Piotr Falkiewicz, 2010
ABC PACJENTA - STYMULACJA MÓZGU W CHOROBIE PARKINSONA
Wstęp:
Choroba Parkinsona (Parkinson's disease - PD) jest postępującą neurodegeneracyjną
chorobą. Obecnie najskuteczniejszym preparatem stosowanym w tej chorobie jest
lewodopa (nazwy handlowe leków zawierających lewodopę to np. MADOPAR, NAKOM,
SINEMET). Początkowo leczenie lewodopą lub innymi środkami farmakologicznymi
powoduje poprawę objawów chorobowych. Jednak długotrwałe podawanie leków (u około
50% pacjentów po 5 latach leczenia lewodopą) wywołuje zaburzenia motoryczne i
dyskinezę (zaburzenie ruchów dowolnych) oraz niejednokrotnie poważne objawy uboczne.
Są też grupy pacjentów, u których występuje brak odpowiedniej reakcji na leki. Leczenie
farmakologiczne stanowi podstawę postępowania, szczególnie na początkowych etapach
PD. Tam, gdzie leczenie farmakologiczne okaże się nieskuteczne można rozpatrywać
interwencję neurochirurgiczną.
Bezpieczeństwo i skuteczność interwencji chirurgicznych w ostatnim dziesięcioleciu
znacznie wzrosły. Stało się tak, dzięki postępowi techniki chirurgicznej, postępowi w
zakresie poznania anatomii i fizjologii mózgu oraz poprawie techniki zobrazowania mózgu
poprzez wykorzystywanie rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging -
MRI). Stosowana obecnie przez neurochirurgów metoda głębokiej stymulacji mózgu
(Deep Brain Stimulation - DBS) nie polega na wykorzystywanym do niedawna
niszczeniu zdrowej tkanki mózgowej, lecz opiera się na blokowaniu sygnałów
elektrycznych z wybranego obszaru mózgu. Stąd, jeśli w przyszłości pojawią się
bardziej obiecujące metody leczenia, wówczas będzie możliwe wykorzystanie
odwracalności zabiegów neurochirurgicznych.
Więcej o DBS
Obecnie najczęściej podstawowe symptomy PD (drżenie, sztywność, spowolnienie
ruchów) są niwelowane poprzez stymulację prądową jądra niskowzgórzowego
(subthalamic nucleus - STN) po jego odpowiedniej stronie.
Jedna strona mózgu odpowiada za funkcjonowanie przeciwstawnej strony ciała. Dlatego
poprawę objawów po lewej stronie ciała uzyskamy wprowadzając po prawej stronie STN
elektrodę mającą połączenie z generatorem impulsów elektrycznych o wysokiej
częstotliwości. Obustronną poprawę objawów uzyskamy przy obustronnej stymulacji STN.
Należy podkreślić, że DBS NIE leczy PD, pozwala jedynie na niwelowanie objawów
choroby i poprawia jakość życia pacjenta.
Stymulator
Stymulator zbudowany jest z zakończonej 4 stykami elektrody, przewodu łączącego i
programowalnego generatora impulsów elektrycznych z baterią (implantable pulse
generator - IPG).
Wybór włączanego styku elektrody zależy od jej położenia i obserwowanych u pacjenta
objawów.
IPG jest zazwyczaj wszczepiany pod skórą poniżej obojczyka. Elektroda i IPG są
połączone przewodem łączącym poprowadzonym pod skórą od elektrody do IPG. Po
wszczepieniu IPG jest programowany przez specjalistę a pacjent przy pomocy pilota może
go włączać lub wyłączać. Możliwość zmiany parametrów stymulacji w połączeniu z
dostosowaniem terapii lekowej pozwalają na optymalizację korzyści i skutków ubocznych
leczenia. Wady DBS obejmują głównie koszty jej zastosowania, ryzyko powikłań
operacyjnych, potrzebę okresowej wymiany baterii (co 3  7 lat) oraz awarie urządzenia i
jego komponentów.
Oczekiwane korzyści:
Wszystkie zasadnicze oznaki PD (drżenie, spowolnienie, sztywność) powinny po
wszczepieniu stymulatora ulec poprawie. U większości pacjentów można zmniejszyć dawki
leków związanych z PD, co redukuje dyskinezę, zwiększa czas dobrej kontroli objawów
 on i zmniejsza czas złej kontroli objawów  off . Dla czasu  off drżenie, spowolnienie i
sztywność ulegają na ogół poprawie o 40-75% a dawki antyparkinsonowskich leków
zazwyczaj są zmniejszane o 30-80%. Najlepsza poprawa, jakiej można oczekiwać
odpowiada stanowi możliwemu do osiągnięcia za pomocą środków farmakologicznych.
Czasy takiego stanu są jednak dłuższe i charakteryzują się zmniejszoną dyskinezą.
Drżenie jest jedynym objawem, jaki może przy DBS ulec poprawie większej niż
poprawa możliwa do uzyskania samymi lekami. Po 3-5 latach po operacji, z uwagi na
postępy choroby, objawy PD mogą ulec pogorszeniu, ale zazwyczaj i tak są mniejsze
niż te występujące przed operacją.
Kandydat na wszczepienie stymulatora:
Pacjent musi spełniać określone kryteria, aby uzyskać kwalifikację na kandydata do
wszczepienia stymulatora STN DBS. Do podstawowych kryteriów kwalifikacyjnych
spełnianych przez kandydata należą:
1. Potwierdzenie diagnozy choroby Parkinsona z wykluczeniem objawowych form
parkinsonizmu występujących w przebiegu innych schorzeń.
2. Czas trwania PD powyżej 5 lat, co w zasadzie pozwala wykluczyć wątpliwości
diagnostyczne.
3. Pacjent powinien reagować na podawanie odpowiednio wysokich dawek
lewodopy, gdyż zapewnia to dobre rokowania dotyczące DBS.
4. Pacjent powinien mieć zaburzenia motoryczne lub dyskinezę, których nie
można opanować lekami względnie wykazywać brak odpowiedniej reakcji na
niezbędne do funkcjonowania leki stosowane w PD.
5. Nie powinny występować zaburzenia poznawcze lub dotyczące zachowania
względnie problemy z pamięcią. Należy wykluczyć otępienie depresję lub tendencje
samobójcze.
6. Pacjent powinien być na tyle zdrowy by mógł poddać się zabiegowi operacyjnemu
a jego wiek nie powinien przekraczać 70 lat (Nadciśnienie, choroby układu
krążenia lub inne problemy medyczne).
7. MRI mózgu pokazuje nieznaczne skurczenie mózgu oraz brak występowania
obszarów nieprawidłowych zwiększających ryzyko interwencji chirurgicznej oraz
pozwala wykluczyć parkinsonizm objawowy.
8. Pacjent powinien mieć dobre wsparcie ze strony rodziny i dostępność do ośrodka
nadzorującego leczenie. Bez pomocy osób trzecich pacjent może nie sprostać
wymogom odpowiednio częstego odwiedzania ośrodka nadzorującego.
9. Oczekiwania związane z zabiegiem powinny być realistyczne, gdyż zabieg nie
leczy PD a choroba będzie nadal postępowała.
Zabieg operacyjny:
Jak przy każdej operacji należy dostosować się do zaleceń formalnych
przeprowadzającego zabieg ośrodka. W dniu zabiegu wstrzymuje się podawanie leków
związanych z PD, gdyż podczas operacji chodzi o ustalenie optymalnej reakcji
pacjenta na stymulację elektryczną niezakłóconą działaniem środków
farmakologicznych. Jeśli pacjent ma trudności z zaśnięciem lub odczuwa niepokój, to
można mu podać środek uspokajający. W okresie przygotowawczym wykonuje się
choremu badanie rezonansu magnetycznego a tuż przed samą operacją, zakłada się
na głowę tzw. ramę stereotaktyczną i wykonuje badanie tomokomputerowe. Rama jest
mocowana do czaszki za pomocą 4 śrub dokręcanych w znieczulonych lokalnie
miejscach. Obrazy rezonansu i tomografii zestawiane są ze sobą w specjalistycznym
programie komputerowym oraz nakładane na obraz tzw. atlasu anatomicznego,
zawierającego odnośne struktury mózgowe. W oparciu o te dane komputer podaje
neurochirurgowi współrzędne celu operacyjnego.
Przy miejscowym znieczuleniu nawierca się w czaszce otwór. Następnie przez otwór
wprowadza się do wyznaczonego celu elektrodę. Precyzyjna nawigacja elektrody jest
możliwa dzięki założonej wcześniej unieruchamiającej głowę ramie stereotaktycznej.
Przed wszczepieniem elektrody na stałe, przeprowadza się próbne stymulacje, w
czasie których bada się pacjenta. Dlatego też chory podczas zabiegu jest przytomny i
w stałym kontakcie z lekarzem. Ten kontakt ma istotne znaczenie dla oceny stopnia
precyzji dotarcia do wyznaczonego celu (poprawa w trakcie próbnej stymulacji) oraz
dla uniknięcia objawów ubocznych. Po umiejscowieniu elektrody zostaje ona
zamocowana w otworze czaszki i zostanie zdjęta rama stereotaktyczna. Końcówki
elektrody zostaną podłączone przewodem do IPG. IPG jest na ogół wszczepiany pod
obojczykiem a przewód łączący jest prowadzony pod skórą.
Jeśli nie stwierdzi się żadnych komplikacji pooperacyjnych, wówczas chory może być
wypisany do domu.
Komplikacje:
Skutki uboczne mogą być związane z zabiegiem chirurgicznym, ze stymulacją oraz z
zawodnością stymulatora.
Komplikacje związane z operacją
Ryzyko związane z operacją wszczepienia stymulatora jest podobne do ryzyka jakie
istnieje przy innych operacjach mózgu. Obejmuje ono możliwość zgonu, krwawienie
mózgu lub jego okolic, udar, napady padaczkowe po zabiegu infekcje oraz krwawienie
poniżej IPG. Zgony są bardzo rzadkie i na ogół powodowane poważnym krwawieniem w
mózgu lub takimi pooperacyjnymi komplikacjami jak zator tętnicy płucnej lub poważna
infekcje. U niewielkiej ilości pacjentów dochodzi do udarów, trudności z połykaniem lub
mową oraz niedowładu po stronie przeciwnej do operowanej. Pacjent powinien zgłaszać
wszelkie zauważone przez siebie i niepokojące go objawy. W szczególności dotyczy to
senności, bólów głowy, wymiotów, zmiany temperatury ciała, trudności z oddychaniem,
upośledzenia czucia, niedowidzenia, trudności dotyczących zdolności mówienia,
zaburzeń równowagi, przyśpieszenia/zwolnienia tętna itp. obserwacji, jakich zbyt póz
ne
przekazanie lekarzowi może prowadzić do poważnych konsekwencji. Pacjenci, którzy
przed operacją mieli problemy poznawcze są bardziej podatni na utratę orientacji. Brak
orientacji może ustąpić po wielu miesiącach. Jest bardziej prawdopodobne, że po operacji,
tacy pacjenci będą mieli halucynacje i psychozy. Do potencjalnych komplikacji zalicza się
też trudności z widzeniem, problemy z pamięcią, bezsenność, zaburzenia ruchów oraz
wyciek płynu otaczającego mózg. Infekcje leczy się antybiotykami, ale mogą one wymagać
usunięcia elektrody, IPG lub łączącego je przewodu na okres leczenia infekcji i ponownego
ich wszczepienia po jej ustąpieniu.
Po wszczepieniu stymulatora, chory może odczuwać dyskomfort i bóle w miejscach
nacięć a czasami za uchem w okolicy gdzie poprowadzony jest przewód łączący. Ta
ostatnia niedogodność ma szczególne znaczenie, gdy pacjent nosi okulary. Rany na
ogół szybko się goją a przy większych bólach można zastosować środki uśmierzające.
Komplikacje związane ze stymulacją:
Mogące wystąpić skutki uboczne związane ze stymulacją obejmują głównie otępienie,
trudności z mówieniem, widzeniem, chodzeniem i połykaniem, osłabienie oraz bóle
głowy. Te niekorzystne objawy na ogół zmniejszają się po zmianie wykorzystywanego
styku elektrody (nieznaczne przemieszczenie miejsca stymulacji) lub zmniejszeniu
stymulacji prądowej i są wówczas dobrze tolerowane. Jeśli objawy dotyczące skutków
ubocznych będą się utrzymywały, wówczas należy rozważyć zmianę lokalizacji elektrody,
która mogła się po zabiegu przemieścić.
Czasami po ustawieniu parametrów IPG (zaprogramowanie) i zmniejszeniu podawanych
leków, u niektórych pacjentów pojawiają się apatia i depresja z tendencjami
samobójczymi. Można też czasami zaobserwować nadmierną pobudliwość seksualną,
paranoje i halucynacje. Wszelkie tego typu objawy należy odpowiednio leczyć. U
niektórych pacjentów po zaprogramowaniu IPG można zaobserwować trudności z
utrzymaniem równowagi, które mogą prowadzić do upadków.
Należy też zauważyć, że w przypadku DBS istnieje niewielkie potencjalne ryzyko trwałego
uszkodzenia tkanki przy stosowaniu parametrów IPG ustawionych na wysokie
częstotliwości oraz przy znacznej długości generowanych impulsów.
Komplikacje sprzętowe:
Tak jak każde urządzenie techniczne, stymulator nie jest sprzętem całkowicie
niezawodnym i podlega konserwacji. Bateria (IPG) wymaga wymiany co 3-7 lat w
zależności od użytkowania i parametrów stymulacji (napięcie, częstotliwość długość
impulsu prądowego). Taką wymianę wykonuje się przy znieczuleniu lokalnym.
Poszczególne części urządzenia erodują i szacuje się, że po 10-15 latach mogą przestać
działać i będą wymagały wymiany. Przebicie lub naruszenie obudowy IPG może
spowodować poważne poparzenia.
Na działanie stymulatora mają niekorzystny wpływ inne urządzenia medyczne takie jak,
stymulatory serca, defibrylatory, sprzęt ultradz
więkowy, urządzenia napromieniowujące, a
także przejścia kontrolne na lotniskach, w sklepach, sadach, bankach i innych
zabezpieczanych obiektach (mogą powodować niekontrolowane zakłócenia lub wyłączenia
sprzętu). Stymulator jest na ogół włączony przez całą dobę. Niemniej jednak, pacjent jest
wyposażony w pilota pozwalającego na włączanie i wyłączanie IPG. Pozwala to na
włączenie urządzenia po jego przypadkowym wyłączeniu przez oddziaływanie
zewnętrznego pola magnetycznego ( np. na lotnisku lub w sklepie)
Programowanie:
Programowanie IPG polega na takim ustawieniu parametrów generowanych impulsów
prądowych by objawy PD były najlepiej kontrolowane a skutki uboczne stymulacji były
najmniejsze. Początkowe zaprogramowanie IPG odbywa się na ogół w pierwszej dobie po
operacji, gdy pacjent nie jest jeszcze pod działaniem leków. Póz
niej specjalista
prowadzący przeprowadza okresowe kontrole i przeprogramowywanie urządzenia
stosownie do dostosowywanych na danym etapie leków i postępów choroby. W
początkowym okresie, dla osiągnięcia najbardziej optymalnych rezultatów trzeba
przważnie przeprowadzić 3-4 sesje programowania. Sesje programowania są
wyczerpujące dla pacjenta i wymagają od niego oraz wspierających członków rodziny
dobrej współpracy i dużej wytrwałości.