Kwasica metaboliczna

Mateusz Czerwiński

Kwasica to zwiększenie stężenia jonów

wodorowych we krwi (obniżenie pH).

W zaburzeniach wyrównanych pH krwi utrzymuje

się w granicach normy, natomiast obniżenie pH
oznacza kwasicę niewyrównaną, a zwiększenia
pH odpowiada zasadowicy niewyrównanej.

Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) to

obniżenie pH krwi <7,35 (zwiększenie stężenia
jonów H+ >45nmol/l), spowodowane
pierwotnym zmniejszeniem stężenia jonów
HCO3-.

Podział ze względu na przyczyny:

1) Kwasice addycyjne:

- kwasica ketonowa (cukrzyca, głodzenie,

alkoholizm)
- kwasica mleczanowa (wstrząs, hipoksja,

powikłanie terapii biguanidami),
- podaż egzogennych kwasów (zatrucia –

salicylany, metanol, glikol etylenowy).

2) Kwasice retencyjne (zmniejszone wydalanie

kwasów przez nerki):
- niewydolność nerek,
- kwasica kanalikowa dystalna.

3) Kwasice subtrakcyjne (utrata HCO3-):

- przez nerki,
- przez przewód pokarmowy.

Kwasice metaboliczne możemy także podzielić

ze względu na wartość luki anionowej (LA), na:
- przebiegające z prawidłową LA
(hiperchloremiczne),
- przebiegające ze zwiększoną LA
(normochloremiczne).

LA to różnica stężeń nieoznaczonych anionów

(NA) i nieoznaczonych kationów (NK) lub
różnica stężenia Na+ i sumy stężeń Cl- i
HCO3-.

W warunkach fizjologicznych LA ~ 8 -12 mEq/l

Etiologia i patogeneza.

Przyczyny:
1) Podaż lub nadmierne endogenne

wytwarzanie kwasów nielotnych:

a) kwasica ketonowa cukrzycowa,
b) kwasica mleczanowa,

c) kwasica spowodowana podażą prekursorów
kwasów – np. zatrucie etanolem, metanolem,
glikolem etylenowym, salicylanami.

2) Upośledzenie regeneracji wodorowęglanów

przez nerki lub upośledzenie wydalania H+
przez kanaliki dalsze.

Etiologia i patogeneza cd.

3) Utrata zasad:

a) przez nerki – kwasica cewkowa bliższa
(zespół zaburzeń spowodowanych
upośledzeniem reabsorpcji HCO3- w
kanalikach bliższych).
b) przewód pokarmowy – biegunka, przetoki
(żółć, sok trzustkowy i soki jelitowe zawierają
duże stęż. HCO3-).

W kwasicy dochodzi do:

-

Aktywacji glikolizy tlenowej;

-

Nasilenia glukoneogenezy i lipolizy;

-

Zwiększenia katabolizmu białek i
amoniogenezy;

-

Hiperkaliemii;

-

Zmniejszenia reaktywności kardiomiocytów i
miocytów na działanie amin katecholowych

-

Nasilenia wentylacji płuc (w kwasicy
nieoddechowej).

Kwasica jest przyczyną przesunięcia krzywej

dysocjacji oksyhemoglobiny w prawo
(zmniejszenie powinowactwa tlenu do Hb –
utrudnienia jego wiązania w płucach i
ułatwienia oddawania w tkankach) oraz
zmniejszenia generacji 2,3 –
difosfoglicerynianu. Kwasica nasila poza tym
kalciurię i zmniejsza rozpuszczalność kwasu
moczowego w moczu, przez co sprzyja
powstawaniu kamieni nerkowych.

Mechanizmy wyrównawcze.

Utrzymywanie izohydrii możliwe jest dzięki

mechanizmom kompensacyjnym ustroju,
polegającym na jednoczesnym występowaniu
zmian w stęż. jonów HCO3- w następstwie
zmian ciśnienia parcjalnego CO2(i odwrotnie).

Zaburzenia nieoddechowe (metaboliczne)

ulegają wyrównaniu na drodze oddechowej, tj.
przez hiperwentylację, dzięki czemu pCO2
ulega zmniejszeniu, a pH krwi normalizuje się
całkowicie lub prawie całkowicie.

Obraz kliniczny i rozpoznanie.

Kwasica metaboliczna charakteryzuje się

hiperwentylacją i pogłębionymi oddechami
(oddech Kussmaula).

Rozpoznanie opiera się na wynikach badań

gazometrycznych (małe stęż. HCO3-, w
stanach wyrównania kwasicy również
obniżone pCO2, pH krwi może być prawidłowe
u chorych wyrównanych lub obniżone u
chorych niewyrównanych).

Kwasica ketonowa.

Rozwija się u chorych na cukrzycę, jej przyczyną

jest niedobór insuliny. Utrudniony transport
glukozy do kom. hamuje glikolizę, stymuluje
wydzielanie glukagonu i pobudza lipolizę.
Powstający acetylo-CoA (ß-oksydacja,
przemiany pirogronianu) nie ulega spalaniu w
cyklu Krebsa, dlatego służy do syntezy
związków ketonowych: kwasu acetooctowego,
ß-hydroksymasłowego oraz acetonu.

Zahamowanie cyklu pentozowego prowadzi do

niedoboru NADPH. Niedobór insuliny powoduje
oprócz wzmożonej lipolizy upośledzenie
lipogenezy i przyczynia się do wzmożonego
katabolizmu białek.

Hiperglikemia zwiększa diurezę osmotyczną co

prowadzi do odwodnienia oraz utraty sodu i
potasu.

Wzmożona ketogeneza występuje także w

przebiegu głodzenia, nadczynności tarczycy.

Kwasica mleczanowa.

Dochodzi do wzrostu stęż. mleczanów powyżej

2mmol/l. Przyczyną jest niedotlenienie tkanek
lub upośledzenie funkcjonowania
dehydrogenazy pirogronianowej.

Może wystąpić:

-

U chorych na cukrzycę;

-

W przebiegu chorób wątroby i nerek

-

W białaczkach

-

Zatrucia salicylanami, metanolem.

Kwasice nerkowe.

Są uwarunkowane niedostatecznym

wydalaniem jonów H+ przez nerki.

Kwasice mocznicowe – są spowodowane

zmniejszeniem ilości czynnego miąższu
nerkowego.

Kwasica kanalikowa – spowodowana

zmniejszoną zdolnością do zakwaszania
moczu (upośledzenie regeneracji zasad przez
nerki spowodowane zaburzeniem
amoniogenezy i wytwarzania kwaśności
miareczkowej).

Dziękuję za uwagę.