aseptic�
Badania przesiewowe raka jelita grubego
Rak jelita grubego (RJG)
Epidemiologia
1. Mężczyz
ni
9,4% nowotworów złośliwych
12,6% w krajach wysoko rozwiniętych
2. Kobiety
10,1% nowotworów złośliwych u mężczyzn
14,1% w krajach wysoko rozwiniętych
" Na świecie w ciągu ostatnich 30 lat roczna liczba nowych przypadków RJG podwoiła się
" W Japoni liczba zgonów z powodu RJG wzrosła 5-krotnie od 1950 roku, a w Korei 4-krotnie od 1963 roku
" W Europie Centralnej i Wschodniej liczba nowych przypadków rośnie
Demograficzne czynniki ryzyka
Wiek
Płeć
Rasa
BMI
Inne czynniki sprzyjające
1. Dieta
bogatotłuszczowa
czerwone mięso
niskobłonnikowa
2. Używki
alkohol
papierosy
3. Siedzący tryb życia
Występowanie w polsce i rokowania
Występowanie: 30-35 /100 tys /rok
Drugie miejsce: u mężczyzn po raku płuc, u kobiet po raku piersi
5-letnia przeżywalność: poniżej 25%;
w USA 55% (1998 r)
Zaawansowanie 5-letnie przeżycie
Stopień 0 100%
Stopień I 85-100%
Stopień II 50-80%
Stopień III 30-60%
Stopień IV <5%
1
aseptic�
ŚRÓDNABA
ONKOWA NEOPLAZJA = DYSPLAZJA = NOWOTWOROWA PRZEMIANA NABA
ONKA
NORMA
NEOPLAZJA = DYSPLAZJA
Dowody sekwencji polip gruczołowy => rak
" Ogniska raka w polipie gruczołowym
" Tkanka gruczołowa w raku
" Polipy są rozpoznawane u osób o 7-11 lat młodszych niż pacjenci z RJG
" Polipektomie endoskopowe zmniejszyły częstość występowania raka
Podział populacji ze względu na ryzyko rozwoju raka
Średnie ryzyko
Zdecydowana większość osób > 50 rż bez obciążającego wywiadu rodzinnego
Umiarkowanie podwyższone ryzyko
Rak lub polip gruczołowy u krewnych I stopnia (dziecko, rodzeństwo, rodzice)
Osobisty wywiad raka lub polipa gruczołowego
Choroby zapalne jelit
Inne: Rak macicy/jajnika, < 50 lat, radioterapia raka szyjki macicy; zespolenie moczowodowo-esicze; akromegalia
Znacznie podwyższone ryzyko
Genetyczne zespoły rodzinne
Zespół rodzinnej polipowatoścl (FAP) w rodzinie
Wrodzony niepolipowaty rak (HNPCC) w rodzinie
Polipowatość młodzieńcza (hamartomata)
Definicje
" Skrining: badanie pacjenta, który nie ma objawów RJG i nie należy do grupy wysokiego ryzyka
" Diagnoza: badanie pacjentów z dodatnim wynikiem testu skrinngowego
" Nadzór: endoskopowe monitorowanie chorych wysokiego ryzyka, czyli mających chorobą przednowotworową (np. NZJ) lub
byli leczeni z powodu polipa / RJG
Przesłanki dla badań przesiewowych
" Częsty nowotwór
" Wysoka śmiertelność
" Znany prekursor (polip gruczołowy)
" Wykrycie  zaawansowanej neoplazji" (dużego polipa) zapobiega RJG
" Wykrycie RJG we wczesnym stadium istotnie zwiększa szanse na skuteczne leczenie
Przesiew
Poszukiwanie zaawansowanej neoplazji =gruczolak > 1 cm; gruczolak < 1cm z elementami kosmówkowymi lub dysplazją
wysokiego stopnia; wczesny rak
2
aseptic�
Postępowania w przypadku przynależności do grupy średniego ryzyka__
FOBT (co 1 rok) ą sigmoidoskopia (co 5 lat)
Jeśli wynik FOBT pozytywny => kolonoskopia
Jeśli wynik FOBT negatywny => sigmoidoskopia
Możliwe są inne metody skrinigowu:
Kolonoskopia w odstępach 10 lat
Wlew kontrastowy z podwójnym kontrastem w odstępach 5 lat
Postępowania w przypadku przynależności do grupy podwyższonego ryzyka
W grupach podwyższonego ryzyka jako metodę skaningową stosuje się kolonoskople
" Rak lub polip gruczołowy u krewnych I stopnia < 60 rż
Kolonoskopia co 10 lat po 40 rż
" Osobisty wywiad polipa gruczołowego okężnicy/prostnicy
Kolonoskopia co 3-5 lat po polipektomii
Co 3 lata jeśli polipy liczne i/lub przynajmniej jeden o średnicy > 1 cm
Co 5 lat jeśli pojedyncze i małe (< l cm)
" Osobisty wywiad raka okreżnicy/prostnicy
Kolonoskopia co 3-5 lat po leczeniu chirurgicznym
Co 3 lata jeśli były polipy
Co 5 lat jeśli nie było polipów
Do 1 roku jeśli nie było kolonoskopii przed lecz. Chirurgicznym
" Nieswoiste choroby zapalne jelita (NZJ)
Kolonoskopia co 1-2 lata począwszy od:
8 roku po rozpoznaniu NZJ (zapalenie całego jelita)
15 roku po rozpoznaniu NZJ (zapalenie lewostronne)
Historia rodzinna FAP lub HNPCC
Skrining
1. Polipowatość rodzinna (FAP)
Doradztwo genetyczne (test - czy chory jest nosicielem mutacji genowej APC?)
Jeśli test pozytywny, nierozstrzygający lub niedostępny => sigmoidoskopia co 12 miesięcy od wieku pokwitania
Po 40 rż (jeśli me ma polipów) kolonoskopia co 10 lat
Jeśli pojawią się polipy => kolektomia (ryzyko raka 100%)
2. Wrodzony rak niepolipowaty (HNPCC)
Od 20-30 rż kolonoskopia co 1-2 lata, a po 40 rż co 1 rok
Badania o ustalonej wartości skriningowej
Badanie stolca na krew utajoną (FOBT)*
Rodzaje testów
" Test guajakolowy (wykrywa hem)
" Test immunochemiczny (wykryj ludzką globinę)
Sposoby pobierania stołca
" Jednokrotnie podczas badania per rectum
" Wielokrotnie (po 2 próbki z 3 wypróżnieni
Interpretacja
" Pojedynczy wynik pozytywny jest wskazaniem do wykonania kolonoskopii
Test guajakolowy
" Należy stosować wyłącznie testy o udowodnionej wysokiej czułości (Hemoccult SENSA: 60 - 80%)
" Wyniki fałszywie dodatnie
- mięso (także drób i ryby)
- niektóre warzywa
- aspiryna i NLPZ (7 dni przed badaniem)
3
aseptic�
" Wyniki fałszywie ujemne
- witamina C (> 250 mg/d)
- owoce cytrusowe i soki
Test immunochemiczny
1. Jest bardziej swoisty niż test guajakolowy
-brak wpływu diety
-brak wpływu witaminy C
-rzadsze wyniki dodatnie z GOPP
2. Dwie próbki stolca
3. Obróbka technicznie łatwiejsza niż w przypadku testu gwajakolowego
Sigmoidoskopia
60-70% raków jest umiejscowiona w 1/3 dystalnej jelita grubego*
Redukcja umieralności z powodu RJG o 30-40%
Mniej powikłań niż kolonoskopia
Nie ma potrzeby sedo-analgezji
Nie wykrywa patologii w 2/3 jelita
Wlew kontrastowy
Mniej czuły od kolonoskopii w wykrywaniu raka
Mniej czuły w wykrywaniu małych polipów
" Ekspozycja na promieniowanie
" Przygotowanie jak w przypadku kolonoskopii
Kolonoskopia - Zalety i wady
Zalety
" Największa czułość w wykrywaniu raka i jego prekursorów
" jednoczesna terapia
" 70-80% redukcja zapadalności na RJG*
Wady
" Wysoki koszt
" Dostępność wykwalifikowanego personelu
" Pomija 2-6% zaawansowanych neoplazji
" Brak powszechnej akceptacji przez pacjentom (ew, anestezjolog)
" Powikłania
Obciążenia kulturowe
Skrining kolonoskopowy:
- "uncomfortable", "a pain", "lntrusive", poked and prodded"
- *is like having a lamp post shoved up you rear to take photographs of your tonsils"
- "it's very uncomfortable to get a colonoscopy" (Sydney, The Daily Telegraph, 15 March 2003\
- violated by the Hack snake"
(Sydney Morning Herald, 8 November 2001)
Bezpieczeństwo
16,000 kolonoskopii & polipektomii
Powikłania (hospitalizacje): < 0,3%
Perforacje (1/500-1000), ostra niewydolność wieńcowa, krwawienie wymagające przetoczenia krwi, zgony
Badanie bezpieczne!!!
Bezpieczeństwo - przygotowanie
50% powikłań kardiologicznych, nefrologicznych i oddechowych jest związanych z przygotowaniem do badania i sedo-analgezją
Środki osmotycznie czynne (np. Fortrans�, Fleet ) + przejrzyste płyny
Bez aspiryny i NLPZ (5-10 dni wcześniej)
Sedo-analgezja (depresja oddechowa?)
4
aseptic�
Badania przesiewowe RJG w Europie (2006)
% 28 krajów - brak programu
% 12 krajów - różne programy
FOBT: BUL, CZE, FIN, FRA, HUN, SLO, UK, ITA
KOLONOSKOPIA: AUT, GER, LUX, POL
Jak zmniejszyć umieralność z powodu RJG?
" Dieta niskotłuszczowa (<30% kalorii)
" Dieta bogatobłonnikowa (20-30 g dziennie)
" Redukcja spożycia alkoholu
" Zaprzestanie palenia papierosów
" Wysiłek fizyczny
" Unikanie nadwagi
" Realizacja skriningu!!!
Badania bliskiej przyszłości?
Badanie DNA w stoku
Wirtualna kolonoskopla CT/MRI
Endoskopia kapsułkowa
5