Dziecko

Dziecko

z

z

syndromem apallicznym

syndromem apallicznym

Dziecko

Dziecko

z

z

syndromem apallicznym

syndromem apallicznym

=

=

dziecko całkowicie niezdolne

dziecko całkowicie niezdolne

do samodzielnego życia i działania

do samodzielnego życia i działania

Syndrom apalliczny

Syndrom apalliczny

zespół objawów przewlekłego stanu

zespół objawów przewlekłego stanu

zaburzenia świadomości

zaburzenia świadomości

, będącego efektem

, będącego efektem

rozległego i ciężkiego uszkodzenia organicznego

rozległego i ciężkiego uszkodzenia organicznego

lub/i

lub/i

czynnościowego ośrodkowego układu

czynnościowego ośrodkowego układu

nerwowego

nerwowego

, z jednocześnie relatywnie

, z jednocześnie relatywnie

prawidłowo funkcjonującym pniem mózgu

prawidłowo funkcjonującym pniem mózgu

(

(

w sposób wystarczający do życia )

w sposób wystarczający do życia )

.

.

Termin „

Termin „

apalliczny

apalliczny

” wywodzi się z łaciny i może

” wywodzi się z łaciny i może

być przetłumaczony jako „

być przetłumaczony jako „

bez płaszcza

bez płaszcza

”, przy

”, przy

czym przez płaszcz rozumie się tu

czym przez płaszcz rozumie się tu

uszkodzoną

uszkodzoną

korę mózgową

korę mózgową

(łac. pallium, cortex cerebri).

(łac. pallium, cortex cerebri).

Syndrom apalliczny

Syndrom apalliczny

- jest najczęściej następstwem długotrwałej śpiączki

- jest najczęściej następstwem długotrwałej śpiączki

- bez względu na to, jaka jest przyczyna niekorzystnie

- bez względu na to, jaka jest przyczyna niekorzystnie

wpływa na stan całego organizmu dziecka

wpływa na stan całego organizmu dziecka

- wyróżnia się okresy snu i czuwania

- wyróżnia się okresy snu i czuwania

- jest stanem zaburzonej świadomości

- jest stanem zaburzonej świadomości

- brak cech świadomości własnej i otoczenia

- brak cech świadomości własnej i otoczenia

- brak możliwości kontaktowania się z otoczeniem

- brak możliwości kontaktowania się z otoczeniem

- brak możliwości wyrażenia uczuć, brak ewidentnych

- brak możliwości wyrażenia uczuć, brak ewidentnych

cech rozumienia mowy

cech rozumienia mowy

- nie wykazuje reakcji na bodźce zewnętrzne

- nie wykazuje reakcji na bodźce zewnętrzne

- spontanicznie otwiera oczy

- spontanicznie otwiera oczy

- zachowane częściowo odruchy: reakcja źrenic na światło,

- zachowane częściowo odruchy: reakcja źrenic na światło,

odruch rogówkowy, przedsionkowo-oczny, odruchy z

odruch rogówkowy, przedsionkowo-oczny, odruchy z

tylnej ściany gardła, odruchy prymitywne jak: ruch żucia,

tylnej ściany gardła, odruchy prymitywne jak: ruch żucia,

ziewania

ziewania

Przyczyny:

Przyczyny:

Najczęściej:

Najczęściej:

-

-

urazy lub uszkodzenia mózgu

urazy lub uszkodzenia mózgu

(zatrzymanie krążenia, utonięcie, zatrucie

(zatrzymanie krążenia, utonięcie, zatrucie

tlenkiem węgla)

tlenkiem węgla)

Rzadziej:

Rzadziej:

- zmiany zwyrodnieniowe

- zmiany zwyrodnieniowe

- zmiany metaboliczne

- zmiany metaboliczne

- wady rozwojowe układu nerwowego

- wady rozwojowe układu nerwowego

Mogą to być przykładowo:

Mogą to być przykładowo:

- ostre urazy czaszkowo – mózgowe

- ostre urazy czaszkowo – mózgowe

(wstrząśnięcie mózgu, stłuczenie mózgu,

(wstrząśnięcie mózgu, stłuczenie mózgu,

krwiaki)

krwiaki)

- zaburzenia naczyniopochodne

- zaburzenia naczyniopochodne

(udary krwotoczne, zapalenie naczyń, wady

(udary krwotoczne, zapalenie naczyń, wady

naczyniowe)

naczyniowe)

- wady mózgu

- wady mózgu

- zapalenie układu nerwowego

- zapalenie układu nerwowego

- zatrucia

- zatrucia

(alkoholem, lekami, narkotykami)

(alkoholem, lekami, narkotykami)

- zatrucia wewnątrzpochodne

- zatrucia wewnątrzpochodne

(śpiączka moczanowa, cukrzycowa, wątrobowa)

(śpiączka moczanowa, cukrzycowa, wątrobowa)

- nowotwory ośrodkowego układu nerwowego

- nowotwory ośrodkowego układu nerwowego

Objawy:

Objawy:

Dziecko budzi się z fazy śpiączki,

Dziecko budzi się z fazy śpiączki,

ale nie posiada zdolności do percepcji

ale nie posiada zdolności do percepcji

samego siebie i otoczenia (brak świadomości),

samego siebie i otoczenia (brak świadomości),

nie jest w stanie komunikować się z

nie jest w stanie komunikować się z

otoczeniem.

otoczeniem.

Dziecko leży z otwartymi oczami

Dziecko leży z otwartymi oczami

(spontaniczne ruchy źrenic).

(spontaniczne ruchy źrenic).

Charakterystyczne objawy stanu

Charakterystyczne objawy stanu

apallicznego:

apallicznego:

- pojawienie się odruchów prymitywnych (spontaniczne

- pojawienie się odruchów prymitywnych (spontaniczne

ruchy żucia, ziewania)

ruchy żucia, ziewania)

- wydawanie nieartykułowanych dźwięków

- wydawanie nieartykułowanych dźwięków

(wokalizacje)

(wokalizacje)

- unikanie bodźców bólowych

- unikanie bodźców bólowych

- nieskoordynowane ruchy kończyn, grymasy twarzy

- nieskoordynowane ruchy kończyn, grymasy twarzy

- niewykonywanie ruchów celowych czy

- niewykonywanie ruchów celowych czy

spontanicznych

spontanicznych

- najczęściej pozbawione ruchów obronnych

- najczęściej pozbawione ruchów obronnych

- nadany biernie układ ciała pozostaje niezmieniony

- nadany biernie układ ciała pozostaje niezmieniony

przez dłuższy czas

przez dłuższy czas

- w początkowej fazie częste są kurcze wyprostne i

- w początkowej fazie częste są kurcze wyprostne i

ruchy całego tułowia

ruchy całego tułowia

- w późniejszej fazie pojawia się spastyczność i

- w późniejszej fazie pojawia się spastyczność i

hiperkinezy (ruchy mimowolne, drżenie spoczynkowe,

hiperkinezy (ruchy mimowolne, drżenie spoczynkowe,

pląsawica)

pląsawica)

W procesie stawiania diagnozy

W procesie stawiania diagnozy

należy wziąć pod uwagę

należy wziąć pod uwagę

dwie fazy choroby

dwie fazy choroby

Faza I: śpiączka

Faza I: śpiączka

- ważne jest uzyskanie od krewnych dziecka lub

- ważne jest uzyskanie od krewnych dziecka lub

świadków

świadków

wypadku informacji na temat okoliczności i sposobu

wypadku informacji na temat okoliczności i sposobu

wystąpienia stanu zaburzenia świadomości

wystąpienia stanu zaburzenia świadomości

- ustalenie stanu poprzedzającego wystąpienie śpiączki

- ustalenie stanu poprzedzającego wystąpienie śpiączki

Najważniejsze badania dodatkowe, które należy

Najważniejsze badania dodatkowe, które należy

wykonać

wykonać

w trakcie diagnozowania stanów nieprzytomności, to:

w trakcie diagnozowania stanów nieprzytomności, to:

- badania laboratoryjne

- badania laboratoryjne

- badania dna oka

- badania dna oka

- radiologiczne

- radiologiczne

- elektrofizjologiczne

- elektrofizjologiczne

- nakłucia lędźwiowe

- nakłucia lędźwiowe

Następnie należy podjęć leczenie dostosowane do

Następnie należy podjęć leczenie dostosowane do

przyczyn,

przyczyn,

które wywołały śpiączkę.

które wywołały śpiączkę.

Faza II: syndrom

Faza II: syndrom

apalliczny

apalliczny

–

–

W badaniu neurologicznym zauważa się objawy

W badaniu neurologicznym zauważa się objawy

świadczące o uszkodzeniu dróg korowo-rdzeniowych.

świadczące o uszkodzeniu dróg korowo-rdzeniowych.

- U dziecka pojawia się wzmożone napięcie

- U dziecka pojawia się wzmożone napięcie

mięśniowe.

mięśniowe.

- Funkcje pnia mózgu są zachowane.

- Funkcje pnia mózgu są zachowane.

- Problemem budzącym najwięcej emocji jest kwestia

- Problemem budzącym najwięcej emocji jest kwestia

świadomości dziecka znajdującego się w stanie

świadomości dziecka znajdującego się w stanie

apallicznym.

apallicznym.

- Zdiagnozowane syndromu apallicznego, wymaga od

- Zdiagnozowane syndromu apallicznego, wymaga od

lekarzy wysokich umiejętności diagnostycznych i

lekarzy wysokich umiejętności diagnostycznych i

dłuższego okresu obserwacji.

dłuższego okresu obserwacji.

Diagnozy

Diagnozy

nie może postawić samodzielnie

nie może postawić samodzielnie

nawet najbardziej doświadczony

nawet najbardziej doświadczony

klinicysta

klinicysta

bez kontaktu

bez kontaktu

z multidyscyplinarną grupą ekspertów

z multidyscyplinarną grupą ekspertów

specjalizujących się w terapii osób

specjalizujących się w terapii osób

z wieloraką niepełnosprawnością.

z wieloraką niepełnosprawnością.

Leczenie dziecka z syndromem

Leczenie dziecka z syndromem

apallicznym:

apallicznym:

- natychmiastowa rehabilitacja

- natychmiastowa rehabilitacja

- indywidualny program terapeutyczny

- indywidualny program terapeutyczny

- współpraca sztabu specjalistów (lekarz, pielęgniarka,

- współpraca sztabu specjalistów (lekarz, pielęgniarka,

fizjoterapeuta, logopeda, psycholog, pedagog specjalny)

fizjoterapeuta, logopeda, psycholog, pedagog specjalny)

w celu zwiększenia potencjalnych możliwości

w celu zwiększenia potencjalnych możliwości

przywrócenia świadomości i aktywności dziecka

przywrócenia świadomości i aktywności dziecka

- we wczesnym okresie pourazowym rehabilitacja

- we wczesnym okresie pourazowym rehabilitacja

utrudniona:

utrudniona:

~ ciężki stan ogólny

~ ciężki stan ogólny

~ infekcje

~ infekcje

~ respiratoterapia

~ respiratoterapia

~ liczne wkłucia

~ liczne wkłucia

- nadrzędnym celem terapii jest zapewnienie dziecku

- nadrzędnym celem terapii jest zapewnienie dziecku

poczucia bezpieczeństwa i komfortu psychofizycznego

poczucia bezpieczeństwa i komfortu psychofizycznego

poprzez poprawę jakości jego życia

poprzez poprawę jakości jego życia

Postępowanie z chorymi z syndromem

Postępowanie z chorymi z syndromem

apallicznym

apallicznym

- brak określonych standardów postępowania

- brak określonych standardów postępowania

z pacjentami w stanie wegetatywnym

z pacjentami w stanie wegetatywnym

- najczęściej w Polsce pacjent z syndromem

- najczęściej w Polsce pacjent z syndromem

apallicznym nie może być przekazywany z

apallicznym nie może być przekazywany z

oddziału intensywnej terapii na inny szpitalny

oddziału intensywnej terapii na inny szpitalny

oddział, zatem zostaje wypisany do domu

oddział, zatem zostaje wypisany do domu

- najważniejsza rola rodziny – istotna jest

- najważniejsza rola rodziny – istotna jest

edukacja rodziny

edukacja rodziny

- należy bezzwłocznie wdrożyć indywidualny

- należy bezzwłocznie wdrożyć indywidualny

program terapeutyczny za zgodą rodziców

program terapeutyczny za zgodą rodziców

- im wcześniej wdrożona rehabilitacja, tym

- im wcześniej wdrożona rehabilitacja, tym

większa szansa odzyskania sprawności

większa szansa odzyskania sprawności

Indywidualny program terapeutyczny

Indywidualny program terapeutyczny

powinien zawierać:

powinien zawierać:

- diagnozę umiejętności funkcjonalnych

- diagnozę umiejętności funkcjonalnych

- dane personalne dziecka

- dane personalne dziecka

- jego charakterystykę

- jego charakterystykę

- harmonogram zajęć indywidualnych

- harmonogram zajęć indywidualnych

- cele ogólne i szczegółowe związane z poszczególnymi

- cele ogólne i szczegółowe związane z poszczególnymi

sferami

sferami

aktywności życiowej wraz ze specyficznymi sposobami ich

aktywności życiowej wraz ze specyficznymi sposobami ich

realizacji

realizacji

- ocenę osiągnięć

- ocenę osiągnięć

Postępowanie terapeutyczne jest procesem

Postępowanie terapeutyczne jest procesem

kompleksowym:

kompleksowym:

-

-

intensywna terapia

intensywna terapia

-

-

farmakologiczne i przyrządowe podtrzymywanie

farmakologiczne i przyrządowe podtrzymywanie

funkcji

funkcji

życiowych

życiowych

-

-

podstawowe badania kliniczne

podstawowe badania kliniczne

-

-

ukierunkowane badania dodatkowe

ukierunkowane badania dodatkowe

-

-

leczenie chirurgiczne

leczenie chirurgiczne

-

-

żywienie

żywienie

(dojelitowe, pozajelitowe)

(dojelitowe, pozajelitowe)

-

-

czynności pielęgnacyjne

czynności pielęgnacyjne

-

-

terapia spastyczności

terapia spastyczności

-

-

rehabilitacja pielęgniarska

rehabilitacja pielęgniarska

– leczenie usprawniające:

– leczenie usprawniające:

~ ułożenie leczenia

~ ułożenie leczenia

~ profilaktyka (m.in.: zapobieganie odleżynom, przykurczom, zastojowi

~ profilaktyka (m.in.: zapobieganie odleżynom, przykurczom, zastojowi

żylnemu)

żylnemu)

~ ćwiczenia oddechowe

~ ćwiczenia oddechowe

~ ćwiczenia odkrztuszania i efektywnego kaszlu

~ ćwiczenia odkrztuszania i efektywnego kaszlu

~ oklepywanie i uciskanie klatki piersiowej.

~ oklepywanie i uciskanie klatki piersiowej.

Poza tym pielęgniarka powinna obserwować dziecko za pomocą

Poza tym pielęgniarka powinna obserwować dziecko za pomocą

urządzeń kontrolno-pomiarowych i leczniczych.

urządzeń kontrolno-pomiarowych i leczniczych.

-

-

rehabilitacja ruchowa

rehabilitacja ruchowa

Podstawą

Podstawą rehabilitacji ruchowej

rehabilitacji ruchowej

dziecka

dziecka

z syndromem apallicznym

z syndromem apallicznym

jest

jest

KINEZYTERAPIA

KINEZYTERAPIA

,

,

która polega na utrzymaniu pełnej,

która polega na utrzymaniu pełnej,

biernej sprawności narządu ruchu,

biernej sprawności narządu ruchu,

ze szczególnym zwróceniem uwagi

ze szczególnym zwróceniem uwagi

na stan mięśni i stawów,

na stan mięśni i stawów,

ponieważ bierny spoczynek

ponieważ bierny spoczynek

jest szkodliwy i może wywołać dalsze

jest szkodliwy i może wywołać dalsze

powikłania.

powikłania.

Bierny spoczynek jest bardzo

Bierny spoczynek jest bardzo

szkodliwy

szkodliwy

i może wywołać powikłania:

i może wywołać powikłania:

- niedociśnienie ortostatyczne

- niedociśnienie ortostatyczne

- zastój żylny

- zastój żylny

- zapalenie płuc

- zapalenie płuc

- zakrzepicę

- zakrzepicę

- zanik mięśni

- zanik mięśni

- przykurcze stawów

- przykurcze stawów

- odleżyny

- odleżyny

Wszelkie sensomotoryczne

Wszelkie sensomotoryczne

zaburzenia sfery ustno-twarzowej,

zaburzenia sfery ustno-twarzowej,

związane z trudnościami :

związane z trudnościami :

- ssana

- ssana

- połykania

- połykania

- żucia

- żucia

- oddychania

- oddychania

- mowy

- mowy

mogą być leczone za pomocą

mogą być leczone za pomocą

terapii Randolfo Castillo - Moralesa

terapii Randolfo Castillo - Moralesa

.

.

Nie należy rezygnować z poszukiwania

Nie należy rezygnować z poszukiwania

sposobów

sposobów

porozumiewania się

porozumiewania się

z dzieckiem z syndromem apallicznym.

z dzieckiem z syndromem apallicznym.

Chodzi tu przede wszystkim o

Chodzi tu przede wszystkim o

odczytywanie

odczytywanie

jego reakcji fizjologicznych

jego reakcji fizjologicznych

czy afektywnych kategorii komunikatu.

czy afektywnych kategorii komunikatu.

Obowiązek szkolny:

Obowiązek szkolny:

Dzieci z syndromem apallicznym

Dzieci z syndromem apallicznym

REALIZUJĄ OBOWIĄZEK SZKOLNY

REALIZUJĄ OBOWIĄZEK SZKOLNY

poprzez udział w indywidualnych

poprzez udział w indywidualnych

zajęciach rewalidacyjno – wychowawczych

zajęciach rewalidacyjno – wychowawczych

zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej

zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej

z dnia 30 stycznia 1997 roku

z dnia 30 stycznia 1997 roku

w sprawie zasad organizowania

w sprawie zasad organizowania

zajęć rewalidacyjno – wychowawczych

zajęć rewalidacyjno – wychowawczych

dla dzieci i młodzieży upośledzonych w stopniu głębokim

dla dzieci i młodzieży upośledzonych w stopniu głębokim

(DzU z 1997 r. Nr 14, poz. 76)

(DzU z 1997 r. Nr 14, poz. 76)

Jaką rolę odkrywa dotyk

Jaką rolę odkrywa dotyk

w pracy z dziećmi

w pracy z dziećmi

z syndromem

z syndromem

apallicznym?

apallicznym?

Kontakt przez dotyk

Kontakt przez dotyk

odgrywa tu bardzo

odgrywa tu bardzo

ważną rolę,

ważną rolę,

jako jeden z elementów terapeutycznych.

jako jeden z elementów terapeutycznych.

Możemy tu mówić o dotyku

Możemy tu mówić o dotyku

:

:

- opiekuńczym

- opiekuńczym

- wyrażającym wsparcie,

- wyrażającym wsparcie,

pocieszenie,

pocieszenie,

obecność, miłość

obecność, miłość

- ochronnym

- ochronnym

- np. zabezpieczającym przed

- np. zabezpieczającym przed

dotknięciem rany

dotknięciem rany

- proceduralnym

- proceduralnym

- polegającym na wykonaniu

- polegającym na wykonaniu

określonego zadania, np. zmiana pozycji,

określonego zadania, np. zmiana pozycji,

ćwiczenia terapeutycznego

ćwiczenia terapeutycznego

Bodźcowe działanie dotyku

Bodźcowe działanie dotyku

to

to

ręce pielęgniarki podczas:

ręce pielęgniarki podczas:

~ toalety,

~ toalety,

~ zabiegów,

~ zabiegów,

~ czynności pielęgnacyjnych,

~ czynności pielęgnacyjnych,

które nie tylko mają wykonać dane

które nie tylko mają wykonać dane

czynności,

czynności,

ale także pobudzać np. mycie skóry „pod

ale także pobudzać np. mycie skóry „pod

włos”.

włos”.

Każdy kontakt z pacjentem

Każdy kontakt z pacjentem

winien owocować w działania

winien owocować w działania

bodźcowe:

bodźcowe:

~ przywitanie się

~ przywitanie się

~ dotykanie

~ dotykanie

~ opowiadanie o członkach rodziny

~ opowiadanie o członkach rodziny

~ przypominanie o upodobaniach

~ przypominanie o upodobaniach

i zainteresowaniach chorego.

i zainteresowaniach chorego.

To minimalny zakres czynności nie

To minimalny zakres czynności nie

pozwalający

pozwalający

dziecku z syndromem apallicznym żyć w

dziecku z syndromem apallicznym żyć w

ciszy.

ciszy.

Wszystkie powyższe działania obejmują

Wszystkie powyższe działania obejmują

tylko część zaspokajania potrzeb

tylko część zaspokajania potrzeb

fizjologicznych.

fizjologicznych.

Pozostaje jeszcze cała sfera psycho -

Pozostaje jeszcze cała sfera psycho -

duchowa.

duchowa.

- Wbrew powszechnym opiniom, pacjenta

- Wbrew powszechnym opiniom, pacjenta

z syndromem apallicznym należy

z syndromem apallicznym należy

traktować jak osobę, która słyszy, widzi,

traktować jak osobę, która słyszy, widzi,

czuje, ale nie może nam odpowiedzieć.

czuje, ale nie może nam odpowiedzieć.

- Bardzo trudnym krokiem w kontaktach z

- Bardzo trudnym krokiem w kontaktach z

pacjentem jest ciągła rozmowa - od "dzień

pacjentem jest ciągła rozmowa - od "dzień

dobry", aż po życzenia "dobrej nocy".

dobry", aż po życzenia "dobrej nocy".

- Do tych poczynań należy włączyć

- Do tych poczynań należy włączyć

świadomie współpracującą rodzinę.

świadomie współpracującą rodzinę.



Zespół zamknięcia

Zespół zamknięcia

:

:

- nie ma zaburzonej

- nie ma zaburzonej

świadomości

świadomości

- świadomość otoczenia

- świadomość otoczenia

- zachowuje przytomność

- zachowuje przytomność

- może się porozumiewać

- może się porozumiewać

z otoczeniem za pomocą

z otoczeniem za pomocą

ruchów pionowych gałek

ruchów pionowych gałek

ocznych i ruchów powiek

ocznych i ruchów powiek



Syndrom apalliczny

Syndrom apalliczny

:

:

-

-

zaburzona świadomość

zaburzona świadomość

- brak życia świadomego

- brak życia świadomego

- nie zachowuje

- nie zachowuje

przytomności

przytomności

- występują spontaniczne

- występują spontaniczne

ruchy źrenic

ruchy źrenic

Zatem zespół zamknięcia

Zatem zespół zamknięcia

NIE jest

NIE jest

równoznaczny

równoznaczny

z syndromem apallicznym.

z syndromem apallicznym.

Czy zespół zamknięcia jest

Czy zespół zamknięcia jest

równoznaczny

równoznaczny

z syndromem apallicznym?

z syndromem apallicznym?

Istnieje ryzyko, że niezdolność

Istnieje ryzyko, że niezdolność

do komunikowania się z otoczeniem

do komunikowania się z otoczeniem

i

i

do uzewnętrznienia życia świadomego

do uzewnętrznienia życia świadomego

zostanie błędnie uznana

zostanie błędnie uznana

za brak życia świadomego,

za brak życia świadomego,

a dziecko z zespołem zamknięcia,

a dziecko z zespołem zamknięcia,

z minimalnym stanem świadomości

z minimalnym stanem świadomości

zostanie mylnie sklasyfikowane.

zostanie mylnie sklasyfikowane.

Pacjenta z syndromem apallicznym

Pacjenta z syndromem apallicznym

należy traktować jak osobę, która :

należy traktować jak osobę, która :

- słyszy

- słyszy

- widzi

- widzi

- czuje

- czuje

- ale

- ale

nie może nam odpowiedzieć.

nie może nam odpowiedzieć.

Bibliografia:

Bibliografia:

- Kochanowicz A.(2008)

- Kochanowicz A.(2008)

Dziecko z Syndromem apallicznym

Dziecko z Syndromem apallicznym

,

,

W: B. Cytowska, B. Winczura, A. Stawarski

W: B. Cytowska, B. Winczura, A. Stawarski

(red.),

(red.),

Dzieci chore, niepełnosprawne i z

Dzieci chore, niepełnosprawne i z

utrudnieniami

utrudnieniami

w rozwoju

w rozwoju

(s. 261-273)

(s. 261-273)

Kraków: Oficyna Wydawnicza IMPULS.

Kraków: Oficyna Wydawnicza IMPULS.

- Internet.

- Internet.

Dziękujemy za uwagę

Dziękujemy za uwagę

Hake Ewa

Hake Ewa

Łobocka Magdalena

Łobocka Magdalena

Śliżewska Joanna

Śliżewska Joanna