1

1

Zaburzenia rytmu

serca u dzieci

2

Zagra

ż

aj

ą

ce

ż

yciu zaburzenia rytmu serca

cz

ę

sto s

ą

wynikiem nagłej choroby.

3

Przyczyny

• niewydolno

ść

oddechowa,

• niewydolno

ść

kr

ąż

enia,

• niedotlenienie,
• kwasica,
• niskie ci

ś

nienie t

ę

tnicze,

• kardiomiopatia,
• zapalenie mi

ęś

nia sercowego,

• stan po zabiegach kardiochirurgicznych,
• zaburzenia elektrolitowe,
• leki,

4

• W sytuacjach nagłych u dzieci, ratownik

medyczny/lekarz musi w pierwszej
kolejno

ś

ci udro

ż

ni

ć

drogi oddechowe,

zapewni

ć

poprawn

ą

wentylacj

ę

i

natlenowanie pacjenta a w dalszej
kolejno

ś

ci zaopatrzy

ć

układ kr

ąż

enia.

5

Rozpoznanie zaburze

ń

rytmu

• Monitorowanie elektrokardiograficzne

powinno by

ć

cz

ęś

ci

ą

oceny układu

kr

ąż

enia.

• Potwierdza ono obecno

ść

zaburze

ń

rytmu,

pozwala na ocen

ę

rodzaju zaburze

ń

,

pozwala na monitorowanie pracy serca.

6

Zaburzenia rytmu serca

• Układ bod

ź

co-przewodz

ą

cy (automatyzm pracy

serca)

1. W

ę

zeł zatokowy (SA).

2. W

ę

zeł Przedsionkowo-

komorowy (AV).

3. P

ę

czek Palladiniego Hissa

4. Włókna Purkiniego (lewa i
prawa odnoga).

2

7

Prawidłowe EKG (ECG)

• Spoczynkowy elektrokardiogram obrazuj

ę

bioelektryczn

ą

czynno

ść

mi

ęś

nia

sercowego, w tym równie

ż

zmiany

spowodowane niedokrwieniem. Nie
wykazuje jednak w sposób bezsporny
przyczyn stwierdzanych zmian.

8

TRÓJK

Ą

T EINTHOVENA

• Trzy odprowadzenia ko

ń

czynowe

dwubiegunowe, klasyczne Einthovena , uzyskuje
si

ę

rejestruj

ą

c ró

ż

nic

ę

potencjałów pomi

ę

dzy:

• I odprowadzenie ko

ń

czynowe - prawym

przedramieniem (R) a lewym przedramieniem
(L),

• II odprowadzenie ko

ń

czynowe – prawym

przedramieniem (R) a lew

ą

goleni

ą

(F),

• III odprowadzenie ko

ń

czynowe – lewym

przedramieniem (L) a lew

ą

goleni

ą

(F).

9

Odprowadzenia ko

ń

czynowe

dwubiegunowe standardowe

stosowane w elektrokardiografii

10

POŁO

Ż

ENIE ELEKTROD
WILSONA

Ka

ż

da z elektrod musi dokładnie przylega

ć

do:

• V1 – 4 przestrze

ń

mi

ę

dzy

ż

ebrowa po prawej stronie

mostka,

• V2 - 4 przestrze

ń

mi

ę

dzy

ż

ebrowa po lewej stronie

mostka,

• V3 - pomi

ę

dzy V2 i V4,

• V4 - 5 przestrze

ń

mi

ę

dzy

ż

ebrowa w linii

ś

rodkowej

obojczykowej lewej,

• V5 -

na poziomie V4 w linii pachowej przedniej,

• V6 -

na poziomie V4 w linii pachowej

ś

rodkowej,

11

MIEJSCE PRZYCZEPU

ELEKTROD PRZEDSERCOWYCH

12

ODPROWADZENIA

JEDNOBIEGUNOWE

KO

Ń

CZYNOWE

• Trzeci rodzaj odprowadze

ń

stanowi

ą

odprowadzenia

ko

ń

czynowe jednobiegunowe. Zwieraj

ą

c

bezpo

ś

rednio dwie elektrody ko

ń

czynowe, uzyskuje

si

ę

z trzeciej elektrody aktywnej EKG o załamkach o

wy

ż

szej amplitudzie. Otrzymuje si

ę

w ten sposób trzy

odprowadzenia EKG ko

ń

czynowe, jednobiegunowe

nasilone (augmented unipolar limb leads), czyli
odprowadzenia Goldberga:

• aVR – elektroda aktywna na prawym przedramieniu,
• aVL –elektroda aktywna na lewym przedramieniu,
• aVF – elektroda aktywna na lewym goleniu

3

13

ANALIZA EKG

Podczas analizy krzywej EKG bierze si

ę

pod

uwag

ę

nast

ę

puj

ą

ce parametry:

• załamki, kierunek ich wychylenia ku górze

czy ku dołowi od linii izoelektrycznej, ich
amplitud

ę

, czas trwania, cz

ę

stotliwo

ść

wyst

ę

powania i kształt,

• odcinki, czyli czas trwania linii

izoelektrycznej pomi

ę

dzy załamkami,

• odst

ę

py, obejmuj

ą

ce ł

ą

czny czas trwania

załamków i odcinków. (…)

14

Ś

REDNI CZAS TRWANIA

POSZCZEGÓLNYCH ZAŁAMKÓW

15

PRAWIDŁOWY ODCINEK EKG

16

17

Prawidłowa cz

ę

sto

ść

pracy serca u

dzieci

50-90

60-100

75

Powy

ż

ej 10 lat

60-90

60-140

80

2 lata – 10 lat

75-160

100-190

130

3 m. – 2 lata

80-140

85-205

140

Noworodek – 3

m.

ż

.

Gł

ę

boki

sen

Czuwanie

Ś

rednia

Wiek

18

Zaburzenia rytmu serca zwi

ą

zane z

niewydolno

ś

ci

ą

kr

ąż

enia

• Brak t

ę

tna = zatrzymanie kr

ąż

enia.

• Wolna cz

ę

sto

ść

t

ę

tna = bradykardia

(rzadkoskurcz).

• Szybka akcja serca = cz

ę

stoskurcz

(tachykardia).

4

19

Brak t

ę

tna

• Asystolia,

• Aktywno

ść

elektryczna bez t

ę

tna PEA,

• Migotanie komór (VF) / cz

ę

stoskurcz

komorowy bez t

ę

tna (VT).

20

Post

ę

powanie z dzieckiem z

arytmi

ą

1. Czy pacjent ma t

ę

tno ?

Po ocenie A i B (10 s.) powinna by

ć

oceniona obecno

ść

lub brak t

ę

tna,

jednocze

ś

nie szukamy oznak kr

ąż

enia

(oddech, kaszel czy ruch).

21

2. Czy pacjent jest we wstrz

ą

sie skompensowanym

czy zdekompensowanym?

Je

ż

eli t

ę

tno jest obecne, udzielaj

ą

cy pomocy

powinien oceni

ć

prawidłowo

ść

perfuzji.

Oceniamy:
• stopie

ń

przytomno

ś

ci,

• wypełnienie t

ę

tna,

• przepływ przez skór

ę

( czas CRT, temperatura

skóry),

• obci

ąż

enie wst

ę

pne (brzeg w

ą

troby, wypełnienie

ż

ył

szyjnych),

• ci

ś

nienie t

ę

tnicze krwi,

• cz

ę

sto

ść

oddechu

• diureza.

22

3. Czy cz

ę

sto

ść

pracy serca jest wolna czy

szybka?

Konkretne zdefiniowanie bradykardii lub

tachykardii

< 60 bpm

> 160 bpm

> roku

< 80 bpm

> 180 bpm

< 1 roku

bradykardia

tachykardia

wiek

23

4. Czy zespoły QRS s

ą

szerokie czy

w

ą

skie?

Je

ż

eli zespoły QRS s

ą

w

ą

skie (<0,08s)

tachykardia jest pochodzenia
nadkomorowego. Je

ż

eli zespoły QRS s

ą

szerokie (>0,08s) to maj

ą

one zazwyczaj

pochodzenie komorowe.

24

Bradykardia

5

25

Przyczyny bradykardii

• Niewydolno

ść

oddechowa,

• Niewydolno

ść

kr

ąż

eniowa,

• Niedotlenienie,
• Kwasica,
• Niskie ci

ś

nienie t

ę

tnicze krwi,

• Hipotermia,
• Hipoglikemia,
• Hipoksja,
• Podra

ż

nienie nerwu bł

ę

dnego (np. poprzez nadmierne

odsysanie podczas intubacji),

• Niemowl

ę

ta i dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych

s

ą

obci

ąż

one ryzykiem dysfunkcji w

ę

zła SA oraz AV.

26

Wszystkie wolne rytmy powoduj

ą

ce

niestabilno

ść

hemodynamiczn

ą

powinny

by

ć

jak najszybciej leczone.

27

Leczenie bradykardii

• Istotna klinicznie bradykardia to zwolnienie

AS <60/min. lub nagłe obci

ąż

enie

cz

ę

sto

ś

ci pracy serca powoduj

ą

ce

niewystarczaj

ą

c

ą

perfuzj

ę

systemow

ą

–

wymaga ona natychmiastowego leczenia
nawet je

ś

li RR jest w granicach normy.

28

Leczenie bradykardii

• Wst

ę

pne leczenie powinno rozpocz

ąć

si

ę

od ABC. Kluczowym elementem jest
udro

ż

nienie dróg oddechowych oraz

poprawne natlenowanie krwi 100% tlenem
pod dodatnim ci

ś

nieniem.

• Uciskanie klatki piersiowej jest konieczne

je

ś

li rytm serca nie przyspieszy powy

ż

ej

60/min i s

ą

objawy niewydolno

ś

ci kr

ąż

enia

lub doszło do NZK.

29

Leczenie bradykardii

• U niemowl

ą

t rzut serca jest bardziej

zale

ż

ny od cz

ę

sto

ś

ci jego pracy a nie od

obj

ę

to

ś

ci wyrzutowej.

30

Leczenie bradykardii

• Je

ś

li stan dziecka nie ulegnie szybkiej poprawie

nale

ż

y przyst

ą

pi

ć

do podawania leków.

• Tlen jest zawsze lekiem pierwszego rzutu,

drugim jest adrenalina.

• Atropina jest wskazana je

ż

eli podejrzewan

ą

przyczyn

ą

bradykardii jest wzmo

ż

ona aktywno

ść

nerwu bł

ę

dnego.

• Adrenalina powinna zosta

ć

podana, je

ż

eli nie

ma natychmiastowej poprawy po podaniu
atropiny.

6

31

Leczenie bradykardii

• Czasami w przypadku bradykardii

spowodowanej przez całkowity blok serca
(AV III) lub dysfunkcj

ę

w

ę

zła SA pilna

stylmulacja mo

ż

e uratowa

ć ż

ycie.

• Stymlulacja nie jest jednak pomocna w

bradykardii wtórnej do uszkodzenia
mi

ęś

nia sercowego przez

niedotlenienie/niedokrwienie,
niewydolno

ść

oddechow

ą

.

32

Tachykardia

33

• Tachykardia jest definiowana jako

cz

ę

sto

ść

pracy serca wi

ę

ksza od

spodziewanej dla wieku.

34

Podział cz

ę

stoskurczów

A) Cz

ę

stoskurcz nadkomorowy – w

ą

skie

QRS.

B) cz

ę

stoskurcz komorowy – szerokie QRS.

35

Cz

ę

stoskurcz z w

ą

skimi zespołami

QRS

A) Cz

ę

stoskurcz zatokowy (przyspieszenie

zatokowe – ST).

B) Cz

ę

stoskurcz nadkomorowy -ang.

supraventricular tachycardia (SVT).

36

Cz

ę

stoskurcz zatokowy

(przyspieszenie zatokowe – ST).

• Jest to najcz

ęś

ciej wyst

ę

puj

ą

cy

cz

ę

stoskurcz u dzieci.

• Mo

ż

e by

ć

fizjologiczny np. podczas

płaczu, wysiłku fizycznego lub stresu
(rozdra

ż

nienie-gor

ą

czka-ból).

• Mo

ż

e by

ć

odpowiedzi

ą

organizmu na

patologiczny stan taki jak niewydolno

ść

oddechowa, hipowolemia, sepsa,
niedokrwisto

ść

(kompensacja).

7

37

Cz

ę

stoskurcz zatokowy

(przyspieszenie zatokowe – ST).

• W zapisie EKG ka

ż

dy zespół QRS jest

poprzedzony załamkiem P, a zespoły QRS i
załamki T maja prawidłowy charakter.

• Zwykle cz

ę

stoskurcz zatokowy nie przekracza

200-220/min.

• Zwykle ST ust

ę

puje w momencie leczenia jego

przyczyny, np. leczenia bólu, gor

ą

czki, czy wlew

płynów w przypadku hipowolemii.

• Leczenie antyarytmiczne nie jest wskazane.

38

Leczenie ST

• Tachykardia zatokowa jest leczona

poprzez korygowanie wywołuj

ą

cej j

ą

przyczyny.

• Nigdy nie nale

ż

y leczy

ć

ST jako

zaburzenia rytmu.

39

Cz

ę

stoskurcz nadkomorowy (SVT)

• Cz

ę

stotliwo

ść

pracy serca >220/min. u

dzieci poni

ż

ej 1 r.

ż

. , lub >180/min u

starszych dzieci ni

ż

1 rok

ż

ycia, w du

ż

ym

stopniu wskazuje mo

ż

liwo

ść

wyst

ą

pienia

SVT.

• Jest to napadowy, regularny rytm z

w

ą

skimi QRS wywołany przez mechanizm

nawrotny (re-entry) poprzez dodatkow

ą

drog

ę

przewodzenia.

40

Cz

ę

stoskurcz nadkomorowy (SVT)

• Rozró

ż

nienie pomi

ę

dzy ST a SVT mo

ż

e

by

ć

trudne.

• Wywiadowi wskazuj

ą

cemu na

hipowolemi

ę

np. odwodnienie/krwotok,

zaka

ż

enie, itp. zwykle towarzyszy ST.

• W SVT brak jest załamków P,

41

Leczenie SVT

• Stabilne hemodynamicznie dzieci powinny by

ć

przekazane do odpowiedniego specjalisty np.
kardiologa dzieci

ę

cego.

• Oce

ń

dziecko wg schematu ABC i odpowiednio

je zabezpiecz.

• Mo

ż

na spróbowa

ć

wykona

ć

manewry na nerwie

bł

ę

dnym.

• U niemowl

ą

t i dzieci mo

ż

na to uzyska

ć

poprzez

chwilowe poło

ż

enie na twarz worka z lodem.

• U dzieci mo

ż

na wykona

ć

jednostronny masa

ż

zatoki szyjnej lub prób

ę

Valsalvy.

42

Leczenie SVT

• Prób

ę

Valsalvy mo

ż

na u dzieci mo

ż

na

przeprowadzi

ć

poprzez nakazanie

wdmuchiwania powietrza do strzykawki
tak aby wysun

ąć

tłoczek.

• Ucisk na gałki oczne jest

przeciwwskazany ze wzgl

ę

du na du

ż

e

ryzyko urazu oczu.

8

43

Leczenie SVT

• Je

ś

li dziecko prezentuje objawy niewydolno

ś

ci

kr

ąż

enia, manewry na nerwie s

ą

dopuszczalne,

je

ś

li nie opó

ź

niaj

ą

one kardiowersji

farmakologicznej lub elektrycznej.

• Je

ś

li dziecko jest niestabilne hemodymanicznie,

szczególnie kiedy jest obni

ż

ony stopie

ń

ś

wiadomo

ś

ci, nale

ż

y pomin

ąć

stymulacj

ę

,

przyst

ę

pujemy wówczas od razu do kardiowersji

elektrycznej.

44

Leczenie SVT

• Je

ż

eli jest zało

ż

ony dost

ę

p iv/it, a dziecko jest

przytomne, ale niestabilne h. spróbuj poda

ć

pierwsze adenozyn

ę

.

• Podaj szybki bolus do

ż

ylny 0,1 mg/kg a

nast

ę

pnie szybko przepłucz 3-5 ml NaCl.

• Adenozyna musi by

ć

podana szybko do

ż

yły

znajduj

ą

cej si

ę

najbli

ż

ej serca.

• Je

ż

eli pierwsza dawka Adenozyny jest

nieskuteczna to mo

ż

na poda

ć

drug

ą

0,2 mg/kg –

pojedyncza dawka nie mo

ż

e przekroczy

ć

przy

pierwszym podaniu 6mg a przy drugim 12 mg.

45

Leczenie SVT

• Je

ś

li nie ma dost

ę

pu do

ż

ylnego lub podanie adenozyny

nie przywróciło prawidłowego rytmu zatokowego u dzieci
niestabilnych h. – wskazane jest wykonanie kardiowersji
elektrycznej (zsynchronizowanej z załamkiem R).

• Je

ś

li dziecko jest przytomne konieczna jest

analgosedacja.

• Pierwsza energia kardiowersji wynosi 1 J/kg, nast

ę

pna

je

ś

li jest konieczna 2 J/kg.

• Je

ż

eli druga kardiowersja jest nieskuteczna to powinien

zosta

ć

podany amiodaron przed 3 próba kardiowersji.

• Werapamil (Isoptin) jest przeciwwskazany przy AVT

poniewa

ż

mo

ż

e wywoła

ć

ci

ęż

kie niedoci

ś

nienie t

ę

tnicze

oraz NZK

46

Cz

ę

stoskurcze z szerokimi

zespołami QRS (VT)

Rzadko spotykany u dzieci.

• Przyczyny:

- Stany po operacjach kardiochirurgicznych,

- Kardiomiopatia,

- Zapalenie mi

ęś

nia sercowego,

- Zaburzenia elektrolitowe,

- Dzieci z cewnikami wewn

ą

trzsercowymi,

47

Cz

ę

stoskurcze z szerokimi

zespołami QRS (VT)

• VT charakteryzuje si

ę

regularnym rytmem

> 120/min z szerokimi zespołami QRS
(>0,08s),

48

Leczenie VT

• Je

ś

li pacjent ma zachowane t

ę

tno i wyst

ę

puj

ą

kliniczne objawy wstrz

ą

su, leczeniem z wyboru

jest zsynchronizowana kardiowersja.

• Je

ś

li II kardiowersja jest nieskuteczna to nale

ż

y

przed III poda

ć

amiodaron (po konsultacji z

kardiologiem dzieci

ę

cym).

• Je

ś

li pacjent jest stabilny h. to powinno si

ę

go

przekaza

ć

do odpowiedniego specjalisty

regularnie monitoruj

ą

c stan dziecka.