Paget disease
Pytania i odpowiedzi
Materiał przygotowała na podstawie informacji z The Paget Foundation:
Lek. med. Magdalena Dylewska
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Akademii
Medycznej w Warszawie
Informacje ogólne o chorobie Pageta
1. Co to jest choroba Pageta?
Choroba Pageta jest to przewlekle, poddające się leczeniu schorzenie kości. Mimo, że nie ma
całkowitych wyleczeń, dostępnych jest wiele leków pozwalających skutecznie leczyć tę chorobę.
Choroba wynika z powiększonych i zdeformowanych kości w jednej lub więcej okolicach
szkieletu. W chorobie Pageta dwa rodzaje komórek kości: osteoblasty (które budują kość) i
osteoklasty (które resorbują kość) mają zaburzone funkcjonowanie. Dochodzi wtedy do
nadmiernego niszczenia i odbudowy kości, co prowadzi do powstania nieprawidłowej, słabej
kości. W wyniku tego mogą pojawić się bóle kostne, zwyrodnienia stawów, zauważalne
deformacje kości i złamania.
2. Co wywołuje chorobę Pageta?
Przyczyny choroby Pageta są nadal nie do końca poznane. Badania sugerują, że za wystąpienie
choroby Pageta może odpowiadać zakażenie kości "powolnym wirusem", co ma miejsce wiele lat
przed wystąpieniem objawów choroby. Również czynniki genetyczne mogą odgrywać rolę u
pacjentów, u których w rodzinie występują zachorowania na chorobę Pageta. Czynnik genetyczny
może sprawiać, że członkowie rodziny, chorzy na chorobę Pageta są podatni na infekcję
podejrzewanym wirusem. Odkryto już jeden gen predysponujący do rozwoju choroby. Dwa inne
geny: RANK i VCP są również związane z tą chorobą. Mutacje genu RANK wywołują chorobę
nazywaną rodzinną osteolizą (familial expansile osteolisis - FEO). Choroba ta ma pewne
podobieństwa do choroby Pageta. Gen RANK został również wykryty w rodzinie, w której u
jednego z członków wystąpiła choroba Pageta w młodszym wieku niż zwykle. Innym genem
odpowiedzialnym za wystąpienie objawów choroby Pageta jest gen VCP. Gen ten wykryto u
pacjentów, u których stwierdzano dodatkowo osłabienie mięśniowe i otępienie.
Podsumowując: do rozwoju choroby Pageta dochodzi przy współudziale czynników
środowiskowych (infekcja wirusowa) i czynników genetycznych.
3. U kogo dochodzi do rozwoju choroby i jakie jest rozpowszechnienie tej
choroby?
Chorobę Pageta rozpoznaje się rzadko u pacjentów poniżej 40 r.ż. Częstość występowania choroby
jest różna w zależności od wieku pacjenta i regionu świata. Rodzinna postać choroby Pageta
występuje z częstością 10-40% wszystkich rozpoznań w różnych częściach świata. Kobiety i
mężczyźni są w podobnym stopniu narażeni na wystąpienie choroby.
4. Jak jest rozpoznawana choroba Pageta?
Chorobę Pageta można wykryć wykonując badania radiologiczne kości, badania krwi i
scyntygrafię kości. Objawy choroby Pageta w kościach zajętych przez chorobę są wyraźne
widoczne w badaniach radiologicznych i dlatego badanie to ma główne znaczenie w
rozpoznawaniu choroby. Rzadko, gdy na podstawie zdjęć radiologicznych nie można postawić
ostatecznej diagnozy, konieczne jest wykonanie biopsji kości. Chorobę Pageta należy
podejrzewać, gdy stwierdzany jest wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy - enzymu
produkowanego przez osteoblasty, komórki kości. Innym badaniem mogącym wykryć chorobę jest
scyntygrafia kości. Badanie polega na podaniu w iniekcji dożylnej bezpiecznej ilości
radioaktywnego znacznika, który zostaje wychwycony przez kości dotknięte chorobą Pageta.
Scyntygrafia kości jest wykorzystywana do określania zasięgu choroby i jej aktywności. Jeśli na
podstawie badania scyntygraficznego kości podejrzewana jest choroba Pageta, dla potwierdzenia
tej diagnozy, należy wykonać badanie radiologiczne kości podejrzanych o zmiany.
Marker resorpcji kostnej występujący w moczu - N-telopeptyd, jest również wykorzystywany do
określania aktywności choroby.
5. Czy rodzeństwo lub dzieci pacjentów z chorobą Pageta powinni mieć
wykonywane dodatkowe badania?
Po 40 roku życia rodzeństwo i dzieci pacjentów z chorobą Pageta powinni mieć oznaczoną
aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy 2 lub 3 razy w roku. Chociaż zakres normy dla
aktywności fosfatazy jest różny w różnych laboratoriach, zwykle granicą normy jest poziom 125j.
6. Jakie są objawy choroby Pageta?
W wielu przypadkach może nie być żadnych objawów.
Objawami choroby mogą być:
• bóle kostne - mogą dotyczyć każdej kości zajętej przez chorobę Pageta. Bóle mogą być
odczuwane również w stawach zlokalizowanych w sąsiedztwie chorych kości. Są one
związane z często obecnymi zmianami zwyrodnieniowymi
• bóle pleców - mogą być związane poza chorobą Pageta, ze złamaniami kręgów lub
zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa
• bóle głowy - mogą pojawić się, jeśli choroba Pageta dotyczy kości czaszki
• zaburzenia słuchu - pojawiają się wtedy, kiedy choroba Pageta dotyczy kości czaszki
• deformacje kostne - zniekształcenia takie jak: zwiększony obwód czaszki, powyginanie
kończyn lub skrzywienie kręgosłupa - są wynikiem powiększenia lub słabości kości
dotkniętych procesem chorobowym; deformacje pojawiają się w zaawansowanych
przypadkach choroby
• złamania - kości osłabione przez chorobę Pageta łatwiej ulegają złamaniom. Większość
złamań w chorobie Pageta dotyczy kości długich kończyn dolnych.
• zwyrodnienie stawów - często prowadzi do wystąpienia bólów stawowych. Związane jest
to z uszkodzeniem chrząstki stawowej w stawach w sąsiedztwie kości zajętych chorobą
Pageta.
• bóle pleców i nóg - problemy te wynikają z podrażnienia nerwów w kanale rdzeniowym
7. Czy wszyscy pacjenci z chorobą Pageta wiedzą o swojej chorobie?
Nie
Wielu pacjentów z łagodnym przebiegiem choroby nie wie o swojej chorobie, ponieważ nie było
potrzeby wykonywania badań diagnostycznych. Czasami dolegliwości chorych wiązane są z
chorobą zwyrodnieniową stawów lub innymi schorzeniami. Bywa, że rozpoznanie choroby Pageta
jest stawiane dopiero wtedy, gdy pojawią się powikłania.
8. Które kości są zajęte w chorobie Pageta?
W chorobie Pageta każda kość może być zajęta przez proces chorobowy. Zwykle choroba dotyczy
kręgosłupa, kości czaszki, miednicy i kończyn dolnych. Zajętych może być tylko jedna lub klika
kości.
9. Jakie jest rokowanie w chorobie Pageta?
Przebieg choroby jest różny, może dojść do szybkiej progresji choroby. Zwykle jednak choroba
Pageta ma powolny przebieg i nie dochodzi do zajęcia procesem chorobowym zdrowych kości.
Rokowanie pacjentów z chorobą Pageta jest ogólnie dobre, szczególnie, jeśli odpowiednie leczenie
zostanie włączone zanim pojawią się powikłania. Leczeniem można kontrolować przebieg
choroby, objawy mogą ulec zmniejszeniu, ale nie dochodzi do całkowitego wyleczenia. W
przypadku nie podjęcia odpowiedniego leczenia, może dojść do wystąpienia poważnych powikłań,
w zależności od tego, która kość jest zajęta przez proces chorobowy i jak długo trwa choroba.
10. Czy choroba Pageta jest chorobą śmiertelną i czy istnieje związek między
tą chorobą a nowotworem?
Choroba Pageta rzadko kończy się śmiercią. Sarcoma - rodzaj nowotworu kości jest niezwykle
rzadkim powikłaniem i pojawia się u mniej niż 1% pacjentów z chorobą Pageta. Nagły początek
choroby lub, gdy natężenie bólu ulega znacznemu pogorszeniu - nie jest to dowodem wystąpienia
złamania kości. Należy wtedy również wykluczyć proces nowotworowy (sarkoma). Jednak w
większości przypadków to nie nowotwór (sarkoma) jest odpowiedzialny za nasilony ból.
Choroba Pageta i inne stany chorobowe
11. Jaki jest związek między chorobą zwyrodnieniową stawów a chorobą
Pageta?
Choroba Pageta może doprowadzać do zmian zwyrodnieniowych stawów przez zmiany w
kościach wokół stawów:
1) kości długie, takie jak kość udowa i kości podudzia mogą ulegać wygięciu, co może prowadzić
do nieprawidłowego ustawienia względem siebie powierzchni stawowych i zmieniać nacisk w
stawach;
2) kości pacjentów z chorobą Pageta mogą ulegać powiększeniu, co powoduje zmniejszenie
przestrzeni stawowej, a przez to zniszczenie ich powierzchni. Zwyrodnienie stawów jest częstą
przyczyną bólu w chorobie Pageta. U wielu pacjentów dolegliwości bólowe wynikają zarówno
z choroby Pageta jak i zwyrodnienia stawów.
12. Jaki jest związek między chorobą Pageta a osteoporozą?
Między tymi chorobami nie ma żadnego związku, oprócz tego, że mogą one dotykać tych samych
kości i te same leki mogą być stosowane w ich leczeniu. Osteoporoza to stan, w którym dochodzi
do utraty masy kostnej, często dotyczy ona osób starszych, może dochodzić do złamań. Chociaż
choroba Pageta i osteoporoza mogą wystąpić u jednego pacjenta, są to całkowicie różne jednostki
chorobowe, o różnych przyczynach. Dawki leków stosowanych w leczeniu są inne dla choroby
Pageta, a inne dla osteoporozy.
Lek – teryparatyd (Forteo®) jest zatwierdzony do leczenia osteoporozy, szczególnie u mężczyzn i
kobiet w wieku pomenopauzalnym, u których istnieje szczególnie duże ryzyko wystąpienia
złamań. Ze względu na to, że u niektórych pacjentów z chorobą Pageta może dochodzić do
rozwoju raka kości (sarkoma), pacjenci ci nie powinni przyjmować leku Forteo®, ponieważ w
badaniach na zwierzętach, którym podawano wysokie dawki tego leku, w niektórych przypadkach
dochodziło do powstania sarkoma.
W Polsce
Teryparatyd (Forteo®) nie jest zarejestrowany do leczenia osteoporozy.
13. Czy istnieje związek między chorobą Pageta a chorobą serca?
U pacjentów z zaawansowaną chorobą Pageta może dojść do sytuacji, w której serce musi
przepompować większą ilość krwi do zajętych chorobą kości. Zwykle nie wywołuje to zaburzeń
sercowych, z wyjątkiem pacjentów z wcześniej obecną choroba serca, związaną z miażdżycą
naczyń wieńcowych.
14. Czy istnieje związek między chorobą Pageta a chorobami nerek?
Nie ma bezpośredniego związku między chorobą Pageta a problemami nerkowymi. Jednak,
kamica nerkowa może częściej występować u pacjentów z chorobą Pageta.
15. Co wywołuje dolegliwości bólowe u pacjentów z chorobą Pageta?
Ból, to najczęstsza dolegliwość, która skłania pacjenta z chorobą Pageta do wizyty u lekarza. Do
czasu, gdy pacjenci z dolegliwościami bólowymi związanymi z chorobą Pageta nie mają jawnych
deformacji kości, mogą nie mieć postawionej poprawnej diagnozy. Bóle w chorobie Pageta
obejmują: bóle kości, bóle stawowe, bóle głowy, bóle mięśniowe, rwę kulszową – ból kończyny
dolnej związany z podrażnieniem nerwu kulszowego.
16. Dlaczego u niektórych pacjentów z chorobą Pageta dochodzi do zaburzeń
słuchu? Czy istnieje możliwość poprawy słuchu?
Kiedy choroba Pageta dotyczy kości czaszki, może dojść do istotnej i postępującej utraty słuchu.
Może być ona jedno- lub obustronna. Jeśli utrata słuchu jest postępująca, leczenie choroby Pageta
może spowolnić lub zatrzymać jej nasilanie się. Aparaty słuchowe często polepszają jakość
słyszenia.
17. Czy choroba Pageta może dotyczyć narządu wzroku?
Tak
Kiedy zmiany dotyczą kości czaszki, może dochodzić do zajęcia procesem chorobowym nerwu
wzrokowego. Jest to stosunkowo rzadkie powikłanie.
18. W jaki sposób choroba Pageta zajmuje zęby?
Kiedy choroba Pageta zajmuje kości twarzy, może dojść do uszkodzenia i utraty zębów. Mogą
pojawić się zaburzenia żucia. Pacjenci mogą mieć również skłonność do rozwoju infekcji po
zabiegach stomatologicznych.
Dieta i ćwiczenia
19. Czy istnieje związek między dietą a chorobą Pageta? Czy istnieje związek
między spożywaniem wapnia i/lub witaminy D a chorobą Pageta?
Nie
Nie ma związku między dietą a chorobą Pageta. Wszyscy pacjenci z chorobą Pageta powinni
otrzymywać odpowiednią ilość wapnia w pożywieniu (1000-1500 mg/dzień), odpowiednie
nasłonecznienie i co najmniej 400 jednostek dziennie witaminy D, żeby utrzymać zdrowe kości.
Pacjenci z choroba Pageta i kamicą nerkową w wywiadach, powinni poradzić się lekarza odnośnie
przyjmowania witaminy D i wapnia. Właściwa ilość wapnia i witaminy D jest szczególnie istotna
u pacjentów leczonych bisfosfonianami.
20. Jaką rolę w leczeniu choroby Pageta odgrywają ćwiczenia fizyczne?
Ćwiczenia fizyczne odgrywają bardzo ważną rolę w utrzymaniu zdrowego szkieletu, w
zapobieganiu wzrostowi ciężaru ciała i zachowaniu ruchomości w stawach. Przed rozpoczęciem
ćwiczeń pacjenci z chorobą Pageta powinni zasięgnąć rady swojego lekarza, ponieważ powinni oni
unikać nadmiernego wysiłku fizycznego.
Leczenie
21. Którzy lekarze - specjaliści biorą udział w leczeniu choroby Pageta?
Endokrynolodzy (lekarze specjalizujący się w zaburzeniach hormonalnych i metabolicznych) i
reumatolodzy (lekarze specjalizujący się w chorobach stawów i mięśni), to interniści, którzy
posiadają ogólną wiedzę na temat leczenia choroby Pageta. Również ortopedzi, neurolodzy i
otolaryngolodzy (specjaliści chorób uszu, nosa i gardła) mogą być proszeni o ocenę specyficznych
objawów i powikłań pojawiających się w przebiegu choroby Pageta.
22. Jaki jest cel leczenia i jakie leki są dostępne w USA?
Celem leczenia jest łagodzenie dolegliwości bólowych i zapobieganie postępowi choroby. W
leczeniu najczęściej stosuje się 3 najbardziej skuteczne bisfosfoniany: Actonel®, Fosamax®,
Aredię®.
Didronel®, Skelid® lub Miacalcin® są rzadko stosowane.
Informacje dotyczące zatwierdzonych przez FDA leków stosowanych w leczeniu choroby Pageta
(USA):
Bisfosfoniany - obecnie dostępnych jest pięć bisfosfonianów, cztery w formie tabletek, jeden w
postaci iniekcji dożylnych. Regułą powinno być przyjmowanie tabletek bisfosfonianów na czczo.
Szczegółowe instrukcje dotyczące przyjmowania leków są zawarte poniżej. W czasie terapii
bisfosfonianami zalecane jest przyjmowanie odpowiedniej ilości wapnia z dietą (1000 - 1500 mg
dziennie) i witaminy D (400 jednostek dziennie), z wyjątkiem obecności kamicy nerkowej
wapniowej. Pacjenci, którzy przyjmują Aredię® powinni mieć badane stężenie kreatyniny w
surowicy dla oceny funkcję nerek przed każdym podaniem leku, ponieważ może dochodzić do
pogorszenia czynności nerek w przypadku, kiedy Aredia® jest przyjmowana w dużych dawkach i
zbyt szybko.
Zalecane dawkowanie to takie, które jest zaakceptowane przez FDA, chociaż doświadczony lekarz
może zalecić inne. śaden z w/w leków nie powinien być stosowany u osób z poważnymi
schorzeniami nerek.
Kalcytonina - Miacalcin® jest syntetyczną łososiową kalcytoniną przyjmowaną w iniekcjach.
Dawki są różne: od 50 do 100 jednostek, przyjmowanych codziennie lub 3 razy w tygodniu przez
6 do 18 miesięcy. Powtórna terapia może być rozpoczęta po krótkiej przerwie. Forma donosowa
leku nie jest zatwierdzona i rekomendowana w leczeniu choroby Pageta.
Poniżej lista leków zaakceptowanych w USA do leczenia choroby Pageta, zawierająca drogi
podawania i dawkowanie:
Bisfosfoniany
Sposób podawania i dawkowanie
Ryzedronian sodowy
• 30 mg tabletka przyjmowana 1 x dziennie przez 2 miesiące
Nazwa handlowa:
• przyjmowana rano, na czczo popijana 1 szklanką
Actonel®
przegotowanej wody
(Procter i Gamble/Aventis)
• po przyjęciu tabletki Actonel® pacjent powinien odczekać, co
Zatwierdzone przez FDA w
najmniej 30 minut przed rozpoczęciem jedzenia, piciem innych
1998 r.
płynów niż woda lub przyjęciem jakichkolwiek leków
• do 30 minut od zażycia tabletki Actonel®, pacjent nie
powinien przyjmować pozycji leżącej (może siedzieć)
Alendronian sodowy
• 40 mg tabletka przyjmowana 1 x dziennie przez 6 miesięcy
Nazwa handlowa:
• przyjmowana rano, na czczo popijana 1 szklanką
Fosamax®
przegotowanej wody
(Merc)
• podobne instrukcje jak dla Actonel®
Zatwierdzone przez FDA w
1995 r.
Tyludronian dwusodowy
• 400 mg (2 tabletki po 200 mg) przyjmowane 1 x dziennie
Nazwa handlowa:
przez 3 miesiące
Skelid®
• musi być przyjmowany na czczo popijany 1 szklanką
(Sanofi - Synthelabo)
przegotowanej wody
Zatwierdzone przez FDA w
• Skelid® może być przyjmowany o każdej porze dnia pod
1997 r.
warunkiem, że zachowana jest 2-godzinna przerwa przed lub
po jedzeniu, piciem innych płynów niż woda lub przyjęciem
leków
Pamidronian dwusodowy
• lek dożylny
Nazwa handlowa:
• zatwierdzony przez FDA sposób podawania leku to 30 mg -
Aredia®
4 godzinne wlewy dożylne podawane w 3 kolejnych dniach
(Novartis)
- pojedyncza infuzja 60-90 mg podawana w 2-4 godzinnym
wlewie jest skuteczna w chorobie o łagodnym przebiegu
1994 r.
- dla ciężej przebiegających przypadków 60 mg iniekcje
Dostępny jest także
podawane przez 2-4 godziny przez 2 lub więcej kolejno
generyczny pamidronian,
następujących (lub nie) dni
Pamidronian dwusodowy w W razie potrzeby można powtarzać kursy terapii pamidronianem.
iniekcjach (Bedford
• przed rozpoczęciem leczenia pamidronianem należy
Loboratories)
sprawdzić stężenie kreatyniny w surowicy (wyznacznik
funkcji nerek)
Etydronian dwusodowy
• 200-400 mg dziennie przez 6 miesięcy
Nazwa handlowa:
• Chociaż dopuszczalne dawkowanie to 200-400mg/dzień,
Didronel®
preferowane jest podawanie wyższej dawki 400mg
(Procter i Gamble/Aventis)
• Didronel® może być przyjmowany o każdej porze dnia pod
Zatwierdzony przez FDA w
warunkiem, że zachowana jest 2-godzinna przerwa przed lub
1977r.
po jedzeniu, piciem innych płynów niż woda lub przyjęciem
leków
• terapia Didronelem® nie powinna trwać dłużej niż 6
miesięcy
• powtórny kurs terapii może być podany, po co najmniej 6-
miesięcznej przerwie
Fosamax®, Skelid® i Actonel® powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów z chorobami przełyku lub żołądka.
II. Kalcytonina
Sposób podawania i dawkowanie
Nazwa handlowa:
• Iniekcje
Miacalcin ®
• 50-100 jednostek codziennie lub 3 razy w tygodniu przez 6-18
(Novartis)
miesięcy.
Zatwierdzony przez FDA w
1990 r.
Koszt leczenia w/w lekami zależy od miejsca zamieszkania pacjenta i pokrycia leczenia przez
polisę ubezpieczeniową.
Inne leki
Leki przeciwbólowe i niesterydowe przeciwzapalne mogą być pomocne przy leczeniu
dolegliwości bólowych kostno-stawowych. Pomoce ortopedyczne do chodzenia, wkładki do butów
i fizykoterapia mogą być wskazane u pacjentów z problemami w chodzeniu wynikającymi z
chwiania się na nogach.
W Polsce
Z wymienionych powyżej leków, do leczenia choroby Pageta zostały zarejestrowane:
ryzedronian sodowy (Actonel®), tyludronian dwusodowy (Skelid®), etydronian dwusodowy
(Didronel®), kalcytonina
23. Po jakim czasie od zakończenia terapii bisfosfonianami (Actonel®, Fosamax®,
Didronel®, Skelid®, Aredia®) pacjent powinien zgłosić się do swojego lekarza?
W przypadku leków przyjmowanych doustnie (Actonel®, Fosamax®, Didronel®, Skelid®)
aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy (ALPK) powinna być sprawdzona na koniec terapii i
po 3 miesiącach od jej zakończenia. Następnie, ALKP może być sprawdzana raz na 6-12 miesięcy
w zależności od tego czy aktywność ALKP po leczeniu mieści się w granicach normy. Dla leków
podawanych w iniekcjach aktywność ALKP powinna być sprawdzona po 3 miesiącach od
ostatniej dawki, a następnie co 3-6 miesięcy.
24. W jaki sposób monitorowana jest odpowiedź na leczenie?
Określanie aktywności ALKP w surowicy jest stosowane w monitorowaniu odpowiedzi na
leczenie. Jeśli u pacjenta przed rozpoczęciem leczenia aktywność ALKP była powyżej normy, a po
zakończeniu terapii w normie, świadczy to o skuteczności leczenia. W niektórych przypadkach do
monitorowania terapii wykorzystuje się również N-telopeptyd - marker resorpcji kostnej obecny w
moczu.
25. Kiedy w chorobie Pageta zalecane jest leczenie chirurgiczne?
W chorobie Pageta można wyróżnić trzy podstawowe powikłania wymagające leczenia
chirurgicznego:
1. złamania kości zajętych chorobą - chirurgiczne zespolenie kości pomaga w prawidłowym
zrośnięciu kości; o ile istnieje taka potrzeba do stabilizacji kości mogą być wykorzystane
metalowe gwoździe.
2. zwyrodnienie stawów - w przypadku, gdy niewystarczające jest leczenie zachowawcze i
fizykoterapia oraz gdy dochodzi do dużej destabilizacji, można wykonać wymianę stawów:
biodrowego lub kolanowego.
3. powikłania wynikające z deformacji kości, szczególnie kości strzałkowej. Chirurgiczne
wycięcie i zastąpienie kości z chorobą Pageta (osteotomia) może zmniejszyć dolegliwości
bólowe kolan.
O ile to możliwe pacjenci, u których planowane jest leczenie operacyjne, powinni na kilka
miesięcy przed zabiegiem operacyjnym otrzymywać leczenie takimi lekami jak: Aredia®,
Actonel®, Fosamax®. Taka terapia pomaga zmniejszyć krwawienie i zapobiega innym
komplikacjom. Leczenie takie pacjent powinien przedyskutować ze swoim lekarzem.
Istnieją dwa powikłania, kiedy pomocne mogą być zabiegi neurochirurgiczne: powiększenie
czaszki, co powoduje deformację tylnej części czaszki i uszkadza układ nerwowy i kości i
przerośnięcie kręgosłupa, co powoduje ucisk na rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe. O ile leczenie
zachowawcze jest prowadzone poprawnie, można uniknąć konieczności leczenia operacyjnego.