OPIEKA NAD PACJENTEM

NIEPRZYTOMNYM

Mgr Magdalena Cwynar

KATOWICE 2013

PACJENT

NIEPRZYTOMNY

Pacjent nieprzytomny, wentylowany

mechanicznie wymaga kompleksowej

opieki pielęgniarskiej

w celu zapewnienia mu wszystkich

potrzeb bio – psycho – społecznych.

Działania pielęgniarskie

ukierunkowane są na ocenę stanu

pacjenta z uwzględnieniem funkcji

poszczególnych układów i stanu

psychicznego

.

UKŁAD ODDECHOWY

Pielęgniarka powinna:



Umieć przygotować zestaw do udrożnienia dróg oddechowych i

zapewnienia sztucznej wentylacji (zestaw do wentylacji

mechanicznej, worek samorozprężalny, rurkę ustno – gardłową

Guedela, maski krtaniowe, itp.),



Potrafić dobrać rozmiar rurki intubacyjnej do pacjenta, wie na jaką

głębność ją wprowadzić (zazwyczaj u kobiet 21 cm, u mężczyzn 23

cm przy linii warg), zna normy uszczelnienia mankietu rurki

intubacyjnej (norma do 25 cm H

2

O) oraz umie prawidłowo

ustabilizować rurkę intubacyjną. Ogólny wzór do obliczenia średnicy

rurki intubacyjnej dla dzieci: średnica wewnętrzna rurki w mm = (16

+ wiek w latach)/4. Wzór do obliczenia głębokości na jaką należy

wprowadzić rurkę intubacyjną (przy intubacjiprzez usta):odległość od

warg w cm = 3 x średnica wewnętrzna rurki w mm(rurki nosowo-

tchawicze są zazwyczaj około 3-4 cm dłuższe)



Potrafić rozpoznać powikłania związane z intubacją:



Wczesne – uszkodzenie zębów, błon śluzowych, jamy ustnej,

podniebienia, krtani, tchawicy, intubacji do przełyku, krwawienie z

nosa i tylnej ściany gardła,



Późne – zamknięcie światła rurki wydzielina, uszkodzenie krtani,

tchawicy, zapalenie zatok obocznych nosa (przy intubacji przez nos),

wentylacja jednego płuca (prawego),



Kontrolować i systematycznie zmieniać poziom w mankiecie
uszczelniającym w celu uniknięcia powstania odleżyn w miejscu
ucisku, Norma 15-25



Pamiętać o przesunięciu rurki intubacyjnej do drugiego kącika
ust, w celu przeciwdziałaniu wystąpieniu odleżyny (przynajmniej
raz na dobę),



Potrafić osłuchać klatkę piersiową i zróżnicować szmer
oddechowy, pęcherzykowy,



Umieć ocenić i ustawić prawidłowe parametry pracy respiratora
(objętość, częstość oddechów, tryb wentylacji, FiO

2

, PEEP, PS,

alarm bezdechu, rozłączenia, okluzji, brak zasilania lub
niezdolność respiratora do pracy),



Rozpoznać przyczyny nieprawidłowości w sposobie wentylacji:



Nagły wzrost ciśnienia w drogach oddechowych (zagięcie rur,
zagięcie rurki intubacyjnej, zatkanie światła rurki wydzielina, itp.),



Nagły spadek ciśnienia w drogach oddechowych (rozłączenie,
przeciek, nieprawidłowe działanie respiratora),



Ocenić reakcję chorego na prowadzenie sztucznej wentylacji – kaszel, krztuszenie
się, zabarwienie powłok skórnych i podać leki sedatywne na zlecenie lekarza,



Ocenić skuteczność prowadzonej wentylacji poprzez pobranie i interpretacje
badań krwi na gazometrię, obserwację saturacji i kapnografii,



Wykonywać toaletę jamy ustnej i nosowo-gardłowej w celu zapobiegania
zakażeniom wynikającym z kolonizacji w/w miejsc,



Wykonywać toaletę drzewa oskrzelowego w sposób aseptyczny z zastosowaniem
układu zamkniętego w zależności od potrzeb ( w przypadku stosowania metody
otwartej należy toaletę wykonać na jałowo w dwie pielęgniarki),



Podczas aspiracji wydzieliny obserwować jej ilość, zabarwienie, zapach i
zgłosić niepokojące nas objawy lekarzowi, który decyduje o ewentualnym
pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych,



Kontrolować i wymieniać układ oddechowy ( rury, łączniki, zastawki, filtry) co 7
dni,



Wymieniać zamknięty zestaw do odsysania w zależności od zaleceń producenta
( zazwyczaj co 48h) oraz filtr oddechowy i ssak co 24h lub w razie potrzeby,



Zabezpieczyć stały dostęp do worka samorozprężalnego i dostępu do reduktora z
tlenem w razie nieprawidłowości w działaniu respiratora oraz dbać o
prawidłowego zabezpieczenie worka przez skażeniem.



Znać prawidłowe ułożenie chorego wentylowanego mechanicznie ( wyższe
ułożenie tułowia na wysokość ok.30

o

),



Obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia powikłań:

Wczesnych - odma śródskórna, opłucnowa lub śródpiersia,

nadmierne krwawienie, uszkodzenie większych naczyń
lub nerwu krtaniowego wstecznego, zatkanie światła
rurki skrzepami i wydzieliną, poobturacyjny obrzęk płuc,

Późnych – przetoka. Potrafić przygotować zestaw do

założenia tracheostomii przezskórnej i asystować do
zabiegu,



Znać zasady pielęgnacji rurki tracheostomijnej ( taka jak
przy intubacyjnej) i rany wokół tracheostomii.



Potrafić dobrać rodzaj i rozmiar rurki tracheotomijnej do
stanu klinicznego chorego ( u pacjentów na oddechu
własnym można zastosować rurkę fenestracyjną, bądź u
pacjentów wentylowanych okresowo można zastosować
rurkę dwufunkcyjną).

UKŁAD KRĄŻENIA

Pielęgniarka powinna:



Monitorować i ocenić parametry życiowe pacjenta w

sposób inwazyjny i nieinwazyjny ( w tym szybkość,

napięcie i miarowość tętna, pomiar ciśnienia tętniczego

krwi metodą pośrednią lub bezpośrednią, wykonać zapis

EKG, saturacji krwi tętniczej, pomiar OCŻ),



Umieć założyć kaniulę do naczyń obwodowych, a

następnie dla potrzeb terapii asystować do założenia

wejścia centralnego, linii tętniczej, cewnika Swana –

Ganza oraz ewentualnego balonu do kontrapulsacji –

IABP ,



Stosować leczenie farmakologiczne na zlecenie lekarza,



Znać zastosowanie, możliwe działania niepożądane

podawanych leków i zachodzące między nimi interakcje,



Wiedzieć, jakie leki w stanach zagrożenia życia może

podać bez zlecenia lekarskiego,



Mieć udział w mechanicznym wspomaganiu

krążenia za pomocą założonego balonu do kontra

pulsacji wewnątrzaortalnej – IABP,



Obserwować i interpretować zapis EKG pod kątem

wystąpienia zaburzeń rytmu serca i cech

niedokrwienia mięśnia sercowego oraz podjąć

prawidłowe postępowanie w razie ich wystąpienia,



Kontrolować zabarwienie powłok skórnych i błon

śluzowych,



Pobierać krew na badania laboratoryjne w tym

poziom elektrolitów, enzymów sercowych,

morfologii i innych według zaleceń lekarskich,



Potrafić zastosować czynności reanimacyjne w

przypadku zatrzymania krążenia (w tym

asystowanie przy wykonaniu defibrylacji,

założeniu elektrody endokawitarnej, podaniu

leków, masażu pośredniego serca).

UKŁAD POKARMOWY

Pielęgniarka powinna:



Kontrolować i oceniać stan odżywienia chorego

(kontrola wagi, badań laboratoryjnych – białko,

albuminy, prealbuminy, morfologia, magnez,

fosfor, trójglicerydy, laktaty i inne badania na

zlecenie lekarskie),



Znać kryteria niedożywienia (BMI < 20, utrata

masy ciała o 10% w ciągu 6 miesięcy, normy

badan laboratoryjnych np. stężenie białka

całkowitego <60 g/l itp.),



Znać drogi podaży żywienia;



Kontroluje częstość i dba o regularne

wypróżnienia (w przypadku zaparć podaje na

zlecenie lekarskie leki przeczyszczające lub

wykonuje lewatywę).

WSKAZANIA DO ŻYWIENIE

DOJELITOWE:



Zalety stosowania żywienia dojelitowego

(brak atrofii kosmków jelitowych, utrzymana
bariera jelitowa, brak translokacji
bakteryjnej, niski koszt),



Wskazania do zastosowania żywienia

dojelitowego

-

pacjent nieprzytomny – zaintubowany,

-

pacjenci z tracheostomią – z zaburzeniami
połykania i przetoką tchawiczo – przełykową,

-

każdy pacjent, u którego jest nie możliwe
osiągnięcie podaży doustnej pokrywającej
pełne zapotrzebowanie energetyczne,

PRZECIWWSKAZANIA DO ŻYWIENIA

DOJELITOWEGO

•

rozlane zapalenie otrzewnej,

•

niedrożność mechaniczna i porażenna jelit,

•

ciężka biegunka – nieustępliwe wymioty,

•

przetoki przewodu pokarmowego z dużą
utratą płynów,

•

zaburzenia czynności jelit,

•

wstrząs.

POWIKŁANIA ŻYWIENIA

DOJELITOWEGO

Powikłania żywienia dojelitowego :



zatkanie cewnika – można podjąć próbę udrożnienia cewnika przez
podanie rozpuszczonych w wodzie enzymów trzustkowych, coca – colę
lub sok jabłkowy;



przypadkowe usunięcie cewnika u pacjentów niespokojnych lub
pobudzonych;



ból nosa i gardła na linii sondy;



powstanie odleżyn i martwicy będących następstwem ucisku;



stany zapalne przełyku;



ryzyko infekcji zatok przynosowych przy założeniu sondy przez nos;



przemieszczenie zgłębnika;



biegunka, która może być spowodowana nadmierną podażą, wysoką
osmolarnością diety, zakażeniem diety, rozwojem bakterii w jelitach czy
podawaniem innych leków np. antybiotyków lub leków hamujących
wydzielanie żołądkowe;



aspiracja diety, której można zapobiec przez uniesienie wezgłowia łóżka
na wysokość 30

o

, ocenę zalegania treści pokarmowej w żołądku przed

każdym podaniem kolejnej porcji.

PIELĘGNIARKA POTRAFI:



założyć sondę dożołądkową oraz zna zasady pielęgnacji
zgłębnika oraz przetoki odżywczej (przepłukanie sondy po
każdej podaży żywienia bądź leków, zmiana miejsca oklejenia
sondy, lekkie przesunięcie sondy w celu zmiany ucisku na jej
linii przebiegu, u chorych nieprzytomnych sondę zakładamy
przez usta, u przytomnych przez nos ze względu na złą
tolerancję obecności zgłębnika w ustach),



odżywiać drogą dojelitową przy pomocy zgłębnika – sondy
dożołądkowej, dojelitowej i przetoki odżywczej – PEG,
gastrostomia (przed każdą podażą żywienia sprawdza
umiejscowienie sondy poprzez aspirację treści żołądkowej lub
osłuchanie nadbrzusza za pomocą stetoskopu, żywienie
rozpoczynamy od 3 doby, od małych przepływów i stopniowo
zwiększamy dawkę, pamiętając o zachowaniu przerwy nocnej).



zna dostępne preparaty na rynku do żywienia dojelitowego
(Nutrison, Diben u pacjentów z cukrzycą, Fresubin orginal,
Multi Fibre u pacjentów z biegunką, Energy u pacjentów
kachektycznych).

WSKAZANIA DO ŻYWIENIE

POZAJELITOWE:

Wskazania do zastosowania żywienia

pozajelitowego:



przeciwwskazania do żywienia

dojelitowego,



kiedy żywienie drogą doustną nie jest w

stanie pokryć zapotrzebowania
kalorycznego i białkowego pacjenta,



konieczność ścisłej kontroli leczenia

żywieniowego,



powikłania – przetoka, ropień, przeciek

zespolenia.

PRZECIWWSKAZANIA DO

ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO



stan septyczny,



zakażenie cewnika,



wstrząs – także aminy presyjne,



hipertrójglicerydemia (>400 mg/dl)

ewentualnie żywienie dojelitowe bez
emulsji tłuszczowych.

PIELĘGNIARKA POTRAFI:



prowadzić żywienie pozajelitowe poprzez żyły

obwodowe – osmolarność nie może przekraczać

800 mosmoli, ograniczona ilość kalorii lub duża

objętość, stosowane najczęściej krótkotrwale <14

dni lub żyły centralne – wymaga uzyskania

centralnego dostępu dożylnego, długoterminowe,

nie ma ograniczeń osmolarności, ze względu na

możliwość infekcji prowadzi się żywienie poprzez

odrębną linię i nie wykorzystuje się jej do innych

celów np.; podawania leków czy pobierania krwi),



zna dostępne na rynku preparaty do żywienia

pozajelitowego (najczęściej stosowany worek all-in-

one oraz możliwość zrobienia worków dla pacjentów

z niewydolnością nerek – preparat Nephrotect bądź

u pacjentów z niewydolnością wątroby preparat

Aminosteril N Hepa),

UKŁAD MOCZOWY

Pielęgniarka powinna:



Potrafić założyć cewnik Foley’a z zachowaniem zasad

aseptyki,



Znać zasady pielęgnacji cewnika moczowego (dbać o

czystość krocza i cewnika moczowego, obserwować okolice

ujścia cewki moczowej w kierunku wystąpienia cech infekcji,

stosować worki do godzinowej zbiórki moczu ograniczając

przy tym możliwość zakażeń bakteryjnych drogą

wstępującą, nie dopuszcza do rozłączenia się układu, a w

przypadku rozłączenia zakładać nowy worek),



Znać zasady prawidłowego pobierania moczu do badań

ogólnych i bakteriologicznych,



Potrafić makroskopowo ocenić wygląd moczu (obserwacja

ilości, zabarwienia, zapachu),



Prowadzić diurezę godzinową i dobową zbiórkę moczu,



Kontrolować gospodarkę wodno – elektrolitową poprzez

pobieranie badań, prowadzenie płynoterapii i bilansu

płynów,



Brać udział w leczeniu farmakologicznym (podawać leki

diuretyczne na zlecenie lekarza).

UKŁAD NERWOWY

Pielęgniarka powinna:



Potrafić ocenić stan świadomości chorego wykorzystując do tego najbardziej

znaną skalę Glasgow:
Otwieranie oczu 4 pkt. – otwiera oczy samoistnie,

3 pkt. – otwiera oczy na plecenie,
2 pkt. – otwiera oczy pod wpływem bólu,
1 pkt. – nie otwiera oczu,

Mowa 5 pkt. – normalna rozmowa,

4 pkt. – mowa splątana, pojedyncze zrozumiałe słowa,
3 pkt. – pojedyncze nie zrozumiałe słowa,
2 pkt. – niezrozumiałe dźwięki,
1 pkt. – brak reakcji słownej,

Czynność ruchowa 6 pkt.- celowe ruch dowolne,

5 pkt. – celowe ruchy obronne,
4 pkt. – odruchowe cofanie kończyny pod wpływem

bólu,

3 pkt. – reakcja zgięciowa na ból,
2 pkt. – reakcja wyprostna na ból-sztywność

odmóżdżeniowa,

1 pkt. – brak reakcji.

Ocena całościowa (14 – 15 pkt. - poszkodowany ma zachowaną przytomność

z obniżona reaktywnością, 11 – 13 pkt. - półśpiączka, półprzytomny, 5 – 7

pkt. - nieprzytomność umiarkowana, 3- 4 pkt. - głęboka nieprzytomność,

odmóżdżeni),



Potrafić sprawdzić odruch rzęskowy, reakcje na

cewnik i ból, ocenić wielkość i reakcję na światło

źrenic – każde nieprawidłowości w postaci

anizokorii lub sztywnych, szerokich źrenic zgłasza

natychmiast lekarzowi,



Prowadzić na zlecenie lekarza sedację chorego i w

przypadku zastosowania pomiaru BIS znać normy

dla pacjenta sedowanego (<45 pacjent prawidłowo

sedowany, >45 pacjent wybudzający się),



W przypadku stwierdzenia u pacjenta po NZK

obrzęku mózgu pielęgniarka wykonuje wszystkie

czynności pielęgnacyjne przy chorym ostrożniej w

celu zapobiegania zwiększeniu ciśnienia

śródczaszkowego – pamiętając przy tym o

wyższym ułożeniu wezgłowia.

UKŁAD KOSTNO - MIĘŚNIOWY

Pielęgniarka potrafi w przypadku długotrwałego

unieruchomienia zapobiegać Przykurczom mięśni, torebek i

więzadeł stawów, zniekształceniu stawów, zaników

mięśniowych, opadaniu stóp poprzez:



Wykonywanie ćwiczeń biernych przez ok.. 15 – 30 min. 2 – 3

razy dziennie obserwując przy tym reakcję pacjenta na ból

(kończyn górnych i dolnych),



Poprawne ułożenie pacjenta w pozycji, która nie utrudnia

odpływu krwi z kończyn ani nie napina dużych splotów

nerwowych,



Stosowanie piłeczek z gumy, podpórek pod pięty i stopy,

oparcia dla stóp,

Zapaleniu płuc poprzez:



Oklepywanie i nacieranie pleców,



Aseptyczne wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego,



Układnie naprzemienne na każdym z boków (pozycja ta

poprawia wentylację płuca położonego wyżej oraz ułatwia

odpływ wydzieliny z tego płuca),



Stosowanie antybiotykoterapii na zlecenie lekarza,

UKŁAD KOSTNO- MIĘŚNIOWY

Zaparciom poprzez:



Stosowanie diety ubogoresztkowej,



Stosowanie kinezyterapii,



Podawanie leków przeczyszczających na

zlecenie lekarza i wykonywanie lewatywy,

Powikłaniom zatorowo – zakrzepowym poprzez:



Udział w terapii przeciwzakrzepowej poprzez

podawanie preparatów heparyny na zlecenie

lekarza,



Kontrolę czynników krzepnięcia,



Stosowanie drenażu złożeniowego,



Stosowanie pończoch przeciwżylakowych lub

owijanie podudzi opaską elastyczną,

UKŁAD KOSTNO - MIĘŚNIOWY

Odleżynom i odparzeniom poprzez:

•

Zmiany ułożenia ciała co 2h,

•

Stosowanie udogodnień w postaci materaca p/odleżynowego,

wałków, poduszek, krążków, podpórek pod pięty, ochraniacze i

kółka na stopy z gąbki poliuretanowej,

•

Wykonywanie toalety p/odleżynowej (dokładne mycie i

osuszanie skóry, oklepywanie i nacieranie środkami o pH 5,5 np.

PC 30V lub innymi środki przeznaczonymi do pielęgnacji chorych

unieruchomionych, natychmiastowe usuwanie pościeli i bielizny

zabrudzonej, niedopuszczanie do zwijania się pościeli),

•

Prawidłowe odżywianie chorego – dieta wysokobiałkowa,

•

Prowadzenie karty narażenia na wystąpienie odleżyn, znajomość

skali NORTON,

•

W przypadku wystąpienia odleżyn prowadzimy Kartę obserwacji

i leczenia chorego z odleżynami oraz stosujemy środki do

leczenia odleżyn dostęopne w szpitalu (np. Granuflex, Granugel,

Aquacel itp.)

SKÓRA I BŁONY ŚLUZOWE

Pielęgniarka powinna:



Zapobiegać wysychaniu błony śluzowej oka, jamy ustnej i nosowej

poprzez:



Toaletę jamy ustnej przynajmniej 2 razy dziennie używając np.

Octanidol, Mucosa Oral, Hascosept,



Pędzlowanie jamy ustnej kilka razy dziennie np. Nystatyną, Aftinem,



Nawilżanie warg np. smarowanie wazeliną,



Przemywanie powiek wodą destylowaną,



Zakrapianie oczu preparatem typu „Sztuczne zły”,



Dbanie o higienę jamy nosowej (odsysanie).



Dbać o higienę skóry poprzez wykonywanie toalety całego ciała 2 razy

dziennie i w razie potrzeby, nawilżanie skóry, mycie głowy

przynajmniej raz w tygodniu, golenie wg potrzeby,



Codziennie zmieniać bieliznę osobistą i pościelową lub w razie

zabrudzenia,



Utrzymanie stałej temperatury ciała (w przypadku dużego

wychłodzenia organizmu można stosować koce grzewcze np. typu
Warm Touch).

DZIĘKUJĘ !