..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział Architektury i Budownictwa

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Wniosek

o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu

Dane Wnioskodawcy:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.
z 2003 r., Nr 80, poz. 717 z późniejszymi zmianami) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla:

Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu: ...............................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................

Obręb: .............................................................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. Dwie kopie mapy zasadniczej (z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego) zawierającej

określenie granic terenu objętego wnioskiem oraz obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać
(odległość nie mniejsza niż 50 m) – w skali 1:500 lub 1:1000.

2. Wypisy z rejestru gruntów działki, na której planowana jest inwestycja, oraz działek sąsiednich.

3. Opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu. Część opisowa

powinna zawierać:



określenie zapotrzebowania na wodę i energię oraz sposobu oczyszczania lub odprowadzania

ścieków,



informacje o istniejącym lub projektowanym uzbrojeniu (czy jest wystarczające dla planowanej

inwestycji),



charakterystykę zabudowy, jej przeznaczenia, gabarytów obiektów budowlanych, planowany

sposób zagospodarowania terenu,



określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji i jej wpływu na środowisko.

Część rysunkowa powinna zawierać:



plan zagospodarowania terenu (rzut na mapie),



koncepcja architektoniczna obiektów budowlanych, w tym przekroje.

4. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
5. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej