Diagnostyka prenatalna

Cele diagnostyki prenatalnej

• Ocena stanu płodu w celu wyboru optymalnego momentu i sposobu rozwiązania ciąży.

• W ciążach podwyższonego ryzyka genetycznego uspokojenie rodziców, że w aktualnie istniejącej ciąży dana wada rozwojowa lub choroba genetycznie uwarunkowana nie występuje u dziecka.

• Wykrycie u płodu wad rozwojowych i chorób genetycznie uwarunkowanych, w przypadku których interwencja lekarska jeszcze w okresie życia wewnątrzmacicznego daje szanse uratowania dziecka lub zmniejsza ryzyko powikłań okresu okołoporodowego.

• Wykrycie u płodu wad wrodzonych, w których istnieje szansa uratowania dziecka pod warunkiem interwencji lekarskiej bezpośrednio po urodzeniu.

• Wykrycie wad letalnych, nie dających szansy na przeżycie dziecka, a prowadzących do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu lub zgonu dziecka w okresie okołourodzeniowym.

Podział kompetencji w diagnostyce prenatalnej

• Ginekolog-położnik- badania przesiewowe (USG, testy biochemiczne), procedury inwazyjne

• Genetyk kliniczny – badania laboratoryjne (cytogenetyczne, molekularne) Metody diagnostyki prenatalnej

• Nieinwazyjne

• Inwazyjne

Nieinwazyjne metody diagnostyki prenatalnej

• Ultrasonografia (USG).

• Badania biochemiczne oparte na oznaczaniu specyficznych substancji pochodzenia płodowego obecnych w surowicy krwi matki.

• Rezonans magnetyczny płodu.

• Badanie komórek płodowych/wolnego DNA obecnych w krążeniu matczynym.

Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej

• Amniocenteza (amniopunkcja).

• Biopsja kosmówki.

• Kordocenteza

• Celocenteza?

ULTRASONOGRAFIA (USG)

• Najczęściej stosowana metoda diagnostyki prenatalnej.

• Jakość badania zależy od doświadczenia lekarza przeprowadzającego badanie i jakości ultrasonografu.

Zastosowanie

• Badanie przesiewowe (tj. prowadzone u każdej ciężarnej), standardowo w określonych tygodniach ciąży: 11+0-13+6 i 18-24.

• Szczegółowa ultrasonografia w przypadku podwyższonego ryzyka wystąpienia u dziecka wady rozwojowej lub zespołu wad (wielokrotnie).

USG 11-13+6 tydzień ciąż y:

• Potwierdzenie wieku ciążowego

• Ocena żywotności płodu (FHR, tętno płodu)

• Ocena ilości płodów (z oceną kosmówkowości)

• Ocena przezierności fałdu karkowego ( nuchal translucency, NT)

• Ułożenie, ruchy kończyn, umiejscowienie i kształt żołądka, obecność i wielkość pęcherza moczowego, wielkość komory IV mózgu (poszerzenie może współistnieć z rozszczepem kręgosłupa)

• Przepływ w przewodzie żylnym, przepływ przez zastawkę trójdzielną

• Ocena obecności kości nosowej

Ultrasonografia trójwymiarowa (3D) i 3D w czasie rzeczywistym (4D).

Badanie dopplerowskie do oceny przepływu krwi w układzie krążenia pępowinowego i łożyskowego i w diagnostyce wad serca.

Markery aberracji chromosomowych:

1. Przezierność karkowa - ocena 11-13+6 tydzień ciąży

• Przeziernością karkową nazywamy obraz ultrasonograficzny, odpowiadający podskórnemu gromadzeniu się płynu w okolicy karkowej u płodu w 1 trymestrze ciąży ( Nicolaides, 2004).

• Grubość fałdu karkowego rośnie wraz z wiekiem ciążowym i długością ciemieniowo-siedzeniową.

•NT = 3 mm – ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 3 razy

•NT = 4 mm – ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 18 razy

•NT = 5 mm – ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 28 razy

•NT > 5 mm – ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 36 razy Inne przyczyny zwię kszenia gruboś ci fałdu karkowego:

• zespoły genetyczne jednogenowe (~100 zespołów)

• niewydolność płodowego układu krążenia związana z wadą serca i/lub duż ych naczyń

• zastój krwi żylnej w obrębie głowy i szyi płodu spowodowany uciskiem

• nieprawidłowy lub opóźniony rozwój układu limfatycznego

• nieprawidłowy drenaż limfatyczny w

chorobach nerwowo-mięś niowych płodu

• anemia płodowa lub hipoproteinemia

• infekcje płodu powodujące anemię lub niewydolność krążenia

• zmieniony skład substancji mię dzykomórkowej

2. Kość nosowa

Markerem ultrasonograficznym aberracji chromosomowych (przede wszystkim z. Downa) jest brak lub niedorozwój kości nosowej u płodu – NB (ang. nasal bone). Obecność kości nosowej zaznaczana jest w opisie badania USG jako NB (+), a brak jako NB(-).

Brak kości nosowej:

u 67 % płodów z trisomią 21

u 55 % płodów z trisomią 18

u 34 % płodów z trisomią 13

u 11 % płodów z monosomią X

u 7 % płodów z triploidią

3. Wady rozwojowe

Ryzyko aberracji chromosomowej wzrasta wraz z ilością wad rozwojowych stwierdzanych u płodu. W przypadku stwierdzenia 2 wad rozwojowych, ryzyko aberracji chromosomowej u dziecka wynosi średnio ok. 10%, w przypadku 3 wad – ok. 30%, 4 wad – 50%, 5-7 wad – 60-70%, 8 lub więcej – ok. 90%.

Wrodzone wady serca

Zarośnięcie dwunastnicy - częstość 1/5000, 40% aberracje chromosomowe (głównie trisomia 21)

Przepuklina pępowinowa - omphalocoele (przepuklina sznura pępowinowego), częstość 1/3000, 60% aberracje chromosomowe

Inne wady typowe dla zespołów aberracji chromosomowych:

• zespół Dandy’ego-Walkera (częstość 1/30.000) – aberracje chromosomowe w 40%

przypadków; ponadto występuje w 50 zespołach genetycznych

• cystic hygroma: 75% aberracje chromosomowe (głównie zespół Turnera) (obustronne, torbielowate struktury w okolicy potyliczno-szyjnej płodu)

• poszerzenie komór mózgu: (częstość 1/1000) – w 10% wiąże się z aberracją chromosomową

• holoprosencefalia: (częstość 1/10.000) – w 30% aberracje chromosomowe (trisomia 13 i 18)

• małogłowie: (częstość 1/1000) – w 15% aberracje chromosomowe (trisomia 13, delecje 4p i 5p)

• przepuklina przeponowa: (częstość 1/3000) – 20% aberracje chromosomowe

• megacystis (pęcherz olbrzymi): w 20% aberracje chromosomowe, ale w 50% samoistnie zanika

Markery ultrasonograficzne trisomii 21: skrócenie kości ramiennej, skrócenie kości udowej, wodonercze, hiperechogeniczne ognisko w sercu, hiperechogeniczne jelito, duże wady.

BADANIA BIOCHEMICZNE

Polegają na oznaczeniu markerów płodowych t.j. substancji pochodzenia płodowego, przenikających do krążenia matki

Alfa-fetoproteina (AFP)

Wolna podjednostka ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta-hCG)

Nieskoniugowany estriol (E3)

Inhibina A

PAPP-A

1. Test PAPP-A, test podwójny:

• Wolna podjednostka beta- hCG

• PAPP-A – białko A ciążowe (‘ pregnancy associated plasma protein A’)

• I trymestr: 11+0-13+6 tc

• W ciąży z trisomią 21 w 12 tygodniu: wysokie stężenie beta-hCG i niskie stężenie PAPP-A Test PAPP-A + pomiar NT

• Dla wszystkich aberracji chromosomowych wykrywalność 90%, fałszywie dodatnie 3-6%

• Komputerowa analiza ryzyka – kombinacja dwóch parametrów biochemicznych z wiekiem matki, wiekiem ciążowym, NT i czynnikami korygującymi

• Czynniki korygujące – pochodzenie etniczne, palenie tytoniu, cukrzyca matki, ciąża po in vitro

• Decyzja o włą czeniu pacjentki do dalszych badań diagnostycznych w zależ noś ci od

uzyskanych wartoś ci ryzyka wystą pienia aberracji chromosomowych (propozycja badań

inwazyjnych przy ryzyku ≥ 1/300)

2. Badania przesiewowe w 2. trymestrze - test potrójny

• całkowite HCG + AFP + wolny estriol (E3) w osoczu ciężarnej– tzw. test potrójny

• Wykrywa 50-75% ciąż z trisomią 21, fałszywie dodatnie 5%

• Przy uwzględnieniu NT wykrywalność sięga 85-90% dla odsetka wyników fałszywie dodatnich 5%

• Powinien być proponowany ciężarnym z grupy ryzyka, które nie wykonywały testu PAPP-A Patologia płodu, w której takż e jest podwyż szony poziom AFP:

• Otwarte wady cewy nerwowej!

• Wytrzewienie

• Ciężkie choroby skóry

• ciąża mnoga

• ciąża obumarła

• wady łożyska lub pępowiny

• immunizacja Rh

3. Komórki pochodzenia płodowego krążące we krwi ciężarnej Ideałem byłoby wykonywanie badań genetycznych płodu po pobraniu krwi obwodowej od kobiety ciężarnej. We krwi ciężarnych krąży pewna ilość komórek płodowych dostępnych badaniu (komórki trofoblastu, pierwotne erytrocyty jądrzaste, granulocyty).

Komórki pochodzenia płodowego krążące we krwi ciężarnej – trudności:

• Mała ilość komórek pochodzenia płodowego we krwi ciężarnej (tylko 1/1000-1/10 000 000

komórek jądrzastych jest pochodzenia płodowego).

• Odróżnienie komórek matczynych od komórek płodowych.

• Czułość podobna do czułości biochemicznych testów przesiewowych

4. Rezonans magnetyczny płodu

• II i III trymestr

• Jedynie jako badanie uzupełniające dla USG

• Tylko kilka ośrodków w Polsce dysponuje odpowiednim sprzętem i doświadczeniem (Katowice, Szczecin)

• Zastosowanie: wady OUN, przepuklina przeponowa, nowotwory płodowe, niedrożność przewodu pokarmowego

• Często pożądane przed zabiegami terapii wewnątrzmacicznej płodu

DIAGNOSTYKA PRENATALNA CHORÓB GENETYCZNYCH (METODY

INWAZYJNE)

• Aberracje chromosomowe

• Choroby uwarunkowane jednogenowo

1. AMNIOPUNKCJA

Wskazania:

Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z aberracją chromosomową

Wiek ciężarnej powyżej 35 lat!

Poprzednie dziecko z trisomią.

Nosicielstwo translokacji lub innej aberracji chromosomowej u któregoś z partnerów.

Stwierdzenie w testach przesiewowych patologii płodu sugerującej występowanie aberracji chromosomowej.

Przyczyny psychologiczne.

Amniopunkcja standardowa

• 15-17 tydzień ciąży

• Oczekiwanie na wynik: około 3 tygodni

• Amniocenteza jest możliwa do wykonania także między 10 a 14 tygodniem ciąży (amniocenteza wczesna), ale wówczas ryzyko utraty płodu wzrasta do 2%.

Amniopunkcja- powikłania (0,5%):

• Krwawienie doowodniowe

• Krwiak pozakosmówkowy

• Odpłynięcie płynu owodniowego

• Uszkodzenie płodu igłą punkcyjną

• Infekcja wewnątrzowodniowa

• Poronienie

2. BIOPSJA KOSMÓWKI

Wskazania:

• Takie same jak do amniopunkcji

• Jest metodą z wyboru w przypadku diagnostyki prenatalnej chorób genetycznych na poziomie DNA (rdzeniowy zanik mięśni, zespół łamliwego chromosomu X, pląsawica Huntingtona, dystrofia mięśniowa Duchenneà).

Biopsja kosmówki

• 11-13 tydzień ciąży

• Oczekiwanie na wynik 2-3 tygodnie

• Ryzyko powikłań około 1 %

• Stwierdzono związek między biopsją kosmówki wykonywaną przed 11 tygodniem ciąży z występowaniem wad ubytkowych kończyn płodu, niedorozwojem żuchwy i języka.

• Deformacje kończyn płodu (amputacje) po biopsji kosmówki<11 tc 1/200, >11 tc 1/5000

zabiegów

3.KORDOCENTEZA

Wskazania:

• Wykrycie w USG po 18. tygodniu ciąży wad sugerujących możliwość aberracji chromosomowych u płodu.

• Ocena prenatalna morfologii krwi płodu - zwłaszcza terapia choroby hemolitycznej płodu

• Diagnostyka infekcji płodu

• Kwalifikacja do terapii wewnątrzmacicznej wad (nie są leczone wewnątrzmacicznie płody z aberracjami chromosomowymi)

• Transfuzja do płodu

Kordocenteza

• Od 18 tygodnia ciąży do momentu porodu.

• Ryzyko powikłań 1-2%

Kordocenteza - powikłania

• Krwawienie z miejsca nakłucia- zwykle krótkotrwałe

• Przy przypadkowym nakłuciu tętnicy pępowinowej (w ścianie włókna przywspółczulne) –

bradykardia płodu, nawet nagłe zatrzymanie krążenia płodu.

4. CELOCENTEZA

• Na razie w fazie badań naukowych

• Nakłucie jamy kosmówki w 6-9 tygodniu ciąży

• Nie można hodować komórek (brak możliwości uzyskania kariotypu)

• Metoda „stara”, obecnie jej renesans ze względu na FISH

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

1. Diagnostyka cytogenetyczna klasyczna i molekularna:

• Badanie kariotypu metodą klasyczną (prążki G)

• FISH (ang. fluorescent in situ hybridization) – fluorescencyjna hybrydyzacja in situ

• aCGH (ang. array CGH) – genomowa hybrydyzacja porównawcza do mikromacierzy 2. Badania molekularne:

• Szybka diagnostyka aneuploidii - metody ilościowe oparte na technice PCR (QF-PCR, Real Time PCR, MLPA)