neurol ogi a
Leczenie farmakologiczne choroby Parkinsona
Pharmacological treatment of Parkinson s disease
Małgorzata Michałowska
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Leczenie choroby Parkinsona jest postępowaniem objawowym nie tylko w przypadku objawów ruchowych, ale także
licznych w przebiegu tego schorzenia objawów pozaruchowych. Wybór leku nie zawsze bywa oczywisty, wymaga
indywidualnego podejS
cia do pacjenta i jego zmieniajÄ…cej siÄ™ sytuacji klinicznej oraz oceny korzyS
ci i ryzyka
wystąpienia objawów niepożądanych. W artykule przedstawiono zasady leczenia farmakologicznego. Zwrócono
uwagę na kontrowersje dotyczące początkowego okresu leczenia, profilaktyki póx
nych powikłań ruchowych oraz
klinicznego znaczenia dyskinez.
SÅ‚owa kluczowe: choroba Parkinsona, leczenie farmakologiczne, zasady, kontrowersje.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
The treatment of Parkinson s disease is a symptomatical management of both motor as well as many nonmotor
features appearing in the course of the disease. The pharmacological choice is often challenging. An individual
approach is required because of the changing clinical situation and the need of evaluation of benefit and risk of adverse
effects. Principles of the pharmacological treatment were presented in the article. Emphasis has been placed on
controversies about the initial treatment, the prevention of motor complications and the clinical consequence
of dyskinesias.
Key words: Parkinson s disease, pharmacological treatment, principles, controversies.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Choroba Parkinsona (ChP), jedna z najczęS
ciej wy- " ruchowe oporne na leczenie dopaminergiczne (zaburze-
stępujących chorób układu pozapiramidowego (ostatnio nia mowy, połykania, niestabilnoS
ć postawy, upadki),
nazywanych chorobami ruchu  movement disorders), jest " pozaruchowe (niedociS
nienie ortostatyczne, zaburzenia
schorzeniem neurodegeneracyjnym, o wciąż niejasnej etio- oddawania moczu, zaparcia, depresja, zaburzenia funk-
logii, prowadzącym do stopniowo postępującej niespraw- cji poznawczych, zaburzenia snu, ból) oporne na lecze-
noS
ci ruchowej. Mimo licznych badań zarówno nad etio- nie dopaminergiczne oraz
logią, jak i patogenezą choroby, wciąż nie ma ani leczenia " póx
ne powikłania ruchowe związane z leczeniem dopa-
przyczynowego, ani nawet leczenia spowalniajÄ…cego po- minergicznym (fluktuacje ruchowe i dyskinezy).
stęp choroby, którego działanie neuroprotekcyjne byłoby Międzynarodowe wytyczne leczenia ChP zalecają roz-
udowodnione klinicznie [1]. Terapia stosowana u osób poczęcie leczenia w początkowym okresie choroby jednym
z ChP jest postępowaniem objawowym, obejmującym le- lekiem  lewodopą (prekursor dopaminy podawany z inhi-
czenie farmakologiczne, chirurgiczne oraz różne techni- bitorem obwodowej dekarboksylazy kwasów aromatycznych:
ki rehabilitacji. karbidopÄ… lub benserazydem, w celu ograniczenia obwodo-
Leczenie ChP dotyczy nie tylko objawów ruchowych, wego metabolizmu leku), agonistą receptorów dopaminer-
ale także licznych objawów pozaruchowych. Według teo- gicznych lub inhibitorem MAO-B (selegilina, rasagalina).
rii Braaka i wsp. [2] na temat rozwoju zmian neuropato- W miarÄ™ narastania niewystarczajÄ…cej odpowiedzi na lecze-
logicznych i korelacji kliniczno-patologicznych, ChP do- nie dopaminergiczne (monoterapia lewodopÄ…/agonistÄ… lub
tyczy całego układu nerwowego, nie ograniczając się terapia skojarzona lewodopa + agonista) można zastosować
jedynie do zwyrodnienia istoty czarnej i deficytu dopami- połączenie lewodopy z inhibitorem katecholo-O-metyltrans-
nergicznego. ferazy (COMT), zwiększającym penetrację lewodopy
Z punktu widzenia odpowiedzi na leczenie objawy ChP do oS
rodkowego układu nerwowego (entakapon, tolkapon),
można podzielić na: można również dodać do leczenia dopaminergicznego sele-
" ruchowe, w stosunku do których leczenie dopaminer- gilinę, rasagilinę, amantadynę, cholinolityk (triheksyfenidyl,
giczne jest względnie skuteczne, zwłaszcza w początko- biperiden) czy rozważyć leczenie chirurgiczne [1, 3 8].
wym okresie choroby (sÄ… to spowolnienie ruchowe Najskuteczniejszym i najlepiej tolerowanym lekiem sto-
i sztywnoS
ć mięS
niowa, w mniejszym stopniu drżenie sowanym w objawowym leczeniu ChP jest lewodopa.
spoczynkowe kończyn), W przeszłoS
ci dyskutowano, czy nie należałoby opóx
niać
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
30 przewodnik lekarza
neurol ogi a
włączania lewodopy z uwagi na jej neurotoksycznoS
ć pujące objawy niepożądane, takie jak zaburzenia czynno-
stwierdzaną in vitro [9] oraz ze względu na ryzyko poja- S
ci popędowych i nadmierna sennoS
ć (szczególnie grox
ne
wienia się powikłań ruchowych, które wiązano głównie u pacjentów prowadzących samochód), wymagających mo-
z czasem trwania leczenia lewodopÄ… oraz zaawansowaniem dyfikacji dawki lub odstawienia agonisty [20, 21]. Pod-
i czasem trwania ChP. Przeprowadzone w ostatnich latach czas stosowania agonistów dopaminergicznych obowiązu-
badanie ELLDOPA nie potwierdziło neurotoksycznoS
ci je szczególna ostrożnoS
ć w przypadku pacjentów
lewodopy w warunkach klinicznych, ale zwróciło uwagę z chorobami sercowo-naczyniowymi i zaburzeniami psy-
na związek między pojawieniem się powikłań ruchowych chiatrycznymi oraz pacjentów starszych [22]. Podawanie
zależnych od lewodopy a wysokoS
ciÄ… jej dawki [10, 11]. tolkaponu nie jest rekomendowane z uwagi na ryzyko wy-
Dlatego też obecnie przeważa pogląd, że nawet nieznacz- stąpienia uszkodzenia wątroby [5, 6]. Lekami przeciw-
ne objawy uzasadniają rozpoczęcie leczenia, a dawki le- wskazanymi u starszych pacjentów ze względu na objawy
wodopy powinny być najniższymi dawkami skutecznymi uboczne (głównie splątanie, pogorszenie funkcji poznaw-
[12]. Brytyjskie zalecenia sugerujÄ…, aby w ramach profi- czych) sÄ… leki cholinolityczne.
laktyki/opóx
nienia póx
nych powikłań ruchowych przy sto- Leczenie farmakologiczne jest zazwyczaj skuteczne
sowaniu lewodopy jak najdłużej stosować dawki nieprze- w pierwszych latach trwania choroby. Objawy ruchowe są
kraczające 600 mg/dobę, wspomagając się, w miarę wtedy opanowane w sposób, który najczęS
ciej zadowala za-
postępu choroby, terapią dodaną do lewodopy [8]. Alter- równo pacjenta, jak i lekarza, a objawy pozaruchowe nie
natywną metodą zmniejszającą ryzyko wystąpienia póx
- występują lub są na tyle mało wyrażone, że nie stanowią
nych powikłań ruchowych pozostaje monoterapia agoni- istotnego problemu. W miarę postępu schorzenia mija jed-
stÄ… dopaminergicznym w poczÄ…tkowym okresie leczenia nak  miesiÄ…c miodowy leczenia ChP, zmniejsza siÄ™ sku-
[13 16]. Kwestia, czy leczenie rozpoczynać od lewodo- tecznoS
ć terapii w stosunku do nasilających się objawów
py czy od agonisty dopaminy, wymaga indywidualnego ruchowych oraz narastają lub pojawiają się objawy, które
podejS
cia do każdego pacjenta i oceny ryzyka wystąpienia zazwyczaj x
le odpowiadajÄ… na leczenie. Do specyficznych
objawów niepożądanych. Rozsądne wydaje się zalecenie, problemów związanych z zaawansowanym stadium cho-
aby u chorych po 60. roku życia leczenie zaczynać od le- roby i wymagających odrębnego postępowania należą: za-
wodopy, a młodszych  od agonisty, jednak z możliwoS
ciÄ… burzenia wegetatywne (niedociS
nienie ortostatyczne, za-
dołączenia lewodopy do agonisty lub zamiany agonisty burzenia żołądkowo-jelitowe, głównie zaparcia, zaburzenia
na lewodopÄ™ przy pojawieniu siÄ™ nieoptymalnej odpowie- oddawania moczu, zaburzenia czynnoS
ci płciowych, zabu-
dzi na monoterapię agonistą [17, 18]. rzenia termoregulacji i pocenia się), ból i zaburzenia czu-
Istotne jest, aby włączanie leczenia przeciwparkinso- cia, upadki oraz zaburzenia neuropsychiatryczne (otępie-
nowskiego, jak również odstawianie, jeS
li zachodzi taka po- nie, zaburzenia psychotyczne, depresja, zaburzenia snu,
trzeba, odbywało się stopniowo i było rozplanowane na wie- stany lękowe). Zaburzenia pozaruchowe mogą powodo-
le dni. Dawkę lewodopy zwiększa się zazwyczaj w tempie wać istotną niesprawnoS
ć w zaawansowanym stadium cho-
50 100 mg co 3 dni do dawki docelowej, wynoszącej w po- roby i być bardziej upoS
ledzające niż objawy ruchowe [23,
czątkowym okresie leczenia 200 300 mg/dobę. Powyższe 24]. Podstawą leczenia jest prawidłowe rozpoznanie cha-
postępowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia wczesnych ob- rakteru poszczególnych objawów i dostosowanie optymal-
jawów niepożądanych leczenia dopaminergicznego. Takie nego postępowania, choć często nie udaje się rozwiązać
objawy, jak mdłoS
ci, wymioty, niedociS
nienie ortostatycz- wszystkich problemów w sposób zadowalający [25]. Czę-
ne, obrzęki podudzi i napady sennoS
ci, występują częS
ciej stoS
ć występowania otępienia i depresji w przebiegu ChP
po agonistach niż po lewodopie. Aby zminimalizować pul- wynoszą odpowiednio 78 i 40% [26, 27]. W przypadku
sacyjne pobudzenia receptorów dopaminergicznych (jedy- pacjentów z zaburzeniami czynnoS
ci poznawczych zaleca
ny z licznych czynników leżących u podłoża powstawania się podawanie riwastygminy lub donepezilu, a pacjentów
póx
nych powikłań ruchowych, na który można mieć z depresją, oprócz klasycznych terapii  reboksetyny, wen-
wpływ), lepiej podawać mniejsze pojedyncze dawki lewo- lafaksyny lub mirtazapiny [5, 6, 28, 29]. W ostatnich la-
dopy częS
ciej niż większe rzadziej. Z tego też względu atu- tach zwraca się uwagę na korzystne efekty stosowania klo-
tem większoS
ci agonistów jest ich dłuższy czas półtrwania zapiny lub kwetiapiny oraz riwastygminy lub donepezilu
w porównaniu z lewodopą. Korzystna wydaje się także w przypadku objawów psychotycznych w przebiegu ChP
możliwoS
ć przezskórnego podawania rotigotyny [19]. Na- (stosowanie olanzapiny nie jest wskazane) [5, 6, 28, 29].
głe odstawienie lewodopy lub agonisty dopaminergiczne- Fluktuacje ruchowe polegają na naprzemiennym wy-
go wiąże się z ryzykiem wystąpienia złoS
liwego zespołu stępowaniu w ciągu doby stanów optymalnej odpowiedzi
neuroleptycznego. Obecnie  ze względu na ryzyko wy- na lewodopę  gdy pacjent prezentuje względnie dobrą
stąpienia włóknienia błon surowiczych i chorób zastawek sprawnoS
ć ruchową (okresy  włączenia lub  on ), i sta-
serca  nie rekomenduje się podawania agonistów będą- nów niedostatecznej odpowiedzi na lewodopę lub jej bra-
cych pochodnymi ergoliny (bromokryptyna, lizuryd, per- ku z pogorszeniem stanu klinicznego (okresy  wyłącze-
golid, kabergolina) [5, 6]. Do agonistów nieergolinowych nia lub  off  ). O fluktuacjach ruchowych mówi się, gdy
należą: apomorfina, ropinirol, pramipeksol, pirybedyl i ro- czas trwania optymalnej odpowiedzi na pojedynczą daw-
tigotyna. Należy także zwrócić uwagę na rzadziej wystę- kę lewodopy trwa poniżej 4 godz., przy niezmienionej far-
przewodnik lekarza 31
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
neurol ogi a
makokinetyce lewodopy w surowicy [30, 31]. Szacuje się, Postępowanie terapeutyczne w ChP to trudne zadanie,
że fluktuacje ruchowe występują u 40 50% chorych le- wymagające wielokierunkowego działania oraz współpra-
czonych lewodopą przez 4 6 lat [32] i że w większym cy między chorym, jego rodziną, neurologiem, lekarzem
stopniu dotyczą osób z wczesnym początkiem ChP [33, rodzinnym, rehabilitantem i organizacjami społecznymi.
34]. Poszczególne postacie  wyłączeń to: objaw wyczer- Jak w przypadku innych chorób przewlekłych, istotnym
pania dawki, niewystarczajÄ…ca odpowiedx
szczytowa, brak elementem jest stała edukacja pacjenta i jego opiekunów.
odpowiedzi na pojedynczÄ… dawkÄ™, brak odpowiedzi na le-
Piśmiennictwo
czenie oraz zastyganie. Dyskinezy zależne od lewodopy
polegają najczęS
ciej na ruchach plÄ…sawiczych (dyskinezy 1. Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, et al.; Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
szczytu dawki lub dyskinezy dwufazowe) lub ruchach dys-
Practice Parameter: neuroprotective strategies and alternative
tonicznych (najczęS
ciej sÄ… to dystonie  wczesnego poran-
therapies for Parkinson disease (an evidence-based review); report
ka dotyczące stóp).
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
Podstawową zasadą postępowania w przypadku fluk-
of Neurology. Neurology 2006; 66: 976-82.
tuacji ruchowych jest dążenie do ciÄ…gÅ‚ej stymulacji dopa- 2. Braak H, Ghebremedhin E, Rüb U, et al. Stages of the
development of Parkinson s disease-related pathology. Cell Tissue
minergicznej, co można próbować osiągnąć skojarzonym
Res 2004; 318: 121-34.
leczeniem dopaminergicznym, manipulowaniem wielko-
3. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree)
S
cią dawek, czasem podawania, postaciami leków, doda-
for the management of Parkinson s disease (2001): treatment
niem inhibitora COMT, rasagiliny, amantadyny do lewo- guidelines. Neurology 2001; 56 (11 Suppl 5): S1-88.
4. Weiner WJ. Initial treatment of Parkinson disease. Levodopa or
dopy czy zmianą agonisty dopaminy. Ważne jest też
dopamine agonists. Arch Neurol 2004; 61: 1966-9.
przypominanie pacjentowi o przyjmowaniu lewodopy
5. Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, et al.; European Federation
na pusty żołądek i o redystrybucji białek w diecie. Warto
of Neurological Societies; Movement Disorder Society-European
pamiętać, że infekcja Helicobacter pylori zaburza wchłania-
Section. Review of the therapeutic management of Parkinson s
nie lewodopy z przewodu pokarmowego i że eradykacja disease. Report of a joint task force of the European Federation
of Neurological Societies and the Movement Disorder
tej bakterii wpływa korzystnie na skutecznoS
ć leczenia
Society-European Section. Part I: early (uncomplicated)
przeciwparkinsonowskiego [35]. W ciężkich przypad-
Parkinson s disease. Eur J Neurol 2006; 13: 1170-85.
kach fluktuacji ruchowych można rozważyć podawanie
6. Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, et al.; European Federation
apomorfiny podskórnie lub w pompie, wlew dojelitowy le-
of Neurological Societies; Movement Disorder Society-European
wodopy oraz leczenie chirurgiczne [5 7, 36]. Section. Review of the therapeutic management of Parkinson s
disease. Report of a joint task force of the European Federation
W przypadku dyskinez szczytu dawki zaleca siÄ™ doda-
of Neurological Societies and the Movement Disorder
nie amantadyny, zmniejszenie dawki lewodopy ze zmiej-
Society-European Section. Part II: late (complicated) Parkinson s
szeniem częstoS
ci podawania, dodanie lub zwiększenie
disease. Eur J Neurol 2006; 13: 1186-202.
dawki agonisty (zmniejszajÄ…c dawkÄ™ lewodopy), zmniej- 7. Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al.; Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice
szenie dawki lub odstawienie inhibitora COMT lub
Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations
MAO-B, dodanie atypowego neuroleptyku (klozapina,
and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality
kwetiapina), zastÄ…pienie preparatu lewodopy o szybkim
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
uwalnianiu preparatem o przedłużonym uwalnianiu. Po-
Neurology 2006; 66: 983-95.
mocne może być leczenie chirurgiczne [5 7].
8. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson s
Disease: National Clinical Guideline for Management in Primary
Mimo że mechanizm powstawania dyskinez dwufazo-
and Secondary Care. Royal College of Physicians, London 2006;
wych jest inny niż dyskinez szczytu dawki, w tym przy-
guideline 35.
padku również dodanie amantadyny lub atypowego neu-
9. Fahn S. Levodopa-induced neurotoxicity: does it represent
roleptyku może być skuteczne. Poza tym zaleca się
a problem for the treatment of Parkinson s disease. CNS Drug
zwiększenie częstoS
ci dawkowania i/lub dawki lewodopy, 1997; 8: 376-93.
10. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, et al.; Parkinson Study Group.
dodanie lub zwiększenie dawki agonisty, dodanie inhibi-
Levodopa and the progression of Parkinson s disease. N Engl
tora COMT lub MAO-B do lewodopy, zastÄ…pienie pre-
J Med 2004; 351: 2498-508.
paratu lewodopy o przedłużonym uwalnianiu preparatem
11. Schapira AH. The clinical relevance of levodopa toxicity in
o szybszym uwalnianiu oraz rozważenie leczenia chirur-
treatment of Parkinson s disease. Mov Disord 2008; 23 (Suppl 3):
S515-20.
gicznego [5 7].
12. Fahn S and the Parkinson Study Group. Does levodopa slow or
Kwestia częstoS
ci występowania dyskinez i ich znacze-
hasten the rate of progression of Parkinson s disease? J Neurol
nia klinicznego pozostaje otwarta. Wydaje się, że problem
2005; 252 (Suppl 4): IV37-IV42.
dyskinez, których nie można opanować w zadowalającym
13. Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al. Parkinson Study Group.
stopniu, dotyczy mniejszej liczby pacjentów, niż dotych- Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson s disease
czas sądzono [37, 38]. Nie udowodniono także jedno-  a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol 2004; 61:
1044-53.
znacznie, że opóx
nienie wystÄ…pienia dyskinez chroni przed
14. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, et al. A five-year study
ich póx
niejszym pojawieniem się po rozpoczęciu leczenia
of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson s
lewodopą ani że wpływa na wyniki leczenia w zaawanso-
disease who were treated with ropinirole or levodopa. N Engl
wanym stadium choroby [39]. J Med 2000; 342: 1484-91.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
32 przewodnik lekarza
neurol ogi a
15. Rinne UK, Bracco F, Chouza C, et al. Early treatment 38. Marras C, Lang A, Krahn M, et al.; Parkinson Study Group.
of Parkinson s disease with cabergoline delays the onset of motor Quality of life in early Parkinson s disease: impact of dyskinesias
complications. Results of a double-blind levodopa controlled trial. and motor fluctuations. Mov Disord 2004; 19: 22-8.
The PKDS009 Study Group. Drugs 1998; 55 (Suppl 1): 23-30.
39. Van Gerpen JA, Kumar N, Bower JH, et al. Levodopa-associated
16. Hauser RA, Rascol O, Korczyn AD, et al. Ten-year follow-up
dyskinesia risk among Parkinson s disease patients in Olmsted
of Parkinson s disease patients randomized to initial therapy with
County, Minnesota, 1976-1990. Arch Neurol 2006; 63: 205-9.
ropinirole or levodopa. Mov Disord 2007; 22: 2409-17.
17. Lang EL. When and how should treatment be started in dr n. med. Małgorzata Michałowska
Klinika Neurologii i Epileptologii
Parkinson s disease? Neurology 2009; 72: S39-43.
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
18. Marras C, Lang A. Changing concepts in Parkinson s disease.
kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer
Moving beyond the Decade of the Brain. Neurology 2008; 70:
1996-2003.
19. Steiger M. Constant dopaminergic stimulation by transdermal
delivery of dopaminergic drugs: a new paradigm in Parkinson s
disease. Eur J Neurol 2008; 15: 6-15.
20. Voon V, Fox SH. Medication-related impulse control and repetitive
behaviors in Parkinson s disease. Arch Neurol 2007; 64: 1089-96.
21. Verbaan D, van Rooden SM, Visser M, et al. Psychotic and
compulsive symptoms in Parkinson s disease. Mov Disord 2009;
24: 738-44.
22. Möller JC, Eggert KM, Unger M, et al. Clinical risk-benefit
assessment of dopamine agonists. Eur J Neurol 2008; 15 (Suppl 2):
15-23.
23. Hely MA, Morris JG, Reid WG, Trafficante R. Sydney
Multicenter Study of Parkinson s disease: non-L-dopa-responsive
problems dominate at 15 years. Mov Disord 2005; 20: 190-9.
24. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Hauser RA. Nonmotor symptoms
of Parkinson s disease. Expert Rev Neurother 2006; 6: 1811-22.
25. Michałowska M. Postępowanie w zaawansowanej chorobie
Parkinsona. Terapia 2006; 1: 47-48, 50-52.
26. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, et al. Prevalence and
characteristics of dementia in Parkinson s disease: an 8-year
prospective study. Arch Neurol 2003; 60: 387-92.
27. Tandberg E, Larsen JP, Aasland D, Cummings JL. The
occurrence of depression in Parkinson s disease. A community
based study. Arch Neurol 1996; 53: 175-9.
28. Miyasaki JM, Shannon K, Von V, et al. Practice parameter:
Evaluation and treatment of depression, psychosis and dementia
in Parkinson s disease (an evidence-based review). Neurology 2006;
66: 996-1002.
29. Caballol N, Martí MJ, Tolosa E. Cognitive Dysfunction and
dementia in Parkinson s disease. Mov Disord 2007; 22 (Suppl 17):
S358-66.
30. Nutt JG. On-Off phenomenon: relation to lewodopa
pharmakokinetics and pharmakodynamics. Ann Neurol 1987; 22:
535-40.
31. Nutt JG, Holford NH. The response to lewodopa in Parkinson s
disease: imposing pharmacological law and order. Ann Neurol
1996; 39: 561-73.
32. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodopa-related
dyskinesias and motor fluctuations as estimated from
the cumulative literature. Mov Disord 2001; 16: 448-58.
33. Kostic V, Przedborski S, Flaster MS, Sternic N. Early development
of levodopa-induced dyskinesias and response fluctuations in
young-onset Parkinson s disease. Neurology 1991; 41: 202-5.
34. Schrag A, Quinn N. Dyskinesias and motor fluctuations in
Parkinson s disease. A community-based study. Brain 2000; 123:
2297-305.
35. Lee WY, Yoon WT, Shin HY, et al. Helicobacter pylori infection
and motor fluctuations in patients with Parkinson s disease. Mov
Disord 2008; 23: 1696-700.
36. Devos D; French DUODOPA Study Group. Patient profile,
indications, efficacy and safety of duodenal levodopa infusion in
advanced Parkinson s disease. Mov Disord 2009; 24: 993-1000.
37. Katzenschlager R, Head J, Schrag A, et al.; Parkinson s Disease
Research Group of the United Kingdom. Fourteen-year final report
of the randomized PDRG-UK trial comparing three initial
treatments in PD. Neurology 2008; 71: 474-80.
przewodnik lekarza 33
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k