WZÓR ODWOŁANIA OD DECYZJI Dane osoby składającej podanie: Miejscowość, data
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
jeśli jest inny niż adres zamieszkania Nazwa urzędu, wydziału
Adres (podanego w otrzymanej decyzji organu odwoławczy)
Za pośrednictwem (wpisać ten urząd, który wydał decyzję)
Sygn. akt decyzji
Data otrzymania decyzji
Odwołanie od decyzji z dnia.
Wnoszę o uchylenie/ zmianę decyzji w sprawie ........
Uzasadnienie
W uzasadnieniu podać, dlaczego nie zgadzamy z treścią decyzji Podpis
Załączniki:
Wymienić wszystkie dołączone dokumenty
1