Żywienie kliniczne 15.11.2010r. semestr V
Wrzodziejące zapalenia jelita grubego
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa  CU) zaliczane jest do schorzeo określanych
jako nieswoiste stany zapalne jelit (nszj). Mogą wystąpid w każdym wieku, jednak najczęściej dotykają
ludzi młodych, między 10 a 40 rokiem życia. Jedynie około 15% to pacjenci po 60 ruku życia.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje w każdym regionie świata, jednak szczególnie
często wśród ludności zamieszkującej wysoko rozwinięte kraje Europy i Ameryki Północnej.
Zapadalnośd na to schorzenie w Europie wynosi 10-20 przypadków na 100000 mieszkaoców.
Schorzenie to jest rozlanym, nieswoistym procesem zapalnym błony śluzowej jelita grubego
(odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy), prowadzącym w większości przypadków do powstania
owrzodzeo. Przebiega najczęściej w postaci ostrych rzutów, oddzielonych okresami gojenia i remisji.
Nawroty choroby mogą byd spowodowane stresem, błędami żywieniowymi, stosowaniem
niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zakażeniami pokarmowymi lub antybiotykoterapią.
Etiopatogeneza - Etiologia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest nieznana. Choroba jest
najprawdopodobniej uwarunkowana przez wiele czynników i różnorodnośd mechanizmów mogących
mied udział w jej wywołaniu. W powstaniu i rozwoju tych owrzodzeo biorą udział czynniki:
- Genetyczne  ocenia się, że najbliżsi członkowie rodzin chorych na nieswoiste stany zapalenie jelit
mają od 4 do 20 razy zwiększone ryzyko zachorowania na podobne schorzenia.
- Środowiskowe - istnieje korelacja pomiędzy stanem psychicznym pacjentów (takim jak uraz
psychiczny i nieprawidłowa reakcja na stres) a występowaniem choroby. Ponadto flora bakteryjna u
osób chorych na colitis ulcerosa różni się jakościowo i ilościowo od flory występującej u osób
zdrowych, jednak nie wiadomo, czy jest to przyczyna czy raczej skutek choroby. W ostatnich latach
pojawiły się metaanalizy donoszące o zwiększonym ryzyku zachorowania u osób, które nie palą bądz

zaprzestały palenia papierosów; równocześnie palenie może zmniejszyd dolegliwości.
- Procesy immunologiczne - wzmożona aktywacja limfocytów pomocniczych Th. Wytwarzają one
większe ilości cytokin, od których zależy dalszy przebieg odpowiedzi immunologicznej. Dominuje
subpopulacja limfocytów Th2 produkujących interleukiny (IL) 4, 5, 6, 10 (odpowiadają za typ
humoralny odpowiedzi ze zwiększoną syntezą przeciwciał). Szczególnie niekorzystny wpływ mają
cytokiny prozapalne  TNF-ą, IL-1�, IL-8, IL-12. W colitis ulcerosa są one w przewadze nad cytokinami
o działaniu przeciwzapalnym  IL-1ra, IL-4, IL-10, IL13. Innymi mediatorami zapalenia w jelitach są
leukotrieny (zwłaszcza leukotrien B4), czynnik aktywujący płytki (PAF) oraz rodniki tlenowe.
Wszystkie one podtrzymują proces zapalny.
Objawy - Początkowo objawy mogą mied charakter łagodny. Chory ma nieco podwyższoną
temperaturę ciała, brak łaknienia, śluzowate stolce, spadek masy ciała, pojawia się niedokrwistośd.
Częściej jednak choroba zaczyna się objawami, jak: bóle w jamie brzusznej z parciem na stolec,
biegunki śluzowo  krwawe prowadzące do dużej utraty płynów, elektrolitów, białek, tłuszczu, krwi,
występuje osłabienie. Chorobę charakteryzuje okres remisji i nawroty.
Rozpoznanie - W diagnostyce wrzodziejącego zapalenia jelita grubego znaczenie mają:
- badania krwi  spadek wartości HGB, poziomu żelaza i białka, podwyższony wskaz
nik OB;
- badanie kału  umożliwia wykrycie drobnych krwawieo z przewodu pokarmowego (krew utajona),
wykluczenie biegunki bakteryjnej;
- badania endoskopowe jelita grubego  rektoskopia, kolonoskopia, z pobraniem wycinków do badao
histopatologicznych;
Żywienie kliniczne 15.11.2010r. semestr V
- inne badania  wlew kontrastowy jelita grubego, USG, RTG jamy brzusznej.
Konieczna jest dokładna analiza miejsc podróżowania osoby chorej, historia stosowanych leków,
nawyku palenia oraz wywiadu dotyczącego występowania nieswoistych stanów zapalnych jelit w
rodzinie. Szczególną uwagę należy zwrócid na częstośd defekacji, konsystencję stolca, krwawienia z
odbytu, bóle brzucha, gorączkę oraz spadek masy ciała.
Różnicowanie - Chociaż ustalenie rozpoznania colitis ulcerosa nie nastręcza na ogół trudności, to
istnieje jednak wiele chorób o podobnym obrazie klinicznym, które muszą byd wyłączone. Do chorób
tych należą swoiste zakażenia bakteryjne i pasożytnicze, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, choroba
Crohna jelita grubego, rak odbytnicy lub esicy, niedokrwienne zapalenie okrężnicy oraz zapalenie
odbytnicy i esicy po naświetleniach. W praktyce najważniejsze jest różnicowanie z zakażeniami i
chorobą Crohna jelita grubego. Do wykluczenia zakażeo bakteryjnych i pasożytniczych zasadnicze
znaczenie mają posiewy i badania mikroskopowe kału, zwłaszcza posiewy w kierunku Salmonella,
Shigella i Camphylobacter powinny byd wykonane już przy pierwszym badaniu chorego. Z innych
czynników zakaz
nych, które mogą wywoływad ostre zapalenia odbytnicy i okrężnicy, należy wymienid
Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolitica i gonokoki. Różnicowanie colitis ulcerosa z chorobą
Crohna jelita grubego przeprowadza się na podstawie kryteriów klinicznych, radiologicznych i
histopatologicznych.
PRZEBIEG CHOROBY I ROKOWANIE - Obraz kliniczny nszj zależy od rozległości zmian, aktywności
procesu zapalnego i obecności objawów pozajelitowych. Najbardziej charakterystycznym objawem
jest biegunka z domieszką krwi, śluzu i ropy w stolcu. W postaci łagodnej chorzy czują się względnie
dobrze. W ciężkich zaostrzeniach obserwuje się gorączkę, tachykardię i utratę masy ciała. Biegunka
jest tak nasilona, że występuje zarówno w dzieo, jak i w nocy, prowadząc do odwodnienia,
niedokrwistości i zaburzeo elektrolitowych. W większości przypadków wrzodziejące zapalenie jelita
grubego ma przebieg przewlekły z okresami zaostrzeo i remisji. Częstośd zaostrzeo może wahad się
od kilku rocznie do 1 2 na przestrzeni kilku lat.
W ostatnich kilkudziesięciu latach doszło do znacznego obniżenia ogólnej śmiertelności z powodu
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Przyczyn tego korzystnego zjawiska należy upatrywad w
unowocześnieniu sposobów leczenia tej choroby. Mimo wyraz
nego spadku liczby zgonów, colitis
ulcerosa pozostaje poważną chorobą o trudnym niekiedy do przewidzenia przebiegu i niepewnym
rokowaniu.
Powikłania - Cytokiny prozapalne i układ sygnalizacji wewnątrzkomórkowej, prowadzący do
pobudzania lub hamowania funkcji osteoblastów, przyczyniają się do zwiększonej resorpcji kości,
zmniejszenia masy kostnej, a w efekcie do wystąpienia osteopenii i osteoporozy, najczęstszych
powikłao układowych nieswoistych stanów zapalnych jelit. Inne powikłania towarzyszące to:
stłuszczenie wątroby i zapalenie dróg żółciowych, zapalenie stawów, zgorzelinowe zapalenie skóry i
owrzodzenia jamy ustnej, zapalenie spojówek i błony naczyniowej oka, kamica moczanowa oraz
powikłania zatorowo  zakrzepowe, toksyczne rozdęcie okrężnicy, rak okrężnicy (może wystąpid u
30% pacjentów z chorobą obejmującą całe jelito grube, trwającą 25 lat); ryzyko rozwoju raka wzrasta,
pojawia się po 7-8 latach od początku choroby; ryzyko jest mniejsze w razie umiejscowienia się
choroby w lewej połowie okrężnicy.
U pacjentów z nieswoistym stanem zapalnym jelit często stwierdza się niedobory składników
pokarmowych.
Żywienie kliniczne 15.11.2010r. semestr V
Czynniki wpływające na niedobory składników odżywczych i na stan odżywienia pacjentów z
nieswoistymi stanami zapalnymi jelit: Restrykcyjna dieta; Zmniejszone łaknienie, zaburzenia percepcji
smaku; Ograniczenie podaży składników odżywczych: Anoreksja, Bulimia; Biegunka, wymioty,
nudności, bóle brzucha, owrzodzenia w jamie ustnej; Zwiększone zapotrzebowanie na składniki
pokarmowe ze względu na gojenie i regenerację błony śluzowej; Straty białka z powodu stanu
zapalnego błony śluzowej; Zespoły złego wchłaniania; Efekty uboczne farmakoterapii; Resekcje
chirurgiczne; Przerost bakteryjny jelita cienkiego; Straty krwi; Zwiększone zapotrzebowanie na
witaminy i składniki mineralne.
Najczęściej obserwowane niedobory składników odżywczych prowadzą do niedokrwistości,
hipoalbuminemii, hipomagnezemii, hipokalcemii i hipofosfatemii, jak również do niedoborów
folianów, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, witaminy C i B12 oraz żelaza, cynku i miedzi.
Leczenie - Sposób leczenia oraz decyzja, czy można je prowadzid w domu, czy konieczny jest pobyt w
szpitalu, zależy od aktywności i zasięgu choroby. W okresach ciężkich zaostrzeo, gdy nasilona
biegunka powoduje odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe i inne niedobory, konieczne jest dożylne
podawanie leków oraz płynów i substancji odżywczych. Po uzyskaniu poprawy leczenie może byd
prowadzone w domu.
Leczenie dietetyczne- W leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ogromną rolę odgrywa
dieta. Dla tej choroby są charakterystyczne następujące po sobie okresy zaostrzeo i remisji (czasowe
złagodzenie i zniknięcie objawów chorobowych), dlatego musi byd ona dostosowana do stadium
choroby.
Dieta w fazie remisji  obejmuje stosowanie diety lekkostrawnej z ograniczeniem błonnika i
ograniczeniem mleka i jego przetworów, z uwagi na częste objawy jego nietolerancji. Podstawą jest
zapewnienie wszystkich niezbędnych składników pokarmowych, mikroelementów i witamin.
Znaczenie ma również unikanie potraw wzdymających (warzywa kapustne i strączkowe, napoje
gazowane), alkoholu, ostrych przypraw, potraw smażonych.
W okresach zaostrzeo wskutek nasilenia biegunki dochodzi do odwodnienia i wskutek utraty krwi do
niedokrwistości. Towarzyszy temu także niedożywienie wskutek nadmiernej utraty białka i
wzmożonego katabolizmu. Stosuje się dietę płynną, a następnie półpłynną - nie dłużej niż 3 dni.
Początkowo podaje się soki owocowe, kompoty i gorzką herbatę. Następnie można włączyd kleik z
ryżu i kaszki pszennej oraz rozmoczone sucharki. Często stosuje się również gotową dietę
syntetyczną, która zapewnia pełne zbilansowanie składników pokarmowych i nie zawiera błonnika
pokarmowego.
W okresie przewlekłym w celu uzupełnienia niedoborów pokarmowych stosuje się dietę
bogatoenergetyczną o dużej zawartości białka. Zaleca się, aby w ciągu dnia dostarczała ona 2000-
3000 kcal. Ilośd białka w diecie powinna wynosid 80-120g.
Leczenie dietetyczne ma również na celu oszczędzanie chorego jelita. Dlatego ogranicza się wszystkie
pokarmy, które mogą drażnid śluzówkę jelita, pobudzając jego ruchy robaczkowe. Jest to tzw. dieta
ubogoresztkowa - z ograniczeniem ilości błonnika pokarmowego. Zaleca się również zmniejszenie
ilości tłuszczu w diecie do 50-70 g. Tłuszcz ten podaje się w postaci surowej do gotowych potraw. Jeśli
chory to z
le toleruje, zaleca się wtedy podawanie tłuszczów zawierających kwasy tłuszczowe o
średnim łaocuchu węglowym (tzw. triglicerydy MCT). Są one najlepiej trawione i wchłaniane przez
organizm ludzki.
Żywienie kliniczne 15.11.2010r. semestr V
Najważniejsze zasady diety:
- Produkty zbożowe - zaleca się białe pieczywo (chleb, bułki pszenne), sucharki, makaron drobny
(typu nitki), kaszę pszenną, ryż. Przeciwwskazane jest pieczywo razowe, grube makarony, grube
kasze.
- Mleko i przetwory mleczne - w większości przypadków są przeciwwskazane, chorzy z
le je bowiem
tolerują. Jeśli nie ma niekorzystnych objawów, można spożywad mleko, maślankę, twaróg chudy.
- Jaja - są zalecane na miękko, a także w postaci omletów na parze, sufletów. Nie wolno jeśd jaj
smażonych, faszerowanych ani jajecznicy.
- Mięso - powinno się wybierad chude gatunki: cielęcinę, kurczaki, indyki, chudą wołowinę, króliki.
Wszystkie tłuste gatunki (wieprzowina, baranina, gęsi, kaczki, dziczyzna) oraz podroby należy
wyeliminowad.
- Wędliny - są wskazane chude gatunki (polędwica, szynka, parówki odtłuszczone). Trzeba wykluczyd
z jadłospisu tłuste gatunki oraz wędliny podrobowe i konserwy.
- Ryby - są doskonałym z
ródłem białka. Zaleca się chude gatunki, takie jak szczupak, dorsz, sandacz,
leszcz. Przeciwwskazane są ryby tłuste wędzone i marynowane.
- Tłuszcze - powinno się spożywad masło lub margaryny miękkie (kubkowe).
- Warzywa - wskazane jest spożywanie ziemniaków, marchwi, dyni, pietruszki, pomidorów. Należy je
gotowad i rozdrobnid, ewentualnie podawad w formie surowych soków. Nie wolno jeśd: kapusty,
kalafiora, brukselki, fasoli białej, fasolki szparagowej, grochu, groszku zielonego, soi, cebuli, brukwi,
rzodkiewki, kalarepy.
- Owoce - zaleca się spożywanie jabłek, brzoskwio, moreli (należy usunąd skórkę). Owoce pestkowe
trzeba przetrzed. Można również podawad banany. Przeciwwskazane są gruszki, czereśnie, figi.
- Napoje - można pid słabą herbatę, kawę zbożową, soki owocowe i warzywne. Zabronione są
wszystkie napoje gazowane, kawa (zwłaszcza mocna), napoje alkoholowe.
- Desery - należy unikad wyrobów cukierniczych, zwłaszcza tortów, ciast z kremami, z dodatkiem
alkoholu lub kawy. Można natomiast jeśd galaretki, ciasta bez owoców, orzechów i czekolady.
- Przygotowywanie posiłków - zaleca się, aby potrawy przyrządzad za pomocą gotowania, duszenia
(bez wcześniejszego obsmażania) lub pieczenia w folii. Wykluczone są potrawy smażone i pieczone
zwykłą metodą oraz zasmażane i zapiekane.
- Przyprawy - nie wolno używad pieprzu, papryki, octu, musztardy, curry, chili, ponieważ z jadłospisu
są wykluczone pikantne potrawy. Wskazane jest używanie łagodnych przypraw, takich jak zielona
pietruszka, koperek, wanilia, kminek, kwasek cytrynowy, sól i cukier.
Posiłki powinny byd podawane regularnie, ale w mniejszych ilościach. Zaleca się rozłożenie dziennej
racji pokarmowej na 5-6 posiłków.
Przykład diety we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego w okresie remisji choroby
I Śniadanie: herbata z mlekiem, pieczywo pszenne z szynką i serkiem twarogowym, przecier
wieloowocowy  gotowany
II Śniadanie: sucharek z masłem, jajecznica na parze, jogurt naturalny
Obiad: zupa ryżowa, budyo z cielęciny i warzyw, ziemniaki puree, marchew puree, szpinak, sok z
czarnej porzeczki
Podwieczorek: mus z kaszy manny z przecieru z moreli
Kolacja: ryba gotowana w jarzynach, bułka pszenna, herbata miętowa
Żywienie kliniczne 15.11.2010r. semestr V
Leczenie farmakologiczne - Podstawowym lekiem jest sulfasalazyna w tabletkach oraz czopkach. W
okresach zaostrzeo stosuje się steroidy w tabletkach, w postaci wlewek doodbytniczych, a niekiedy
również dożylnie. Jeśli standardowe leczenie nie przynosi efektu, stosuje się leki immunosupresyjne,
przede wszystkim azatioprynę.
Leki stosowane w leczeniu nzj a zaburzenia składników odżywczych.
Lek Zaburzenia
Zaparcia powodowane spowolnieniem procesów
Przeciwbólowe, trankwilizery (leki uspokajające)
trawienia
Sulfasalazyna Ogranicza absorbcję kwasu foliowego
Zaburza absorpcję witamin: A, D, E, K, utrudnia
Cholestyramina
wchłanianie folianów i magnezu
Kortykosteroidy Zaburzają absorpcję wapnia i metabolizm białka
Antybiotyki Zaburzają absorpcję witaminy K i biotyny
Leczenie operacyjne - W ciężkich zaostrzeniach choroby, pomimo stosowania leczenia
farmakologicznego, niekiedy nie można zatrzymad postępu choroby a utrata krwi, elektrolitów i
białka jest znaczna, koniecznym staje się wykonanie resekcji jelita grubego. Wykonuje się wówczas
całkowite usunięcie jelita grubego, odbytu i odbytnicy z wytworzeniem ileostomii. Obecnie
najczęściej wykonywanym zabiegiem jest wytworzenie zbiornika jelitowego J-pouch dzięki któremu
chorzy zachowują komfort życia.