3

Kardiologia na co Dzień

1/2009

Wstęp

Czynniki prognostyczne chorób sercowo-naczyniowych

przy coraz częstszym występowaniu chorób cywilizacyjnych
– cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, przewlekłej choroby ne-
rek lub otyłości – zajmują istotne miejsce w diagnostyce bio-
chemicznej, przekładając się na decyzje terapeutyczne. Klu-
czowe miejsce w tej diagnostyce zajmuje analiza białek, tj.

głównych cząsteczek efektorowych organizmu, a pośrednio
zaburzeń ich oddziaływań wywołujących kaskadę procesów
patofizjologicznych. Białka stanowią bowiem cząsteczki do-
celowe np. dla cytokin czy toksyn niskocząsteczkowych, włą-
czając m.in. homocysteinę, niesymetryczną N-metyloargini-
nę, reaktywne formy tlenu czy zwiększone stężenie glukozy,
które prowadzą w efekcie do dysfunkcji śródbłonka naczyń,
uszkodzenia mitochondriów czy apoptozy. Szczególną rolę

Mikroalbuminuria – wciąż fascynujące zagadnienie

Microalbuminuria – still a fascinating issue

d

drr h

ha

ab

b.. n

n.. cch

he

em

m..,, lle

ek

k.. m

me

ed

d.. A

An

nd

drrzze

ejj LLe

ew

wa

an

nd

do

ow

wiicczz

I Oddział Wewnętrzny i Nefrologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Warszawa
ordynator Oddziału doc. dr hab. n. med. Jacek Imiela

Kardiologia na co Dzień 2009; 4 (1): 3–8

Streszczenie

Z uwagi na udokumentowane powiązania patofizjologicz-
ne przewlekłej choroby nerek i chorób układu sercowo-na-
czyniowego ważnym zagadnieniem są wspólne markery
oraz czynniki prognostyczne chorób kardionefrologicznych.
Z wielu markerów białkowych albuminy w moczu stano-
wią niezależny czynnik ryzyka zgonu i chorób sercowo-na-
czyniowych. Zalecenia KDOQI (Kidney Disease Outcome
Quality Initiative) opracowane na podstawie wyników ba-
dań klinicznych z randomizacją precyzują wskazania i za-
sady oznaczania albumin w moczu, w tym mikroalbu-
minurii. Terapia związana z redukcją albuminurii w mecha-
nizmie niezależnym od efektu hipotensyjnego wiąże się
z efektem kardionefroprotekcyjnym również u pacjentów
normotensyjnych. Wczesne wykrycie albumin w moczu
uzasadnia podjęcie adekwatnej profilaktyki chorób nerek
i układu sercowo-naczyniowego. Mimo udowodnionego
klinicznie znaczenia mikroalbuminurii i szeroko dostępnych
rutynowych oznaczeń, w praktyce jest ona wciąż niedoce-
niana, a jej oznaczanie wykonuje się stosunkowo rzadko.
Zaryzykować można twierdzenie, że oznaczanie albumin
w moczu jest równie istotne jak kontrola lipidogramu lub
okresowe oznaczanie hemoglobiny glikowanej, tym bar-
dziej że schematy terapii w wielu przypadkach pozwalają
na skuteczną redukcję albuminurii.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

ucczzo

ow

we

e:: mikroalbuminuria, albuminy w moczu,

białkowe markery biochemiczne, choroby sercowo-naczy-
niowe, kardionefrologia, wskaźnik albuminowo-kreatyni-
nowy

Abstract

Due to recognized pathophysiological relationships
of chronic kidney disease and cardiovascular diseases,
common markers and prognostic factors for cardio-
nephrological disorders draw much attention. Within the set
of protein markers, urinary albumin is an independent risk
factor for death and cardiovascular diseases. KDOQI
guidelines based on randomized clinical trials provide
precise indications and methodology for urinary albumin
and microalbuminuria determination. The therapy reducing
albuminuria level in the mechanism independent of
hypotensive action results in a cardionephroprotective
effect also in normotensive patients. The early detection
of microalbuminuria provides an opportunity for adequate
management preventing kidney and cardiovascular
diseases. Despite accepted clinical significance and readily
available routine assays, microalbuminuria is commonly
not respected in practice and too rarely determined.
However, one can even risk the assertion that
microalbuminuria possesses similar distant clinical
significance as glycated haemoglobin level or lipid profile
evaluation, all the more that targeted therapeutic
interventions allow in many cases efficacious reduction of
albuminuria level.

K

Ke

eyy w

wo

orrd

dss:: microalbuminuria, urinary albumin, protein

biochemical markers, cardiovascular diseases, cardio-
nephrology, albumin-creatinine ratio

4

Kardiologia na co Dzień

1/2009

Andrzej Lewandowicz

diagnostyczną przypisuje się analizie białkomoczu. Białko-
mocz z przeładowania (przednerkowy), kłębuszkowy lub cew-
kowy oraz mieszany kłębuszkowo-cewkowy (tj. nerkowy),
a także białkomocz pozanerkowy wynikający z uszkodzenia
niższych dróg moczowych reprezentują miejsca procesu pa-
tofizjologicznego, co z kolei determinuje skład i stopień je-
go selektywności. Chociaż mocz zawiera ponad 1500 różnych
białek, a wielu z nich przypisuje się cechy specyficznych mar-
kerów, z punktu widzenia kardionefrologicznego dowiedzio-
ne znaczenie prognostyczne ma obecnie oznaczanie albu-
min wydalanych z moczem, tj. albuminurii. Stopień nasilenia
albuminurii jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób ser-
cowo-naczyniowych, bez względu na obecność cukrzycy, nad-
ciśnienia tętniczego lub przewlekłej choroby nerek [1].

Albuminuria w świetle hipotez i aktualnych dyskusji

Główne białko osocza o masie cząsteczkowej ok. 68 kDa,

występujące w różnych modyfikacjach, strukturze globular-
nej i ładunku ujemnym (o funkcji m.in. onkotycznej, trans-
portowej, antyoksydacyjnej), w warunkach fizjologicznych
pojawia się w moczu w śladowych ilościach rzędu 10 mg/do-
bę. Zwiększenie wydalania albumin z moczem może wystą-
pić przejściowo pod wpływem pionizacji (białkomocz orto-
statyczny), wysiłku lub gorączki, co – w przeciwieństwie do
albuminurii przy przewlekłym procesie chorobowym – jest
zjawiskiem przejściowym. Wokół mechanizmów, przyczyn
i skutków albuminurii narosło wiele niejasności i interesują-
cych hipotez [2, 3]. Uznawana do niedawna teoria zakładała,
że albuminy krwi miały być zatrzymywane przez ujemnie na-
ładowaną barierę filtracyjną kłębuszków nerkowych [4].
Do nasilenia białkomoczu miało prowadzić patologiczne roz-
szczelnienie „porów” błony szczelinowej tworzonej przez ko-
mórki śródbłonka, błonę podstawną naczyń kłębuszków oraz
podocyty. Wiadomo jednak, że w patofizjologii białkomoczu
bierze udział nie tylko hiperfiltracja oraz upośledzenie barie-
ry filtracyjnej, której obecność udowodniono wprawdzie
w eksperymencie porównującym wielkość klirensu ujemnie
naładowanych, obojętnych i dodatnio naładowanych dekstra-
nów (w przypadku ujemnie naładowanych cząsteczek klirens
był najmniejszy) [5]. Nowe światło na przyjmowaną od prze-
szło 40 lat hipotezę rzuciły m.in. badania Russo, w których
za pomocą mikroskopii dwufotonowej wykazano, że kłębusz-
kowy klirens albumin jest w rzeczywistości ok. 50-krotnie
wyższy niż dotychczas przyjmowany (ok. 8 g/dobę [6]), a ok.
99% filtrowanych w kłębuszkach fizjologicznie albumin en-
docytowanych jest w cewkach bliższych nefronu [7, 8]. Klu-
czową rolę w tym procesie odgrywa białko klatryna oraz układ
białek megalina–kubilina, reabsorbujący również niektóre in-
ne białka, witaminy (B

12

) lub hormony [9]. Drugi mechanizm

odpowiedzialny za pojawienie się albumin w moczu to upo-
śledzenie reabsorbcji albumin w cewkach bliższych, odbywa-
jącej się na drodze zwrotnego wychwytu lub endocytozy po-
łączonej z trawieniem w lizosomach [10]. Ujęcie albuminurii
jako wypadkowej hiperfiltracji w kłębuszkach oraz zaburze-
nia wchłaniania i endocytozy białek w cewkach bliższych po-
szerza pole terapeutyczne. Analiza wkładu obu mechanizmów
stanowi przedmiot wielu badań [11].

A

Allb

bu

um

miin

nu

urriia

a jje

esstt w

wyyp

pa

ad

dk

ko

ow

wą

ą zza

ab

bu

urrzze

en

niia

a rró

ów

wn

no

ow

wa

ag

gii

m

miię

ęd

dzzyy ffiillttrra

accjją

ą a

allb

bu

um

miin

n w

w k

kłłę

ęb

bu

usszzk

ka

acch

h n

ne

errk

ko

ow

wyycch

h ii rre

ea

ab

b--

sso

orrb

bccjją

ą a

allb

bu

um

miin

n w

w cce

ew

wk

ka

acch

h b

blliiżżsszzyycch

h n

ne

effrro

on

nu

u..

Mikroalbuminuria czy „albuminy w moczu”?

Według definicji KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality

Initiative przy National Kidney Foundation) mikroalbuminu-
rię definiuje się jako dobowe wydalanie albumin z moczem
w zakresie 30–300 mg/dobę. Ze względu na wiele technik
zbiórki moczu zostały zdefiniowane odpowiednie zakresy re-
ferencyjne, które przedstawiono w tab. 1. [12]. Oznaczanie
poziomu albuminurii wykonuje się zarówno ze zbiórki dobo-
wej, rannej próbki moczu, moczu pobranego w określonym
przedziale czasowym lub określa się ją jako wydalanie mi-
nutowe. Porównanie albuminurii z dziennej i nocnej zbiórki
moczu może ułatwić rozpoznanie białkomoczu ortostatycz-
nego. Oznaczanie całkowitej proteinurii ma z kolei znacze-
nie głównie w niecukrzycowych chorobach nerek oraz jest
metodą preferowaną u dzieci. Przytoczona wartość odcięcia
dla mikroalbuminurii jest ostatnio kwestionowana i sugeru-
je się jej modyfikację w zależności od współistnienia innych
czynników ryzyka [13, 14]. Wydalanie albumin już od progu
> 5 µg/min (przy definicji mikroalbuminurii w zakresie
20–200 µg/min) u osób z chorobami sercowo-naczyniowy-
mi i mózgowo-naczyniowymi (The Third Copenhagen City
Heart Study) wiązało się ze 100-procentowym wzrostem ry-
zyka śmierci [15]. Według rekomendacji NKDEP/IFCC
(National Kidney Disease Education Program/International
Federation of Clinical Chemistry) „mikroalbuminuria” powin-
na zostać zastąpiona przez określenie „albuminy w moczu”
[16]. Pojęcie to nie determinuje zakresu referencyjnego, a jed-
nocześnie ma uzasadnienie, biorąc pod uwagę, że ryzyko
sercowo-naczyniowe jest proporcjonalne do stopnia albumi-
nurii ujmowanej jako zmienna ciągła, a nie do skokowych
przedziałów stratyfikowanych zwyczajowo jako normoalbu-
minuria, mikroalbuminuria i makroalbuminuria.

Nie oznacza to wcale, że mikroalbuminuria jest pojęciem

niewłaściwym, tym bardziej że ma swój alarmujący wy-
dźwięk także przy niższych wartościach wydalania albumin
z moczem. Co najwyżej jej zakres referencyjny powinien zo-
stać przedefiniowany.

Mikroalbuminuria i zdarzenia sercowo-naczyniowe

Mikroalbuminurię uważa się za marker uszkodzenia śród-

błonka kłębuszków nerkowych, wskaźnik stanu śródbłonka
naczyń ogólnoustrojowych oraz zwiększenia ich przepusz-
czalności, a także wykładnik subklinicznych uszkodzeń wie-
lonarządowych [17]. W świetle danych odnośnie do cewko-
wej komponenty albuminurii, patofizjologia tych korelacji
wydaje się znacznie bardziej skomplikowana [18]. Kwestia,
czy albuminuria jest „biernym” surogatem innych procesów
patofizjologicznych wywołujących choroby układu sercowo-
-naczyniowego i nerek, czy czynnikiem sprawczym odpowie-
dzialnym za progresję zmian naczyniowych w skali mikro-
naczyniowej oraz makronaczyniowej, w tym miażdżycy, nie
ma definitywnej odpowiedzi. Zwiększona hiperfiltracja albu-

5

Kardiologia na co Dzień

1/2009

Mikroalbuminuria – wciąż fascynujące zagadnienie

min poprzez aktywację układu renina-angiotensyna prowa-
dzi do „awaryjnego”, kompensacyjnego nasilenia endocyto-
zy białek w cewce bliższej, co wywołuje szkodliwe efekty pa-
tofizjologiczne, w tym stres siateczki endoplazmatycznej [19].
Znany jest również związek aktywacji ekspresji naczynio-
skurczającej endoteliny 1 (markera dysfunkcji śródbłonka)
w kanalikach nerkowych z nasiloną reabsorbcją cewkową
w warunkach patologicznego białkomoczu [20]. Do końca
nie wiadomo, czy to albuminuria wywołuje aktywację endo-
teliny, czy zwiększenie stężenia endoteliny jest niezależnym
czynnikiem ryzyka albuminurii, na co wskazują ostatnie ba-
dania [21]. Trudne do zrozumienia wydawać się może, że nie-
współmiernie niewielka utrata albumin w postaci mikroal-
buminurii może wiązać się ze znaczącymi efektami
klinicznymi. Mimo wypadkowej albuminurii oscylującej „net-
to” na granicy normoalbuminurii i mikroalbuminurii, utrzy-
mywanej dzięki wymuszanej do określonego progu kompen-
sacyjnej reabsorpcji w cewkach, powoduje ona jednak ich
uszkodzenie, apoptozę komórek nabłonka, a nawet włóknie-
nie [22, 23]. Powoduje to również zaburzenie transportu in-
nych substancji kotransportowanych z albuminami lub trans-
portowanych przez inne białka. Zaburzenia te dotyczą m.in.
równowagi jonów metali wywołujących stres oksydacyjny
w reakcji Fentona lub – przeciwnie – antyutleniaczy trans-
portowanych przez albuminy (w tym kwasów tłuszczowych)
[24]. Zaburzeniom tym towarzyszy stymulacja adrenergicz-
na, ekspresja cytokin wraz z aktywacją procesów zapalnych

i modulacją ekspresji cząsteczek adhezyjnych, co dotyka rów-
nież śródbłonek naczyń ogólnoustrojowych, wiążąc się ze
wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. W tym kontekście
albuminuria stanowi nie tylko marker, ale czynnik ryzyka cho-
rób sercowo-naczyniowych.

Jak najlepiej oznaczać mikroalbuminurię do oceny
ryzyka sercowo-naczyniowego?

W ramach analizy danych z badania PREVEND (Preven-

tion of Renal and Vascular Endstage Disease) porównano
wartości predykcyjne dla zdarzeń sercowo-naczyniowych
albuminurii oznaczanej jako dobowe wydalanie albumin na
podstawie dobowej zbiórki moczu (24-hours urinary albumin
excretion – UAE), z porannej próbki moczu (urinary albumin
concentration – UAC) oraz na podstawie stosunku stężenia
albuminy do stężenia kreatyniny w porannej próbce moczu
(urinary albumin to creatinine ratio – UACR). W przypadku
kobiet oznaczanie UAE wiązało się z większą wartością pre-
dykcyjną niż wartość UAC. Wartość predykcyjna UACR była
natomiast porównywalna z wartością UAE. W konkluzji, ozna-
czanie UACR jest równoważną alternatywą do UAE, które
uważa się za „złoty standard” [25]. Skrócony wariant anali-
zy ułatwia ponadto pracę personelowi. Rekomendacje te zna-
lazły się w zaleceniach KDOQI, jakkolwiek stosunek ten mo-
że zawyżać mała masa mięśniowa i zmniejszone wydalanie
kreatyniny [26].

T

Ta

ab

be

ella

a 11.. Definicje proteinurii i albuminurii w zależności od metody oznaczania (za KDOQI guidelines)

M

Me

etto

od

da

a zzb

biió

órrk

kii m

mo

occzzu

u

N

No

orrm

ma

a

M

Miik

krro

oa

allb

bu

um

miin

nu

urriia

a

M

Ma

ak

krro

oa

allb

bu

um

miin

nu

urriia

a llu

ub

b

jja

aw

wn

na

a k

klliin

niicczzn

niie

e p

prro

otte

eiin

nu

urriia

a

cca

ałłk

ko

ow

wiitta

a iillo

ośśćć b

biia

ałłk

ka

a w

wyyd

da

alla

an

na

a zz m

mo

occzze

em

m ((p

prro

otte

eiin

nu

urriia

a))

dobowa zbiórka moczu

< 300 mg/dobę

–

≥ 300 mg/dobę

ranna próbka moczu (test paskowy)

< 300 mg/l

–

≥ 300 mg/l

stosunek białka całkowitego do

< 200 mg/g

–

≥ 200 mg/g

kreatyniny w chwilowej próbce moczu

a

allb

bu

um

miin

nyy

dobowa zbiórka moczu

< 30 mg/dobę

30–300 mg/dobę

> 300 mg/dobę

ranna próbka moczu (specyficzny test paskowy)

< 30 mg/l

> 30 mg/l

–

wydalanie minutowe

< 20 µg/min

20–200 µg/min

> 200 µg/min

(15–150 µg/min w nocy)

stosunek albumin do kreatyniny

mężczyźni: < 17 mg/g

17–250 mg/g

> 250 mg/g

w rannej próbce moczu (UACR)

kobiety: < 25 mg/g

25–355 mg/g

> 355 mg/g

< 30 mg/g*

30–300 mg/g*

> 300 mg/g*

(3,4–33,9 mg/mmol)

* zakres normy bez względu na płeć rekomendowany przez American Diabetes Association

UACR – urinary albumin to creatinine ratio (stosunek stężenia albumin do kreatyniny w moczu), tj. wskaźnik albuminowo-kreatyninowy

6

Kardiologia na co Dzień

1/2009

O

Ozzn

na

acczza

an

niie

e U

UA

AC

CR

R ((w

wssk

ka

aźźn

niik

k a

allb

bu

um

miin

no

ow

wo

o--k

krre

ea

attyyn

niin

no

o--

w

wyy)) m

ma

a rró

ów

wn

no

ow

wa

ażżn

ną

ą w

wa

arrtto

ośśćć p

prre

ed

dyyk

kccyyjjn

ną

ą zzd

da

arrzze

eń

ń sse

errcco

o--

w

wo

o--n

na

acczzyyn

niio

ow

wyycch

h d

do

o U

UA

AE

E..

U kogo oznaczać mikroalbuminurię?

Częstość występowania albuminurii koreluje z wiekiem,

przy czym w przypadku chorych na cukrzycę nieprawidłowe
wydalanie albumin często obserwuje się już w młodym wie-
ku [11]. Według zaleceń KDOQI z 2007 r. oznaczanie mikro-
albuminurii powinno wykonywać się okresowo u osób z roz-
poznaną przewlekłą chorobą nerek lub cukrzycą [27], chociaż
wiadomo, że mikroalbuminuria stanowi czynnik zwiększo-
nej umieralności i chorób sercowo-naczyniowych, bez wzglę-
du na występowanie cukrzycy.

Chorzy na cukrzycę pod szczególną obserwacją

Diabetycy powinni być badani co roku pod kątem roz-

woju cukrzycowej choroby nerek, przy czym pierwsze bada-
nie przesiewowe powinno być wykonane 5 lat od momen-
tu rozpoznania cukrzycy typu 1 lub w momencie rozpoznania
cukrzycy typu 2 (w przypadku której trudno ustalić rzeczy-
wisty początek choroby). W przypadku cukrzycy typu 2 ba-
danie przesiewowe powinno zawierać pomiar UACR oraz po-
miar stężenia kreatyniny w surowicy wraz z oceną
współczynnika przesączania kłębuszkowego (glomerular fil-
tration rate – GFR). Zwiększoną wartość UACR należy po-
twierdzić po wykluczeniu infekcji dróg moczowych, podczas
dwóch dodatkowych badań z rannej zbiórki moczu przepro-
wadzonych w czasie następnych 3 i 6 mies. W przypadku
dodatniego wyniku testu paskowego (dip-stick) dokładne
oznaczenie ilościowe powinno być przeprowadzone w ciągu
3 mies. Współistnienie mikroalbuminurii z cukrzycą typu 2
(non-insulin-dependent diabetes mellitus – NIDDM) rokuje
znacznie gorzej niż w przypadku współistnienia mikroalbu-
minurii z cukrzycą typu 1, wiążąc się wg niektórych danych
aż z 4-krotnym wzrostem ryzyka zdarzeń sercowo-naczynio-
wych. Mikroalbuminuria jest w tym przypadku bardziej czyn-
nikiem prognostycznym chorób sercowo-naczyniowych niż
postępu choroby nerek [28]. Chorzy na cukrzycę typu 2 i ze
współistniejącą mikroalbuminurią charakteryzują się ponad-
to większą insulinoopornością. Nie jest w pełni jasne, co sta-
nowi przyczynę korelacji insulinooporność–mikroalbuminuria,
jednak obserwacja ta ma zrozumiałe znaczenie kliniczne [29].

W

W cce

ellu

u p

po

ottw

wiie

errd

dzze

en

niia

a m

miik

krro

oa

allb

bu

um

miin

nu

urriiii o

ozzn

na

acczze

en

niie

e

n

na

alle

eżżyy w

wyyk

ko

on

na

aćć cco

o n

na

ajjm

mn

niie

ejj 3

3--k

krro

ottn

niie

e w

w o

od

dssttę

ęp

pa

acch

h 0

0,, 3

3

ii 6

6 m

miie

ess..,, p

po

o w

wyyk

kllu

ucczze

en

niiu

u iin

nffe

ek

kccjjii d

drró

óg

g m

mo

occzzo

ow

wyycch

h..

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym – wskazane

szacowanie ryzyka

Nie ma ścisłych wytycznych odnośnie do oznaczania mi-

kroalbuminurii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
i „nadciśnieniową chorobą nerek”. Zagadnienie tej słabo po-
znanej patologii czeka na dalsze wyjaśnienia. Ze względu na
ryzyko postępu nefropatii nadciśnieniowej wskazane jest
okresowe monitorowanie albuminurii zwłaszcza u pacjen-
tów z II i III stopniem nadciśnienia. Stosownie do danych

NHANES III (The Third National Health and Nutrition Exami-
nation Survey) współwystępowanie mikroalbuminurii i nad-
ciśnienia tętniczego koreluje ze stadium przewlekłej choro-
by nerek (PChN) [30]. Mimo że poziom albuminurii i obniżenie
filtracji kłębuszkowej są ze sobą związane, oba wskaźniki
stanowią niezależne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczy-
niowych i ogólnej śmiertelności [31]. Wytyczne KDOQI zale-
cają pomiar albuminurii u wszystkich pacjentów z obniże-
niem GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m

2

.

Pacjenci otyli – sugerowane oznaczanie

mikroalbuminurii

W świetle przeprowadzonej analizy obejmującej 2696 pa-

cjentów mikroalbuminuria u osób otyłych stanowi czynnik
ryzyka zgonu i chorób sercowo-naczyniowych niezależny od
współwystępowania otyłości. W przeciwieństwie do warto-
ści GFR, mocno koreluje ona z występowaniem zespołu me-
tabolicznego [32, 33]. Oznaczanie mikroalbuminurii może
rzutować na postępowanie terapeutyczne, tym bardziej że
otyłość i insulinooporność stanowią czynniki ryzyka rozwo-
ju cukrzycy i nadciśnienia tętniczego prowadzące w konse-
kwencji do PChN.

Zwiększone wydalanie albumin i ogólnie białek z mo-

czem poza cukrzycą, nadciśnieniem i PChN może być obja-
wem kłębuszkowych zapaleń nerek i chorób cewek. Mecha-
nizmy uszkodzenia nefronu przy białkomoczu nerczycowym
to jednak odrębne zagadnienie.

Mikroalbuminuria i ryzyko sercowo-naczyniowe
w badaniach klinicznych

Wnioski z wielu badań klinicznych można podsumować

twierdzeniem, że leczenie redukujące wydalanie albumin
z moczem wiąże się ze znamiennym zmniejszeniem się ry-
zyka zgonu i chorób sercowo-naczyniowych, bez względu na
obecność cukrzycy, nadciśnienia tętniczego lub innych czyn-
ników ryzyka (PREVEND-IT) [34]. Skuteczność leczenia inhi-
bitorami konwertazy angiotensyny (ACE) lub – w przypadku
ich nietolerancji – blokerami receptorów angiotensyny II
(ARB) potwierdzono w badaniu ONTARGET (Ongoing
Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial), w którym uczestniczyli chorzy z dużym ryzy-
kiem sercowo-naczyniowym. Nie zaleca się jednak terapii
skojarzonej, mimo że bardziej redukuje ona białkomocz. Po-
dwójna blokada układu RAA z zastosowaniem ACE-I (rami-
pril) i ARB (telmisartan) wiązała się z większym postępem
PChN, objawiając się szybszym spadkiem GFR, prawdopo-
dobnie wskutek nadmiernej hipotensji, m.in. głównego
powodu, dla którego wielu uczestników zrezygnowało z ba-
dania [35]. Związek między redukcją albuminurii i zmniejsze-
niem ryzyka sercowo-naczyniowego wykazano w wielu
wcześniejszych badaniach analizujących efekt kardioprotek-
cyjny leków z grupy ACE-I lub ARB u chorych z grupy zwięk-
szonego ryzyka sercowo-naczyniowego (HOPE), z nadciśnie-
niem tętniczym i przerostem lewej komory (LIFE).
Zmniejszenie albuminurii można uzyskać także poprzez in-
ne schematy leczenia [36–38]. Zagadnienie, czy efekt kar-

Andrzej Lewandowicz

7

Kardiologia na co Dzień

1/2009

Mikroalbuminuria – wciąż fascynujące zagadnienie

dioprotekcyjny wynika ze zmniejszenia albuminurii, czy
zmniejszenie albuminurii odzwierciedla kardioprotekcyjne
działanie leków na drodze niezależnych mechanizmów, po-
zostaje nadal otwarte. W podsumowaniu – bez względu na
dalsze dyskusje na temat patofizjologii – związek mikroal-
buminurii z uszkodzeniem śródbłonka naczyń, dysfunkcją
wielonarządową i ryzykiem chorób kardionefrologicznych
można ująć w schemat błędnego koła. Istotą terapii jest efekt
kliniczny uzyskiwany przez jego przerwanie (ryc. 1.).

Piśmiennictwo

1. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B i wsp. Very low levels

of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary
heart disease and death independently of renal function, hypertension,
and diabetes. Circulation 2004; 110: 32-5.

2. Russo LM, Sandoval RM, Brown D i wsp. Controversies in nephrology:

response to “renal albumin handling, facts, and artifacts”. Kidney Int
2007; 72: 1195-7.

3. Birn H, Fyfe JC, Jacobsen C i wsp. Cubilin is an albumin binding protein

important for renal tubular albumin reabsorption. J Clin Invest 2000;
105: 1353-61.

4. Christiansen RE, Tenstad O, Leh S, Iversen BM. Glomerular charge

selectivity is impaired in hypertensive nephropathy. Nephrol Dial
Transplant 2004; 19: 1083-91.

5. Chang RL, Deen WM, Robertson CR, Brenner BM. Permselectivity

of the glomerular capillary wall: III. Restricted transport of polyanions.
Kidney Int 1975; 8: 212-8.

6. Gekle M. Renal proximal tubular albumin reabsorption: daily

prevention of albuminuria. News Physiol Sci 1998; 13: 5-11.

7. Russo LM, Sandoval RM, McKee M i wsp. The normal kidney filters

nephrotic levels of albumin retrieved by proximal tubule cells: retrieval
is disrupted in nephrotic states. Kidney Int 2007; 71: 504-13.

8. Gekle M. Renal albumin handling: a look at the dark side of the filter.

Kidney Int 2007; 71: 479-81.

9. Christensen EI, Birn H. Megalin and cubilin: synergistic endocytic

receptors in renal proximal tubule. Am J Physiol Renal Physiol 2001;
280: F562-73.

10. Comper WD, Haraldsson B, Deen WM. Resolved: normal glomeruli

filter nephrotic levels of albumin. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 427-32.

11.

Comper WD, Hilliard LM, Nikolic-Paterson DJ, Russo LM.
Disease-dependent mechanisms of albuminuria. Am J Physiol Renal
Physiol 2008; 295: F1589-600.

12. Dostępne na: http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/

guidelines_ckd/p4_class_g1.htm.

13. Wachtell K, Olsen MH. Is it time to change the definition of normal

urinary albumin excretion? Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4: 650-1.

14. Zamora CR, Cubeddu LX. Microalbuminuria: do we need a new

threshold? J Hum Hypertens 2009; 23: 146-9.

15. Klausen KP, Scharling H, Jensen JS. Very low level of microalbuminuria

is associated with increased risk of death in subjects with cardiovascular
or cerebrovascular diseases. J Intern Med 2006; 260: 231-7.

16. Dostępne na: http://www.nkdep.nih.gov/labprofessionals/

urine_albumin_standardization.htm.

17. Viazzi F, Leoncini G, Ratto E i wsp. Vascular permeability, blood

pressure, and organ damage in primary hypertension. Hypertens Res
2008; 31: 873-9.

18. Comper WD, Russo LM. Where does albuminuria come from in

diabetic kidney disease? Curr Diab Rep 2008; 8: 477-85.

19. Lindenmeyer MT, Rastaldi MP, Ikehata M i wsp. Proteinuria and

hyperglycemia induce endoplasmic reticulum stress. J Am Soc Nephrol
2008; 19: 2225-36.

20. Zoja C, Liua XH, Abbate M i wsp. Angiotensin II blockade limits tubular

protein overreabsorption and the consequent upregulation
of endothelin 1 gene in experimental membranous nephropathy. Exp
Nephrol 1998; 6: 121-31.

21. Zanatta CM, Gerchman F, Burttet L i wsp. Endothelin-1 levels and

albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res
Clin Pract 2008; 80: 299-304.

22. Birn H, Christensen EI. Renal albumin absorption in physiology and

pathology. Kidney Int 2006; 69: 440-9.

23. Remuzzi G. Abnormal protein traffic through the glomerular barrier

induces proximal tubular cell dysfunction and causes renal injury.
Curr Opin Nephrol Hypertens 1995; 4: 339-42.

24. Iglesias J, Levine JS. Albuminuria and renal injury-beware of proteins

bearing gifts. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 215-8.

25. Lambers Heerspink HJ, Brantsma AH, de Zeeuw D i wsp.; PREVEND

Study Group. Albuminuria assessed from first-morning-void urine
samples versus 24-hour urine collections as a predictor
of cardiovascular morbidity and mortality. Am J Epidemiol 2008; 168:
897-905.

26. Cirillo M, Laurenzi M, Mancini M i wsp. Low muscular mass and

overestimation of microalbuminuria by urinary albumin/creatinine
ratio. Hypertension 2006; 47: 56-61.

27. KDOQI. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice

recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am
J Kidney Dis 2007; 49 (2 Suppl 2): S12-154.

28. Clavant SP, Osicka TM, Comper WD. Albuminuria: its importance in

disease detection. Lab Med 2007; 38: 35-8.

29. Mykkänen L, Zaccaro DJ, Wagenknecht LE i wsp. Microalbuminuria is

associated with insulin resistance in nondiabetic subjects: the insulin
resistance atherosclerosis study. Diabetes 1998; 47: 793-800.

30. Coresh J, Selvin E, Stevens LA i wsp. Prevalence of chronic kidney

disease in the United States. JAMA 2007; 298: 2038-47.

31. Astor BC, Hallan SI, Miller ER 3rd i wsp. Glomerular filtration rate,

albuminuria, and risk of cardiovascular and all-cause mortality in
the US population. Am J Epidemiol 2008; 167: 1226-34.

32. Klausen KP, Parving HH, Scharling H, Jensen JS. The association

between metabolic syndrome, microalbuminuria and impaired renal
function in the general population: impact on cardiovascular disease
and mortality. J Intern Med 2007; 262: 470-8.

33. Klausen KP, Parving HH, Scharling H, Jensen JS. Microalbuminuria and

obesity: impact on cardiovascular disease and mortality. Clin
Endocrinol (Oxf) 2008 w druku.

34. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA i wsp. Microalbuminuria is common,

also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an

m

miik

krro

oa

allb

bu

um

miin

nu

urriia

a

cczz

yynn

nniikk

rryy

zzyy

kkaa

m

m

aarrkk

eerr

• dysfunkcja śródbłonka
• uszkodzenia wielonarządowe
• przewlekła choroba nerek

przerwanie błędnego koła = kardio-angio-nefroprotekcja

skuteczność ACE-I i ARB udowodniona w badaniach klinicznych

R

Ryycc.. 11.. Mikroalbuminuria – surogat progresji chorób kardio-
nefrologicznych (ryc. A. Lewandowicz)

8

Kardiologia na co Dzień

1/2009

independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular
morbidity. J Intern Med 2001; 249: 519-26.

35. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M i wsp.; ONTARGET investigators.

Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high
vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised,
double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372: 547-53.

36. Fassbinder W, Quarder O, Waltz A. Treatment with carvedilol is

associated with a significant reduction in microalbuminuria:
a multicentre randomised study. Int J Clin Pract 1999; 53: 519-22.

37. McCullough PA, Rocha R, Purkayastha D i wsp.; GUARD (Gauging

Albuminuria Reduction With Lotrel in Diabetic Patients With
Hypertension) Study Investigators. Effects of different ACE inhibitor
combinations on albuminuria: results of the GUARD study. Kidney Int
2008; 73: 1303-9.

38. Parving HH, Persson F, Lewis JB i wsp.; AVOID Study Investigators.

Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy.
N Engl J Med 2008; 358: 2433-46.

Andrzej Lewandowicz