Udostępnianie pacjentowi dokumentacji medycznej –

sporządzanie duplikatu
2008-07-25

Tamara Zimna

Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie

Jak obecnie wygląda od strony prawnej problem dostępu do dokumentacji medycznej (historii choroby) pacjenta w
placówkach, zarówno państwowych jak i prywatnych?
Czy placówki mają prawo odmówić wykonania duplikatu takiej dokumentacji?

Odpowiedź:

Placówki, zarówno państwowe jak i prywatne, nie mają prawa odmówić osobie uprawnionej wykonania duplikatu
dokumentacji medycznej (historii choroby) pacjenta.

Uzasadnienie:

Zgodnie z treścią art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z
2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), zakład opieki zdrowotnej zobowiązany jest udostępniać dokumentację medyczną
osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu następującym podmiotom:
• pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta;
• zakładom opieki zdrowotnej, jednostkom organizacyjnym tych zakładów i osobom wykonującym zawód medyczny
poza zakładami opieki zdrowotnej, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń
zdrowotnych;
• właściwym do spraw zdrowia organom państwowym oraz organom samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do
wykonywania kontroli i nadzoru;
• ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, prokuratorom, lekarzom sądowym oraz sądom i rzecznikom
odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
• uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich
wniosek; • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z
prowadzonym przez nie postępowaniem;
• rejestrom usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
• zakładom ubezpieczeń na zasadach określonych w przepisach o działalności ubezpieczeniowej.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do
wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby,
której dokumentacja dotyczy.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej określa trzy formy udostępniania dokumentacji medycznej:
• do wglądu w zakładzie opieki zdrowotnej;
• poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
• poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony
organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej określa maksymalną wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej,
przy użyciu wskaźnika, jakim jest przeciętne wynagrodzenie ogłaszane przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego
na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 z późn. zm.). Przeciętne wynagrodzenie w pierwszym
kwartale 2008 r. wyniosło 2.983,98 zł. (ogłoszone w Monitorze Polskim z 2008 r. Nr 39, poz. 348). Wysokość opłaty za:
• jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0015 przeciętnego miesięcznego
wynagrodzenia, o którym mowa powyżej;

1

• jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00015 przeciętnego miesięcznego
wynagrodzenia, o którym mowa powyżej;
• sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeśli zakład
prowadzi dokumentację w tej formie - nie może przekraczać 0,001 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa
powyżej (opłata ta obejmuje średnią cenę nośnika - płyty CD lub DVD oraz koszty wytworzenia).

Udostępnienie dokumentacji do wglądu w zakładzie lub poprzez wydanie oryginału na żądanie uprawnionego organu lub
podmiotu (z zastrzeżeniem zwrotu i pokwitowaniem odbioru) jest nieodpłatne. Opłaty za udostępnienie dokumentacji
medycznej ustala kierownik zakładu w regulaminie porządkowym.

Przepis stanowiący o odpłatności za udostępnienie dokumentacji medycznej nie narusza uprawnień do bezpłatnego
udostępnienia dokumentacji przysługującego organom rentowym na podstawie art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13
października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74 z późn. zm.) i art.
121 ust. 2 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Szczegółowe rodzaje i zakres dokumentacji medycznej w zakładzie opieki zdrowotnej oraz sposób jej przetwarzania
określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji
medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 z późn. zm.).
W przypadku udostępniania dokumentacji zakładom ubezpieczeń, dokumentację przekazuje się w trybie opisanym przez
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom
ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa
ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji (Dz. U. Nr 71, poz. 654). W
opisanym rozporządzeniem trybie, zakład ubezpieczeń może uzyskać informacje o stanie zdrowia od zakładów opieki
zdrowotnej (zarówno publicznych jak i niepublicznych), a także od osób fizycznych wykonujących zawód medyczny lub
grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek, położnych, które udzielały świadczeń zdrowotnych
ubezpieczonemu lub osobie, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia.

Warunki udostępniania dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarza lub lekarza dentystę udzielającego
świadczeń zdrowotnych poza zakładami opieki zdrowotnej określają przepisy art. 41 ust. 3-6 ustawy z dnia 5 grudnia
1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.), a w
sprawach tam nieuregulowanych - przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów
indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.
U. Nr 83, poz. 903). Udostępnienie dokumentacji medycznej prowadzonej przez pielęgniarkę, położną udzielającą
świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki
pielęgniarek, położnych następuje na zasadach opisanych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w
sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz
szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr
147, poz. 1437).

2