…...(imię)...... .....(nazwisko)........ ….....(miejscowość)......dnia..........
ul......... …......................................
.............(kod pocztowy).................
dot. sprawy o sygn. Akt.................

Samorządowe Kolegium Odwoławcze

w …................

Odwołanie

od decyzji Wójta Gminy …..................., sygn. Akt ….......... o odmowie wydania zezwolenia na

sprzedaż napojów alkoholowych powyżej 18% zawartości alkoholu

Na podstawie art. 127 k.p.a.
wnoszę o:
1) uchylenie decyzji organu pierwszej instancji i
2) wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych powyżej 18% zawartości alkoholu.

Uzasadnienie

Z tych przyczyn wnoszę o uchylenie powyższej decyzji i wydanie decyzji pozytywnej.

….......(własnoręczny podpis)..........