Stany nagłe w pediatrii

Zatrzymanie krążenia i

oddechu

Przyczyny:
- wypadki (w tym utonięcia)
- SIDS (śmierć łóżeczkowa)
- Aspiracja ciała obcego
- Infekcje (dróg oddechowych, o.u.n)
- Wstrząs
- Nagły wzrost ciśnienia

śródczaszkowego (infekcje, krwiak,
obrzęk mózgu)

Objawy:
- utrata świadomości, sinica
- Zatrzymanie oddechu
- Niewyczuwalne tętno na dużych

tętnicach (t. szyjna, ramienna)

- Nieoznaczalne ciśnienie krwi
- Szerokie sztywne źrenice (przy

dłużej trwającym niedotlenieniu)

Zatrzymanie krążenia i

oddechu

Postępowanie natychmiastowe:

ABCD

A: (airway- udrożnienie dróg

oddechowych)

B: breathing – oddychanie
C: Circulation – krążenie
D: drugs – leki stosowane w

reanimacji

Zatrzymanie krążenia i oddechu

Leki podawane w reanimacji:

Leki podawane w reanimacji: (dojście dożylne – obwodowe,

centralne ew. doszpikowo)

Adrenalina: lek I-go rzutu (i.v., dotchawiczo, doszpikowo).

Dawkowanie – początkowo- 10 mcg/kg iv, brak reakcji – po 3
min100 mcg/kg, dotchawiczo 100 mcg/kg

Atropina: - objawowa bradykardia, iv, dotchawiczo, doszpikowo,

początkowe dawkowanie: 10 mcg/kg – 20 mcg/kg (dawka
minimalna – 01 mg, maksymalna 1 – 2 mg)

Dwuwęglany: podanie dopiero po uzyskaniu skutecznej wentylacji i

perfuzji (uwaga: hiperkapnia, nasilenie kwasicy
wewnątrzkomórkowej), iv, doszpikowo, 1 mmol/kg w wodzie
destylowanej w stos. 1:1, dalsze dawkowanie gdy pH <7,25 wg
gazometrii

Lidokaina: wskazania- migotanie komór i częstoskurcz komorowy. 1-

3 mg/kg/h we wlewie kroplowym (można powtórzyć 3x w odstępie
5 min)

Zatrzymanie krążenia i

oddechu

Defibrylacja: przy migotaniu komór,

zagrażających życiu tachykardiach
(EKG) – stosowana po podaniu
adrenaliny, NaHCO3 i dobrym
natlenowaniu

Dawkowanie: 2J/kg, brak efektu –

natychmiastowe podanie tej samej
dawki, kontynuacja masażu serca,
następnie 4J/kg

Zatrzymanie krążenia i

oddechu

Dalsze postępowanie:
- badanie kliniczne
- Rtg klp (ocena płuc, położenia rurki

intubacyjnej, cewnika)

- Badania laboratoryjne: gazometria,

jonogram, mocznik, kreatynina, białko
całk. morfologia, koagulogram (DIC),

- EKG

Zatrzymanie krążenia i

oddechu

Dalsze postępowanie:

Dalsze postępowanie:
- Cewnik w żyle centralnej
- Cewnik dotętniczy (ocena RR, gazometrii)
- Cewnik do pęcherza (ocena diurezy, cel

>1ml/kg/h): gdy oligo-anuria dopamina 2-

5mcg/kg/min („dawka nerkowa”)

- Pomiar temperatury
- Sonda dożołądkowa
- Kontrola SO2, pO2 (100 – 120 mmHg), pCO2

(30 – 35 mmHg)

- Bilans płynów
- Leczenie choroby podstawowej

Zatrzymanie krążenia i

oddechu

Wstrząs

Rodzaje:
• Hipowolemiczny: przyczyna- utrata

wody i elektrolitów, krwawienia, utrata

plazmy
(wymioty, biegunka, oparzenia, udar

cieplny, moczówka prosta, urazy,

operacje, krwotoki, zespół nerczycowy)

• Związany z zaburzeniami

dystrybucji: posocznica, anafilaksja,

wstrząs neurogenny, zatrucie lekami

Wstrząs

Rodzaje:
• Kardiogenny: wrodzone wady

serca, arytmie, urazy, zapalenie
mięśnia sercowego, kardiomiopatie,
niedokrwienna choroba mm
sercowego, toksyczność leków
(barbiturany, opiaty, fenytoina)

• Wstrząs z ucisku: tamponada

osierdzia, prężna odma opłucnowa

Objawy:

Objawy:
- skóra – zimna, marmurkowana,

sinica, obniżone napięcie, obniżenie

napełniania włośniczkowego

- Strach, apatia,
- Tachykardia, tętno o niskiej

amplitudzie

- Tachypnoe, oddech kwasiczy
- Ciśnienie – obniżone lub prawidłowe
- Oliguria, anuria

Wstrząs

Wyrównany: centralizacja krążenia,

zachowanie funkcji najważniejszych

narządów

Niewyrównany: niedokrwienie

narządów, zaburzenia czynnościowe

komórek, dysfunkcja narządów

Nieodwracalny: całkowita

niewydolność mechanizmów

kompensacyjnych, utrata czynności

narządów niezbędnych do życia

(zwłaszcza serca)

Wstrząs

Kontrola

Kontrola:

HR, RR (co 15- 30 min), oddechów, SO2, stanu
świadomości, diurezy, bad. Laboratoryjne:

mocznik,

kreatynina, elektrolity, glikemia, mleczany,
koagulogram, transaminazy, bilirubina, amylaza,
morfologia, CRP, gazometria (tętnicza), posiewy
(krwi, moczu i inne)
Rtg klp, EKG, temp. ciała
Oznaczyć grupę krwi i wykonać próbę krzyżową

Wstrząs

Bezzwłoczne rozpoczęcie leczenia!!!

Bezzwłoczne rozpoczęcie leczenia!!!
 ABCD (w razie konieczności)
 Podaż O2
 Zabezpieczyć dojście do żyły
 Ułożenie wstrząsowe (nogi wysoko, głowa nisko)
 Poprawa objętości wyrzutowej serca:

- wzrost obciążenia wstępnego (hipowolemia) – podaż

płynów (0,9% NaCl – 20 ml/kg, 5% albuminy, plazma –

10ml/kg)
- podniesienie kurczliwości (wstrząs kardiogenny) –

podaż amin katecholowych
- terapia antyarytmiczna
- zastosowanie amin katecholowych o działaniu

naczynioskurczowym

Wstrząs

Aminy katecholowe:
- Adrenalina (wskazana we wstrząsie

kardiogennym lub z zaburzeń dystrybucji) 0,05
– 1 mcg/kg/min

- Dobutamina: działanie inotropowe (w

niewydolności m sercowego) 5 – 20 mcg/kg/min

- Noradrenalina (wstrząs z zaburzeń dystrybucji)

0,05 – 1 mcg/kg/min

- Dopamina: zwykle stosowana w dawce 2-5

mcg/kg/min w celu utrzymania perfuzji
nerkowej

Wstrząs

• Leczenie:
Korekcja zaburzeń metabolicznych

(elektrolity- hipokalcemia,

hipomagnezemia, hipofosfatemia,

hipo, hiperkaliemia, kwasica pH <

7,25)

Leczenie choroby zasadniczej
Leczenie zaburzeń krzepnięcia (DIC)
Leczenie ostrej niewydolności nerek
Żywienie parenteralne

Wstrząs

Anafilaktyczny:
- ukąszenia, leki, preparaty krwi,

alergeny pokarmowe, inhalacyjne

- objawy: świąd skóry, pokrzywka,

obrzęk naczynioruchowy, stridor
wdechowy (obrzęk kratni), stridor
wydechowy, wydłużony wydech
(skurcz oskrzeli), tachykardia,
zaburzenia rytmu, hipotensja,
wymioty biegunka

Wstrząs

• Anafilaktyczny:
Leczenie:
- lek pierwszego rzutu – Adrenalina

(iv, dotchawiczo lub sc)

- glikokortykoidy – prednizolon

10mg/kg

- Leki przeciwhistaminowe:

klemastyna 0,0025 – 0,05 mg/kg)

- Płyny iv (0,9% NaCl - 20 ml/kg

przez 10 min)

Wstrząs

Septyczny:
- egzo i endotoksyny bakteryjne
- Etiologia zależna od wieku: noworodki

paciorkowce z gr B, E.coli, dzieci
małe i w wieku szkolnym Hemophilus
infl. Paciorkowce, gronkowce,
Neisseria

- Powikłania – często DIC, niewydolność

wielonarządowa, zespół
Watrehouse’a-Friderichsena

Wstrząs

Septyczny
Leczenie:
- wczesna intubacja i wentylacja
- Płyny iv
- Antybiotyki o szerokim spektrum

działania

- Wyrównanie kwasicy
- Prednizolon 20 mg/kg iv
- Katecholaminy (adrenalina,

noradrenalina)

- Profilaktyka i leczenie DIC

Wstrząs

Kardiogenny:
- rtg klp: kardiomegalia, bierne

przekrwienie

- EKG objawy przerostu, zaburzenia

przewodnictwa

- Echo serca anomalie strukturalne,

zaburzenia kurczliwości

- Badania lab. Jak powyżej dodatkowo

CK, CK-MB, troponina T lub I

- Konieczny krwawy pomiar RR

Wstrząs

Kardiogenny:
Leczenie
- Ułożenie chorego z uniesiona górna połową ciała
- Uwaga na przeciążenie płynowe
- Podaż tlenu
- Sedacja
- Katecholaminy o działaniu inotropowym(adrenalina,

dobutamina)

- Obniżenie obciążenia następczego (nitrogliceryna 1 – 5

mcg/kg/min, nitroprusydek sodu 1-10 mcg/kg/min

- Diuretyki
- Leczenie przeciwarytmiczne
- Inhibitory fosfodiesterazy: amrinon 3 – 10 mcg/kg/min we

wlewie

- Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
- Dowóz kalorii

Wstrząs

Ostra niewydolność

oddechowa

Niewydolność oddechowa:

stwierdzenie hipoksemii (pO2 we
krwi tętniczej < 50 mmHg) pomimo
oddychania 50% mieszaniną tlenu,
dodatkowo hiperkapnia (pCO2 we
krwi tętniczej > 50 mmHg)

Etiologia – zróżnicowana,właściwe

rozpoznanie pozwala na
prawidłowe postępowanie

Przyczyny:
1. Zaburzenia wentylacji o typie obturacyjnym:
-

obturacja górnych dróg oddechowych

anomalie wrodzone, (np.zarośnięcie nozdrzy tylnych,

płetwa

krtaniowa, zwężenie krtani), aspiracja ciała obcego,

stan

zapalny, alergiczny obrzęk krtani, przerost migdałków,
procesy rozrostowe
-

obturacja dolnych dróg oddechowych

Anomalie rozwojowe, aspiracja ciała obcego, zakażenia
(krztusiec, RSV, inne wirusowe, bakteryjne), astma
oskrzelowa, dysplazja oskrzelowo płucna

Ostra niewydolność

oddechowa

2. Zaburzenia wentylacji o typie restrykcyjnym:

-

choroby miąższu płuc: hipoplazja płuc,

RDS, odma opłucnowa, obrzęk płuc, wysięk opłucnowy

-

nieprawidłowości w budowie ścian klatki
piersiowej i

inne choroby: przepuklina przeponowa, brak żeber,
niedorozwój klatki piersiowej, kyfoskolioza, mysatenia
gravis, dystrofia mięśniowa, otyłość znacznego stopnia

Ostra niewydolność

oddechowa

3. Zaburzenia powodujące

nieefektywna wymianę gazową:

- Zaburzenia upośledzające dyfuzję:

obrzęk płuc, zwłóknienie

śródmiąższowe, kolagenozy,

pneumocystoza (ARDS – we wstrząsie,

u topielców)

- Depresja ośrodka oddechowego:

urazy głowy, neuroinfekcje,

przedawkowanie leków uspokajających,

ciężka zamartwica, tężec

Ostra niewydolność

oddechowa

Objawy:
- Płucne: tachypnoe, cechy duszności,

osłuchowo ściszenie szmerów
oddechowych, lub ich brak

- Neurologiczne: bóle głowy, niepokój,

drażliwość, drgawki, śpiączka

- Układ krążenia: niedociśnienie,

bradykardia, w przypadku
przewlekania objawów: niewydolność
serca, obrzęk pluc

Ostra niewydolność

oddechowa

Warunkiem pełnego wyzdrowienia jest

Warunkiem pełnego wyzdrowienia jest

usunięcie przyczyny niewydolności.

usunięcie przyczyny niewydolności.

1. Tlenoterapia: stosowanie możliwie najniższych

stężeń tlenu (uzyskanie pO2 we krwi tętniczej
> 60 mmHg). W razie konieczności intubacja

2. Drożność dróg oddechowych (usuwanie

zalęgającej wydzieliny, stosowanie leków
rozszerzających oskrzela, usunięcie ciała
obcego, w razie konieczności stosowanie rurki
intubacyjnej)

3. Nawilżanie powietrza
4. Intubacja i mechaniczna wentylacja z

dodatnimi ciśnieniami

Ostra niewydolność

oddechowa

Zespół krupu

Ostre zapalenia krtani zwężające jej
światło. Jest to zespół chorobowy
obejmujący ostre stany dotyczące krtani
w mniejszym stopniu tchawicę i oskrzela

Objawy:
Kaszel szczekający
Chrypka
Duszność wdechowa
Zaburzenia oddychania

Zespół krupu obejmuje następujące stany

chorobowe:

- Ostre zapalenie krtani
- Ostre zapalenie nagłośni
- Laryngotracheobronchitis

Zespół krupu

1. Ostre zapalenie krtani:
Etiologia: wirusowa: wirusy grypy, Rhinowirusy,

adenowirusy. Bakteryjna: Streptococcus B-
hemolizujący z gr. A, Corynebacterium
dyphteriae

Cechy kliniczne: zwykle łagodny przebieg, z

wyjątkiem niemowląt (zaburzenia oddychania,
świst krtaniowy)

Rozpoznanie: laryngoskopowo: obrzęk i

przekrwienie błony śluzowej

Leczenie: objawowe – nawilżanie powietrza,

inhalacje: Adrenalina. W zakażeniach
bakteryjnych - antybiotykoterapia

Zespół krupu

Ostre zapalenie nagłośni:
Etiologia: H. Influenzae
Objawy: nagły początek, wysoka gorączka, zaburzenia

oddychania (duszność, „barani bek”) wymuszona pozycja
siedząca, ślinotok

Rozpoznanie: szybka diagnostyka, obrzęknięta, wiśniowo-

czerwona nagłośnia, badanie radiologiczne-
charakterystyczny „objaw rękawiczki”, posiewy (wymaz z
nagłośni, posiew krwi), testy immunologiczne w kier. H.
Influenzae, we krwi leukocytoza z przesunięciem w lewo

Leczenie: zapewnienie prawidłowej wentylacji (nierzadko

konieczna intubacja!), antybiotykoterapia 7 – 10 dni
(ampicylina, cefalosporyny III generacji, czasem
chloramfenikol) niewskazane podawanie epinefryny i
glikokortykoidów

SZCZEPIENIA PROFILAKTYCZNE!!!

Zespół krupu

Laryngotracheobronchitis:
Etiologia: najczęściej wirusowa (wirusy paragrypy)
Objawy: powolny początek i przebieg, objawy

najbardziej nasilone w nocy. Początkowo objawy
infekcji kataralnej, później szczekający kaszel, świst
wdechowy, zaburzenia oddychania, gorączka zwykle
niewysoka, chrypka, bezgłos

Rozpoznanie: na podstawie objawów klinicznych (w
rtg – zwężenie podgłośniowe krtani)
Leczenie: poprawa wentylacji: nawilżanie, hospitalizacja

w przypadku znacznej duszności, Inhalacje: 2,5%
epinefryna, kortykosteroidy w nebulizacji oraz ogólnie.
Nie stosować leków uspokajających, wykrztuśnych,
antyhistaminików

Zespół krupu

Stan padaczkowy

Stan padaczkowy: to długotrwała aktywność

drgawkowa, której czas trwania określa się na

podstawie braku odzyskiwania świadomości

między kolejnymi drgawkami. Najgroźniejszy jest

stan padaczkowy z napadami tonicznymi, który

stanowi 70 –90% przypadków u dzieci. Stan

padaczkowy jest ostrym stanem zagrożenia życia

ze znacznym wskaźnikiem umieralności.

Przyczyny stanów padaczkowych:
- organiczne uszkodzenie mózgu o różnej etiologii
- ZOMR, ZM
- Wewnątrzczaszkowe procesy rozrostowe
- Krwawienie śródczaszkowe
- Schorzenia zwyrodnieniowe OUN
- Choroby metaboliczne (cukrzyca)
- Niektóre choroby somatyczne
- Nagłe odstawienie leków przeciw-

padaczkowych

- Zatrucie lekami
- Schorzenia wirusowe przebiegające z gorączką

Stan padaczkowy

Przyczyny wystąpienia stanu padaczkowego po
raz pierwszy w życiu u dziecka dotychczas nie
chorującego na padaczkę:

- guz mózgu
- Uraz czaszkowo-mózgowy
- ZOMR
- Nadciśnienie tętnicze
- Mocznica
- Ostre zaburzenia wodno-elektrolitowe (hiponatremia)
- Choroby metaboliczne
- Hipoglikemia
- Zatrucie grzybami, lekami

Stan padaczkowy

Głównym problemem zagrażającym
życiu w czasie stanu padaczkowego
jest niewydolność oddechowa,
uwarunkowana nadmiarem wydzieliny
w świetle oskrzeli, obturacją dróg
oddechowych oraz możliwością
zachłyśnięcia się treścią pokarmową.

Stan padaczkowy

Leczenie:
1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych (odsysanie,

tlenoterapia) oraz stabilizacja podstawowych funkcji

życiowych

2. Leki p-drgawkowe:

Diazepam 0,3-0,5 mg/kg, wlew max 10 mg/min, w

ciągłym wlewie 1mg/kg/godz
Klonazepam 0,05 – 0,1 mg/kg/dawkę, o ile nie ma

poprawy
Midazolam 0,3 mg/kg/dawkę w bolusie przez 3-5 min –

0,25 mg/kg,
Fenytoina 10 - 18 mg/kg iv wlew kroplowy max 50

mg/min,
Fenobarbital 5 – 10 mg/kg/dawkę iv (50 – 100 mg/min),
Lorazepam (0,05 –0,1mg/kg w ciagu 2 min),
Walproinian sodu: 15mg/kg iv w powolnym wlewie

Stan

padaczkowy

3. Leczenie przeciwobrzękowe: Mannitol 20%

5ml/kg/dawkę iv (3-4 x na dobę), Deksametazon 0,3 –
0,8 mg/kg/24godz iv (3-4 dawki), Furosemid 0,5 –
1mg/kg/dawkę (3/4 x dobę)

4. Leczenie przeciwgorączkowe: Paracetamol

15mg/kg/dawkę, Ibuprofen 2,5-5 mg/kg/dawkę,
Pyralgin 0,25-1,0 g/dobę pr, ew okłady ochładzające

5. W razie utrzymywania się stanu padaczkowego:

Przeniesienie chorego do oddziału intensywnej
terapii (intubacja, znieczulenie ogólne – tiopental,
fenobarbital)

Stan

padaczkowy

Badania:
- krew: glukoza, jony, gazometria, poziom leków,

morfologia, transaminazy, mocznik,
kreatynina, amoniak

- Dno oka
- CT lub MRI ośrodkowego układu nerwowego
- Nakłucie lędźwiowe
- EEG
- Toksykologia (krew, mocz)
Monitorowanie:
- EKG, RR, pulsoksymetria, EEG

Stan padaczkowy

Stan astmatyczny

Stan astmatyczny jest to ciężkie
rozlane zwężenie oskrzeli, które
przejściowo nie ustępuje pod wpływem
leczenia konwencjonalnego (wziewne
B2-mimetyki)

Objawy:

Duszność wydechowa, kaszel, lęk
W badaniu przedmiotowym:

tachypnoe, tachykardia, sinica,

wdechowe ustawienie klatki

piersiowej, nad polami płucnymi liczne

świsty czasem furczenia, nierzadko

znaczne ściszenie szmeru

pęcherzykowego związane z rozdęciem

płuc, obecność tętna paradoksalnego

Stan astmatyczny

Stan astmatyczny

Punktacja

Parametr

0

1

2

Sinica

Brak

Przy 0

2

21%

Przy O

2

21%

PaO2 mmHg

70 – 100

(O

2

21%)

< 70 (O

2

21%)

< 70

(O

2

40%)

Wdechowe szmery

oddechowe

W normie

Niewyraźne lub

nieobecne

ściszone

Praca

dodatkowych

mięśni

oddechowych

Brak

Umiarkowana

Maksymalna

Świst wydechowy

Nieobecny

Umiarkowany

Wyraźnie

obecny

Czynność OUN

Prawidłowa

Depresja lub

pobudzenie

śpiączka

 >5 pkt zagrażająca niewydolność oddechowa

 > 7 pkt niewydolność oddechowa

Leczenie:
- konieczne monitorowanie HR, RR, SaO2
- tlenoterapia
- B2 mimetyki (w nebulizacji : Salbutamol 50 – 150

mcg/kg w pierwszej godz. leczenia można powtórzyć co 15

min, potem w razie konieczności co 1 h, potem co 6 godz.

- W ciężkich przypadkach: Salbutamol iv 0,5 – 5

mcg/kg/min), adrenalina sc

- Glikokortykoidy: metylprednizolon 1 – 2 mg/kg w bolusie

potem co 6h ¼ dawki, hydrokortyzon 2 – 4mg/kg co 6h

- Nawodnienie
- Gdy brak efektu możliwe zastosowanie Aminofiliny 5

mg/kg/dawkę co 8 h (ostatnio zastosowanie

kontrowersyjne)

Stan astmatyczny

Leczenie:
- heliox (mieszanina helu (60 lub 80%) i

tlenu) dużo mniejsza gęstość, łatwiejsze
przedostawanie się do pęcherzyków
płucnych, zmniejszenie wysiłku
oddechowego

- W przypadku pogarszania się stanu

ogólnego, stwierdzenia cech niewydolności
oddechowej konieczna intubacja i
mechaniczna wentylacja

Stan astmatyczny