Jerzy Lipiński

Z Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej AM w

Gdańsku

Kierownik: prof. zw. dr hab. Jerzy Lipiński

Uchybienia i błędy w

leczeniu obrażeń klatki

piersiowej

Okres popełnionych

Okres popełnionych

błędów

błędów



W okresie przedszpitalnym

W okresie przedszpitalnym



w fazie postępowania szpitalnego

w fazie postępowania szpitalnego



w procesie diagnostycznym

w procesie diagnostycznym



w leczeniu

w leczeniu



w postępowaniu pooperacyjnym i

w postępowaniu pooperacyjnym i

usprawnianiu

usprawnianiu



w okresie po leczeniu szpitalnym

w okresie po leczeniu szpitalnym

Najczęstsze błędy w

Najczęstsze błędy w

postępowaniu na miejscu

postępowaniu na miejscu

wypadku i w czasie

wypadku i w czasie

transportu (w obrażeniach

transportu (w obrażeniach

klatki piersiowej)

klatki piersiowej)



brak zabezpieczenia drożności dróg

brak zabezpieczenia drożności dróg

oddechowych:

oddechowych:



zachłyst krwią, treścią pokarmową, wydzieliną

zachłyst krwią, treścią pokarmową, wydzieliną



obturacja dróg oddechowych ciałem obcym

obturacja dróg oddechowych ciałem obcym



kurcz krtani

kurcz krtani



niewłaściwie prowadzona akcja resuscytacyjna

niewłaściwie prowadzona akcja resuscytacyjna



opóźnienie lub zaniechanie intubacji oraz

opóźnienie lub zaniechanie intubacji oraz

rozpoczęcia

rozpoczęcia

oddechu wspomaganego

oddechu wspomaganego



niewłaściwe postępowanie p/bólowe i

niewłaściwe postępowanie p/bólowe i

p/wstrząsowe

p/wstrząsowe



niewłaściwe ułożenie chorego (transport)

niewłaściwe ułożenie chorego (transport)

„

„

Damage control”

Damage control”

(Burch I.M. - Univ. Colorado, Denver -

(Burch I.M. - Univ. Colorado, Denver -

1993)

1993)



Utamowanie krwawienia

Faza 1 (do 60 min.)



Stabilizacja krążeniowo-

oddechowa



opanowanie zaburzeń

krzepliwości

Faza 2 (do 72 godz.)



Ostateczne zaopatrzenie

obrażeń

Faza 3 (24 godz. - 5 dni)

Krwiak śródczaszkowy. Złamanie z wgnieceniem.

Tracheostomia

Złamania kręgosłupa z krwiakiem lub uciskiem na rdzeń

Tamponada serca. Uszkodzenie serca

Rozerwanie pni naczyniowych, płuca

Odma prężna, krwiak opłucnej

Rozerwanie narządów miąższowych i jamistych,

uszkodzenie pni naczyniowych

Uszkodzenie naczyń i pni nerwowych

Otwarte złamania i zwichnięcia

Częstość występowania

Częstość występowania

obrażeń poszczególnych

obrażeń poszczególnych

okolic ciała

okolic ciała

Kończyny - 80.3%

Kl. piersiowa - 48.2%

Głowa - 87.5%

Brzuch - 37.5%



nieznane lub nieœcis³e okolicznoœci wypadku



zaburzenia œwiadomoœci lub stan nieprzytomnoœci



brak wywiadu chorobowego dotyczącego schorzeń

towarzyszących



wstrz¹s (40 - 45%) „maskuj¹cy” objawy uszkodzeń



„blokada” objawów w wyniku porażenia (mózg, rdzeń)



towarzysz¹ce upojenie alkoholowe lub narkomania

Trudności diagnostyczne

Trudności diagnostyczne

u chorych z MOC

u chorych z MOC

Błędy i niedociągnięcia w

Błędy i niedociągnięcia w

procesie diagnostycznym

procesie diagnostycznym

(w obrażeniach klatki

(w obrażeniach klatki

piersiowej)

piersiowej)



niewłaściwie przeprowadzone badanie kliniczne

niewłaściwie przeprowadzone badanie kliniczne



zła interpretacja stwierdzonych objawów

zła interpretacja stwierdzonych objawów



zaniechanie przeprowadzenia badań pomocniczych

zaniechanie przeprowadzenia badań pomocniczych



zbyt „poszerzona” diagnostyka, czasochłonna

zbyt „poszerzona” diagnostyka, czasochłonna



zła interpretacja wyników radiologicznych

zła interpretacja wyników radiologicznych



błędy techniczne w przeprowadzonych badaniach

błędy techniczne w przeprowadzonych badaniach



niedostateczna diagnostyka współistniejących

niedostateczna diagnostyka współistniejących

obrażeń

obrażeń

innych okolic ciała

innych okolic ciała

Fiberobronchoskopia

Fiberobronchoskopia



Obrażenia drzewa oskrzelowego



Niedodma



„Zapadnięcie” płuca



Ciała obce



Powikłania zapalne



Inne

Niedociągnięcia w procesie

Niedociągnięcia w procesie

leczniczym obrażeń klatki

leczniczym obrażeń klatki

piersiowej

piersiowej



niedostateczne postępowanie

p/wstrząsowe i p/bólowe



błędy w prowadzonym drenażu jamy

opłucnej



opóźnienie w podjęciu decyzji interwencji

operacyjnej



uchybienia operacyjne



niewłaściwe postępowanie pooperacyjne

i usprawniające

Drenaż jamy

Drenaż jamy

opłucnowej

opłucnowej

(wskazania)

(wskazania)



odma opłucnej

odma opłucnej



krwiak jamy opłucnej

krwiak jamy opłucnej



odessanie powietrza

odessanie powietrza



monitorowanie natężenia krwawienia z

monitorowanie natężenia krwawienia z

jamy

jamy

opłucnej

opłucnej



ropniak opłucnej

ropniak opłucnej



chylothorax (pourazowy)

chylothorax (pourazowy)



zabiegi operacyjne (torakochirurgiczne

zabiegi operacyjne (torakochirurgiczne

i kardiochirurgiczne)

i kardiochirurgiczne)

Spostrzegane błędy w

Spostrzegane błędy w

„zakładaniu” drenażu jamy

„zakładaniu” drenażu jamy

opłucnej

opłucnej



opóźnienie założenia drenażu

opóźnienie założenia drenażu



niewłaściwe znieczulenie

niewłaściwe znieczulenie



nieprawidłowe miejsce wprowadzenia drenu i

nieprawidłowe miejsce wprowadzenia drenu i

niewłaściwa

niewłaściwa

średnica (20 - 38 F)

średnica (20 - 38 F)



błędna technika zakładania drenażu:

błędna technika zakładania drenażu:



nacięcie skóry, kierunek wprowadzenia drenu

nacięcie skóry, kierunek wprowadzenia drenu



szew materacowy

szew materacowy



nacięcie opłucnej i wprowadzenie drenu

nacięcie opłucnej i wprowadzenie drenu



niewłaściwe podłączenie aparatury ssącej

niewłaściwe podłączenie aparatury ssącej



nieprawidłowe ułożenie chorego, brak gimnastyki

nieprawidłowe ułożenie chorego, brak gimnastyki

chorego

chorego



brak środków p-bólowych

brak środków p-bólowych



niewłaściwe umieszczenie drenażu

niewłaściwe umieszczenie drenażu

Walka z bólem

Walka z bólem



po złamaniach licznych żeber (przymostkowo,

po złamaniach licznych żeber (przymostkowo,

łuku żebrowego)

łuku żebrowego)



po torakotomii

po torakotomii



po założeniu drenażu

po założeniu drenażu



po stłuczeniu ściany klatki piersiowej

po stłuczeniu ściany klatki piersiowej



farmakoterapia

farmakoterapia



blokada nerwów międzyżebrowych

blokada nerwów międzyżebrowych



analgezja zewnątrzoponowa (ciągła)

analgezja zewnątrzoponowa (ciągła)



doopłucnowe podawanie leków

doopłucnowe podawanie leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

Kaskada zmian

Kaskada zmian

patofizjologicznych

patofizjologicznych

w następstwie bólu po urazie

w następstwie bólu po urazie

klatki piersiowej

klatki piersiowej

Wentylację

(tachypno

e)

Odruch kaszlowy

(gromadzenie

wydzieliny)

CO

2



Wysiłek

oddechow

y

Zwiększone

zapotrzebowanie

na O

2

Zapalenie płuc

posocznic

a

ropień

ropniak

Hypoxia

O

2



Ból

(ogranicz

a,

osłabia)

Torakotomia

Torakotomia



Torakotomia doraźna - od 1/2 do 3

godz. (głównie obrażenia przenikające )



Torakotomia wczesna - w ciągu 24

godz.



Torakotomia odroczona - po 24 godz.

Wskazania do

Wskazania do

„emergency thoracotomy”

„emergency thoracotomy”



masywny krwotok:



poprzez ranę przenikającą



przez dren w opłucnej



zatrzymanie akcji serca w czasie transportu

lub w oddziale ratunkowym



podejrzenie uszkodzenia naczyń

podobojczykowych



konieczność zamknięcia aorty piersiowej

przed

planowaną laparotomią



nieskuteczny masaż zewnętrzny serca

Wskazania do

Wskazania do

torakotomii

torakotomii



rozerwanie łuku aorty



tamponada serca



masywny krwotok do jamy opłucnej



utrzymujący się przeciek powietrza

(pomimo drenażu)

Rzadsze uszkodzenia:



uszkodzenie częściowe lub całkowite przełyku



uszkodzenie tchawicy lub oskrzela

Torakoskopia

Torakoskopia



Diagnostyka torakochirurgiczna



Usunięcie „zorganizowanego”

krwiaka



Wielokomorowy krwiak



Dekortykacja pourazowego ropniaka



Rewizja worka osierdziowego



Zaopatrzenie obrażeń przepony

Zastosowanie krążenia

Zastosowanie krążenia

pozaustrojowego (CPB) w

pozaustrojowego (CPB) w

torakotraumatologii

torakotraumatologii



Rozległe uszkodzenia ściany serca



Rozerwanie przegrody



Uszkodzenie zastawek



Przerwanie ciągłości tętnicy

wieńcowej



Rozerwanie łuku aorty lub części

wstępującej

Diagnostyka

Diagnostyka

OBRAŻENIA KLATKI

OBRAŻENIA KLATKI

PIERSIOWEJ

PIERSIOWEJ

TAKTYKA POSTĘPOWANIA

TAKTYKA POSTĘPOWANIA

(SZPITALNA)

(SZPITALNA)

CHORY

STABILNY

CHORY

NIESTABILNY

Krwiak

Krwiak

opłucnej

opłucnej

Tamponada

Tamponada

serca

serca

Odma

Odma

prężna

prężna

drenaż

j. opłucnej

Nakłucie,

drenaż

osierdzia

drenaż

Krwawienie

Krwawienie

300 ml/h

300 ml/h

Utrzymywanie

Utrzymywanie

się „przecieku”

się „przecieku”

torakotomia

torakotomia

torakotomia

Ocena kliniczna

Ocena kliniczna

badanie rtg

badanie rtg

bronchoskopia

bronchoskopia

ezofagoskopia

ezofagoskopia

TK, NMR

TK, NMR

aortografia

aortografia

ustalenie

rozpoznania

Postępowanie
zachowawcze

(drenaż)

Postępowanie

operacyjne

Powikłania i następstwa

Powikłania i następstwa

obrażeń klatki

obrażeń klatki

piersiowej

piersiowej



Wtórne krwawienie

Wtórne krwawienie



Niewydolność

Niewydolność

oddechowa, zespół

oddechowa, zespół

ARDS

ARDS



Zaburzenia krzepliwości

Zaburzenia krzepliwości



Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej



Zakażenia przeszczepu

Zakażenia przeszczepu

naczyniowego

naczyniowego



Zmiany zapalne płuc

Zmiany zapalne płuc



Kalectwo pourazowe

Kalectwo pourazowe



Śmiertelność ( 2-41%)

Śmiertelność ( 2-41%)

Nieprawidłowości

Nieprawidłowości

postępowania w leczeniu

postępowania w leczeniu

poszpitalnym

poszpitalnym



Niewłaściwe poinformowanie chorego dotyczące

Niewłaściwe poinformowanie chorego dotyczące

leczenia

leczenia

usprawniającego,

usprawniającego,



zaniechanie lub nieprzestrzeganie zasad leczenia

zaniechanie lub nieprzestrzeganie zasad leczenia

usprawniającego,

usprawniającego,



nie zgłaszanie się do badań kontrolnych,

nie zgłaszanie się do badań kontrolnych,



niejednolite prowadzenie postępowania

niejednolite prowadzenie postępowania

poszpitalnego,

poszpitalnego,



kontynuowanie leczenia w różnych poradniach

kontynuowanie leczenia w różnych poradniach

przez

przez

kolejnych lekarzy

kolejnych lekarzy

TERMINOLOGIA

TERMINOLOGIA

“

MISSED INJURIES”(MI) - każde,

kolejne obrażenie rozpoznane po upływie
pierwszych 24 godzin

RISOLIS B. i wsp.(Toronto), Accid. Ann. Prev.: 1994, 26, 5, 681-686

MI -

13,6% w obrażeniach nieprzenikających(tępych, zamkniętych)

Liczba pominiętych obrażeń w

Liczba pominiętych obrażeń w

poszczególnych okolicach ciała u

poszczególnych okolicach ciała u

149 chorych (n=189)

149 chorych (n=189)

twarzoczaszka

twarzoczaszka

2

2

głowa

głowa

37

37

jama brzuszna

jama brzuszna

43

43

klatka piersiowa

53

Pominięte

rozpoznania=189

kończyny

54

Rodzaje najczęściej

Rodzaje najczęściej

pomijanych obrażeń w

pomijanych obrażeń w

poszczególnych okolicach ciała

poszczególnych okolicach ciała

u 149 chorych (n=189)

u 149 chorych (n=189)

mnogie złamania żeber

mnogie złamania żeber

7

7

inne

inne

9

9

krwiak, odma

krwiak, odma

14

14

poj. zł. żeber

poj. zł. żeber

7

7

stłuczenie płuca

9

złam. kręg. piersiowego

9

Klatka

piersiowa

n=53

Błędy i niedostatki u 174

Błędy i niedostatki u 174

zmarłych wśród 3689 leczonych

zmarłych wśród 3689 leczonych

po urazie (4.72%)

po urazie (4.72%)

Liczba zmarłych z MOC

Liczba zmarłych z MOC

Śr. Wartość wskaźnika ISS

Śr. Wartość wskaźnika ISS

u zmarłych z MOC

u zmarłych z MOC

Wskaźnik zgonów do

Wskaźnik zgonów do

uniknięcia

uniknięcia

u wszystkich 174 zmarłych

u wszystkich 174 zmarłych

Wskaźnik zgonów do

Wskaźnik zgonów do

uniknięcia u zmarłych z MOC

uniknięcia u zmarłych z MOC

68

68

(8.4% wszystkich z

(8.4% wszystkich z

MOC)

MOC)

39.86

39.86

± 16.29 pkt.

± 16.29 pkt.

26/174 =

26/174 =

14.9%

14.9%

18/68 =

18/68 =

26.4%

26.4%

Okres

1990-1996

234

28

11.96%

1993-1996

132

10

7.57%

1990-1992

102

18

17.65%

Liczba

zgonó

w

Porównanie wskaźników

Porównanie wskaźników

zgonów do uniknięcia (PDR)

zgonów do uniknięcia (PDR)

w 2 okresach

w 2 okresach

L. zgonów

do

uniknięcia

Wskaźniki

zgonów do
uniknięcia

(PDR)

Wnioski

Wnioski

Czynniki ograniczające błędy i niedostatki

Czynniki ograniczające błędy i niedostatki

w postępowaniu diagnostyczno - leczniczym:

w postępowaniu diagnostyczno - leczniczym:



stosowanie właściwego postępowania

stosowanie właściwego postępowania

przedszpitalnego

przedszpitalnego

i szpitalnego

i szpitalnego



wybór właściwych metod diagnostycznych i

wybór właściwych metod diagnostycznych i

leczniczych

leczniczych



przestrzeganie ustalonych algorytmów

przestrzeganie ustalonych algorytmów

postępowania

postępowania

dostosowanych indywidualnie do

dostosowanych indywidualnie do

poszczególnych

poszczególnych

przypadków

przypadków



stała analiza własnych niedociągnięć

stała analiza własnych niedociągnięć



systematyczne doszkalanie się w nowoczesnych

systematyczne doszkalanie się w nowoczesnych

technikach diagnostycznych i leczniczych

technikach diagnostycznych i leczniczych

“

“

Priorities in the management

Priorities in the management

of acutely injured trauma

of acutely injured trauma

patients require the rapid

patients require the rapid

identification of all injuries in a

identification of all injuries in a

timely fashion...“

timely fashion...“

Enderson B. i wsp. J. Trauma 1990, 30, 6, 666

University of Tennessee Medical Center at Knoxville

Department of Surgery

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę

uwagę