1

Stan krytyczny: Definicja

• Stan krytyczny, jest to sytuacja, w której z

różnych przyczyn może wystąpić
niewydolność czynnościowa narządów
odpowiedzialnych za utrzy-manie
głównych funkcji życiowych

• Stan krytyczny najczęściej występuje przy

upośledzeniu funkcji serca, oddychania i w
uszkodzeniach mózgu

Najczęstsze przyczyny stanów krytycznych:

• Urazy zwłaszcza obejmujące kilka narządów

(multiorgan failure – MOF)

• Stany uogólnionych infekcji (sepesa)
• Uogólniony odczyn zapalny (Systemic inflammatory

response syndrome – SIRS)

• Niewydolność serca (heart failure – HF)
• Niewydolność oddechowa (Respiratory Failure)
• Uszkodzenie mózgu (uraz, niedokwienne,

krwotoczne , inne)

• Zatrucia

Niewydolność oddechowa

• Przyczyny:

Upośledzenie wentylacji, Upośledzenie wymiany

gazowej w płucach

• Rozpoznanie:

Obniżenie tętniczego pO

2

< 60 mm Hg (8.0 kPa),

podwyższenie pCO2 > 45 mm Hg

• Skutki:

Zaburzenia równowagi kwasowo zasadowej (typ

oddechowy)

ZNACZENIE KONTROLI PARAMETRÓW

RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

• Powiązanie wydolności oddechowej i

wydolności serca wymaga aby chorzy na
oddziałach intensywnej terapii mieli
systematycznie monitorowany stan równowagi
kwasowo zasadowej i poziom wysycenia tlenem

• Zaburzenia oddechowe często wyprzedzają inne

groźne dla życia zaburzenia narządowe

Postępowanie z chorymi w stanie krytycznym

• Chorzy w stanie krytycznym często wymagają

stosowania wspomaganego oddychania

• Funkcja nerek i stan równowagi wodno-

elektrolitowej regulowane są poprzez infuzję
płynów

• Skuteczność tych działań monitorowana jest za

pomocą odpowiednich badań wykonywanych w
„czasie rzeczywistym” a więc przy łóżku chorego

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

• Zachowanie ciśnienia krwi i zapobieganie

wstrząsowi wymaga wypełnienia łożyska
naczyniowego płynem

• Płynoterapia wymaga infuzji roztworów

elektrolitów, tak dobranych aby nie zaburzyć
równowagi wodno-elektrolitowej ustroju

2

Uwarunkowania kliniczne:

• Ze względu na ryzyko wystąpienia

niewydolności krążenia i niewydolności
oddechowej chorzy w stanie krytycznym
wymagają ciągłego monitorowania funkcji
układu krążenia, układu oddechowego,
funkcji nerek i stanu równowagi wodno-
elektrolitowej, oraz stężenia glukozy.

Mechanizm przewodnienia i hiperwolemii w

niewydolności serca

Przwodniennie izoosmo-

tyczne lub hipoosmotyczne

Spadek

osmolalności

Niedostateczny przepływ

nerkowy

Nerkowa retencja

wody

Nerkowa retencja

sodu

Nadmiar wody

Hiperwolemia

Hipoaldosteronizm

Przyczyny hipernatremii

• Utrata płynów

(pacjent nieprzytomny, nie przyjmujący płynów, brak
podaży)

• Przeładowanie sodem

(jatrogenne)

• Utrata wody i sodu

(biegunki zakaźne)

• Utrata wody przez płuca i skórę

(chorzy z wysoką gorączką)

Przyczyny hiponatremii

• Zatrzymanie wody w organizmie

(spadek ciśnienia krwi, zmniejszenie przepływu nerkowego,
niewydolność krążenia )

• Wtórny hiperaldosteronizm

(zahamowanie regulacji nerkowej wydalania sodu)

• Utrata sodu

• (biegunki, wymioty, diuretyki, choroba Addisona)

Przyczyny hipokaliemii

• Niekontrolowane działanie diuretyków

(Jatrogenny efekt utraty potasu)

• Utrata

(

biegunki, wymioty, upośledzenia funkcji nerek)

• Przemieszczenie do przestrzeni

wewnątrzkomórkowej

(alkaloza nie skompensowana, insulina)

Przyczyny hiperkaliemii

• Zmniejszenie wielkości GFR

(Częste w urazach z uszkodzeniami wielonarządowymi)

• Jatrogenne

(

źle wyliczona kompensacja utraty spowodowanej przez diuretyki)

• Przemieszczenie z przestrzeni wewnątrzkomórkowej

(kwasica nie skompensowana, zespoły zmiażdżeniowe, zatrucia kwasami
organicznymi)

3

Specyfika oznaczeń parametrów stanu

krytycznego

• Systemy oceny wiarygodności badań krytycznych

obejmują zarówno rozbudowane programy

komputerowe, w których zawarte są algorytmy

określające wzajemne współzależności pomiędzy

• pH, Na

+

, K

+

, HCO

3

-

• wielkością hematokrytu i Hb
• PO

2

, i PCO

2

Konieczna jest jednak również znajomość prostych

reguł empirycznych, których zastosowanie jest

podstawą bieżącej weryfikacji każdego wyniku

badania laboratoryjnego, zanim podjęte zostaną

działania terapeutyczne.

Rola mleczanu w diagnostyce i monitorowaniu

stanów krytycznych 1

• Mleczan jest markerem funkcjonalnego deficytu

tlenowego w zatrzymaniu krążenia w
zaburzeniach hemodynamicznych, we wstrząsie
(krytycznym spadku ciśnienia krwi
upośledzającym perfuzję głównych układów
narządowych organizmu), w stanach
septycznych, w niewydolności oddechowej lub
w ostrym zatrzymaniu oddechu.

Jak mierzyć metaboliczne skutki

niedotlenienia:

• Stężenie mleczanu jest wskaźnikiem

niedotlenienia i zagrożenia życia w stanach
krytycznych

• Zwiększona produkcja mleczanu i jego

gromadzenie się w osoczu następuje w
wyniku anaerobowego metabolizmu tkanek
spowodowanego uogólnionym lub lokalnym
niedotlenieniem.

Rola mleczanu w diagnostyce i monitorowaniu

stanów krytycznych 2

Oznaczenia mleczanu powinno się również

wykonywać przy spadku ciśnienia krwi
spowodowanego znaczną utratą krwi, w
ostrej fazie zawału serca zawłaszcza
powikłaną obrzękiem płuc, oraz w ostrych
epizodach miejscowego niedotlenienia,
spowodowanych zakrzepami tętnic.

Oznaczanie mleczanu u chorych na

oddziałach intensywnej terapii

• Oznaczanie mleczanu w osoczu uważa się za

najważniejszy marker ciężkości stanu klinicznego
pacjentów na oddziałach intensywnej opieki
kardiologicznej i chorych po urazach z uszkodzeniami
wielonarządowymi,

• Oznaczanie mleczanu wchodzi w skład pakietu

„parametrów krytycznych” obejmujących gazometrię,
stężenia elektrolitów, glukozy i mleczanu, mierzonych
wspólnie w jednaj próbce krwi

Kwasica mleczanowa – znaczenie kliniczne

• Rozpoznanie kwasicy mleczanowej jest

sygnałem do natychmiastowych działań
zapobiegających wystąpieniu wstrząsu
(nawodnienie pacjenta i przywrócenie
normowolemii, poprawa utlenowania,
alkalizacja poprzez podanie wodorowęglanów i
leczenie wazo-konstrykcyjne.

4

Kwasica mleczanowa – zaburzenia

metaboliczne

• Kwasicy mleczanowej w przebiegu niewydolności

krążenia i spadku ciśnienia krwi towarzyszy ketonemia,
obniżenie chlorków i objawy postępującego
upośledzenia funkcji nerek.

• Rozpoznanie kwasicy mleczanowej jest sygnałem do

natychmiastowych działań zapobiegających wystąpieniu
wstrząsu (nawodnienie pacjenta i przywrócenie
normowolemii, poprawa utlenowania, alkalizacja
poprzez podanie wodorowęglanów i leczenie
wazokonstrykcyjne.

Kwasica mleczanowa – diagnostyka

laboratoryjna

• Kliniczna kwasica mleczanowa manifestuje

się wzrostem luki anionowej ponad 25 mM/l
i spadkiem wartości BB poniżej 10mM/l przy
normalnym lub obniżonym pH.

• Diagnostyka laboratoryjna kwasicy

mleczanowej musi obejmować: badanie
gazometryczne krwi, pH, wodorowęglany,
sód, potas, chlorki, glukozę i parametry
funkcji nerek.