ARTYKUA
Y POGL
DOWE
Rak jelita grubego jako problem zdrowia publicznego
 ocena aktualnych możliwości diagnostycznych
Beata Kasztelan-Szczerbińska, Halina Cichoż-Lach, Maria Słomka
Katedra i Klinika Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową, Akademia Medyczna w Lublinie, Polska
Streszczenie: Rak jelita grubego (RJG) jest jednym z najczęściej występujących nowotworów w krajach wysoko
rozwiniętych. Ryzyko rozwoju RJG w ciągu życia szacuje się na około 5 6%. Sytuacja epidemiologiczna w Polsce,
jak pokazują statystyki, nie jest dobra. Rocznie w Polsce na RJG umiera około 8 tysięcy pacjentów, a wyniki
leczenia tej choroby, mierzone odsetkiem 5-letnich przeżyć, należą do najgorszych w Europie i nie przekraczają
25%. Rak jelita grubego jest chorobą, w której należy podjąć aktywne działania propagujące wczesną
diagnostykę oraz szeroko zakrojoną profilaktykę, ponieważ nowotwór ten spełnia kryteria patologii odpowiedniej
do populacyjnych badań przesiewowych. W praktyce medycznej stosuje się różne testy skriningowe
w zależności od ich dostępności dla pacjenta i w myśl zasady, że lepszy jakikolwiek skrining w kierunku RJG niż
brak skriningu. W artykule omówiono różne metody badań przesiewowych w oparciu o ich wartość praktyczną
ocenianą na podstawie wyników przeprowadzonych dotychczas badań.
Słowa kluczowe: przesiewowe testy diagnostyczne, rak jelita grubego, wczesna diagnostyka i profilaktyka
przypadków na 100 tysięcy na rok i niestety wzrasta o oko-
WPROWADZENIE
ło 2,5% rocznie [3]. Jest to druga w kolejności nowotworowa
Rak jelita grubego (RJG) jest jednym z najczęściej występu-
przyczyna zgonów wśród kobiet i mężczyzn. Rocznie w Pol-
jących nowotworów w krajach wysoko rozwiniętych. Ryzyko
sce na RJG umiera około 8 tysięcy pacjentów, a wyniki lecze-
rozwoju RJG w ciągu życia szacuje się na 5 6% [1]. Zachoro-
nia tej choroby, mierzone odsetkiem 5-letnich przeżyć, należą
walność na RJG na świecie w 2002 roku wynosiła 1 023 151
do najgorszych w Europie i nie przekraczają 25% [3].
[2], co potwierdza doniesienia, że stanowi on istotny problem
społeczny. W ostatnich latach opublikowano wstępne donie-
Rak jelita grubego a wskazania
sienia o obserwowanej nieznacznej redukcji nowych zachoro-
wań w Stanach Zjednoczonych. Pozostaje to prawdopodob- do populacyjnych badań przesiewowych
nie w związku z popularyzacją profilaktycznych badań prze-
Rak jelita grubego jest chorobą, w której należy podjąć ak-
siewowych, wykonywaną polipektomią oraz modyfikacją die-
tywne działania propagujące wczesną diagnostykę oraz szero-
ty i stylu życia w społeczeństwie amerykańskim [2]. Pomimo
ko zakrojoną profilaktykę, ponieważ spełnia on kryteria pa-
to RJG nadal pozostaje jednym z głównych problemów zdro-
tologii odpowiedniej do populacyjnych badań przesiewo-
wotnych w krajach Europy Zachodniej, Środkowej i Amery-
wych. Jest to choroba występująca często, obarczona wyso-
ki Północnej, a więc wymaga kontynuacji szeroko zakrojonych
kim wskaz
nikiem umieralności i chorobowości. Stosunkowo
aktywnych działań w celu wczesnej diagnostyki i profilakty-
długi okres onkogenezy (zwykle 5 10 lat) oraz występowa-
ki tego schorzenia.
nie niezłośliwych zmian prekursorowych sygnalizujących za-
grożenie rakiem stwarzają okno terapeutyczne do zastosowa-
Epidemiologia
nia odpowiednich działań leczniczych. Z danych epidemio-
logicznych wynika, że leczenie podjęte we wczesnych fazach
Jak pokazują statystyki, sytuacja epidemiologiczna w Polsce
choroby  stadium A, B1, B2 według Dukes a, daje szansę
nie jest dobra. Zapadalność na RJG w Polsce wynosi 30 35
na 5-letnie przeżycie w odpowiednio ponad 90%, 85% i 70%
przypadków, podczas gdy przy uogólnieniu choroby i obecno-
ści przerzutów spada do 5% [1]. Systematyczne usuwanie pre-
Adres do korespondencji:
kursorowych zmian nowotworowych z jelita grubego stano-
dr hab. med. Halina Cichoż-Lach, Katedra i Klinika Gastroenterologii z Pracownią
Endoskopową, Uniwersytet Medyczny, ul. Jaczewskiego 8, 20-090 Lublin, tel./fax:
wi rodzaj profilaktyki pierwotnej i zaowocuje prawdopodob-
081-724-45-35, e-mail: [e-mail]
nie redukcją zapadalności i umieralności na RJG w przyszłości.
Praca wpłynęła: 10.01.2008. Przyjęta do druku: 10.02.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pierwsze sygnały potwierdzające te nadzieje zaczęły właśnie
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 224-227
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 napływać ze Stanów Zjednoczonych [1].
Rak jelita grubego jako problem zdrowia publicznego... 1
ARTYKUA
Y POGL
DOWE
Rekomendacje do badań przesiewowych w kierunku wcze- pularyzacji tegoż programu, który jest możliwy do wykonania
snego wykrywania RJG uwzględniają potencjalne ryzyko za- w większości większych ośrodków w kraju.
chorowania na RJG, które szacuje się na podstawie takich pa- Mniej doskonałą metodą endoskopową jest sigmoidoskopia
 ze względu na jej mniejszy zasięg. Umożliwia ona wykrycie
rametrów jak: wiek pacjenta, onkologiczny wywiad rodzinny,
od 70 do 85% przypadków RJG w odcinku jego najczęstszej
rozpoznanie RJG lub gruczolaków jelita grubego oraz nieswo-
lokalizacji. Z obserwacji wynika, że u chorych z zaawansowa-
iste choroby zapalne jelit w wywiadzie [4]. Populację o ma-
nymi gruczolakami dystalnymi istnieje 6 10% ryzyko wystę-
łym ryzyku rozwoju RJG stanowią osoby, u których nie ma
powania zaawansowanych gruczolaków również w odcinku
obciążeń innych niż wiek. W tej grupie osób badania prze-
proksymalnym [6-8]. Dlatego każdy gruczolak zdiagnozowa-
siewowe rozpoczynamy w wieku 50 lat. Aktualne standar-
ny w odcinku dystalnym stanowi o konieczności wykonania-
dy badań przesiewowych w odniesieniu do RJG, w oparciu
pełnej oceny endoskopowej całego jelita grubego. Uzupełnie-
o zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego
nie sigmoidoskopii badaniem stolca również poprawia czułość
(American Cancer Society), opublikowali w 2006 roku Mar-
obu metod [9].
tinez i wsp. [5]. Rekomendacje te obejmują właściwie wszyst-
Badania stolca są szeroko rozpowszechnione w codziennej
kie znane dotychczas metody diagnostyczne, a ich zastoso-
praktyce ze względu na brak inwazyjności i stosunkowo pro-
wanie uzależniają od dostępu do nich w poszczególnych re-
stą technikę. Testy na krew utajoną w kale (fecal occult blood
jonach i krajach, w myśl zasady: lepszy jakikolwiek skrining,
test  FOBT) wymagają powtarzania w odstępach jednorocz-
niż brak skriningu. Jak jednak obliczono, najlepszą i najbar-
nych. Wyniki badań randomizowanych wykazały, że testowa-
dziej kosztoefektywną metodą badań przesiewowych pozosta-
nie tym sposobem co 2 lata jest mniej efektywne [1]. Me-
je kolonoskopia [1]. Ogniskuje ona w sobie możliwości wcze-
taanaliza randomizowanych badań z grupą kontrolną z bazy
snej diagnozy oraz terapii (polipektomia = profilaktyka pier-
Cochrane wykazała zmniejszenie śmiertelności z powodu RJG
wotna), a ponieważ wykonywana jest w zależności od wska-
wśród osób badanych metodą FOBT o 16%, a przy uwzględ-
zań co 5 10 lat, stanowi tańszą alternatywę dla innych badań,
nieniu zgłaszalności w pojedynczych badaniach redukcja
które należy wykonywać w krótszych odstępach czasu. Nie-
śmiertelności wzrosła do 23% [10]. W praktyce stosuje się
rzadko ich wyniki trzeba weryfikować poprzez ocenę kolono-
dwa rodzaje testów FOBT: chemiczny (guajakolowy, Hemoc-
skopową, a to sumuje koszty.
cult II, Hemoccult II Sensa) oraz immunochemiczny (Heme-
W tym miejscu należy podkreślić, że w Polsce od paz
dzier- Select, FlexSure OBT) [11]. Pierwszy z nich wykrywa aktyw-
nika 2000 roku realizowany jest  Program kolonoskopowych
ność peroksydazową hemu i może dawać fałszywie dodatnie
badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka je- wyniki przy nieodpowiedniej diecie (mięso, niektóre warzywa
lita grubego , który finansuje ze swoich środków Minister- i owoce, np. rzepa, rzodkiewka) oraz przy stosowaniu niektó-
rych leków (niesteroidowych leków przeciwzapalnych), a wy-
stwo Zdrowia i Opieki Społecznej. W programie uczestniczą
niki fałszywie ujemne przy dużych dawkach witaminy C. Dla-
ośrodki endoskopowe z całej Polski, a ich liczba wciąż rośnie.
tego zalecana jest 3 5 dniowa abstynencja dietetyczna i far-
W każdym większym mieście istnieje obecnie możliwość kolo-
makologiczna przed zastosowaniem testu chemicznego. Nie-
noskopowej diagnostyki jelita grubego. Zgodnie z aktualnymi
stety nie różnicuje on krwawień z górnego i dolnego odcinka
zaleceniami, nadzorem objęto bezobjawową populację o prze-
przewodu pokarmowego. Czułość testu immunochemicznego
ciętnym ryzyku wystąpienia RJG w wieku 50 65 lat (badania
jest lepsza, ponieważ wykrywa on w stolcu obecność globi-
co 10 lat) oraz osoby z grup wysokiego ryzyka:
ny ludzkiej i nie wymaga ograniczeń dietetycznych ani farma-
1) obarczone rodzinnym występowaniem RJG  badania
kologicznych. Ostatnio na rynku amerykańskim pojawił się
co 5 lat, od 40. roku życia
nowy test immunochemiczny (InSure), prostszy technicznie,
2) osoby z rodzin z udokumentowanym zespołem Lyncha (he-
wymagający pobrania tylko 2 próbek stolca (poprzednie testy
reditary non-polyposis colorectal cancer  HNPCC) lub rodzin-
wymagały 3 próbek). Innym rodzajem testu diagnostycznego
ną polipowatością  badani od 25. roku życia, co 2 3 lata.
jest ocena śluzu odbytniczego pobieranego palcem per rectum
W tej grupie osób konieczne jest potwierdzenie w Poradni
przez lekarza (ColorectAlert). Komórki nabłonka jelita grube-
Genetycznej przynależności do rodziny HNPCC na pod-
go wydzielają w sposób ciągły różnorodne mucyny  wielko-
stawie spełnienia tzw. kryteriów amsterdamskich i ewen-
cząsteczkowe, glikozylowane glikoproteiny. Podczas karcyno-
tualnie badania genetycznego.
genezy dochodzi do zaburzeń w tej syntezie zarówno w zakre-
Narodowy program badań przesiewowych ma na celu po-
sie struktury, jak i ekspresji, a nieprawidłowe mucyny mogły-
prawę sytuacji epidemiologicznej w Polsce poprzez zwiększe-
by potencjalnie stanowić marker RJG. Oparty na tej koncepcji
nie odsetka zmian nowotworowych jelita grubego wykrywa-
test GOS (galactose oxidase Schiff test) wykrywający disachary-
nych we wczesnej fazie choroby, poprawę wskaz
ników 5-let-
do-acetyl-d-galaktozaminę (GaINAc), jest prosty i niedrogi
niego przeżycia po leczeniu chirurgicznym, a w przyszłości za-
(15 USD). Nie ma przy nim ograniczeń dietetycznych ani ko-
owocuje prawdopodobnie zmniejszeniem zapadalności na RJG
nieczności pobierania próbek stolca. Przeprowadzany w gabi-
i kosztów jego leczenia. Wydaje się, że prowadzone w Polsce
necie lekarskim, mógłby zwiększyć liczbę wykonanych testów
badania są optymalne i przyniosą wymierne efekty w przy- przesiewowych w grupie pacjentów ze wskazaniami do skri-
szłości. Ważny jest aktywny udział wszystkich lekarzy w po- ningu. Potrzebne są jednak dalsze badania kliniczne w popu-
2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWN
TRZNEJ 2008; 118 (4)
ARTYKUA
Y POGL
DOWE
lacji osób o małym ryzyku RJG, aby w pełni ocenić przydat- W XXI wieku profilaktyka medyczna stanowi kamień mi-
ność tego testu do badań przesiewowych. Bardzo dobry jest lowy w powszechnym rozumieniu zagadnień zdrowotnych.
dostępny na rynku amerykańskim od roku 2003 test gene- Rak jelita grubego to problem społeczny w wielu krajach wy-
tyczny PreGenPlus, wykrywający w stolcu mutacje K-ras, soko rozwiniętych, a także w Polsce, gdzie sytuacja zdrowotna
p53, APC, Bat-26. Wymaga on pobrania tylko 1 próbki stol- w tym względzie pozostawia wiele do życzenia. Należy więc
ca, a ocena przeprowadzana jest w laboratorium. Jego cena podjąć aktywne działania w kierunku obniżenia umieralności
(795 USD) stanowi jednak barierę dla powszechnego zastoso- na RJG. Wczesne wykrywanie zmian nowotworowych i pre-
wania nawet w Stanach Zjednoczonych. kursorowych poprzez przesiewowe badania populacji bezob-
Rekomendacje do badań przesiewowych biorą pod uwagę jawowej mogłoby poprawić sytuację zdrowotną. Obecnie nie
istnieje idealna metoda skriningu. Najskutecznejsza i najbar-
również radiologiczne badanie jelita grubego z podwójnym
kontrastem, niemniej badanie to ma szereg ograniczeń. W po- dziej kosztoefektywna jest ocena endoskopowa jelita grubego
równaniu z kolonoskopią jego czułość jest istotnie zależna  kolonoskopia [19].
od wielkości zmian w jelicie grubym, rośnie wraz ze wzrostem
średnicy polipa i jest najlepsza przy wymiarach >10 mm [12].
Wirtualna kolonoskopia jako badanie nieinwazyjne budzi
wiele nadziei u pacjentów podchodzących z obawą do diagno- PIŚMIENNICTWO
styki endoskopowej. Na skanach komputerowych uwidocz- 1. Levin B. Colorectal cancer. ACP Medicine, 2005. http: //www.medscape.com/view
article/502838.
nione zostają elementy rzez
by błony śluzowej i światła wnę-
2. Jemal A, Tiwari RC, Murray T. Cancer statistics 2004. Ca Cancer J Clin. 2004; 54:
trza jelita grubego. Badania przeprowadzone w ośrodkach 8 29.
3. Bielicki D. Epidemiologia i prewencja raka jelita grubego. Gastroenterol w Codziennej
klinicznych u pacjentów obarczonych dużym ryzykiem RJG
Prakt Lek. 2003; 5: 4 8.
sugerują 90% czułość badania dla zmian >1 cm. Wyniki te
4. Winawer SJ, Fletcher R, Rex D. Colorectal cancer screening and surveillance: clini
cal guidelines and rationale  update based on new evidence. Gastroenterology.
należałoby jednak potwierdzić w programach powszechnych
2003; 124: 544 560.
badań przesiewowych [13].
5. Martinez SR, Shawn EY, Hoedema RE, et al. Colorectal cancer screening and sur
veillance: current standards and future trends. Ann Surg Oncol. 2006; 13: 786 775.
Ze względu na brak akceptacji przez dużą grupę pacjentów
6. Nicholson FB, Korman MG, Stern A, Hansky J. Distribution of colorectal adenomas:
dla najlepszej w chwili obecnej metody oceny jelita grubego,
implications for bowel cancer screening. MJA. 2000; 172: 428 430.
jaką jest kolonoskopia, priorytetem pozostaje znalezienie nie- 7. Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, et al. Grading of distal colorectal adenomas as pre
dictors for proximal colonic neoplasia and choice of endoscope in population
inwazyjnej, czułej i specyficznej metody skriningu. Wydaje się,
screening: experience from the Norwegian Colorectal Cancer Prevention study
że takie kryteria mógłby spełnić test serologiczny, podobnie (NORCCAP). Gut. 2003; 52: 398 403.
8. Watson AJM. Are proximal colorectal cancers always associated with distal ade
jak markery nowotworowe oznaczane w diagnostyce innych
nomas? Gut. 2003; 52: 317 318.
chorób przewodu pokarmowego [14,15]. Na obecnym etapie
9. Lieberman DA, Weiss DG. One time screening for colorectal cancer with combined
fecal occult blood testing and examination of the distal colon. Veterans Affairs
badań pozostaje on nadal odległą przyszłością. Poszukiwania
Cooperative group 380. N Engl J Med. 2001; 345: 555 560.
trwają od lat, a duże nadzieje wiązano z oznaczaniem pozio-
10. Towler BP, Irwing L, Glasziou P, et al. Screening for colorectal cancer using the fae
cal occult blood test, hemoccult. Cochrane Database Syst Rev. 2002; 2:
mu antygenu karcynoembrionalnego (carcinoembryonic antigen
CD001216.
 CEA), który odkryto w 1969 roku. Kolejne analizy pokaza-
11. Ouyang DL, Chen J, Getzenberg RH, et al. Noninvasive testing for colorectal cancer:
ły, że nie jest on przydatny do skriningu, ponieważ stwierdzo- a review. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1393 1403.
12. A comparison of colonoscopy and double contrast barium enema for surveillance
no, że na każdy 1 przypadek RJG wykryty poprzez oznacza-
after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Eng J Med. 2000; 342:
nie CEA przypada 250 wyników fałszywie ujemnych, a 60% 1766.
13. Gluecker T, Dorta G, Keller W, et al. Performance of multidetection computed to
przypadków RJG jest przeoczonych [16]. Metoda ta znala-
mography colonography compared with conventional colonoscopy. Gut. 2002; 51:
zła zastosowanie jedynie w monitorowaniu wznowy u chorych 2007.
14. Jakimiuk B, Mroczko B, Sznitkowski M. Markery nowotworowe w diagnostyce
po zabiegu chirurgicznym z powodu RJG.
raka żołądka. Pol Arch Med Wewn. 2005; 2: 799 807.
Duże nadzieje wiąże się z nowoczesnymi technikami dia-
15. Groblewska M, Mroczko B, Szmitkowski M. Markery nowotworowe raka trzustki
(antygeny towarzyszące nowotworom). Pol Arch Med Wewn. 2005; 6: 585 593.
gnostycznymi, które zdobywają mocną pozycję w onkologii.
16. Duffy MJ. Carcinoembryonic antigen as a marker for colorectal cancer: is it clini
Wykorzystanie metod proteomiki pozwala na szeroką anali-
cally useful? Clin Chem. 2001; 47: 624 630.
zę ekspresji białek w osoczu i identyfikację konfiguracji bia- 17. Brunagel G, Vietmeier BN, Bauer AJ, et al. Identification of nuclear matrix protein
alterations associated with human colon cancer. Cancer Res. 2002; 62:
łek charakterystycznych dla danego procesu nowotworowego.
2437 2442.
Mogłyby one potencjalnie spełnić funkcję biomarkera onkolo- 18. Brunagel G, Schoen RE, Bauer AJ, et al. Nuclear matrix protein associated with
colon cancer metastasis to the liver. Clin Cancer Res. 2002; 8: 3039 3045.
gicznego [11]. Stwierdzono również, że skład białek macierzy
19. Macafee DAL, Scholefield JH. Population based endoscopic screening for colorec
jądrowej wykazuje specyficzność tkankową i może funkcjono-
tal cancer. Gut. 2003; 52: 323 326.
wać jako rodzaj  linii papilarnych poszczególnych typów ko-
mórek i tkanek. Brunagel i wsp. [17,18] wykazali specyficzne
zaburzenia w składzie białek macierzy jądrowej w RJG oraz
przerzutach RJG do wątroby. Pomimo znaczących osiągnięć
w tej dziedzinie, znalezienie obiektywnego, powtarzalnego
w swych wynikach, taniego i użytecznego w codziennej prak-
tyce testu nieinwazyjnego nie jest wcale łatwe.
Rak jelita grubego jako problem zdrowia publicznego... 3