1

WZÓR ODWOŁANIA OD DECYZJI

Dane osoby składającej podanie:

Miejscowość, data

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Adres do korespondencji

jeśli jest inny niż adres zamieszkania

Nazwa urzędu, wydziału

Adres (podanego w otrzymanej decyzji

organu odwoławczy)

Za pośrednictwem (wpisać ten urząd,

który wydał decyzję)

Sygn. akt decyzji

Data otrzymania decyzji

Odwołanie od decyzji z dnia.

Wnoszę o uchylenie/ zmianę decyzji w sprawie ........

Uzasadnienie

W uzasadnieniu podać, dlaczego nie zgadzamy z treścią decyzji

Podpis

Załączniki:

Wymienić wszystkie dołączone dokumenty