkcja
płynu wynosi ok. 7ml.

Prawidłowy płyn jest:

-

bezbarwny, przejrzysty,

-

stężenie białka <1,5 g/dl,

-

1500-3000/μl komórek: przewaga monocytów, mniejsza liczba limfocytów,
makrofagów i komórek międzybłonka, bardzo mało granulocytów, brak erytrocytów,

-

ilość 0,1-0,2 ml/kg m. c.

Prawidłowo płyn opłucnowy powstaje z opłucnej ściennej w 90%. Wytwarzanie płynu jest wypadkową działania
ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz naczyń włosowatych, ciśnienia śródpłucnowego, ciśnienia onkotycznego.

Nadmierne gromadzenie się płynów w jamie ciała spowodowane jest:

-

zmniejszonym wchłanianiem,

-

zwiększonym przesączaniem.

Czynniki powodujące nadmierne gromadzenie się płynu to:

-

wzrost ciśnienia hydrostatycznego w mikrokrążeniu,

-

spadek ciśnienia onkotycznego w mikrokrążeniu,

-

spadek ciśnienia w jamie opłucnej,

-

wzrost przepuszczalności naczyń w mikrokrążeniu,

-

niewydolność układu limfatycznego,

-

przemieszczenie płynu z jamy przepony przez układ limfatyczny przepony, albo przez
ubytek w przeponie.

Najczęstsze jednostki chorobowe powodujące gromadzenie się płynu:

-

bakteryjne, wirusowe zapalenie płuc,

-

choroby nowotworowe,

-

zator płuc,

-

marskość wątroby,

-

choroby układu pokarmowego, tkanki łącznej

Płyn z jamy otrzewnej gromadzi się w zagłębieniu odbytniczo-pęcherzowym u mężczyzn lub odbytniczo-
macicznym u kobiet. Otrzewna połączona jest ze ścianą i narządami brzucha tkanką podsurowiczą. Tkanka ta

dzieli otrzewną na mniejsze jamy. W związku z tym proces zapalny jest ograniczony do mniejszej powierzchni.
W jamie otrzewnej fizjologicznie jest ok. 100 ml płynu. Duża powierzchnia jamy otrzewnej (1,7 -1,8 m2)
powoduje szybką wymianę płynu (35 ml/dobę).

Przyczyny gromadzenia się płynu:
-wzrost ciśnienia hydrostatycznego w obszarze żyły wrotnej
-wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach wątrobowych
-spadek ciśnienia onkotycznego
-wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych
-niewydolność układu limfatycznego
-„przeciek” z uszkodzonych narządów wewnętrznych
-przyczyny narządowe: choroby wątroby, żył wątrobowych, choroby serca i żyły głównej górnej, choroby
trzustki, nerek, jajników i macicy

OSIERDZIE

Fizjologicznie znajduje się w nim 25-30 ml płynu. Składa się z: blaszki trzewnej i blaszki ściennej. Przejście
jednej blaszki w drugą następuje na początku odcinka wielkich naczyń.

Funkcje osierdzia to:

-

umocowanie serca,

-

utrzymywanie właściwego kształtu mięśnia sercowego.

Wśród przyczyn gromadzenia się płynu możemy wyróżnić:

-

ostre mechanizmy zapalne:

•

wirusy, bakterie, grzyby,

•

zawał mięśnia sercowego - martwica - zapalenie,

•

urazy, ch. alergiczne i metaboliczne, czynniki fizyczne i mechaniczne.

-

przewlekłe mechanizmy:

•

przewlekłe zapalenia,

•

nowotwory,

•

zaburzenia krążenia,

•

wrodzone nieprawidłowości ( uchyłki, torbiele).

Badanie właściwości ogólnych i biochemicznych płynów z jam ciała
Płyn patologiczny powstaje w wyniku nadmiernego wytwarzania lub utrudnionego wchłaniania. Pobiera się go
drogą nakłucia igłą punkcyjną, a także w czasie zabiegu operacyjnego. Są to ciecze mniej lub bardziej gęste (od
barwy żółtej do brunatnej). W obecności krwi – czerwone lub brunatne, chłonka – barwa mleczna

Płyny dzielimy na :

-

WYSIĘKI,

-

PRZESIĘKI,

-

PŁYNY MIESZANE

Z punktu widzenia diagnostycznego istotna jest odpowiedź jaki to rodzaj płynu – ma to kolosalną wartość
diagnostyczną. Uważa się, że badanie płynów z jam ciała powinno realizować następujące cele:

-rozpoznawcze

-potwierdzenie rozpoznania klinicznego

-rozróżniające na obecnie przyjęte rodzaje płynów

-kontrolne

-prognostyczne

Tok badań:

-

właściwości ogólne,

-

badania biochemiczne,

-

badania cytologiczne (mikroskopowe),

-

końcowe wnioski na podstawie w/w badań.

WŁAŚCIWOŚCI OGÓLNE PŁYNU

a. objętość dostarczonego płynu

b.

barwa:

•

żółty i przeźroczysty- charakterystyczny dla przesięków,

•

żółtobursztynowy i nieznacznie mętny – wysięk surowiczy,

•

popłuczyny mięsne – wysięk krwisty

W przypadku stwierdzenia obecności krwi należy ustalić pochodzenie krwi. W tym celu oznaczamy hematokryt,
liczbę erytrocytów, Hb wolną. Jeżeli nie doszło do urazu w czasie nakłucia to istnieje prawdopodobieństwo
podejrzenia o nowotwór.

•

kolor złocisty mają wysięki cholesterolowe,

•

mleczny wygląd i gęstą konsystencję mają płyny rzekomochłonowe, chłonkowe i
bogate w lipidy.

Również mleczny wygląd mogą mieć płyny ropne – tutaj pomocne będzie pH, glukoza, obraz cytologiczny.
Jeżeli liczba komórek jest nieznaczna- płyn surowiczy ropny, jeżeli dużo jest komórek jądrzastych i sporo
bakterii- płyn ropny

•

wygląd treści jelitowej,

•

zielony do zielonobursztynowego- wysięk bilirubinowy

c.

Przeźroczystość:

Przesięki są z reguły przeźroczyste, chociaż mogą być również mętne.

Zmętnienie nasila się wraz ze wzrostem ilości elementów komórkowych oraz w przypadku obecności chłonki,
lipidów; duże stężenie lipidów mogą mieć także płyny klarowne.

Obecność skrzepu w probówce: ewentualny skrzep w probówce bez dodatku heparyny pojawić się może w
wysiękach. Przesięki nie krzepną.

Ciężar właściwy: jest łączną miarą ilości wszystkich rozpuszczonych substancji. Ciężar właściwy jest wprost
proporcjonalny do stężenia białka całkowitego. Kryterium granicznym jest dla ciężaru 1018g/l.

Przesięki < 1018 g/l > wysięki

Nie jest to najlepsze kryterium, bo np. wysięk nowotworowy może mieć c. wł. 1015-1033 g/l

d.

pH płynu

zmiany pH płynu są miejscowe i nie towarzyszą mu zmiany pH ogólnoustrojowe – spełniają istotną rolę w
diagnozowaniu. Jego wartość wzrasta po kilkakrotnych badaniach kontrolnych- pozwala określić dynamikę
zmian.

pH<7,3(należy wykluczyć kwasicę ogólnoustrojową)– płyn z tendencją do ropowacenia – kwaśnieją (glukoza),

pH < 6,0 stwierdza się w przypadku pęknięcia przełyku – w 100% potwierdza rozpoznanie.

Oprócz wymienionych parametrów w razie potrzeby należy ocenić inne właściwości:
-ropny – zakażenie bakteriami
-amoniakalny – mocz

Konsystencja:
-lepka – obecność kwasu hialuronowego
-galaretowata, podbarwiona na żółto – rak galaretowaty, mięsak otrzewnej lub pęknięcie torbieli jajnika

Białko całkowite – zależy od stopnia uszkodzenia ściany naczyń błon surowiczych. W Polsce przyjęto zasadę:
przesięk < 3g/100ml > wysięk
Wartość tego wskaźnika nie ma decydującego znaczenia gdyż:
-w gruźlicy płuc białko może występować w wysięku często <3g/100ml
-w wysiękach parapneumoidalnych stężenie wynosi od 2,5-6g%
-w chorobach nowotworowych 2-6g%
-lepszą wartość diagnostyczną ma jednoczesne oznaczenie białka w płynie i surowicy:
Przesięki 0,5 < białka w płynie/białka w surowicy > 0,5 wysięki

Glukoza – stężenie w przesiękach i w płynach niepowikłanych jest takie jak w surowicy, w wysiękach poziom
glukozy jest obniżony przez zużywanie jej przez elementy komórkowe i bakterie

Oznaczanie aktywności LDH – enzym obecny w komórkach i płynach ustrojowych. Szczególnie aktywny w
płynach pochodzenia nowotworowego (wyższe niż w surowicy). LDH ma mniejszą aktywność w płynach
przesiękowych niż w surowicy. Obecnie twierdzi się że LDH nie jest znamienne dla wysięków
nowotworowych , ale również np. dla wysięków o etiologii gruźliczej
Przesięki 26-493 U/l (śr.89 U/l)
Wysięki 57-4010 U/l (śr. 504U/l)

Różnicowanie wysięków od przesięków na podstawie tego parametru (LDH) jest trudne, ponieważ granica jest
płynna. Lepszym diagnostycznie jest iloraz aktywności LDH w płynie i surowicy – jest on dobrym kryterium
różnicującym.

Wskaźnik wg Lighta:
Przesięki 0,6 < LDH w płynie/ LDH w surowicy > 0,6 wysięki

w/w parametry są podstawowymi badaniami biochemicznymi, które zaleca się do oceny płynów. Ponadto można
oznaczać:
-α-amylazę
-lipidy
-bilirubinę
-kreatyninę
-antygen CEA, AFP
-inne
Do badań cytologicznych służy płyn pobrany na heparynę (iloraz objętości heparyna/płyn powinien być ściśle
zachowany). Następnie przystępujemy do oznaczania krwinek białych i ewentualnie czerwonych. Niezależnie od
tego wlewamy płyn do 2 probówek wirówkowych do pełna i wirujemy 10min 1800-2000 obr./min. Odciągamy
płyn z nad osadu, mieszamy osad, umieszczamy po kropli osadu na 6 szkiełkach- wykonujemy rozmazy.
Największe komórki gromadzą się na obwodzie, najmniejsze w centrum.

Liczenie cytozy- zdania co do wartości diagnostycznej tego wskaźnika są podzielone. Jedni uważają, że te
badanie nie ma wartości, inni przeciwnie. Przyjmuje się że:
Przesięki < 1000/1μl >wysięki

W płynach ropnych cytoza jest większa >50000/1μl. Komórki jednak rozpadają się i może zdarzyć się że jest ich
<50000/μl. Jeśli w płynie jest mniej niż 1000/μl komórek to zagęszczamy metodą Sayke (sedymentacja).

Ocena cytologiczna rozmazu:

•

Komórki międzybłonka niepobudzone – odpowiadają komórkom międzybłonka prawidłowego. Są to

komórki wielkości 20μm z intensywnie niebieską cytoplazmą o okrągłym kształcie, ale czasem
wielokątne. Wyściełają jamę surowiczą od środka.

•

Jądro okrągłe, struktura chromatyny jądrowej delikatna równomiernie rozłożona. Centralnie położone w

obrębie jądra 1-2 jaśniejsze jąderka. Cytoplazma nie powinna zawierać wodniczek

•

W zapaleniach niepobudzone komórki międzybłonka ulegają pobudzeniu, zmieniają swoje cechy

Rodzaje zmian:

•

Komórki jako całość – mogą polegać na tym, że mamy do czynienia z dużą powierzchnią komórek i

jądrem pobudzonym (40-50μm)

•

Stosunek powierzchni jądra do cytoplazmy w komórkach niepobudzonych 1:1

•

W zmianach dochodzi do przesunięcia tego stosunku na korzyść powierzchni jądra (w komórce

pobudzonej). Może występować nieregularność obrysu, nadbarwliwość jądra, atypowy układ
chromatyny jądrowej, jąderka mogą być duże, może zwiększyć się ich liczba, kształt z okrągłego na
nieregularny

•

Opracowano wskaźnik średnicy jąderek do średnicy jądra

- 0,15-0,2 komórki pobudzone
- 0,25-0,4 komórki nowotworowe

Komórki międzybłonka niepobudzone zawierają 1 jądro, a pobudzone mogą zawierać nawet do kilkudziesięciu
jąder – takie komórki ulegają powiększeniu i noszą nazwę syncycjum (zespólnia). W komórkach międzybłonka
pobudzonego średnica tych jąder jest mniej więcej równa, jądra mogą nachodzić na siebie, ale nie będą się
modelowały (odwzorowanie np. półkole, elipsa od jąder) co jest charakterystyczne dla komórek
nowotworowych. Przeważnie jądra są od siebie oddzielone, nie powinno być zatarcia między cytoplazmą a
jądrem. Mogą występować figury podziału mitotycznego (mogą być liczne)

Pozostałe:
-makrofagi: małe i duże
-limfocyty –przeważnie spotyka się 1 małe, można spotkać czasem prolimfocyta
-granulocyty obojętnochłonne – dużo wielopłatowych; duży odsetek – skłonność do ropienia płynu
-granulocyty kwasochłonne – jest ich niewiele, > 10% płyn kwasochłonny
-granulocyty zasadochłonne – fizjologicznie do 10%

Badanie nasienia:
Nasienie jest wytwarzane przede wszystkim przez jądra, najądrza, pęcherzyki nasienne i gruczoł krokowy, w
niewielkim stopniu przez gruczoły opuszkowo-cewkowe. Jego skład biochemiczny jest złożony. Funkcja
niektórych z nich jest znana (np. fruktozy) innych nie.

W tkance śródmiąższowej jąder między kanalikami nasiennymi znajdują się komórki śródmiąższowe Leydiga.
Ich główna funkcja jest endokrynna: wytwarzają i wydzielają męski hormon płciowy – testosteron. Stąd też jądra
pełnią funkcję egzokrynną (wytwarzanie plemników) i endokrynną (wytwarzanie testosteronu).

Pęcherzyki nasienne i gruczoł krokowy są ważnymi dodatkowymi gruczołami męskiego układu płciowego a ich
funkcjonowanie jest zależne od testosteronu. Wytwarzają oraz przechowują płyn będący głównym środkiem
transportującym plemniki.
Płyn produkowany przez gruczoł krokowy stanowi ok.25% objętości ejakulatu. Podstawowym składnikiem tego
mlecznego, nieznacznie kwaśnego płynu są: kwas cytrynowy, enzymy (w szczególności fosfataza kwaśna),
enzymy proteolityczne, białka i cynk. Nasienie ma dużą aktywność enzymu kwaśnej fosfatazy. Dlatego też
stwierdzenie jego obecności w danym materiale może zostać wykorzystane do identyfikacji badanego płynu.

Cynk w nasieniu pochodzi z gruczołu krokowego, jakkolwiek jądra i plemniki również mogą być jego źródłem.
Spadek stężenia cynku w nasieniu jest związany z chorobami gruczołu krokowego, dlatego może ono służyć do
oceny jego funkcji.

Pobieranie materiału
Liczba plemników w normalnym nasieniu może się znacznie różnić dlatego też w celu oceny płodności
mężczyzny należy zbadać co najmniej 2 próbki nasienia. Poszczególne próbki powinny zostać zbadane w ciągu
3 miesięcy, a każda z nich w odstępach co najmniej7 dniowych. Mężczyzna powinien zachować abstynencję
seksualną co najmniej 2 dni przed pobraniem nasienia, nie powinna ona jednak być dłuższa niż 7 dni.

Nasienie pobierane jest przez masturbację, a cały ejakulat powinien zostać dostarczony w przezroczystym,
sterylnym i plastikowym pojemniku. Chociaż część plastikowych pojemników może być toksyczna dla
plemników, większość nie jest. Najczęściej wystarcza sterylny pojemnik na mocz, ale jego rodzaj musi zostać
oceniony przez laboratorium wykonujące badanie.

Pojemnik na nasienie powinien mieć temperaturę pomieszczenia lub należy go ogrzać (do temp. Ciała) przed
pobraniem materiału w celu uniknięcia szoku termicznego plemników. Pojemnik z nasieniem może zostać
ogrzany w prosty sposób przez jego umieszczenie przy ciele pacjenta lub pod jego pachą przez kilka min przed
badaniem. Próbka nasienia powinna być transportowana do laboratorium w chłodnej temp.

Badanie
-wygląd
Prawidłowe nasienie jest szarobiałe i opalizujące. Brązowe lub czerwone może sugerować obecność w nim krwi,
żółte – niektóre leki. Duża ilość leukocytów powoduje że nasienie jest bardziej mętne i mniej przezroczyste.
Przeciwnie, jest ono całkowicie przezroczyste gdy ilość plemników jest bardzo mała. Mogą być w nim śluz,
grudki, włókna.

Nasienie ma charakterystyczny zapach, czasami określany jako stęchły. Mimo że infekcje układu płciowego
męskiego mogą zmieniać jego zapach, zmiany te zauważa się rzadko.

Nasienie jest jednorodnym, lepkim płynem, który natychmiast po wytrysku koaguluje. W ciągu 30 min, powinno
ono ulec upłynnieniu (przybrać postać wodną). Stąd też należy znać czas pobrania nasienia by prawidłowo
oznaczać czas niezbędny do jego upłynnienia. Chociaż upłynnienie może trwać dłużej, opóźnienie powyżej
60min uznaje się za nieprawidłowe.

-Badanie mikroskopowe obejmuje ocenę ruchliwości plemników, ich liczbę, morfologię i żywotność a także
liczbę innych komórek i aglutynację nasienia. W niektórych laboratoriach do oceny kilku parametrów jest
wykorzystywany barwnik (np. eozynowo-nigrozynowy do oceny żywotności i morfologii plemników oraz
identyfikacji innych komórek).

Ruchliwość
Jest jednym z najważniejszych parametrów charakteryzujących plemniki. Jeśli nie są zdolne do ruchu to nawet
przy dużej ilości nie dotrą do komórki jajowej. W przeszłości subiektywną ocenę ruchliwości plemników
wykazywał doświadczony diagnosta laboratoryjny. W ostatnim czasie w tym celu wprowadzono liczne
skomputeryzowane wideo mikrografie i fotomikrografie.

Początkowo każdy świeży preparat powinien zostać przejrzany w całości w celu upewnienia się, że ruchliwość
plemników w całym preparacie jest jednakowa. Następnie przy powiększeniu 200x (lub 400x) ruchliwość
plemników jest subiektywnie oceniana w skali od 0 do 4.

Liczba plemników
Nie jest aż tak istotna w ocenie płodności jak inne ich cechy. Potwierdzają to badania płodnych mężczyzn z małą
liczbą plemników (mniej niż 1 mln/ml). Za prawidłową wartość uznaje się od 20-250mln plemników w
ejakulacie. Mniejsza lub większa ich liczba jest uznana za nieprawidłową i związana z niepłodnością. Wahania
liczby plemników u tego samego mężczyzny mogą być znaczne.

Żywotność
Przyżyciowe barwienie świeżego rozmazu nasienia umożliwia szybkie rozróżnienie plemników żywych i
martwych. Nieżywe plemniki barwią się gdyż mają uszkodzoną błonę komórkowa wskutek czego do ich wnętrza
dostaje się barwnik. Sytuacja taka nie występuje w przypadku plemników żywych, które pozostają
niezabarwione.
Badanie to ma duże znaczenie, gdy stwierdza się dużą liczbę plemników poruszających się. Barwienie pozwala
na rozróżnienie czy brak ruchu jest spowodowany ich śmiercią czy też wynika z nieprawidłowości w ich
budowie (np. wada witki).

pH
Wartość pH świeżego nasienia jest od 7,2 do 7,8. pH < 7,2 świadczy o zaburzeniach na poziomie najądrzy,
nasieniowodów lub pęcherzyków nasiennych. pH > 7,8 – infekcje w obrębie męskiego układu płciowego. Jeśli
próbka nasienia nie zostanie zbadana w ciągu 1h od pobrania, jej pH może ulec zmianie.

Współczesna koncepcja analizy białek płynu mózgowo-rdzeniowego

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być zawsze uzupełnione o badanie odpowiednich parametrów
we krwi pacjenta. Z tego powodu punkcji lędźwiowej powinno zawsze towarzyszyć pobranie w możliwie
krótkim odstępie czasu krwi żylnej.
Tylko równoległa ocena badanych białek w płynie i surowicy w tym samym laboratorium, tą samą metodą,
podczas tego samego cyklu analitycznego dostarcza pełnej, możliwej do zinterpretowania informacji.
Współczesna koncepcja badania PMR opiera się bowiem na współczynniku stężeń surowica/płyn (quotiens Q).
Większość białek PMR pochodzi z krwi, a ich stężenie jest od kilkuset do kilku tysięcy razy niższe w płynie niż
w surowicy .Współczynniki stężeń przyjęto podawać po przemnożeniu przez tysiąc.

Stosowanie współczynników zamiast wyłącznie stężeń białek ma szereg zalet praktycznych:



Eliminuje wpływ wahania stężenia białka we krwi na jego stężenie w płynie.



Zastosowanie współczynników stężeń eliminuje błąd analityczny. Równoległy pomiar stężenia białka w
surowicy i w płynie podczas tego samego cyklu analitycznego eliminuje możliwość powstania błędu
wynikającego z niedoskonałości aparatury, nieprecyzyjnych standardów lub stosowanej metody.

ZNACZENIE INNYCH BIAŁEK I SUBSTANCJI NIEBIAŁKOWYCH W PŁYNIE I SUROWICY W
DIAGNOSTYCE NEUROLOGICZNEJ. Wykład 7

Glukoza.
W warunkach prawidłowych jest podstawowym substratem energetycznym komórek nerwowych. Przenika do
OUN przede wszystkim przy udziale swoistych układów przenośnikowych bariery krew-płyn. W płynie osiąga
stężenie wynoszące 50-6 0%
Stężenia w surowicy, przy czym im wyższe stężenie glukozy w surowicy, tym stosunek jej stężenia w płynie do
stężenia w surowicy jest niższy. Podwyższone stężenie glukozy w płynie nie ma jak się wydaje większego
znaczenia w diagnostyce neurologicznej, podczas gdy obniżone stężenie glukozy obserwuje się w bakteryjnych i
grzybiczych zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych, a także w procesach nowotworowych.
W celu prawidłowej interpretacji stosunku stężenia glukozy w płynie do stężenia w surowicy krew i płyn
powinny być pobierane od pacjenta co najmniej 4 godziny po posiłku.

Mleczany są resztą kwasu mlekowego, powstającą w komórkach wielu mikroorganizmów oraz organizmów
wyższych w przypadku niedoboru tlenu. Mleczan PMR odzwierciedla przede wszystkim stopień syntezy tej
substancji w OUN. W przeciwieństwie do glukozy stężenie mleczanów w płynie jest niemal niezależne od ich
stężenia we krwi .Z tego powodu mleczany mogą być lepszym parametrem do oceny procesów zapalnych w
OUN.

PRAWIDŁOWE STĘŻENIE MLECZANÓW W PŁYNIE WYNOSI PONIŻEJ 2,1 MMOL/L.
Wzrost stężenia mleczanów w PMR spotyka się w chorobach przebiegających z:
Dysfunkcją bariery krew-płyn

Wzrostem liczby leukocytów obojętnochłonnych w płynie
Rozrostem komórek nowotworowych w OUN.
Duże znaczenie ma ocena stężenia mleczanów w różnicowaniu bakteryjnych i wirusowych zapaleń opon
mózgowych i/ lub rdzenia mózgu. Stężenie mleczanów powyżej 3,5 mmol/l silnie przemawia za zapaleniem o
etiologii bakteryjnej.

Antygen karcynoembrionalny ( CEA ).
Ma pewne znaczenie w diagnostyce pierwotnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego oraz
przerzutów do mózgu. Ze względu na masę cząsteczkową zbliżoną do IgA, do oceny jego wewnątrzoponowej
syntezy można używać Reibergramy dla IgA. Należy pamiętać, że w guzach pierwotnych jak i przerzutowych
nie komunikujących się z przestrzenią płynową, frakcja wewnątrzoponowa może być w płynie nieobecna.

Białko Tau.
W warunkach prawidłowych odgrywa kluczową rolę w stabilizacji wewnątrzkomórkowych włókienek
neuronów. Zdecydowana większość bo ponad 99% białka tau znajdującego się w płynie pochodzi z komórek
OUN. Hyperfosforylowane formy białka tau odgrywają rolę w patogenezie chorób otępiennych, na przykład w
chorobie Alzheimera. Prawidłowe stężenie białka tau w PMR nie przekracza 300 pg/ml. Podwyższone stężenie
występuje w chorobie Alzheimera. Obniżone stężenia występują w chorobach zapalnych, między innymi w
neuroboreliozie.

Beta amyloid 1-42.
Powstaje z enzymatycznego rozszczepienia białka prekursorowego znajdującego się we wszystkich dotąd
zbadanych komórkach ciała ludzkiego. W wyniku enzymatycznego rozkładu tego białka powstają między
innymi peptydy AB 1-40 i AB 1-42 o masie cząsteczkowej ok. 4 kDa. Wartości w płynie poniżej 500pg.ml
uważa się za patologiczne.

Białko 14.3.3.
Masa cząsteczkowa około 30 kDa, pochodzi z komórek nerwowych. Znanych jest conajmniej 7 izoform tego
białka. W warunkach prawidłowych w PMR białko to jest niewykrywalne .Występuje natomiast w niektórych
postaciach choroby Creutzfeldta- Jakoba.

Białko S-100.
Masa cząsteczkowa 21 kDa, szczególna izoforma S-100b, ma znaczenie w monitorowaniu uszkodzenia komórek
OUN, na przykład po urazach. Prawidłowe stężenie białka S-100 wynosi w PMR poniżej 1,4 ng/ml, natomiast w
surowicy poniżej 200 pg/ml.

Enolaza neurospecyficzna (NSE).
Masa cząsteczkowa 78 kDa pochodzi z komórek nerwowych i komórek neuroendokrynnych. Prawidłowe
stężenie w surowicy wynosi poniżej 12,5 ng/ml. Wzrost stężenia NSE we krwi uważany jest za czuły marker
uszkodzenia neuronów, na przykład po udarach.

Białka ostrej fazy
Obserwuje się we krwi pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Do wzrostu stężenia białka C-
reaktywnego (CRP) dochodzi w kilka godzin po wtargnięciu bakterii do krwiobiegu. Wartości bardzo często
przekraczają normę (< 5 mg/l) kilkaset do kilku tysięcy razy. Nieco później, po około 24 godzinach dochodzi do
wzrostu stężenia alfa-1 antytrypsyny, fibrynogenu i haptoglobiny we krwi.

Kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) I rybonukleinowy (RNA).
Wykrywane metodą PCR. Płyn mógowo- rdzeniowy jest materiałem z którego łatwo izoluje się kwasy
nukleinowe ze względu na stosunkowo prosty skład. Analiza składu ma zastosowanie w diagnostyce
neuroinfekcji, np. w opryszczkowym zapaleniu mózgu.

INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ W CHOROBACH UKŁADU NERWOWEGO.

Bakteryjne ZOMR.
Bakteryjne (ropne) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powodowane jest najczęściej przez bakterie
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oraz Neisseria meningitidis. Jest to ostra choroba OUN,
która nie leczona często kończy się zgonem.
Zarówno w bakteryjnych jak i w wirusowych zapaleniach opon mózgowych obserwowana jest triada objawów:



gorączka



dodatnie objawy oponowe (sztywność karku, objaw Kerniga)



zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Bakteryjne zapalenie opon jest przykładem choroby OUN, której diagnostyka i monitorowanie nie jest możliwe
bez badania płynu. Podejrzenie bakteryjnego zapalenia opon i objawów oponowych jest bezwzględnym
wskazaniem do badania płynu

W początkowym okresie choroby najbardziej typową zmianą jest znaczny wzrost liczby komórek, tzw. cytozy
oraz stężenia mleczanów. W preparatach cytologicznych bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
manifestuje się odczynem granulocytowym. Podstawową rolą granulocytów jest fagocytowanie, zabijanie i
trawienie bakterii przedostających się do OUN.
W zapaleniach ropnych granulocyty wykazują często degranulację związaną z zanikaniem ziarnistości
cytoplazmatycznych, a w szczególności lizosomów.

Stężenie mleczanów w płynie jest podwyższone i przekracza zazwyczaj 3,5 mmol/l (norma – do 2,1 mmol/l).
Obserwuje się również dysfunkcję bariery krew-płyn. Współczynnik albuminowy QAlb niemal zawsze
przekracza 25.
W początkowej fazie choroby nie stwierdza się wewnątrzoponowej odpowiedzi humoralne, a współczynniki
QIgA, QIgG i QIgM pozostają w drugim obszarze Rebergramów.
Po zainicjowaniu antybiotykoterapii obserwowana jest normalizacja stanu bariery krew-płyn, spadek liczby
leukocytów o połowę w stosunku do wartości wyjściowych.
W przebiegu bakteryjnego zapalenia opon dochodzi do silnie wyrażonej ogólnoustrojowej reakcji zapalnej,
czego wyrazem jest wzrost stężenia białka CRP w surowicy do 1 g/l.

W bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych ważną rolę odgrywa badanie mikrobiologiczne płynu
mózgowo-rdzeniowego. Hodowla bakterii na specjalnych pożywkach pozwala określić rodzaj patogenu oraz
wybór celowanej antybiotykoterapii. Należy jednak podkreślić, że z rozpoczęciem antybiotykoterapii nie wolno
absolutnie zwlekać do chwili uzyskania wyniku badania mikrobiologicznego.
W zakażeniach N. meningitidis i S pneumoniae, już w pierwszej fazie choroby można zaobserwować obecność
wewnątrzoponowej syntezy IgA.
W przypadkach powikłanych niekiedy może dochodzić do powstania ropni wewnątrzczaszkowych, czego
wyrazem jest wzrost wewnątrzoponowej syntezy IgA.

Neuroborelioza.
Borelioza jest wielonarządową chorobą wywołaną przez krętek- Borrelia burgdorferi przenoszony przez
kleszcze. Początkowym objawem infekcji w miejscu wniknięcia drobnoustroju bywa często miejscowe zapalenie
skóry, zwane rumieniem wędrującym. Do zajęcia układu nerwowego dochodzi zazwyczaj kilka tygodni po
pojawieniu się runienia. Najczęstszą postacią neuroboreliozy jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i
korzeni rdzeniowych.
W neuroboreliozie pleocytoza jest podwyższona, lecz rzadko przekracza 300 komórek/ mikrolitr płynu.
Przeważają komórki jednojądrzaste, a w większości przypadków obserwuje się wzrost odsetka aktywowanych
limfocytów B.
U wszystkich chorych obserwuje się dysfunkcję bariery krew- płyn, QAlb przekracza 25, natomiast stężenie
mleczanów pozostaje w granicach normy i nie przekracza 2,1 mmol/l.
W większości przypadków obserwuje się wewnątrzoponową syntezę przeciwciał w jednej, dwóch lub trzech
klasach immunoglobulin z dominacją IgM u większości chorych.
Dwie trzecie przypadków wykazuje w płynie mózgowo-rdzeniowym obecność prążków oligoklonalnych IgG.

Stężenie białka całkowitego jest zazwyczaj nieznacznie podwyższone. Stężenie mleczanów pozostaje
prawidłowe ( poniżej 2.1 mmol/l ). Funkcja bariery krew-płyn jest prawidłowa niemal we wszystkich
przypadkach. Jeśli dochodzi do wzrostu QAlb to nie przekracza on nigdy 25.
W 75% przypadków stwierdza się obecność wewnątrzoponowej syntezy IgG i w około45% przypadków syntezę
IgM.

Krwotok podpajęczynówkowy.
Krwotok podpajęczynówkowy jest to krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej, która znajduje się
między pajęczynówką a oponą miękką mózgu. Spowodowany jest najczęściej pęknięciem tętniaka, czyli
nieprawidłowego poszerzenia dużych tętnic przebiegających na powierzchni mózgu. W zależności od
umiejscowienia tętniaka może z nim współistnieć krwotok mózgowy.

Płyn bezpośrednio po wylewie jest jednolicie krwisty-nie obserwuje się przejaśnienia płynu w próbie trzech
probówek. Ciśnienie płynu bywa niekiedy podwyższone.

Jako pierwsza linia odpowiedzi nieswoistej następuje migracja granulocytów z krwi obwodowej do płynu. Po
upływie 12-24 godzin następuje wzmożona produkcja monocytów różnicujących się pod wpływem IL-6 i IL-8
do makrofagów z ukierunkowaniem na fagocytowanie erytrocytów, które jako ciało obce znalazły się w
płynie .Makrofagi po sfagocytowaniu erytrocytów noszą nazwę erytrofagów.

Pojedynczy makrofag może sfagocytować kilka lub nawet kilkanaście erytrocytów. Sfagocytowane erytrocyty są
trawione w wakuolach trawiennych makrofagów. Po 2-3 dobach w cytoplazmie makrofagów pojawiają się
ciemnogranatowe ziarna hemosyderyny, następnie wskutek przemian hemoglobiny w bilirubinę kryształy
hematoidyny oraz żółtej bilirubiny. Płyn jest lekko podżółcony, tak zwany ksantochromiczny.

Duży odsetek pacjentów umiera w ciągu pierwszego miesiąca od wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego.
U innych występuje ponowny krwotok, po którym płyn jest lekko mętny, opalizujący, niekiedy lekko
podbarwiony krwią. W osadzie płynu występują erytrocyty świeże i wyługowane.
Liczne makrofagi i erytrofagi są potwierdzeniem świeżego wylewu, zaś komórki żerne są wskażnikiem
wcześniej przebytego wylewu.

Zespół Guillain-Barre.
Zespół Guillain-Barre (ZGB) jest szybko postępującą neuropatią, w przebiegu której dochodzi do
symetrycznego osłabienia mięśni kończyn. W większości przypadków chorobę poprzedza infekcja
ogólnoustrojowa. Etiologia ZGB nie jest znana, jednak przypuszcza się, że podłożem choroby jest proces
autoimmunologiczny, dotyczący korzeni nerwowych. Groźne dla chorego może być zajęcie mięśni
oddechowych, a także towarzyszące objawy wegetatywne, a w szczególności zaburzenia rytmu serca.

Badanie PMR obok badań elektrofizjologicznych, ma podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu tej jednostki
chorobowej.
W ciągu pierwszych kilku dni płyn może być prawidłowy. W nielicznych przypadkach jednak stwierdza się
nieznaczną cytozę jednojądrzastą – liczba komórek nie przekracza 50/mikrolitr płynu.
W ciągu kolejnych 2-3 dni następuje normalizacja cytozy i stopniowy znaczny wzrost stężenia białka. W tym
okresie stwierdza się wysoki Qalb, baz cech wewnątrzoponowej syntezy immunoglobulin. Stężenia IgG, IgM i
IgA są wysokie, co wynika z dyfuzji tych białek z krwi do płynu.

Badanie kału

Badanie kału dostarcza ważnych informacji, które mogą być pomocne w rozpoznaniu różnicowym zarówno
rozmaitych schorzeń przewodu pokarmowego, od niestrawności i wadliwego wchłaniania do krwawienia, jak i
inwazji przez bakterie, wirusy lub pasożyty. Badanie kału przyczynia się też do wykrycia zmian w wątrobie lub
w żółci, prowadzących do spadku wydzielania żółci, oraz chorób trzustki, które stają się przyczyną
niedostatecznego wydzielania enzymów trawiennych.

Tworzenie się kału.
W warunkach prawidłowych dorosły człowiek wydala w ciągu doby około 100-200 g mas kałowych. Kał składa
się z nie strawionych składników pokarmu (np. celulozy) oraz złuszczonego nabłonka jelit, bakterii jelitowych,
wydzielin przewodu pokarmowego (np. enzymów trawiennych), barwników żółciowych, elektrolitów i wody.
Wobec powolnego przesuwania się treści kałowej przez jelito grube zamiana treści jelita cienkiego w kał trwa
zwykle 18 do 24 godzin.

Zadaniem jelita cienkiego jest trawienie i wchłanianie pokarmów, podczas gdy funkcja jelita grubego polega
głównie na wchłanianiu wody, sodu i chlorków. Do przewodu pokarmowego trafia w ciągu doby około 9000 mI
wody zawartej w pokarmach, wodzie, ślinie, wydzielinach żołądka, żółci, wydzielinach trzustki i wydzielinach
jelita cienkiego. Do jelita grubego przechodzi jednak tylko od 500 do 1500 mI płynów na dobę, w prawidłowym
kale zaś zostaje wydalone zaledwie około 150 mI wody.

Zdolność jelita grubego do wchłaniania płynów jest ograniczona (mniej więcej do 2700 mI), gdy zatem trafia
tam objętość płynu przekraczająca tę wartość, pojawiają się wodniste stolce (biegunka). Podobnie do biegunki
dochodzi, gdy wchłanianie wody jest hamowane lub czas pozostawiony na jej wchłanianie jest zbyt krótki. W
odróżnieniu od tej sytuacji zaleganie treści w jelitach (lub zmniejszona ich ruchliwość) umożliwia zwiększone
wchłanianie wody, czego następstwem staje się zaparcie.

Próbki kału pochodzące od osób cierpiących na zaparcie mają typowy wygląd małych, często okrągłych mas
(grudek kału, scybala), których wydalenie jest często trudne i związane z bólem.

Fermentacja przez bakterie jelitowe treści pokarmowej w jelicie grubym powoduje wytwarzanie gazów
jelitowych / tzw. wiatrów/, których w zwykłych warunkach powstaje 400- 700 na dobę.

Pewne rodzaje węglowodanów, które nie ulegają całkowitemu strawieniu przez enzymy jelitowe (jak np. obecne
w brązowej fasoli), łatwo zostają strawione przez bakterie jelitowe z wytwarzaniem dużych ilości gazu. W
zmożone wytwarzanie gazu i jego przenikanie do mas kałowych nadaje im postać stolca pienistego, który pływa
w wodzie. Choć może to być zjawisko normalne, podobna sytuacja występuje też często u osób z nietolerancją
laktozy i w stolcach tłuszczowych.

Biegunka (potocznie - rozwolnienie) oznacza zwiększenie objętości i płynności stolca oraz częste wypróżnienia
w porównaniu z normalnym dla danej osoby trybem. Można ją podzielić na trzy rodzaje:



biegunkę wydzielniczą,



biegunkę osmotyczną



biegunkę na tle ruchowej nadczynności jelit

W biegunce wydzielniczej i osmotycznej obecność nie wchłoniętych substancji rozpuszczonych przyciąga i
wiąże wodę w świetle jelit. Pochodzenie tych osmotycznie czynnych substancji rozpuszczonych jest różne.

Biegunka wydzielnicza jest następstwem wzmożonego wydzielania przez jelita substancji rozpuszczonych,
biegunka osmotyczna występuje w związku ze spożywaniem rozpuszczonych substancji osmotycznie czynnych,
np. laktozy.

Różnicowanie obydwu tych stanów wymaga oznaczenia osmolalności kału, stężenia w nim sodu i potasu. Po
podstawieniu wyników tych pomiarów we wzorze uzyskuje się "wyliczoną" osmolalność kału.

Osmolalność kału =2x / Na + K/.

Jeżeli różnica tzw. luka osmotyczna miedzy zmierzoną i wyliczoną osmolalnością przekracza 20 mOsm/kg u
pacjenta dojdzie do biegunki osmotycznej.

Jeśli wyliczona i zmierzona osmolalność jest jednakowa i mieści się w granicach 10-20 mOsm biegunka ma
charakter wydzielniczy.

Biegunka wydzielnicza jest charakterystyczna dla inwazji jednym z licznych drobnoustrojów wywarzających
endotoksyny. Uwalniają one substancje stymulujące wytwarzanie przez jelita wydzielin bogatych w elektrolity.
Na tej samej zasadzie do biegunki wydzielniczej może też prowadzić polekowe lub związane z chorobą
uszkodzenie błony śluzowej jelit.

Stolce tłuszczowe.
W warunkach prawidłowych wydalanie tłuszczu (zwykle mierzy się je jako kwasy tłuszczowe) w kale wynosi
mniej niż 6 g dziennie. Tłuszcz ten pochodzi z kilku źródeł: produktów spożywczych, wydzielin układu
żołądkowo-jelitowego, ubocznych produktów metabolizmu bakteryjnego oraz złuszczonego nabłonka śluzówki
jelit. Ilość tłuszczu zawartego w produktach spożywczych ma niewielki wpływ na całkowitą ilość lipidów
wydalanych w kale. Ponadto rodzaj wydalanych lipidów (sole kwasów tłuszczowych, tłuszcz obojętny) bardzo
się różni od tłuszczu zawartego w pokarmach.

Wydalanie w kale tłuszczu w ilości przekraczającej 6 g dziennie, noszące nazwę stolców tłuszczowych
(steatorrhoea), jest powszechnym zjawiskiem u pacjentów z zespołem wadliwego wchłaniania. Próbki kału mają
w takich przypadkach charakterystyczny blady i tłusty wygląd, są gąbczaste lub maziste i cechują się odrażającą
wonią. Ich płynność bywa różna, mogą się też unosić w wodzie lub mają strukturę pienistą, gdyż są silnie
nasycone gazami. Ta ostatnia cecha nie ma szczególnego znaczenia diagnostycznego, gdyż stolec prawidłowy
także zawiera gaz.

Pobieranie próbki kału.
Inaczej niż przy oddawaniu moczu, pacjenci mają ograniczoną kontrolę nad chwilą oddawania stolca. Poza tym
pobieranie próbki kału jest dla pacjenta na ogół bardzo krępujące. W związku z tym nabiera dużego znaczenia
udzielenie mu właściwych instrukcji, jak tę czynność wykonywać. Pacjentowi należy dać odpowiedni pojemnik
na próbkę wraz z udzieleniem mu werbalnej, a jeszcze lepiej pisemnej instrukcji.

Pojemniki na próbki kału.
Pojemniki na kał powinny być plastykowe, z polipropylenu, jednorazowego użytku, zakupione w aptece lub
innych firmach medycznych. Pojedynczą, otrzymaną o dowolnej porze próbkę można pobrać w rutynowych

plastykowych pojemnikach na mocz lub innych podobnych naczyniach. Często do badania nie jest potrzebna
cała ilość stolca, co znowu wymaga odpowiedniego poinstruowania pacjenta,

Rodzaj i ilość pobieranej próbki.
Rodzaj i ilość próbki zmienia się zależnie od rodzaju testu, jakiemu zamierza się ją poddać. Do badania kału na
krew utajoną, obecność krwinek białych czy do jakościowej oceny zawartości tłuszczu wystarcza tylko
niewielka próbka pobrana w sposób losowy. Inaczej jest z testami ilościowymi, których zadaniem jest określenie
dobowego wydalania określonej substancji. Wymaga to pobierania próbek co najmniej przez trzy dni.

Taki trzydniowy okres jest konieczny, gdyż dzienne wydalanie stolca nie wykazuje korelacji z ilością pokarmu,
jaką spożywa pacjent w ciągu tego samego okresu, tzn. 24 godzin. Ponadto do uzyskania optymalnej próbki
zachodzi często konieczność pewnych ograniczeń dietetycznych przed przystąpieniem do jej pobierania (np.
przed wykonaniem testu na krew utajoną czy przed ilościowym badaniem zawartości tłuszczu).

Zanieczyszczenia chroniące próbkę.
Konieczne jest zabezpieczenie próbki przed zanieczyszczeniami w postaci moczu, papieru toaletowego czy
pochodzącej z toalety wody. Zanieczyszczenie moczem może mieć niekorzystny wpływ na wykrycie w kale
pierwotniaków' a silne środki czyszczące, detergenty, jakich używa się do mycia toalety, oczywiście zaburzą
wszelkie testy chemiczne. Pacjentów trzeba też przestrzec przed zanieczyszczeniem zewnętrznej powierzchni
pojemnika oraz przed pobraniem zbyt dużej próbki na szkiełka stosowane do próby na krew utajoną.

Powstawanie gazów.
Próbki kału wytwarzają gaz wskutek fermentacji pod wpływem bakterii, zachodzącej zarówno in vivo, jak i in
vitro. Zamknięte pojemniki na próbki kału trzeba zatem okrywać papierowymi serwetkami czy ręcznikami i
otwierać powoli. Pozwala to uniknąć rozpryśnięcia się fragmentów próbki przy nagłym zdjęciu pokrywki.

Barwa.
Makroskopowe badanie kału obejmuje wzrokową ocenę barwy, konsystencji i kształtu. Inne substancje, które
mogą być obecne w próbce, to śluz i nie strawione resztki pokarmowe. Prawidłowe brązowe zabarwienie kału
jest spowodowane przez barwniki żółciowe. Gdy związana bilirubina zostaje wydzielona do jelita cienkiego jako
żółć, ulega ona na powrót hydrolizie do swej postaci niezwiązanej.

Śluz
W prawidłowym kale nie występuje śluz, czyli przezroczysta galaretowata substancja. Śluz może się pojawiać w
krańcowo zmiennych ilościach, od drobnych do masywnych ilości, jak to się zdarza w gruczolaku
brodawkowatym jelita grubego.

Śluz może się też pojawiać w stanach nie budzących obawy, np. pod wpływem silnego parcia na stolec lub w
przebiegu zaparć.

Jego obecność wiąże się także z wieloma chorobami żołądkowo-jelitowymi, takimi jak: zapalenie okrężnicy,
gruźlica jelit, wrzodziejące zapalenie uchyłków, czerwonka (dyzenteria) bakteryjna, gruczolak brodawkowaty
jelita grubego, nowotwory złośliwe czy zapalenie odbytnicy.

Woń
Typową woń nadają kałowi uboczne produkty metabolizmu jelitowej flory bakteryjnej. Zaburzenie jej składu lub
jej oddziaływanie z pewnymi składnikami pokarmowymi może się objawiać zmianą woni kału. Na przykład
stolce tłuszczowe nadają kałowi zdecydowanie odrażającą woń z powodu rozkładania przez bakterie nie
strawionych lipidów.

Konsystencja i kształt
Konsystencja kału może być różna - od luźnych i wodnistych stolców (jak w biegunce) do niewielkich twardych
mas (jak w zaparciu).

Prawidłowy kał tworzy uformowane masy; miękkie stolce wskazują na nadmiar wody w kale. Może to należeć
do normy lub ma związek z zażyciem środków przeczyszczających, lecz niekiedy towarzyszy zaburzeniom
żołądkowo-jelitowym.

Właściwie zebrany wywiad może ułatwić lekarzowi ustalenie, czy pacjent zauważył ostatnio zmianę
konsystencji swego stolca.

Kał może mieć dużą objętość wskutek obecności nie strawionych pokarmów lub wzmożonej obecności w nim
gazu.

Tłuszcz w kale.
Obecność zwiększonej ilości tłuszczu w kale można stwierdzić makroskopowo i potwierdzić pod mikroskopem,
a także metodami chemicznymi.

Stolce tłuszczowe (wydalanie w kale tłuszczu w ilości przekraczającej 6 g na dobę) jest częstym objawem
zaburzeń trawienia lub zaburzeń wchłaniania.

Wprawdzie istnieje dobra korelacja między jakościową makroskopową a ilościową chemiczną oceną zawartości
tłuszczu w kale, jednak dla upewnienia się, że chodzi o stolce tłuszczowe, należy uzyskać potwierdzenie,
wykonując badanie chemiczne.

Badanie mikroskopowe.
Do badania mikroskopowego używa się określonej ilości zawiesiny kału. Może się ono przyczynić do
zróżnicowania przyczyny biegunki oraz jako skrining w kierunku stolców tłuszczowych.

W obrazie mikroskopowym można rozróżnić krwinki białe i nie strawione resztki pokarmów, takie jak: skrobia,
tłuszcze, włókna mięsne i włókna roślinne.

Choć badanie to ma charakter jakościowy, jest ono łatwe do wykonania i może dostarczyć ważnych informacji
diagnostycznych.

Leukocyty w kale.
Obecność w kale leukocytów (krwinek białych) lub ropy (wysięku zawierającego krwinki białe) przyczynia się
do rozpoznania różnicowego biegunki. Z reguły zakażenie lub stan zapalny ściany jelit prowadzi do pojawienia
się leukocytów w wysięku zapalnym.

Przeciwnie natomiast -leukocytów nie stwierdza się w kale, gdy nie doszło do uszkodzenia błony śluzowej jelita.

W warunkach prawidłowych leukocyty nie występują w kale, zatem obecność nawet niewielkiej ich liczby (np.
1-3 w polu widzenia pod dużym powiększeniem) wskazuje na zakażenie lub stan zapalny

Poprawie identyfikacji leukocytów w kale służy zabarwienie wilgotnego preparatu barwnikiem Wrighta lub
błękitem metylenowym.

Włókna mięsne
Badanie mikroskopowe kału może ujawnić w nim fragmenty nie strawionych pokarmów, np. włókna mięsne i
roślinne. Włókna mięsne mają kształt prostokątny i charakterystyczne prążkowanie poprzeczne .

Krew w kale.
Do obecności krwi w kale może prowadzić krwawienie w każdym odcinku przewodu pokarmowego - od jamy
ustnej (krwawiące dziąsła) do odbytu (guzki krwawnicze, hemoroidy).

Obecność krwi w kale jest częstym i wczesnym objawem raka jelita grubego (okrężniczo-odbytniczego).

Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne zaleca coroczne badania skriningowe w tym kierunku wszystkich
osób po 50. roku życia.

Spośród wszystkich raków przewodu pokarmowego ponad 50% stanowi rak jelita grubego, a jego wczesne
wykrycie i leczenie ma bezpośredni związek z pomyślnym rokowaniem .

Dodatni wynik badania kału na obecność krwi może - obok nowotworu - być następstwem krwawienia z dziąseł,
żylaków przełyku, owrzodzeń żołądka i dwunastnicy, guzków krwawniczych, stanu zapalnego, a także
stosowania leków drażniących błonę śluzową jelit (takich jak np. aspiryna i preparaty żelaza stosowane jako
suplementy). Obecność większej ilości krwi w kale można łatwo stwierdzić makroskopowo.

Gdy krwawienie ma miejsce w dolnym odcinku przewodu pokarmowego, jaskrawo czerwona krew może
pokrywać powierzchnię stolca; gdy zaś krwawienie odbywa się w górnym odcinku przewodu pokarmowego,
stolec może przybierać barwę ciemną lub mahoniową.

Wydalanie ciemnego lub czarnego stolca, przypominającego smołę, jest następstwem obecności w kale dużych
ilości krwi (50-100 ml na dobę) i nosi nazwę stolca smołowatego (melaena).

Ciemne zabarwienie pochodzi z rozpadu hemoglobiny (utlenienia hemu) przez obecne w jelicie bakterie i
enzymy. Niewielka ilość krwi w kale jest na ogół niedostrzegalna makroskopowo i nosi nazwę krwi utajonej. W
warunkach prawidłowych traci się w kale do 2,5 mI krwi (czyli około 2 mg hemoglobiny na gram stolca). Każde
zwiększenie ilości krwi w kale ma istotne znaczenie i wymaga dalszych badań dla ustalenia miejsca jej
pochodzenia.

Zawartość tłuszczów w kale.
Ilościowe oznaczenie zawartości tłuszczu w kale ma decydujące znaczenie dla rozpoznania stolców
tłuszczowych. Aczkolwiek test ten potwierdza wydalanie nadmiernej ilości tłuszczów pochodzących z
produktów spożywczych, nie wykrywa on przyczyny nadmiernego ich wydalania.

Zawartość tłuszczu w kale, podawana w gramach wydalonego tłuszczu na dobę, wynosi u zdrowej osoby
dorosłej 1 do 6 g. Gdy wydalanie tłuszczu w kale osiąga wartość graniczną lub gdy nie stosowano standardowej
diety zawierającej 100 g tłuszczu (np. u małego dziecka), pomocne bywa wyliczenie współczynnika lub odsetka
retencji tłuszczu.