CHOROBA PARKINSONA
- liczby tzw. czynników wzrostu
DRŻ
CZKA PORAy
NA, MORBUS PARKINSONI,
- stres oksydacyjny z nadmiernym wytwarzaniem
PAPALISIS AGITANS
wolnych rodników :
powodują peroksydację błon
komórkowych, co powoduje napływ
EPIDEMIOLOGIA:
Ca2+ do komórki i jej śmierć
- występowanie : ok. 1,5 / 1000 populacji ogólnej
- częstość ę! z wiekiem :
" najprawdopodobniej choroba jest powodowana przez sumę kilku
> 65 rż. choruje 1,5% ludzi
czynników
- choroba rozpoczyna się przeważnie w 5  6
np. u osób predysponowanych genetycznie ujawnia się działanie
dekadzie życia
stresu oksydacyjnego
ETIOLOGIA:
i (lub) innych wym. czynników
" etiologia jest niejasna
" pod uwagę bierze się :
PATOGENEZA:
- uwarunkowania genetyczne
- apoptozę
" droga nigrostriatalna :
- przyspieszone starzenie komórek istoty czarnej
- czynniki toksyczne egzo- i endogenne :
- wiedzie z istoty czarnej do prążkowia
np. meylofenylotetrahydropirydyna
- neuroprzekaz
nikiem jest dopamina
(MPTP) może wybiórczo uszkadzać
- w prążkowiu rec. D
2
komórki substancji czarnej
- neuroinfekcje
postępujące zwyrodnienie i zanik komórek istoty czarnej śródmózgowia
wytwarzania dopaminy
stęż. dopaminy w prążkowiu
zaburzenie równowagi między
układem dopaminergicznym, a
układem cholinergicznym
(gałka blada, wzgórze)
z przewagą tego ostatniego
powodują zahamowanie napedu
psychoruchowego, drżenie, katalepsję,
depresję, objawy podobne do choroby
Parkinsona
- neurony cholinergiczne :
- objawy pojawiają się przy stężenia dopaminy aktywują neurony GABA, a te hamują
< 20% normy neurony dopaminergiczne
- w patogeniezie choroby biorą też udział inne
hamują pobudzające neurony
mediatory i ukł. neuronalne
glutaminergiczne
tj. :
- neurony enkefalinergiczne :
GABA
hamują neurony dopaminergiczne
5  HT
kwas glutaminowy " zmiany w ukł. receptorowych5 :
enkefaliny
- z neuronami dopaminergicznymi związane są - ę! wrażliwości i liczby rec. D (wyraz procesów
2
działania głównie pobudzające : adaptacyjnych) :
ę! aktywności ruchowej, w przypadkach jest przyczyną silnego początkowo
krańcowych przymusowe zespoły reagowania na leki dopaminergiczne
ruchowe zwane stereotypiami
- wrażliwości i liczby rec D :
2
leki pobudzające układ dopaminergiczny
w trakcie podawania leków
wywołują pobudzenie psychoruchowe
dopaminergicznych
i objawy psychotyczne
mogą być przyczyną silnych krańcowych
leki blokujące receptor
reakcji na leki dopaminergiczne
dopaminergiczny, lub syntezę dopaminy
1
 (zespół on  off) : występowanie reakcji hiperkinetycznych
spowodowana jest przewagą impulsacji
bezposrednio po podaniu leku, nagle ustępujacych po
z wrzecion tonicznych mięśni do
pewnym czasie, przechodzących w stan zahamowania ruchowego
motoneuronów ą
- objaw koła zębatego :
OBRAZ KLINICZNY :
swierdza się gdy chory ma jednocześnie
" przebieg :
drżenie
ruch bierny odbywa się skokami
- choroba rozpoczyna się najczęsciej w 5  6 dek.
(przypomina obracanie koła zębatego)
życia
- ę! napięcie obejmuje wszystkie mięśnie ciała, ale
- rozwija się zwykle powoli i niepostrzeżenie
może być niejednakowe
- pierwszym objawem jest zazwyczaj lekkie
po obu stronach
spowolnienie ruchowe w
- chory przyjmuje postawę zgięciową :
wykonywaniu zwykłych codziennych czynności
głowa i tułów zgięte do przodu
- często pierwszym objawem jest drżenie jednej
kończyny górne przywiedzone w stawie
kończyny górnej
barkowym i zgięte w stawie
- w ciągu kilku lat (czasem miesięcy) choroba
łokciowym
rozwija się i z czasem osiąga
pełny obraz na który składają się 3 zasadnicze objawy :
spowolnienie ruchowe
- objaw poduszki :
drżenie spoczynkowe
głowa jest pochylona do przodu jak
ę! napięcia mięśniowego o charakterze
gdyby była podparta poduszką, wskutek
plastycznym
czego próba spojrzenia na wprost
- u poszczególnych chorych obserwować można
wymaga skierowania oczu ku górze
przewagę któregoś z tych objawów
nad innymi
" spowolnienie ruchowe :
- ręce mają ustawienie daszkowate :
palce zgięte w stawach podstawnych, a
- akineza, lub hipokineza
wyprostowane w pozostałych
- spowolnienie ruchowe jest uogólnione
stawach
- uboga mimika twarzy (hipomimia) :
kciuk wyprostowany i przywiedziony
twarz maskowata
w ciężkich przypadkach widuje się
podczas rozmowy i badania chory nie
przykurcze zgięciowe rąk (w następstwie
zmienia wyrazu twarzy
ę! napięcia)
" drżenie spoczynkowe :
- spowolnienie mowy :
- najczęściej drżenie rąk, początkowo przeważnie
mowa jest cicha, zamazana, monotonna
1  stronne :
chory nie wymawia wyraz
nie spółgłosek
polega na naprzemiennych ruchach
i nie moduluje głosu
zginania i prostowania palców w
- micrographia :
stawach podstawowych z towarzyszącymi ruchami kciuka
chory pisze małymi literami
robi wrażenie kręcenia pigułek, lub
jest szczególnym rodzajem ograniczenia
liczenia pieniędzy
amplitudy ruchów
- niekiedy drżenie obejmuje również kończyny
dolne i głowę
- grubofaliste
mikrografia (porównanie w kolejnych latach)
- jest szybkie i rytmiczne :
zwykle (3  5 ruchów/sek.)
- chód :
- nasila się pod wpływem emocji
staje się powolny
- znika podczas snu
chory stawia małe kroczki i w czasie
chodzenia szura stopami
(niedostatecznie wysoko podnosi kończyny)
" zaburzenia wegetatywne :
brak współruchów kończyn górnych podczas chodzenia
dużą trudność sprawia rozpoczęcie - ślinotok
chodzenia i zmiana kierunku
- ę! wydzielania gruczołów łojowych:
propulsja  trudności z zatrzymaniem
naoliwienie twarzy
retropulsja  podążanie ku tyłowi - napadowe poty
- zaczerwienienie twarzy
lateropulsja  podążąnie do boku
- upośledzenie wykonywania codziennych
czynności :
" niewielkie spowolnienie psychiczne3 :
wstawanie, ubieranie, jedzenie itp.
- u części chorych w póz
niejszej fazie choroby
możę się rozwinąć zespół otępienny
- czasem zaburzenia emocjonalne
" wzmożenie napięcia mięśniowego :
- napady wejrzeniowe
rzadko występują
- ma charakter plastyczny (napięcie drutu
ołowianego)
OBRAZ PATOMORFOLOGICZNY :
wykazuje jednakowe nasilenie w ciągu
wykonywania ruchu biernego
2
- zmiany zwyrodnieniowe w różnych okolicach - występuje po przebyciu śpiączkowego (rzadziej
mózgu gł. w miejscach zawierających kleszczowego) zapalenia mózgu
neuromelaninę (istota czarna, miejsce sinawe) - obecnie b. rzadki
- objawy mogą pojawić się tuż po ostrym okresie
zanik komórek powoduje zblednięcie
zapalenia mózgu, niekiedy dopiero
tych miejsc
po kilku, kilkunastu, a nawet 20  30 latach od początku choroby
- mikroskopowo : obecność wtrętów
komórkowych (hialinowych)  ciałka Lewy ego
" parkinsonizm w przebiegu miażdżycy naczyń mózgowych :
BADANIA DODATKOWE : - zwłaszcza stan zatokowy
- powstają małe ogniska rozmiękania w zwojach
podstawy
" pozytronowa tomografia emisyjna (PET) :
- brak drżenia, często wspóistnieją objawy
porażenia połowiczego, lub
- nie wykonuje się rutynowo (tylko w celach
zespołu rzekomoopuszkowego
naukowych)
- pozwala wykazać metabolizmu dopaminy w
układzie istota czarna  prążkowie
" parkinsonizm toksyczny :
- w zatruciach CO, Mn, CS , metale ciężkie,
2
" CT :
związki fosfoorganiczne
- każdy chory z klinicznym podejrzeniem choroby
Parkinsona powinien mieć
" parkinsonizm polekowy :
CT głowy w celu wykluczenia groz
nych błędów diagnostycznych np.
guz
- wywołany przez stosowanie neuroleptyków
płata czołowego
" parkinsonizm po urazie czaszki3 :
ROZPOZNANIE:
" parkinsonizm po rażeniu prądem elektrycznym3 :
" rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym i
opiera się na : " parkinsonizm w guzie jąder podkorowych :
- stwierdzeniu con. 2 z 3 objawów parkinsonizmu
" parkinsonizm w zwyrodnieniu wieloukładowym :
:
drżenia spoczynkowego
" parkinsonizm w zespole Stella  Richarsona  Olszewskiego :
spowolnienia ruchowego
ę! napięcia mięśniowego o charakterze " parkinsonizm w zwyrodnieniu nigro  striatalnym :
plastycznym
- brak reakcji na lewodopę (proces
- pomocne może być stwierdzenie objawów
zwyrodnieniowy obejmuje też neurony
dodatkowych tj.
prążkowia
zab. wegetatywne
z ich dopaminergicznymi receptorami )
mikrografia
- charakterystycznym 1  stronnym początku
objawów
" parkinsonizm w przebiegu wodogłowia normotensyjnego
często drżenie 1 kończyny górnej
(zespół Hakima) :
- wykluczeniu parkinsonizmu objawowego :
toksyczny, polekowy, pośpiączkowy, w
- spowolnienie ruchowe zwł. zaburzenia chodu
przebiegu zwyrodnienia
- postępujący zespół psychoorganiczny
wieloukładowego, w przebiegu wodogłowia normotensyjnego
- zaburzenie zwieraczy
- stwierdzeniu dobrej klinicznej reakcji na leki
- wykonać CT
stymulujące układ dopaminergiczny
(lewodopa, lub agonista rec. dopaminergicznych)
INNE CHOROBY :
RÓŻNICOWANIE:
" drżenie samoistne :
PARKINSONIZM OBJAWOWY (ZESPÓA
PARKINSONA) :
- najczęściej od początku obustronne
- jest to uszkodzenie tych samych struktur co w
- szczególnie widoczne powyciągnięciu rąk do
chorobie Parkinsona w wyniku
przodu (drżenie pozycyjne)
działania znanych czynników szkodliwych
i przy obciążeniu (np. niesienie szklanek na tacy)
- objawy tj. choroba Parkinsona
" uszkodzenie płatów czołowych :
" parkinsonizm pośpiączkowy (parkinsonismus
postencephaliticus) :
- często przez powoli rosnący guz (oponiak)
- chory jest spowolniały
- brak innych objawów parkinsonizmu
3
- CT - zaburzenia ruchomości gąłek ocznych
(początkowo utrudnienie ruchu w dół)
- dystoniczne odgięcie głowy ku tyłowi
" zespół depresyjny :
- postępujący zespół psychoorganiczny
- może imitować spowolnienie ruchowe
- ocena stanu psychicznego i wpływu leków
p/depresyjnych
LECZENIE:
" postępujące porażenie nadjądrowe :
" leczenie rozpoczynamy jak najwcześniej
- występuje sztywność, spowolnienie i zaburzenia
chodu
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE :
leki przeciwparkinsonowskie
reaktywujące czynność hamujące układ cholinergiczny
uszkodzonych neuronów
dopaminergicznych
" lewodopa z inhibitorem dekarboksylazy - benzatropina
- triheksyfenidyl
DOPA (benserazyd, karbidopa)
- biperiden
" leki pobudzające neurony - cykrymina
- metiksen
dopaminergiczne :
(działają przez uwanianie dopaminy
endogennej)
- amantadyna
- apomorfina
- nomifezyna
" agoniści receptorów dopaminergicznych :
- pergolid
- lizurid
- bromokryptyna
" inhibitory MAO  B :
- selegilina
- lazabemid
" inhibitory COMT :
- tolkapon
- entekapon
"
lewodopa : - lecznicze działanie lewodopy zależy od
uzupełnienia niedoboru endogennej dopaminy i
- jest prekursorem dopaminy w którą przekształca nasilenia aktywności neuronów
się pod wpływem dekarboksylazy DOPA katecholaminergicznych
- w chorobie Parkinsona występuje
- po podaniu ę! stężenie dopaminy i NA (mniej) w
nadwrażliwość receptorowa na dopaminę, co
mózgu
jest przyczyną silnej (do czasu) reakcji na
- znaczna część lewodopy jest dekarboksylowana
lewodopę
w tkankach obwodowych (mniej niż 1%
przenika do OUN) - lewodopa zwłaszcza akinezę i sztywność
mięśni, słabiej drżenie
znaczna ilość aminokwasu jest
- w celu uniknięcia konwesji lewodopy do
dekarboksylowana w wątrobie, jelitach,
dopaminy poza układem nerwowym stosuje się
nerkach i obwodowych neuronach
preparaty zwierające dodatkowo inhibitor
adrenergicznych
dekarboksylazy AA, nie przenikający bariery
dekarboksylaza znajduje się też w
krew / mózg (karbidopa, benserazyd)
ścianie naczyń włosowatych mózgu
4
 zablokowanie dekarboksylazy znosi objawy ośrodkowe (ę! aktywność
ruchowa, podniecenie, bezsenność,
działanie wymiotne i obwodowe
dyskinezy i ruchy przymusowe o
działania nieporządane lewodopy
charakterze pląsawiczym, b. rzadko
- dawkowanie :
stany euforyczne i maniakalne)
dawkę ustala się indywidualnie dla
objawy obwodowe (pobudzenie
każdego chorego
receptorów beta co powoduje
dawkę ę! wolno, aż do uzyskania efektu
częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca,
terapeutycznego
rozszerzenie niektórych łożysk
sugeruje się rozpoczęcie leczenia od
naczyniowych i ortostatyczny RR po
dawki 50 mg lewodopy 1x/dz i
podaniu, pocenie, brak łaknienia,
stopniowo ę! dawki o 50 mg co 5  7 dni
zaburzenia ze strony przewodu
aż do uzyskania poprawy
pokarmowego)
dziennie max. stosuje się 2 g
dłuższe podawanie lewodopy może
- działania nieporządane :
wywołać zaburzenia hormonalne (ę!
są w dużej mierze znoszone przez
wytwarzania hormonu wzrostu i
inhibitory dekarboksylazy obwodowej
wytwarzania prolaktyny)
- stymuluje receptor dopaminergiczny
- blokuje układ glutaminergiczny (rec. NMDA)
- przeciwwskazania : - działania nieporządane :
psychozy (może zaostrzyć) podobne do lewodopy
uszkodzenie wątroby, nerek, serca wywołuje nudności i wymioty
choroba wrzodowa pobudza łaknienie
- dawkowanie :
dychawica oskrzelowa
dawka dobowa wynosi ok. 200 mg
rozedma płuc
ostrożnie można przekraczać dawkę
jaskra z szerokim kątem przesączania
zalecaną nawet do 500  600 mg/dz
- interakcje :
- preparaty :
pirydoksyna silnie hamuje ośrodkowe
Viregyt in caps. a 100 mg (No 50) (PP,
działanie lewodopy, ale nie po
30% park)
zastosowaniu inhibitorów
dekarboksylazy(pobudza obwodową
dekarboksylację)
" bromokryptyna :
inhibitory MAO i sympatykomimetyki
(nawet dodatki epinefryny do leków
- pobudza receptory dopaminergiczne D
miejscowo znieczulających) 2
- zazwyczaj w leczeniu skojarzonym z lewodopą
nasila działanie leków hipotensyjnych
- dawkowanie :
parasympatykomimetyki, TCA i
2,5  5 mg/dz
neuroleptyki osłabiają jej działanie
- preparaty :
- preparaty :
Bromergon in tabl. a 2,5 mg (No 30) (R)
Madopar (lewodopa + benserazyd w
stosunku 4 : 1)
" pergolid :
Sinemet (lewodopa + karbidpa w
stosunku 10 : 1)
- działa tak jak bromokryptyna
- wywiera działanie antyoksydacyjne działając
neuroprotekcyjnie
" amantadyna :
" lizurid :
- wzmaga uwalnianie dopaminy z neuronów
dopaminergicznych (tj. amfetamina)
5
- tj. pergolid
LECZENIE OPERACYJNE :
" inhibitory MAO  B :
" operacje stereotaktyczne :
- MAO  B deaminuje dopaminę, tyraminę i
metoksytyraminę, występuje głównie w mózgu, - stereotaktyczne uszkadzanie struktur
płytkach krwi, wątrobie , nerkach odhamowanych w wyniku zniesienia
blokującego działania dopaminy
- poprzez aktywnośći tego enzymu, leki ę!
- szczegółnie u chorych z dyskinezami
stężenie dopaminy w mózgu
polekowymi i fluktuacjami stanu klinicznego
- selegilina :
- operacje stereotaktyczne przeprowadza się na
p. o w dawkach dobowych 10  20 mg
wzgórzu i gałce bladej
Jumex in tabl. a 5 mg (No 50) (PP, R
- stereotaksja wzgórza daje lepsze efekty przy
park.)
przewadze drżenia
- lazabemid :
- stereotaksję gałki bladej stosuje się przy
nowszy
przewadze sztywności i spowolnienia
- zazwyczaj stosuje się jednostronne stereotaksje,
" inhibitory COMT :
jednak ostatnio opisano bardzo dobre wyniki po
obustronnej stereotaksji
- COMT rozkłada lewodopę do 3  O 
metyldopy, która utrudnia przenikanie lewodopy
" stymulatory :
prze barierę krew / mózg
- leki hamujące COMT powodują ę! stężenia
- czasowe wyłączanie odhamowanych struktur
lewodopy w OUN
przez stymulację z umieszczonego pod skórą
- tolkapon :
stymulatora
działa zarówno obwodowo jak i
- stymulację stosuje się przez elektrodę
ośrodkowo
wprowadzoną do jądra niskowzgórzowego,
obecnie wycofany z powodu możliwego
najczęściej obustronnie
działania hepatotoksycznego
- entekapon :
" przeszczepy śródmózgowia :
głownie działanie obwodowe
- nitekapon :
- przeszczepy domózgowe śródmózgowia
głownie działanie obwodowe
pobranego z poronionych płodów ludzkich
- eksperymentalne
" cholinolityki :
- możliwość uzyskania dużej poprawy
- jednemu choremu przeszczepia się materiał
- działają na receptory muskarynowe
pochodzący z 6  8 płodów
- dzałania nieporządane mają charakter
- materiał wszczepiany jest wielopunktowo do
atropinowy
skorupy
- zwłaszcza u chorych z przewagą drżenia
- benzatropina :
dzała cholinolitycznie i
przeciwhistaminowo
POWIKA
ANIA:
dawka 0,5  1 mg/dz
- triheksyfenidyl : "
działa j.w.
dawka 2  6mg/dz
ROKOWANIE:
Parkopan
- biperiden :
"
dział j.w
dwka 1  2 mg/dz
Akineton in tabl. a 2 mg (No 50) (PP,
PROFILAKTYKA:
30% park.)
"
" strategia leczenia :
- leczenie należy rozpocząć po rozpoznaniu
PATRZ TEŻ:
choroby
- rozpoczyna się od podawania selegiliny
" drżenie
(inhibitor MAO  B)
" drżenie samoistne
- działanie selegiliny szybko jednak słabnie i
wtedy wprowadzamy lewodopę
- gdy występują objawy psychotyczne :
należy najpierw odstawić leki będące
agonistami receptora
dopaminergicznego, a jeżeli to nie
wystarcza dawkę lewodopy
można dodać nietypowy neuroleptyk np.
klozapina (nie blokuje rec. D ) w dawce
2
12,5  25 mg raz, lub kilka razy dziennie
- w przypadku przewagi drżenia rozważyć
podawanie cholinolityków
6
7