Zgoda na udział dziecka w Rajdzie Grunwaldzkim

Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki* ................................................................................

W

Rajdzie Grunwaldzkim 2015, który odbędzie się w dn. 9-13 lipca 2015 r (wyjazd 8.7.2015),

zobowiązuję się zapłacić wpisowe w kwocie 69 zł do dn. 16.03.2015

.............................................................................................................................

(

Imię, nazwisko i adres jednego z rodziców lub opiekuna oraz telefon kontaktowy)

.......................................................

................................................

(Miejscowość i data)

(Podpis rodzica/prawnego opiekuna)

* n

iepotrzebne skreślić

Informacje o dziecku

1. STAN ZDROWIA

alergie, wady rozwojowe, przebyte choroby zakaźne

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...

czy przyjmuje przewlekle leki (jakie?)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..

czy dziecko jest/było pod opieką specjalistów , z jakiego powodu?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2 UWAGI DOTYCZĄCE SAMODZIELNOŚCI DZIECKA:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.......................................................

................................................

(Miejscowość i data)

(Podpis rodzica/prawnego opiekuna)

* n

iepotrzebne skreślić