1

Psychoterapia: podejście behawioralne

dr hab. J.M.Rakowska

1.

Koncepcja powstawania zachowania niedostosowanego

2.

Koncepcja modyfikowania zachowania niedostosowanego

3.

Analiza zachowania niedostosowanego

4.

Procedury psychoterapeutyczne

5.

Relacja terapeutyczna

6.

Skuteczność techniki behawioralnej

Literatura
Rakowska, J.M. (2006). Terapia behawioralno-poznawcza. W Grzesiuk. L (red). Psychoterapia. Teorie. Warszawa. Eneteia.
Rakowska, J.M. (2005).

Skuteczność psychoterapii. Warszawa: Scholar.

2

Powstawanie zachowania niedostosowanego według teorii
uczenia się

Zachowanie niedostosowane jest albo (1) niepożądanym nawykiem, który

ukształtował się w procesie uczenia się albo (2) jest skutkiem braku

pożądanych nawyków.

Nawyk powstaje w wyniku działania 3 mechanizmów uczenia się
■ Warunkowanie sprawcze = Zachowanie powstaje i utrzymuje się w wyniku

pozytywnych konsekwencji z nim związanych. Gdy brak jest wzmocnień, zachowanie
wygasa.

Wzmocnienie o (1) charakterze dodatnim polega na wystąpieniu zdarzenia, które ma

funkcję nagrody; o (2) charakterze ujemnym – na zapobieżeniu wystąpieniu

zdarzenia, które ma funkcję kary.

■ Naśladowanie = obserwowanie czyjegoś zachowania i powtarzanie go.
Zakres naśladowania zależy od tego, czy obserwator postrzega wzmacniające

następstwa zachowania modela.

Obserwator podlega „zastępczemu wzmocnieniu”.
■ Warunkowanie klasyczne = uczenie się odruchów warunkowych przez skojarzenie

obojętnego bodźca warunkowego z bezwarunkowym bodźcem awersyjnym (stanem

emocjonalnym) wywołującym obronę.

3

Modyfikacja zachowania niedostosowanego według teorii
uczenia się

1. Oduczenie zachowania niedostosowanego
Warunkowanie klasyczne =
I. Przeciwarunkowanie: uczenie nowej reakcji podczas ekspozycji na bodźce wywołujące

niepożądaną reakcję

II. Awersyjne przeciwarunkowanie - uczenie unikania zachowania niedostosowanego

przez stosowanie kar.

2. Nauczenie zachowania brakującego

-

Warunkowanie sprawcze =

Uczenie brakujących zachowań przez stosowanie

wzmocnień

-

Wzmocnienie o (1) charakterze dodatnim polega na wystąpieniu zdarzenia, które ma

funkcję nagrody; o (2) charakterze ujemnym – na zapobieżeniu wystąpieniu

zdarzenia, które ma funkcję kary.

-

Modelowanie/naśladowanie = Uczenie brakujących zachowań przez modelowanie i

praktykowanie

4

Analiza zachowania niedostosowanego



1. Identyfikacja zachowania niedostosowanego. Jakie zachowanie ma ulec

zmianie określa osoba dorosła, która się skarży na zachowanie własne lub rodzic,

który się skarży na zachowanie dziecka.



To zachowanie opisuje się w kategoriach ilościowych i obserwowalnych, aby można

było ocenić, czy interwencja odniosła skutek i cel terapii został osiągnięty.



Na przykład, nauczyciel obserwuje, ile razy dziecko wychodzi z ławki w czasie lekcji

lub uczeń, który skarży się na występowanie lęku, obserwuje, ile razy w ciągu dnia

pojawia się lęk, i ocenia jego nasilenie na skali 1-10, bądź matka obserwuje, ile razy

w ciągu dnia dziecko reaguje atakiem złości i ocenia jego nasilenie na skali 1-10.



2. Identyfikacja czynników, które wywołują i wzmacniają zachowanie
niedostosowane



Zachowanie kogoś w otoczeniu wywołuje (poprzedza) zachowanie niedostosowane



Zachowanie kogoś w otoczeniu wzmacnia zachowanie niedostosowane (następuje
po nim)



Bodźce wzmacniające mogą być jawne np. pochwała lub zainteresowanie lub ukryte,

np. ojciec zachowuje się agresywnie i ma pozytywne konsekwencje tego zachowania.

Wzmocnienia mogą być odległe w czasie, np. po upływie pewnego czasu od
wybuchu gniewu syna, ojciec chwali syna za agresywne zachowanie.



.

5

Ekspozycja na bodźce wywołujące lęk

Systematyczna desensytyzacja

w realnej sytuacji lub w wyobraźni

zaburzenia lękowe

Zasady desensytyzacji
1. Uczenie rozluźnienia mięśni i wyciszenie emocji
2. Stworzenie listy bodźców lękowych w hierarchii: od wywołujących najmniejszy lęk do wywołujących

największy

3. Wystawienie osoby na działanie bodźców wywołujących lęk, gdy jest w stanie emocjonalnego

wyciszenia.

Działa wzajemne hamowanie reakcji: jeśli pojawia się nowa odmienna reakcja emocjonalna na

sytuację, to wcześniejszy nawyk ulega zahamowaniu i osłabieniu. Stan spokoju stanowi reakcję

współzawodniczącą z reakcją lęku.

W realnej sytuacji
■Lęk przed osamotnieniem – Oddalanie się od domu: wyznaczanie odległości jako etapy i stosowanie

relaksacji po każdym etapie. Obniża się lęk po każdym etapie oddalenia się od domu

■ Lęk przed odrzuceniem i krytyką
■ Lęk związany z doświadczeniami seksualnymi
W wyobraźni
1. Stan głębokiego relaksu.
2. Sugestia, aby wyobrazić sobie sytuację wywołującą najmniejszy lęk. Sceny przedstawia się

przynajmniej dwukrotnie

Jeśli przez 10 sek. osoba nie czuje lęku myśląc o tej sytuacji, podaje się sugestię, aby wyobraziła

sobie kolejną sytuację wywołującą lęk

Jeśli wyobrażenie wywołuje lęk, przerywa się wyobrażanie sobie tej sceny i nie powtarza jej aż do

następnej sesji.

Podczas 40-

50 min. sesji ćwiczy się wyobrażanie sobie od 2 -4 sceny.

Każde kolejne skupienie się na wyobrażeniu powoduje, że lęk maleje i w końcu osiąga poziom

zerowy.

6

Ekspozycja na bodźce wywołujące lęk
Przygotowanie do desensytyzacji

– pomiar lęku

Skala lęku



0 Brak lęku, spokój



1-

10 Bardzo słaby lęk



10-

20 Słaby lęk



20-

40 Umiarkowany lęk, nieprzyjemne doznanie



40-

60 Silny lęk, dyskomfort



60-

80 Silny lęk, trudny do zniesienia



80-

100 Bardzo silny lęk, na granicy paniki

7

Ekspozycja na bodźce wywołujące lęk
Przygotowanie do desensytyzacji -

Głęboka relaksacja mięśni



Głęboka relaksacja mięśni ma skutki fizyczne i emocjonalne przeciwne do tych , które

powoduje strach. Puls ulega spowolnieniu, oddech jest wolniejszy, i równy, czynności

trawienne wzmożone, potliwość dłoni zmniejszona, Reakcjom tym towarzyszy

emocjonalny spokój.



Jeśli te reakcje występują w tym samym czasie co lek o niskim poziomie, to mogą

mu się przeciwstawić, czyli mogą go zahamować.



Trening relaksacyjny

– 10-15 minut podczas sesji.



1 sesja. Mięśnie ramion i przedramion.



Napięcie mięśni przedramienia i rozluźnianie przez 10 min. (relacja: uczucie ciepła

mimowolne ruchy palców, ociężałość lub lekkość rąk, głębszy oddech, zmiany
emocjonalne).



Zadanie domowe

– przez pół godziny każdego dnia powtarzać.



2 sesja -

Mięśnie czoła , ust



3 sesja -

Mięśnie szczęki i języka



4. sesja -

Mieśnie szyi i barków



5 sesja -

Mięśnie brzucha



6. sesja -

Mięsnie nóg



8

Ekspozycja na bodźce wywołujące lęk
Przygotowanie do desensytyzacji
-

Rozpoznawanie źródeł lęku i tworzenie hierarchii od najmniej

budzącego lęk żródła do najbardziej budzącego lęk



Przykład kobieta, lat 25.



Problem psychologiczny

= lęk przed tym, co ludzie pomyślą o mnie



Objawy problemu

= Przez cały czas odczuwam niepokój” „Czuje się

nieswojo przy ludziach. Nie czuje się dobrze w pracy czy idąc ulicą .



Tworzenie hierarchii źródeł lęku – „Najbardziej się boje się oceny

narzeczonego, ojca, koleżanki i brata w zakresie samolubna ,

nieatrakcjna, zle ubrana, nieprzystępna, leniwa”



Narzeczony Ojciec Koleżanka Brat



1. Samolubna 75 60 50 25



2. Nieatrakcyjna 60 45 40 20



3. Źle ubrana 55 35 35 20



4. Nieprzystepna 45 30 25 10



5. Leniwa 40 25 20 0

9

Ekspozycja na bodźce wywołujące lęk
Procedura desensytyzacji w wyobraźni
zaburzenia lękowe



Pacjent siedzi lub leży, oczy zamkniete



Rozluznia mięsnie, zaczynajac od glowy a koncząc na nogach



Jeśli określa poziom lęku jako 0, to terapeuta prosi o wyobrażenie sobie

sceny pierwszej z hierarchii, czyli budzącej najmniejszy lek.



Wyobrażenie zakłóca stan spokoju i wywoluje lekki lęk.



Pacjent ma rozluźnić mięśnie (15 – 20 sek.) .



Sygnalizuje, że nie czuje lęku (mówi „teraz” lub podnosi palec wskazujący).



Po 3 -

4 wyobrażeniach scena nie budzi lęku.



Terapeuta prosi o wyobrażenie sobie kolejnej sceny z hierarchii.



Założenie dotyczce działania techniki = Generalizacja. Gdy zmniejsza się

lęk w reakcji na wyobrazenia to zmniejsza lek w reakcji na rzeczywista

sytuację.





10

Ekspozycja na bodźce wywołujące lęk (+ Modelowanie)
Systematyczna desensytyzacja w realnej sytuacji
zaburzenia lękowe

Kiedy pacjent nie może sobie wyobrazić scen budzących lęk i nie odczuwa lęku w

wyobraźni.

1. Desensytyzacja w realnej sytuacji = terapeuta jest obecny i kontroluje przebieg

terapii.

■ np.Lęk przed zwierzętami.
Desensytyzacja z modelowaniem zachowania przeciwnego do unikania w

obecności obiektu wywołującego lęk.

1. W stanie relaksu pacjent obserwuje terapeutę, który stopniowo zbliża do obiektu,

wywołującego lęk. Na przykład węża lub pająka w szklanym pojemniku.

2. Pacjent reguluje tempo zbliżania się modela/terapeuty do obiektu lękotwórczego.

Kiedy pacjent nie odczuwa lęku w obecności terapeuty, np. agorafobia
2. Desensytyzycja w realnej sytuacji, terapeuta nie jest obecny.
■Lęk przed osamotnieniem –Wyznaczanie odcinków oddalenia się od domu. Oddalanie

się od domu. Stosowanie relaksacji po każdym etapie. Lek się obniża po każdym

etapie oddalenia się od domu.

11

Ekspozycja na bodźce wywołujące lęk

trening asertywności
lęk przed odrzuceniem i krytyką

Obniżenie lęku przez wyrażanie emocji i potrzeb wobec ludzi.
1. Modelowanie odpowiedniej ekspresji słownej, aby wyrazić emocje.

Osoba powtarza = praktykuje.

2. Wyrażanie emocji. Za każdym razem, gdy osoba wyraża emocje i

odczuwa przy tym lęk, osłabia się nawyk lękowy.

■ Wygaszanie lęku wyjaśnia zasada wzajemnego hamowania reakcji.

Wyrażanie gniewu, czułości lub podziwu stanowi reakcję
emocjonalną współzawodniczącą z lękiem.

12

Ekspozycja na bodźce wywołujące lęk
terapia implozywna

w realnej sytuacji lub w wyobraźni

fobie specyficzne i natręctwa

Pacjent jest wystawiony na działanie silnego lęku, co trwa do godziny lub dłużej.

Ktoś odczuwa lęk o nasileniu np.50 jednostek w reakcji na jakąś sytuację



Wydłużenie czasu oddziaływania tej sytuacji powoduje, że lęk wzrasta do np.85
jednostek.



Pozostaje w tej sytuacji, do czasu, gdy lęk spada – 10 min. do godziny.



Lęk samoistnie obniza się do np. 25 lub 35 jednostek i się stabilizuje.

Lęk obniża się pod koniec każdej sesji w stosunku do poziomu z poprzedniej sesji.



Procedura jest powtarzana, aż poziom lęku osiąga 0

Przykład – zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne = pacjent stale myje ręce. Terapeuta

brudzi sobie ręce o podeszwy butów i namawia pacjenta, aby zrobił to samo. Gdy

pacjent zrobi to, terapeuta musi sprawić, by nie poszedł natychmiast do łazienki umyć

ręce. Pacjent musi siedzieć w pokoju i znosić bardzo silne emocje. Normalna droga

redukcji lęku zostaje zablokowana. "Zalanie" emocjami jest bardzo przykrym

doświadczeniem, ale lęk stopniowo słabnie i po mniej więcej pół godzinie jest slaby.

Mechanizm działania tej metody – dwie hipotezy
■Działa hamowanie ochronne: jeśli stale działa bodziec wywołujący reakcje emocjonalną,

to po pewnym czasie reakcja ta słabnie, co chroni organizm przed nadmiernym
pobudzeniem

■Działa wzajemne hamowanie reakcji. Emocje związane z osobą terapeuty

współzawodniczą z nawykiem lękowym.

13

Warunkowanie sprawcze
Nagradzanie przez przydział żetonów (Token Economy)
narkomani, schizofrenicy



Polega na nagradzaniu przejawiania zachowania pożądanego.



-

Zachowanie pożądane i niepożądane jest jasno zdefiniowane. Narkoman ma oddać

próbkę moczu bez zawartości narkotyku. Schizofrenik ma sprzątać pokój, dbać o

higienę osobistą, ubrać się odpowiednio na obiad. Ma się nie odzywać agresywne,

niegrzeczne i nie kłócić. Za zachowania niepożądane punkty lub żetony są
odejmowane.



-

żetony, punkty w dzienniczku są wzmocnieniem wtórnym



-

dobra oferowane są wzmocnieniem właściwym



Żetony są wymieniane na pożądane dobra. Żetony są godne zachodu, gdy dobra są

atrakcyjne, ale i prawdopodobieństwo ich zdobycia musi być dostatecznie wysokie.

Zgodnie ze znaną z psychologii formułą:motywacja = wartość x prawdopodobieństwo



Żetony lub punkty przydzielane są bezpośrednio po wystapieniu pożądanego
zachowania.



Atrakcyjne dobra dla schizofreników w oddziale to tygodniowe kieszonkowe,

oglądanie TV, dodatkowe przekąski, przepustka do miasta, pozwolenie na późniejsze

położenie się spać, pozwolenie na późniejszy powrót z przepustki.

14

Awersyjne przeciwarunkowanie + uczenie brakujących umiejętności
terapia awersyjna
pedofilia, uzależnienia



Terapia awersyjna jest stosowana w terapii zachowań dewiacyjnych - np. pedofilii - i

terapii uzależnień - np. w narkomanii, alkoholizmie.



Terapia wykorzystuje mechanizm warunkowania klasycznego - polega na uczeniu

unikania lękowego zachowania niedostosowanego przez stosowanie kar i

wytwarzanie lęku przed karą



Po wystąpieniu zachowania niepożądanego następuje kara.



Z bodźcem (warunkowym) wywołującym zachowania niepożądane - np. widok,

zapach i smak używki - zostaje skojarzona nieprzyjemna reakcja wymiotna (bodziec
bezwarunkowy

– kara) Podaje się substancję farmakologiczną wywołującą wymioty.



Pedofilia -

stosuje się bolesny szok elektryczny, gdy występuje podniecenie w wyniku

oglądania pornografii dziecięcej i pokazuje się zdjęcie ciała dorosłej osoby



Terapię awersyjną stosuje się łącznie z treningiem umiejętności społecznych i

treningiem radzenia sobie ze stresem, ponieważ uważa się, że brak tych umiejętności

powoduje zachowania dewiacyjne lub przyczynia się do uzależnień

15

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
Uczenie równomiernego oddychania –kontrolowanie paniki
atak paniki

1. Cel -

pokazać, że samemu można wywołać atak paniki i go usunąć.



Etap 1-

Pacjent oddycha szybko i głęboko (maksymalnie przez minutę i

pół), aby wywołać hiperwentylację i powtórzyć doświadczenie bliskie
atakowi paniki.



Etap 2 -

Pacjent oddycha wolno i wyrównuje oddech.

2. Cel

– Nauczyć, jak zwolnić szybkość oddychania podczas ataku paniki przez

liczenie oddechów i w efekcie przestać odczuwać lęk

16

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
stosowanie wzmocnień pozytywnych wobec siebie samego przez
wykonywanie czynności sprawiających przyjemność
depresja lekka



Na czym polega.

Terapeuta pomaga wybrać jedno lub dwa

działania, które poprawią nastrój i pomaga ułożyć plan wykonania

tej aktywności.



Cel.

Doświadczenie przyjemności poprawia nastrój, stymuluje

nadzieję na poprawę, stymuluje do działania.



Przygotowanie



Terapeuta edukuje o korzyściach działania: poprawi nastrój,

wzmocni ocenę siebie. Nastawi optymistycznie do działań w

przyszłości.



Terapeuta sprawdza, czy pacjent jest zmotywowany. Zadaje pytanie

„ Jak to działanie wpłynie na pana nastrój?” Jeśli odpowiedź jest

pozytywna, pacjent zechce je zrealizować i działanie przyniesie
pozytywne skutki.

17

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
stosowanie wzmocnień pozytywnych wobec siebie samego przez
wykonywanie czynności sprawiających przyjemność
depresja umiarkowana i ciężka



Kiedy stosować. Kiedy zmęczenie i anhedonia nasilają się tak, że pacjent czuje się wyczerpany i

wierzy, że nie może doświadczać przyjemności



Cel

. Doświadczenie przyjemności poprawia nastrój, pomaga zaangażować się w efektywne

działanie, zwiększa poczucie skuteczności własnej



Na czym polega

. Pacjent wypełnia listę aktywności w ciągu 7 dni tygodnia. (Mycie się ubieranie,

dojazd do pracy, rozmawianie, przez telefon, oglądanie telewizji, spanie).



Jeśli pacjent ma spadek energii może wypełnic 1 dzień z tygodnia (Wright i in., 1993).



Każdą aktywność pacjent ocenia w zakresie stopnia zadowolenia z niej i poczucia skuteczności
na skali 0-10.



Terapeuta zachęca pacjenta, aby dostrzegał minimalne doświadczanie przyjemności.



Planowanie aktywności



Jakie aktywności dają przyjemność



Czy można je powtórzyć innego dnia



Jakie dają poczucie skuteczności



Czy można przenieść także i na inny dzień



Jakich aktywności pacjent zaprzestał



Czy może je wznowić



Czy może znaleźć nowe







18

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
stosowanie wzmocnień pozytywnych wobec siebie samego przez
wykonywanie czynności sprawiających przyjemność
depresja umiarkowana i ciężka
Techniki pomocnicze w planowaniu aktywności



Gdy jest ułożony ogólny plan aktywności sprawiających przyjemność

technikami pomocnymi są



Technika 1

– wybrać i zaplanować najlepszy sposób realizacji



Przedyskutować kilka możliwości realizacji zaplanowanej aktywności zanim

ułoży się plan działania



Wymienić elementy zaplanowanej aktywności i uporządkować w

logicznym/chronologicznym porządku.



Cel.

Działanie jest łatwiejsze do podjęcia. Pacjent myśli, że da radę

wykonać zaplanowaną aktywność i łatwiej jest mu ją wykonać



Technika 2

– wypróbować, czy ma się umiejętności do realizacji planu



Odegranie w sytuacji symulowanej działania zaplanowanego. Z terapeutą

lub w grupie pacjentów



Cel.

Pokazuje, czy pacjent sobie poradzi z zadaniem, ćwiczy brakującą

umiejętność i przygotowuje do wystąpienia przeszkód w realizacji

działania.

19

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
Uczenie rozwiązywania problemów

depresja umiarkowana i ciężka



Gdy osoba z depresją nie ma pomysłu, jak rozwiązać problem.



Ułożyć trudności w hierarchii pod względem ważności i czasu, do kiedy muszą być

rozwiązane. Wyeliminować te, nad którymi nie ma kontroli lub ktoś inny jest

odpowiedzialny za ich rozwiązanie.



Wybrać priorytetowy problem, który jest ważny i musi być szybko rozwiązany.



Jasno sformułować – Spytać pacjenta „Jak zdefiniujesz problem, abyś wiedział,

że robisz postępy w jego rozwiązaniu”.



Stworzyć rozwiązania - Burza mózgów. Przykłady możliwych rozwiązań: poprosić o

sugestie znajomych i rodzinę, odłożyć rozwiązanie, nie rozwiązywać problemu, ale

nauczyć się żyć z problemem.



Wybrać opcję realistyczną/ wykonalną. Jeśli pacjent wybiera nierealistyczną opcję

poprosić go o porównanie dwóch rozwiązań (realistycznego i nierealistycznego) pod

względem plusów i minusów.



Ułożyć plan działania. Spytać, co może przeszkodzić w przeprowadzeniu działania i

stworzyć plan poradzenia sobie z problemami, które mogą wystąpić.



Ocenić wynik. Jeśli problem nie został rozwiązany, sprawdzić, jak rozwiązanie było

zastosowane i określić, jaki trening umiejętności jest potrzebny



20

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
trening umiejętności społecznych
schizofrenicy

Umiejętności:
(1) Nawiązanie kontaktu wzrokowego;
(2) rozumienie wypowiedzi skierowanej do rozmówcy;
(3) rozumienie próśb;
(4) rozumienie skarg;
(5) zaburzenia mowy;
(6) dostosowanie uśmiechu do sytuacji;
(7) dostosowanie ekspresji emocjonalnej;
(8) asertywność;
(9) utrzymanie kontaktu wzrokowego;
(10) utrzymanie ekspresja twarzy;
(11) użycie gestykulacji rąk;
(12) głośne mówienie.
Dodatkowo uczenie strategii radzenia sobie z pozytywnymi objawami (urojeniami, halucynacjami,

zaburzeniami myśli).

1. Ustala się, na czym polega brak umiejętności;
2. Ustala się, jakie zachowania i w jakich sytuacjach mają być ćwiczone i modeluje się te

zachowania;

3.

Ćwiczenie zachowania w ustalonych sytuacjach 3 osobowe grupy: 2 pacjentów i 1 osoba z

personelu.

Udzielają sobie informacji zwrotnych.

Terapeuci i pacjenci wzmacniają pożądane zachowania przez chwalenie + żetony. Na przykład

gdy schizofrenik przejawi samodzielność otrzymuje pochwałę; prośby o pomoc są ignorowane.

Wzmocnienia są stosowane także po to, aby utrzymać zainteresowanie pacjentów uczeniem się .

21

UCZENIE BRAKUJACYCH UMIEJĘTNOSCI + PRZECIWARUNKOWANIE
Trening umiejętności radzenia sobie ze stresem.
zaburzenie osobowości z pogranicza

1. Uczenie regulacji i tolerowania silnych negatywnych emocji
■ Ustalenie wydarzeń poprzedzających uszkadzanie ciała lub

podejmowanie próby samobójczej (rozpoznanie sytuacji

stresującej).

■ Ustalenie zachowań alternatywnych obniżających napięcie (zamiast

prób samobójczych lub uszkadzania ciała)

■ Modelowanie + praktykowanie adaptacyjnych zachowań.
2.

Ekspozycja na bodźce, które powodują silne emocje i budzą

pragnienie rozładowania emocji przez uszkodzenie ciała

■ Zachowanie się w adaptacyjny sposób w stresującej sytuacji
■ Nagradzanie za nowe zachowania zastępujące uszkadzanie ciała lub

próby samobójcze.

22

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI I PRZECIWARUNKOWANIE
Trening samokontroli

złość zbyt silna lub stale występująca

1.Edukacja -

związek agresywności ze stresem, alkoholem, pozytywne i negatywne

aspekty agresywności

2. Uczenie zauważania, co wywołuje agresję i stworzenie hierarchii sytuacji wywołujących

złość

3. Uczenie rozpoznawania sygnałów złości w ciele i uczuć bezsilności i beznadziejności ,

które współistnieją

5. Uczenie stawiania pytań: (1) Co sprawiło, że wpadłem w złość; (2) czego chciałem i

czego nie dostałem? Co dostałem, czego nie chciałem? Czy mogłem dostać to, co

chciałem lub uniknąć tego, czego nie chciałem, bez budowania złości?

6. Uczenie technik samokontroli
■ Technika samouspokajania = Trening relaksacji i samoinstruowania
■ Nauczenie alternatywnego zachowania w sytuacjach prowokujących złość przez

modelowanie i praktykowanie

7. Uczenie asertywności i rozwiązywania problemów
8. Wybrać, stworzyć, zmienić otoczenie społeczne, które wspiera zachowania nie-

agresywne

9. Podczas sesji praktykować w wyobraźni , jak się zachować w sytuacji wywołującej

agresję i praktykować zachowanie przez odgrywanie ról

10. Eksperymenty w rzeczywistości: (1) jak doświadczyć złości bez odreagowania,
Jak tolerować doświadczanie złości bez natychmiastowego odwetu; (3) jak się nie bać

odczuwania złości

11. Zapobiec nawrotowi -

przewidzieć sytuacje, które spowodują nawrót i opracować

sposób reagowania

12. Generalizowanie umiejętności z jednej sytuacji na inne

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
trening komunikacji =

Umiejętność wyrażania uczuć i potrzeb oraz

empatycznego słuchania
niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt

Mechanizm uczenia się = modelowanie /naśladowanie + praktykowanie umiejętności w

ramach zadań domowych

1.

Wyrażanie uczuć i myśli wprost oraz potrzeb w kategoriach zachowania

Nawiązywanie kontaktu wzrokowego i osobista forma wypowiedzi: „Ja potrzebuję”, „Ja myślę”,

„Ja czuję”

Na przykład, „Powiedz mi raz dziennie, że coś ci się we mnie podoba” zamiast „Okaż mi uczucie”.
2. Umiejętność empatycznego słuchania
Po wysłuchaniu małżonka drugi małżonek zaczyna wypowiedź od frazy: „Zrozumiałam, że ty….”.
Zadania domowe
Na przykład, mąż przygotowuje listę zachowań , których potrzebuje od żony; żona wybiera pięć z

nich i zrealizuje w ciągu jednego dnia.

Małżonkowie notują sukcesy i porażki w realizacji zadań i podczas sesji omawiają z terapeutą, jak

poradzić sobie z tym, co sprawia im trudność.

Kolejność komunikowania uczuć
Jeśli w relacji przeważają uczucia negatywne, to w pierwszej kolejności ćwiczenia koncentrują się na

uczuciach pozytywnych, a dopiero gdy zwiększa się ilość pozytywnych interakcji – koncentrują

się na formie wyrażania uczuć negatywnych.

23

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
trening wymiany wzmocnień pozytywnych
niezadowolenie z małżeństwa

Etapy:
1.Planowanie zachowań dostarczających przyjemności drugiej stronie.
Partnerzy określają:
■jakich zachowań potrzebują od siebie;
Np. okazywania troski , uczuć lub wspólnych aktywności rekreacyjnych.
■jakie nagrody są gotowi dać drugiej stronie, jeśli będzie przejawiała pożądane zachowanie.
2.Terapeuta modeluje nowe zachowania = będące wzmocnieniami pozytywnymi.
Gdy partnerzy je przejawiają, terapeuta wzmacnia nowe zachowanie przez okazywanie im uznania.
3. Gdy obie strony godzą się na wymianę zachowań, zawierają kontrakt



Każda z nich zgadza się =

„dać” zachowanie sprawiające przyjemność drugiej stronie
i „przyjąć” od drugiej strony zachowanie dające przyjemność.



Kontrakt jest spisany i podpisany przez obie strony.

4. Podczas kolejnych sesji dyskutuje się nad stosowaniem się obu stron do umowy i wnosi się

ewentualne poprawki.

24

UCZENIE BRAKUJĄCYCH UMIEJĘTNOSCI
trening rozwiązywania problemów
niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt

Etapy:
■ określenie problemu;



generowanie rozwiązań na zasadzie burzy mózgów, bez oceniania;



analiza każdego z rozwiązań pod względem korzyści i kosztów;



wybór najlepszego;



zaplanowanie sposobu wprowadzenia go w życie;



ocena skuteczności.

Terapeuta stosując tę technikę w rozwiązywaniu problemów małżeństwa modeluje pożądane

zachowanie.

25

26

Relacja terapeutyczna



Pomaga zastosować procedury



Na podstawie przeglądu literatury na temat relacji w terapii behawioralnej i

poznawczej Safran i Segal (1990) wskazują , że relacja terapeutyczna jest

mechanizmem zmiany. Wpływa na zmianę u pacjenta przez proces

społecznego wpływu .Po piewsze, cechy terapeuty, cieplo, autentyczność i

empatia powodują, że pacjent stosuje się do wskazań terapeuty , budzi to

w nim nadzieję, że leczenie będzie udane i tego oczekuje. Po drugie,

terapeuta używa siebie jako modela uczącego ról. Modeluje strategie
radzenia sobie z problemami.



Safran i Muran, 2000 wskazują, co terapeuta ma zrobić, aby poprawić
zerwany sojusz terapeutyczny. Gdy brak jest porozumienia co do celu i

zadań, ma on dostarczyć uzasadnienia dla celów i zadań albo zmienić

znaczenie celów i zadań albo zmienić cele i zadania. Gdy wieź emocjonalna

jest zerwana, należy wyjaśnić nieporozumienia, zrozumieć opór pacjenta

lub podjąć działania, które nie potwierdzają przekonań pacjenta o
terapeucie.



27

Potwierdzenie skuteczności interwencji behawioralnych w badaniach z
użyciem grup kontrolnych (Rakowska 2005)

Dorośli: Zaburzenia lękowe (fobia społeczna, fobia specyficzna, agorafobia, panika, lęk

uogólniony, zaburzenia stresu pourazowego, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne);

Depresja; Uzależnienia; Pedofilia

Ludzie starzy: Lęk; Depresja

Młodzi dorośli ze schizofrenią: Brak umiejętności społecznych; Zmniejszanie silnego

stresu w rodzinie i wyrażania silnych emocji w obecności pacjenta

Dorośli z problemami małżeńskimi: poprawa komunikacji i umiejętności rozwiązywania

problemów oraz zwiększenie wymiany wzmocnień pozytywnych między małżonkami.