System

zdrowotny

System

zdrowotny

Organizacja każdego państwa, opiera

się na funkcjonowaniu systemów,
których celem jest zapewnienie
społeczeństwu osiągnięcia
określonych, zdefiniowanych celów
rozwoju społeczno-ekonomicznego.

Zakres funkcjonowania każdego z
systemów regulują założenia polityki
państwa w danej dziedzinie ustalane
przez powołane do tego organy władzy
ustawodawczej i wykonawczej.

Definiują one cele ogólne (konstytucja) i
szczegółowe (ustawy) każdego z
systemów oraz poprzez kompleksowe
regulacje prawne (przepisy
wykonawcze) metody i środki
zarządzania systemem, w tym udział
poszczególnych sektorów w realizacji
celów danego systemu

System uporządkowany i skoordynowany

wewnętrznie układ elementów, cechujący

się określoną strukturą

System jest pewną całością - zespołem

współzależnych części

(ludzi, procesów, produktów, usług), które są

powiązane wspólnym celem

Trzy sfery oddziaływania -

elementy składowe:

Służba zdrowia

Instytucje administrujące i finansujące

Zdrowie publiczne

System zdrowotny zorganizowany

i skoordynowany zespół działań, którego celem

jest realizacja świadczeń i usług

profilaktycznych, leczniczych i

rehabilitacyjnych, mających na celu

zabezpieczenie i poprawę zdrowia jednostki

i zbiorowości

Celem głównym systemu

ochrony zdrowia jest
zapewnienie bezpieczeństwa
zdrowotnego państwa

Dwa cele szczegółowe i zarazem

funkcje tego systemu to:

• 1. Zaspokojenie indywidualnych potrzeb

zdrowotnych, z których najważniejsze są
potrzeby wynikające z chorób,
niedomagań, wypadków, czyli tzw.
wyrażone potrzeby zdrowotne, choć
system powinien brać pod uwagę
istnienie również tzw. rzeczywistych
potrzeb zdrowotnych, nie zawsze
ujawniających się dostatecznie wcześnie
i zaspokajać je z własnej inicjatywy

2. Zapewnienie zbiorowych
potrzeb zdrowotnych, tj. takich
warunków życia, pracy,
mieszkania, odżywiania,
wypoczynku, a nawet chorowania i
wszelkich innych aspektów życia
zbiorowego - które minimalizują,
jeśli nie eliminują, jakiekolwiek
ryzyko utraty zdrowia czy tym
bardziej życia

Cele systemu opieki zdrowotnej

•

zabezpieczenie i dostarczenie całej populacji możliwie

pełnego zakresu świadczeń medycznych, których on

wymaga,

bez wzgl

du na różnicujące j

kryteria

konomi

czne,

społeczne, kulturowe i geograficzne (

społeczne, kulturowe i geograficzne (dost

dost

pno

ść

opieki

)

•

możliwie najwyższym poziomie, adekwatnie do poziomu

wiedzy i sztuki medycznej oraz zasad dobrej praktyki

wiedzy i sztuki medycznej oraz zasad dobrej praktyki (jako

(jako

ść

opieki medycznej z uwzgl

dnieniem zasady jej ci

gło

ci i

globalnego podej

cia)

•

organizowanie opieki w możliwie najlepszy sposób, tak aby

zapewnić optymalne wykorzystanie istniej

cych zasobów

materialnych, finansowych i osobowych - bazy służby zdrowia,

środków finansowych przeznaczonych na jej działalność, kadr

dycznych oraz ich kwalifikacji

dycznych oraz ich kwalifikacji (efektywno

(efektywno

ść

pieki

zdrowotnej

produktywność,

racjonal

ść

i skuteczno

ść

)

•

systematyczne wdrażanie działań doskonalących system

(dynamika systemu)

ora

umożliwiających satysfakcj

użytkowników sytemu (

użytkowników sytemu (biorców świadczeń medycznych

biorców świadczeń medycznych

) j

k i

personelu realizującego usługi i świadczenia medyczne

System musi zapewnić ponadto spełnienie

uzasadnionych oczekiwań społeczeństwa w

zakresie podstawowych warunków w jakich

udzielane są świadczenia medyczne. Do

uzasadnionych oczekiwań zaliczyć należy:

1. Poszanowanie godności osobistej pacjenta,
każdej osoby;

2.Zapewnienie

podstawowych

warunków

komfortu przy uzyskaniu potrzebnego świadczenia
zdrowotnego;

3.Sprawiedliwe w odbiorze społecznym obciążenie
kosztami systemu.

Poza głównym celem, jakim jest
zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego
państwa system ochrony zdrowia każdego
kraju pełni m.in. funkcje:

• pracodawcy- zakłady pracy, stanowią

istotną część istniejącego w każdym kraju
rynku pracy, istotnego regulatora poziomu
bezrobocia;

• kreującego zapotrzebowanie na dobra

konsumpcyjne, a niekiedy współtwórcy tych
dóbr,

np.

aparatura

diagnostyczno-

lecznicza, leki sprzęt rehabilitacyjny czy
infrastruktura

materialna

(budynki,

wyposażenie) placówek;

• kształceniowo-wychowawcze, które obejmują

kształcenie

ustawiczne

dokształcanie

wszystkich kategorii personelu medycznego,
personelu opiekuńczego i rosnącej liczby
zawodów technicznych, a w odniesieniu do ogółu
społeczeństwa obejmują tak ważne zadania jak
generowanie zmian zachowań zdrowotnych czyli
indywidualnej i zbiorowej kultury zdrowotnej;

• zarządzania, które są identyczne z zarządzaniem

innymi

dziedzinami

działań

społeczno-

gospodarczych, tj.: planowanie, organizacja,
nadzór, ocena wraz z całokształtem aspektów
prawnych, etycznych i ekonomicznych;

• polityczne, gdyż jakość systemu ochrony

zdrowia jest w każdym kraju istotnym
elementem „gry" politycznej, jest źródłem
poparcia lub sprzeciwu dla działań władz
zarówno lokalnych, jak i państwowych.

Elementy funkcjonalne systemu

opieki zdrowotnej

• zasobami pozostającymi do

dyspozycji systemu

• aktywnością mierzona ilością i

jakością świadczeń i usług

• stanem zdrowia populacji i

stopniem zaspokojenia potrzeb
zdrowotnych

Funkcjonowanie systemu opieki

zdrowotnej:

Populacja

Stan zdrowia

Potrzeby
zdrowia

Wykorzystanie opieki
zdrowotnej

Produkcja usług i świadczeń
zdrowotnych

Zasoby

Rezultat (wyniki)

Ewaluacja
(ocena)

• W większości państw

powoływane są instytucje

uznane za trzon systemu.

• Szczeble systemu
• W tradycyjnym podejściu –

pełni funkcje medyczne

• Stopień ich zróżnicowania

opierał się ich roli w pełnieniu

funkcji leczniczych

• Im wyższy szczebel systemu

tym bardziej złożone i

skomplikowane świadczenia

są w nim organizowane

Rezultat działań

systemowych winna być

poprawa stanu zdrowia lub

co najmniej utrzymanie go

na nie pogarszającym się

poziomie

Kryteria efektywności funkcjonowania

systemu opieki zdrowotnej

dostępność opieki zdrowotnej-

możliwość

uzyskania niezbędnej usługi lub świadczenia

(czynniki społeczne, kulturowe, ekonomiczne i

informacyjne, geograficzne)

kompleksowość opieki zdrowotnej

–

zintegrowanie działań promujących zdrowie,

prewencyjnych, leczniczych, rehabilitacyjnych

oraz w zakresie opieki terminalnej

c) ciągłość opieki zdrowotnej –

kontynuacja

wyżej wymienionych działań we wszystkich

fazach życia i okresach rozwoju

d) produktywność opieki zdrowotnej –

relacja między liczbą, jakością usług i

świadczeń medycznych oraz stanem

zdrowa populacji a zasobami

przeznaczonymi na opiekę

e) skuteczność i jakość opieki zdrowotnej

f) akceptacja i satysfakcja personelu

medycznego

g) dynamika systemu i zdolność do adaptacji

rezultaty

populacja

Działalność

Systemu

opieki

zdrowotnej

Zasoby

systemu

opieki

zdrowotnej

stę

oś

ść

Jako

ść

świ

adc

zeń

i us

ług

produktywność

skute

czno

ść

• Optymalny model strukturalny

systemu opieki zdrowotnej

Opieka

wysokospecjalistyczn
a

Opieka Specjalistyczna

szerszy zakres świad. ambulatoryjnych,

szpitalne: chirurgia, ginekologia, interna, położnictwo, pediatria

Opieka podstawowa

lekarz ogólny, lekarz rodzinny, pediatra

Opieka przedpodstawowa

Modele systemu

zdrowotnego

Kryterium: finansowanie i stopień
rozproszenia

• Wolna inicjatywa, rozproszony – USA
• Zdecentralizowany, społeczne

ubezpieczenie – Niemcy

• W pełni socjalistyczny NHS – Wielka

Bryt.

W większości krajów świata finansowanie
systemu ochrony zdrowia opiera się na
zasadach solidaryzmu i współodpowiedzialności
wszystkich obywateli poprzez budżet państwa
(podatki ogólne) lub instytucje ubezpieczeń
zdrowotnych (składki ubezpieczeniowe), czyli
poprzez środki publiczne.

Zasady te nie wykluczają udziału mechanizmów
rynkowych w realizacji poszczególnych funkcji
systemu, zarówno tych, które są opłacane ze
środków publicznych, jak i tych opłacanych
przez indywidualnych użytkowników.

Finansowanie systemu w oparciu o zasady
solidaryzmu i współodpowiedzialności
wszystkich, czyli poprzez środki publiczne
oznacza, że zdrowie nigdzie nie jest
traktowane jako „towar" w klasycznym
rozumieniu mechanizmów wolnorynkowych.

Logika wolnego rynku, tj. zasada: kupuję to co
jest mi potrzebne, kazałaby wszak odmówić
leczenia, odmówić wszelkich procedur
diagnostyczno-leczniczych, wszystkim
chorym, których nie stać na pokrycie kosztów.

Model

Beveridge

Bismarck

Rynek

modyfikowany

Uprawnieni

Uniwersaln

Częściowe

Finanse

Podatki

Społeczne

ubezpiecze
nie

Prywatne

ubezpieczenie

Kontrola

Publiczna

Mieszana

Indywidualna

Status

Świadczeni

a
społeczne

Uprawnieni

a
społeczne

Ryzyko

ubezpieczenio
we

Niemcy

W latach 1883-1889 wprowadzono po raz

pierwszy na świecie system obowiązkowych

ubezpieczeń na wypadek podstawowych ryzyk

losowych,takich jak:

• choroba,
• macierzyństwo,
• niezdolność do pracy z powodu wypadku przy

pracy i starości

Był reakcją władz państwowych na zagrożenia,

które niosła rewolucja przemysłowa

Ustawowe ubezpieczenia zdrowotne maja

w Niemczech ponad 100-letnią tradycję

• Przełomowym wydarzeniem w historii ubezpieczeń

zdrowotnych było rozciągnięcie w 1930 roku
uprawnień do opieki medycznej na rodzinę
ubezpieczonego, bez konieczności płacenia
zwiększonych składek.

• Składka jest opłacana w zależności od możliwości

finansowych ubezpieczonego, liczonej jako procent
od wynagrodzeń lub innych dochodów.

• Czynniki ryzyka, takie jak wiek, płeć i stan zdrowia,

nie odgrywają żadnej roli przy ustalaniu
indywidualnej wysokości składki, są więc rozłożone
na wszystkich ubezpieczonych w danej kasie
chorych.

• System ubezpieczeń powszechnych jest oparty

na samorządnych strukturach:
- kasach chorych;
- związkach kas chorych;
- izbach lekarskich, związkach lekarzy
kasowych;
- związkach szpitali;
- związkach innych świadczeniodawców.
Instytucje te stanowią podmioty prawa
publicznego i działają na zasadzie „non-profit"
„celem nie jest osiąganie zysku”.

• Ubezpieczenia chorobowe są obowiązkowe dla

tych obywateli, którzy zdaniem ustawodawcy
wymagają ochrony w sytuacji wystąpienia ryzyka
życiowego.

• Zwolnieni są więc ci, których wynagrodzenie

miesięczne lub inny dochód przekracza ustalany
prawem pułap.

• W 2000 roku pułap ten dla ubezpieczenia

chorobowego wynosił w starych landach 6475, a
w nowych 5325 marek.

• Wszystkie rodzaje składek na obowiązkowe

ubezpieczenia społeczne pobierane są przez kasy
chorych.

• Z obowiązku ubezpieczenia chorobowego

zwolnieni są urzędnicy państwowi, którzy
otrzymują od państwa częściowy zwrot
wydatków poniesionych na leczenie.

• Emeryci objęci są ustawowym

ubezpieczeniem, jeżeli w okresie
przedemerytalnym przez określoną liczbę
lat opłacali składki ustawowych
ubezpieczeń chorobowych.

• Przymusem ubezpieczenia objęci są

pobierający zasiłki dla bezrobotnych.

• Niezależnie od osiąganych dochodów z

obowiązku ubezpieczenia chorobowego
zwolnieni są pracujący na własny
rachunek z wyjątkiem rolników, artystów i
publicystów.

• Osoby, które ze względu na przekroczenie

pułapu wynagrodzeń zostają zwolnione z
obowiązku ubezpieczenia chorobowego,
mogą ubezpieczać się dalej dobrowolnie
w systemie ubezpieczeń obowiązkowych.

• Wystąpienie natomiast z systemu

solidarnościowego jest, poza, nielicznymi
wyjątkami, nieodwracalne

• Ubezpieczenie chorobowe obejmuje, bez

opłacania dodatkowej składki,
współmałżonka oraz dzieci
ubezpieczonego, jeżeli nie ukończyły one
18 roku życia. Warunkiem objęcia
ubezpieczeniem chorobowym członków
rodziny jest nie osiąganie przez nich
dochodów przekraczających ustalaną
corocznie granicę.

• Swobodny wybór kasy obowiązkowego

ubezpieczenia oraz świadczeniodawcy

• 88% populacji jest objętych systemem

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

• 10% korzysta z ubezpieczeń prywatnych

• 2% bezpłatnie funkcjonariusze policji i wojska,

osoby korzystające z pomocy społecznej

• Mniej niż 0,5% ludności nie posiada żadnego

ubezpieczenia

Instytucje realizujące

powszechne

ubezpieczenia zdrowotne

• Ustawowe ubezpieczenia chorobowe

realizują kasy chorych

• Od 1996 roku obywatele mają prawo

wyboru kasy chorych.

• Warunkiem jest, ze wybrana kasa w swoim

statucie dopuszcza taką możliwość.

• Kasy rolnicze, kasa górnicza oraz kasa dla

marynarzy z mocy prawa pozostają
zamknięte dla ludzi z innych branż

Na początku 20 tys. kas
Przed II wojną światową 4,5 tys. Kas
W 1999 roku 453
17 regionalnych, 359 branżowych,

42 rzemieślnicze, 20 rolniczych,
1 marynarzy, 1 górników, 15
zastępczych

Trzy rodzaje kas

• Kasy lokalne

• Kasy zorganizowane na bazie dużych

zakładów pracy

• Kasy grupujące określone zawody i

kategorie osób

• Na poziomie landów działa 8 federacji

kas
i 1 federacja kas ubezpieczenia
prywatnego

• Landy: bezpośredni nadzór nad kasami

ubezpieczeń zdrowotnych ma właściwy
minister

Wszystkie kasy pogrupowane są w 8 federacji na poziomie

landów (według 8 głównych systemów ubezpieczenia

obowiązkowego).

Wśród nich cztery są najbardziej liczebne i dominujące:

federacja grupująca lokalne (terytorialne) kasy ubezpieczeń

(AOK),
federacja zrzeszająca kasy zakładowe (BKK),
federacja grupująca kasy zrzeszające rzemieślników i

pracowników handlu

(IKK),
federacja grupująca kasy zrzeszające rolników (LKK).

Poza tym działa:

federacja kas górniczych,
federacja kas marynarzy,
federacja kas urzędników
federacja innych pracowników.

Odrębną federację (dziewiątą) tworzą kasy prywatnych

ubezpieczeń zdrowotnych.

Wszystkie federacje pogrupowane są w federację

ogólnozwiązkową. Tak federacje kas, jaki federacja

ogólnozwiązkowa są niezależne od administracji

państwowej. Nadzór nad kasami i federacjami kas,

których obszar działania obejmuje dany land, sprawują

właściwi ministrowie rządów poszczególnych landów.

Natomiast, w innych sytuacjach nadzór ten sprawuje

Federalne Biuro Ubezpieczeń Zdrowotnych, Federacja

Ogólnozwiązkowa Kas i Federalny Minister Zdrowia.

Dla celów negocjacji z kasami, wszystkie stowarzyszenia

lekarzy i farmaceutów pogrupowane są także w

federacje ogólnozwiązkowe:

•     federacja stowarzyszeń lekarzy medycyny,
•     federacja stowarzyszeń lekarzy stomatologii,
•     federacja stowarzyszeń farmaceutów

Kasy chorych jako instytucje samorządowe oraz

podmioty prawa publicznego mają osobowość

prawną i realizują samodzielnie zadania

nałożone na nie przez ustawodawcę

Szeroka (niemal pełna) autonomia kas chorych -

nadzór i kontrola państwa nad ich

funkcjonowaniem są ściśle ograniczone i mają

charakter ogólny.

Same decydują o swojej

– o strukturze,
– zarządzaniu finansami,
– systemie informacyjnym kasy,
– akcjach profilaktycznych i zapobiegawczych.

• Władze publiczne mogą ingerować tylko

w razie rażącego działania kas chorych
wbrew prawu.

• Władze państwowe (federalne) określają

tylko ramy prawne ich działania,
uchwalając ustawodawstwo w dziedzinie
ubezpieczeń zdrowotnych.

• Władze landów bezpośredni nadzór nad

kasami ubezpieczeń zdrowotnych

• Kontrola rada nadzorcza - władze

samorządowe kas wybierane są
tradycyjnie parytetowo przez
przedstawicieli ubezpieczonych i
pracodawców, którzy opłacają połowę
składki za swoich pracowników (około 30
osób);

• Szczeblu krajów związkowych oraz na

szczeblu federalnym kasy tworzą związki
w celu lepszego reprezentowania swoich
interesów, zwłaszcza wobec
świadczeniodawców

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne

Wysokość składki uzależniona od wieku, płci,

ryzyka zawodowego i liczby osób na utrzymaniu

ubezpieczonego

• Zakres świadczeń nie może być niższy

gwarantowany w systemie ubezpieczeń

obowiązkowych

• Nie obejmują członków rodziny ubezpieczonego.
• Opłaty za usługi udzielane prywatnym pacjentom

są wyższe od opłat, które lekarz otrzymuje za

usługi udzielone ubezpieczonym w kasach chorych

• Najniższe wśród osób poniżej 20 rż najwyższe

powyżej 50rż

• Za porady ambulatoryjne sami opłacają, zwrot na

podstawie rachunku

• Za leczenie szpitalne płaci bezpośrednio kasa

• Z

dodatkowych,

komplementarnych

ubezpieczeń

zdrowotnych korzysta znacznie mniejszy odsetek osób niż w

innych krajach członkowskich Unii Europejskiej. W 1994 roku

korzystało z nich 7,6% z wszystkich osób objętych obowiązkowym

ubezpieczeniem zdrowotnym, gdy z końcem lat 80. 5%

168

• Wynika to przede wszystkim z faktu, że zakres przedmiotowy

świadczeń zdrowotnych z ubezpieczenia obowiązkowego w

Niemczech jest rozległy i szerszy niż w wielu innych krajach np. we

Francji lub w Holandii, a udział własny ubezpieczonych w kosztach

świadczeń zdrowotnych jest względnie niski.

• Obejmuje on i gwarantuje bezpłatnie niemal wszystkie ich rodzaje,

a ustalona i wprowadzana w kolejnych latach odpłatność (reformy

lat 70., 80. i 90.) za niektóre świadczenia, pobyt w szpitalu lub leki

jest niewielka, mając na uwadze przeciętny dochód rodziny

niemieckiej, niemal symboliczna.

• Tak więc udział pacjenta w ponoszeniu kosztów świadczeń

zdrowotnych (zasada współpłacenia) jest jednym z najniższych na

świecie i przez wszystkie lata wynosił 10-12% całkowitej wartości

niektórych rodzajowych świadczeń zdrowotnych.

Finansowanie: składki

ubezpieczeniowe

• Środki finansowe pochodzą od pracodawcy i

pracownika (po 50%) – wysokość składki wynosiła

od 9 do 15,3% główne źródło finansowania opieki

zdrowotnej stanowią fundusze ubezpieczenia

zdrowotnego gromadzone solidarnie przez

pracodawców i pracowników oraz przekazywane

bezpośrednio do kas ubezpieczeń zdrowotnych - w

stopniu jednakowym.

• Pracownik, którego dochody nie przekraczały

określonego pułapu (w 1997 roku 630 marek)

składkę w wysokości 10% opłaca wyłącznie

pracodawca.

•

• Wysokość składki jest określana przez kasę

chorych i niezależna od ryzyka. Pomimo reform
nie zostały wyeliminowane różnice co do
wysokości składek. Powoduje to znaczący
przepływ ubezpieczonych pomiędzy kasami
chorych.

• Inne źródła finansowania opieki zdrowotnej mają

tylko charakter dopełniający.

• Państwo (rząd federalny i landy) subwencjonuje

opiekę zdrowotną dla bezrobotnych ze
specjalnego funduszu dla bezrobotnych (w tym
składki są opłacane dla nich w ramach
ubezpieczenia od bezrobocia), a także niewiele
liczebny system ubezpieczeń górników i rolników,
ubezpieczenie studentów szkól wojskowych

• W przypadku emerytów połowa składki opłacana jest przez

emerytów i polowa przez instytucję ubezpieczenia

emerytalnego.

• Osobom pobierającym zasiłek "dla bezrobotnych połowę

składki opłaca ubezpieczenie na wypadek bezrobocia.

• Dla dobrowolnie ubezpieczonych rencistów składka jest

naliczana na podstawie wszystkich przychodów

ubezpieczonego.

• Wysokość składki, jako określony przez daną kasę procent od

wynagrodzeń lub innych przychodów ubezpieczonego, nie

może być naliczana od sumy wyższej niż ta, która wyznacza

górną granicę obowiązku ubezpieczeniowego.

• Część środków ze składek kasy muszą przeznaczać na

rezerwy, które w zakresie zgodnym zobowiązującym je

prawem lokują na rynkach finansowych.

• Kasy przestrzegają reguły wzajemności miedzy

składkami i świadczeniami ubezpieczeniowymi.

• Wysokość składek między kasami może się więc

znacznie różnić, w zależności od struktury ryzyka

ubezpieczonych.

• Kasy, gdzie przeważają ludzie młodzi, samotni, z

dobrymi dochodami mogą mieć niższe składki niż kasy,

gdzie przeważają ludzie starsi i rodziny o niskich

dochodach. Średnia wysokość składki w 1999 roku

wynosiła 13,60% od wynagrodzeń lub innych dochodów.

• W celu stworzenia równych szans dla wszystkich kas

chorych ustawodawca wprowadził mechanizm

wyrównawczy. Zgodnie z nim czynniki ryzyka, takie jak

wiek, płeć, liczba współubezpieczonych członków rodzin

oraz wysokość dochodów ubezpieczonych, ulegają

wyrównaniu między kasami.

Rozliczenia ze

świadczeniodawcami

• System ubezpieczeń ustawowych funkcjonuje w praktyce na podstawie

kontraktów wynegocjowanych między związkami reprezentującymi różne

grupy interesów.

• Zrzeszenia kas i związki świadczeniodawców na szczeblu federalnym

zawierają ramowe umowy, dotyczące zasad udzielania świadczeń, ich

zakresu oraz wynagradzania za nie.

• W ramach federacji kas, kasy prowadzą samodzielnie negocjacje z

dostarczycielami świadczeń: Federalne Stowarzyszenie Kas Chorych

negocjuje (corocznie) zakresy świadczeń i wartości punktowe za nie –

Federalnym Stowarzyszeniem Lekarzy (opieka ambulatoryjna) i

Federalnym Stowarzyszeniem Szpitali
( leczenie szpitalne)

• Przy negocjacjach strony muszą uwzględniać ustalony przez ustawodawcę

katalog świadczeń oraz szacunki dotyczące spodziewanych wpływów ze

składek w następnym roku. Na tej podstawie określone zostają górne

limity wydatków wszystkich kas na poszczególne rodzaje świadczeń.

• Wydatki na honoraria lekarskie, na leki oraz na inne

świadczenia mogą zwiększać się tylko o taki procent,

o jaki zgodnie z szacunkami będą wzrastać

wynagrodzenia.

• Limity mają na celu zapobieganie nadmiernemu

wzrostowi wydatków na leczenie oraz zapewnienie jak

największej stabilności składek.

• Na podstawie umów zawartych na szczeblu

federalnym, zawierane są umowy na poziomic krajów

związkowych.

• Budżet na leki negocjowany jest oddzielnie dla

różnych specjalności lekarskich. Związek lekarzy

ponosi

odpowiedzialność

finansową

jego

przestrzeganie.

• Zgodnie z zawartymi umowami dana kasa

dokonuje przelewu pieniędzy dla

świadczeniodawców za wykonane na rzecz jej

członków usługi.

• Kasy chorych nie rozliczają się z poszczególnym

lekarzem kasowym, lecz z danym związkiem

lekarzy kasowych.

• Związek lekarzy kasowych rozlicza się z

poszczególnym lekarzem na podstawie liczby

wypracowanych przez niego punktów.

• Każda usługa lekarska odpowiada liczbie

punktów określających jej pracochłonność w

porównaniu z. innymi usługami.

• Przy istniejącym limicie (budżecie) na honoraria

lekarskie wartość jednego punktu zależy od tego,

ile punktów zostało wypracowane w okresie

obrachunkowym przez lekarzy danego związku

• Szpitale rozliczają się według tzw. dualnego

systemu:
- polega on na tym, że budowa szpitali oraz
zakup drogiej aparatury medycznej
finansowane są landy i gminy;
- bieżące koszty finansowania szpitali przez
kasy chorych.

W zasadzie kasy zwracają szpitalom bieżące
koszty według uzgodnionych stawek za
osobodzień. Zwroty kosztów według ryczałtów
za rodzaj procedury terapeutycznej (głównie
dotyczy to operacji) obejmują obecnie około
20-25% świadczeń szpitalnych. .

• Każdy akt medyczny posiada określoną liczbę

punktową na poziomie federalnym, a wartość
punktu jest ustalana na poziomie landów:
telefoniczna porada lekarska 80pkt., rtg od 360
do 900

• Konkurencja wśród świadczeniodawców –

swobodny wybór

• Mechanizmy kontrolne zabezpieczające przed

(np.10% więcej przyjął to 10% dostanie, ale jeśli
wszyscy lekarze przekroczył ilość świadczeń
(federalne stowarzyszenie lekarzy) o 10%, to
wartość punktu zostanie obniżona tak aby nie
przekroczyć globalnego budżetu (kasy chorych)

• Kontrakty z kasami podpisują federalne

stowarzyszenia lekarzy

• Szpitale: wartość osobodnia na danym

oddziale ustala się na podstawie
wynagrodzeń lekarzy, amortyzacji sprzętu.

• Następnie ustala się średnią wartość na

danym obszarze

• Wynegocjowane wartości stanowią podstawę

dla opłacenia zrealizowanych osobodni

• Mechanizmy kontrolne - 25% płacą za dni

powyżej limitu dni, 75% za poniżej limitu

• Procedury wysokospecjalistyczne nie są

objęte budżetem szpitalnym(globalnym),
opłacane są wg rzeczywistych(poniesionych)
kosztów

Organizacja opieki

zdrowotnej

• Katalog świadczeń udzielanych

ubezpieczonym ustalany jest przez Federalna
Komisję Lekarzy Lekarzy i Kas Chorych.

• Lekarze i szpitale są zobowiązani do

udzielania świadczeń odpowiadających
aktualnemu poziomowi wiedzy medycznej.

• Świadczenia muszą być, zgodnie z prawem,

udzielane w sposób wystarczający, celowo i
z. przestrzeganiem zasady gospodarności.

• Kasy chorych mają prawo kontrolować

gospodarność świadczeniodawców.

• Usługi ambulatoryjne udzielane są w ramach

systemu ubezpieczeń ustawowych tylko

przez lekarzy należących do związku lekarzy

kasowych.

• Działają oni we własnych (prywatnych)

gabinetach lekarskich lub tworzą praktyki

grupowe.

• Związek lekarzy kasowych odpowiada za

zapewnienie i Organizację opieki

ambulatoryjnej na danym terenie. Średnie

zarobki lekarzy pierwszego kontaktu

wynoszą 100-130 tys. DM rocznic.

• Uprawnieniem do korzystania z usług

świadczeniodawców jest karta ubezpieczenia

chorobowego.

• Karta - wielkości karty kredytowej - umożliwia

świadczeniodawcy wczytanie podstawowych

danych pacjenta do komputera.

• Umożliwia to tez automatyczny wydruk recept

i skierowań do innych świadczeniodawców,

• Ubezpieczony ma prawo do wolnego wyboru

lekarza spośród wszystkich lekarzy

zarejestrowanych w związku lekarzy kasowych

• Może udać bezpośrednio do specjalisty w opiece

otwartej, bez skierowania od lekarza

domowego(ogólnego).

• Ostatnia reforma wprowadza możliwość dobrowolnego

korzystania przez ubezpieczonego do korzystania z

systemu wyłącznie poprzez lekarza domowego.

• Ubezpieczony ma otrzymać za to określony statutem

kasy bonus finansowy.

• Czas leczenia szpitalnego nie jest ograniczony. Na

leczenie szpitalne kieruje pacjenta lekarz opieki

otwartej. Nie dotyczy to przypadków wymagających

natychmiastowej pomocy. Średnie zarobki lekarzy

szpitalnych wynoszą I 50- 180 tys. DM rocznie.

• Ustawowe ubezpieczenie chorobowe nie pokrywa

kosztów leczenia poza granicami Niemiec.

• Z niektórymi krajami (głownie ze wszystkimi krajami

Unii Europejskiej) Niemcy maje) zawarte umowy oparte

na zasadzie wzajemności.

• Ubezpieczeni uczestniczą w kosztach określonych

świadczeń, np. leki, które znajdują się na tzw.

negatywnej liście, nie sa finansowane przez

ubezpieczenia chorobowe.

Od 1 stycznia br. pacjenci korzystający

z pomocy lekarskiej zobowiązani są
do uiszczenia opłaty w wysokości 10
euro raz na kwartał. W przypadku
wizyty u stomatologa muszą zapłacić
kolejne 10 euro. Zobowiązani są też
do pokrycia 10% kosztów lekarstw.
Opłata wynosi co najmniej 5 euro,
jednak nie więcej niż 10 euro.

• Niemal pełny zakres świadczeń

Częściowa odpłatność za leki,
transport medyczny oraz
hospitalizacje, tzw.koszty hotelowe

Finansowanie:

Wydatki na ochronę zdrowia w $ na 1 osobę

Wydatki publiczne (%

ogólnych)

USA

Nie deklaruje publicznych gwarancji

powszechnego dostępu do świadczeń
zdrowotnych

Największe środki finansowe i

najnowocześniejsze technologie
medyczne

43 miliony osób bez uprawnień do

świadczeń

Jest system najbardziej wewnętrznie
zróżnicowanym wśród krajów wysoko
rozwiniętych:

• formy organizowania,
• finansowania
• współistnienia dwóch odrębnych

rzeczywistości, czyli na mających
uprawnienia i tych pozbawionych

• Zasada odpowiedzialności indywidualnej czyli

każdy obywatel decyduje o przeznaczeniu
swoich dochodów, o bieżących wydatkach i on
ponosi ryzyko zdrowotne

• Z tej zasady są wyłączone osoby, które z

przyczyn niezależnych od siebie nie są w stanie
realizować zasady odpowiedz. indywidualnej:
- osoby starsze,
- niepełnosprawni,
- najbiedniejsi,
- kobiety ciężarne,
- dzieci i ludność miejscowa

Formy finansowania:
• Sektor publiczny obejmujący tych

najbardziej potrzebujących

• Sektor prywatny – dostępność do opieki

opiera się na możliwości i chęci płacenia,
brak środków eliminuje z rynku

Teoretycznie każdy obywatel

decyduje o przystąpieniu do
ubezpieczenia

Ubezpieczyć może się indywidualnie,

bądź za pośrednictwem pracodawcy (nie
zawsze) co jest korzystniejsze

Często jednak osoby indywidualnie
decydują o przystąpieniu do
ubezpieczenia, co nierzadko związane jest
z ograniczeniem konsumpcji

Firmy ubezpieczeniowe przeprowadzają
kalkulację ryzyka i jeśli wypadnie
niekorzystnie mogą odmówić
ubezpieczenia

• 13,7% produktu krajowego brutto
• 5126 szpitali, z czego 1223 klinicznych i

3903 pozostałe

• 29,9 liczba tomografów kom. na 1 milion

mieszkańców (średnia OECD 11,6)

• 16,0 rezonansów (średnia OECD 2,8)
• Wydatki publiczne 44,4%

Total health expenditure per capita, US$

PPP

144

203

347

586

1055

1759

2738

3654

4539

4888

5287

5635

296

417

587

646

734

744

110

164

301

482

710

986

1374

1833

2032

2231 2231

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003

USA
Poland
GB

Public expenditure on

health, % total

expenditure on health

85,2 85,8

91,1 89,4

85,8 83,6 83,9

80,9

83,4 83,4

23,3 22,4

36,4

41,5 39,9 39,6

45,3 44,2 44,8 44,9 44,4

91,7

72,9

71,9 71,2 69,9

100

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003

GB
USA
Poland

Publiczna opieka

zdrowotna

Medicare

• ustawa z 1935 roku o

zabezpieczeniu społecznym i jej

nowelizacja w 1966

• obejmował osoby niepełnosprawne

i po 65 rż

• Część A, B, C
• Ponad 38 milionów amerykanów
• Finansuje szkolenie lekarzy

rezydentów

• Dość wysoki udział własny

pacjentów

Część A, zwana ubezpieczeniem zdrowotnym

(szpitalnym, pielęgnacyjnym), daje

uprawnienia do następujących świadczeń:10

lat i 3000$ rocznie

• świadczenia szpitalne, w zasadzie bezpłatne i

obejmujące

wszystkie

medycznie

uzasadnione

świadczenia dodatkowe, ale z niewielkim udziałem

własnym i współpłaceniem za hospitalizacją trwającą

dłużej niż 60 dni. Jednorazowa hospitalizacja nie

powinna

trwać

dłużej

niż

dni

między

hospitalizacjami

powinna

nastąpić

dwumiesięczna

przerwa - po przekroczeniu której można skorzystać z

sześćdziesięciodniowej, nieodnawialnej rezerwy;

• pobyt w domu fachowej opieki (skilled nursingfacility),

ale pod warunkiem, że następuje w ciągu miesiąca po

okresie hospitalizacji. Pobyt nie powinien przekraczać

100 dni, a od 21 dnia obowiązuje współpłacenie;

• opieka w domu, obejmująca świadczenia

opiekuńcze, pielęgniarskie i rehabilitacyjne,
sprawowane

pod

nadzorem

lekarza

obowiązuje 20% współpłacenie;

• świadczenia hospicyjne dostępne osobom,

których

zgonu

można

oczekiwać

przed

upływem sześciu miesięcy i które zrezygnują ze
standardowych świadczeń programu. Obejmują
świadczenia opieki paliatywnej, ale pacjent ma
prawo do innych świadczeń medycznie
niezbędnych.

10 lat pracy i zarobki większe niż 3000$

rocznie

Część B, określana jako uzupełniające

ubezpieczenie medyczne (podatki ogólne) –

50$ miesięcznie

• pokrywa przede wszystkim koszty

porad lekarskich, udzielanych zarówno w

opiece otwartej, jak i zamkniętej.

• dostępne są procedury medyczne

stosowane w opiece ambulatoryjnej:
- chirurgiczne;
- diagnostyczne;
- rehabilitacyjne;
- niektóre szczepienia;
- przepisywane leki, krew, środki medyczne i

transport (ambulans);
- długotrwałe i szczególnie drogie pobyty w

szpitalu i inne.

Część C - Medicare +

Choice

nie udostępnia dodatkowych świadczeń, a
nawet pozbawia możliwości korzystania ze
świadczeń hospicyjnych. Jest przeznaczona
dla tych, którzy korzystają z pozostałych
części programu.
Istota wyboru polega na zmianie
organizacyjnej i finansowej formuły
udzielania świadczeń. Otwiera on
możliwości przystąpienia do różnych
organizacji (planów) zdrowotnych,
dofinansowywanych ze środków publicznych

W podstawowej formule ustalającej

treść świadczeń pokrywanych z
programu Medicare przyjmuje się, że
akceptowane są koszty procedur
uzasadnionych obecnym stanem
wiedzy oraz których zastosowanie jest
niezbędne ze względów medycznych

Medicaid

• Na podstawie tej samej ustawy z 1935, z

nowelizacją w 1966 roku jako tytuł XIX

• Dla osób o najniższych dochodach, zwykle dla

tych które mają uprawnienia do korzystania ze
świadczeń pomocy społecznej

• Ogólne zasady programu ustalane na poziomie

federalnym, natomiast poszczególne stany
suwerennie decydują o przystąpieniu do
programu

• Finansowanie ze środków publicznych, z założenia

w pakiecie podstawowym

• Pokrywa całkowite koszty leczenia opieki

zdrowotnej , łącznie z kosztem lekarstw

• Około 36 milionów amerykanów

Zasady federalne przewidują, że

uprawnienia programu zostaną przyznane

następującym podmiotom:

• jednostkom i rodzinom objętym dwoma

ogólnopaństwowymi

programami

pomocy,

pierwszym

dla

rodzin

wychowujących dzieci upośledzone;

• dzieci poniżej 6 lat, pochodzące z rodzin,

których dochód nie przekracza 133%
federalnego progu ubóstwa;

• kobiety

ciężarne

rodzinach

dochodach jak wyżej, ale tylko w zakresie
świadczeń dotyczących ciąży i porodu;

• osoby otrzymujące zasiłek związany z

niskim dochodem i osoby znajdujące
się

szczególnie

złej

sytuacji

materialnej;

• dzieci urodzone po 1983 roku, które nie

ukończyły 19 lat, z rodzin o dochodzie
poniżej federalnego progu ubóstwa;

• niepełnosprawne osoby starsze,

niewidome i niepełnosprawne

Osoby bezwzględnie uprawnione do
korzystania z tego programu

Zakres świadczeń, które, zgodnie z zasadami federalnymi,

obligatoryjnie są udostępniane wszystkim osobom

uprawnionym, niezależnie od tego, na skutek której z

wyżej wskazanych decyzji znalazły się w kręgu

uprawnionych, obejmują:

• hospitalizację;

• ambulatoryjną opiekę szpitalną;

• opiekę prenatalną;

• porady lekarskie;

• szczepienia dzieci;

• świadczenia domu opieki dla osób powyżej 21 . roku

życia;

• świadczenia związane z planowaniem rodziny;

• świadczenia wiejskich ośrodków zdrowia;

• pielęgniarskie i opiekuńcze świadczenia w domu;

• świadczenia laboratoryjne i rentgenowskie,

• świadczenia pediatryczne i pielęgniarskie dla dzieci;

• świadczenia położnej;

• świadczenia ośrodków zdrowia posiadających

certyfikat;

• badania przesiewowe, diagnostyczne i świadczenia

lecznicze dla osób poniżej 21. roku życia.

• Świadczenia, które mogą być dodatkowo udostępniane

decyzją władz stanowych, obejmują leki na recepty,
świadczenia

okulistyczne

okulary,

świadczenia

rehabilitacyjne, wybrane świadczenia opiekuńcze, usługi
transportowe i niektóre inne.

• Finansowanie programu odbywa się, w przeważającej

części, ze środków publicznych i stosowane są tylko
niewielkie opłaty za dodatkowe świadczenia.

• Podstawowy pakiet ma być w zasadzie bezpłatny dla

korzystającego.

• Każdy stan, który uczestniczy w programie, jest

upoważniony do otrzymania co najmniej 50%
oszacowanych, przyszłorocznych kosztów programu ze
środków federalnych.

• W każdym hrabstwie

znajduje się jednostka
opieki zdrowotnej
świadcząca usługi
medyczne na podstawie
kontraktu z Medicaid

• Finansuje opieką

długoterminową

CHIP

• Odpowiedź na niewydolność

Medicaid

• Umożliwienie korzystanie dzieciom z

rodzin o najniższych dochodach ze
świadczeń zdrowotnych

• Część stanów przystąpiło do

programu, część rozszerzyła
Medicaid

Prywatna opieka

zdrowotna

• 180 milionów osób posiada prywatne ubezp.
• Najczęściej jest to ubezpieczenie oferowane przez

pracodawcę

• obejmuje także rodzinę
• Muszą być spełnione warunki pozwalające na

przystąpienie do ubezpieczenia

• Najczęstsze przyczyny wykluczenia:

Zbyt mały wymiar zatrudnienia
Charakter zatrudnienia
Zbyt krótki okres zatrudnienia

• Za wysoka cena polisy proponowanej przez

pracodawcę

Prywatni ubezpieczycie

• Blue Cross (Blue Shield - blisko jedna czwarta rynku

ubezpieczeniowego) jest złożonym programem ubezpieczeniowym

organizowanym na niekomercyjnych zasadach.

• Instytucja ta powstała w połowie lat trzydziestych, głównie z

inicjatywy przedstawicieli środowisk szpitalnych, którzy w latach

wielkiego kryzysu narażeni byli na ryzyko niemożności odzyskania

należnych im za leczenie kwot.
Blue Cross pokrywa koszt hospitalizacji.
Współpracujący z nim ściśle Blue Shield pokrywa trzy rodzaje

kosztów:
- wynagrodzenia chirurgów;
- koszt leczenia poważniejszych chorób i urazów;
- koszt świadczeń szpitalnych niechirurgicznych;
- usług medycznych w opiece ambulatoryjnej.

• Lekarze i szpitale, uczestniczący w tym programie, akceptują

proponowany przez ubezpieczyciela cennik usług. W większości

przypadków osoba korzystająca ze świadczeń nie ponosi ich kosztu

i opłata za usługę jest przekazywana przez ubezpieczyciela

bezpośrednio świadczeniodawcy.

• Jeśli pacjent korzysta ze świadczeń udzielanych przez szpital

lub lekarza nieuczestniczącego w systemie, koszt świadczenia

musi być pokryty w chwili korzystania w pełnej wysokości, a

zwrot kosztów następuje do wysokości ustalonej w cenniku

• Biue Cross/Blue Shield jest zbiorem wielu autonomicznych

systemów ubezpieczeniowych działających na określonych

obszarach, albo dla wyodrębnionych grup ludności.

• Wszystkie one muszą spełniać pewne wspólne wymogi: nie

mogą różnicować pacjentów i ich uprawnień w zależności od

indywidualnego stanu zdrowia i związanej z nim wielkość

ryzyka (stąd wspomniany wcześniej problem dyskryminacji

osób zarażonych wirusem HIV nie dotyczył tego programu),

muszą działać na zasadzie non-profit oraz zapewniać ciągłość

ubezpieczenia osobom zmieniającym lub kończącym pracę.

• Natomiast autonomia poszczególnych systemów polega,

między innymi, na możliwości modyfikowania koszyka

świadczeń objętych ubezpieczeniem. Tak więc w ramach

programu, pacjenci mogą mieć stosunkowo różne zakresy

świadczeń gwarantowane umową ubezpieczeniową.

HMO (Health Maintenance Organization)

HMO jest instytucją, która pełni dwie funkcje:

• ubezpieczyciela oraz

• organizatora

procesu

udzielania

świadczeń

zdrowotnych, przejmując w ten sposób znaczną część

indywidualnej

odpowiedzialności

zaspokojenie

potrzeb jednostki i rodziny na świadczenia medyczne i

zdrowotne

• najważniejszą ich cechą jest to, że są oparte na

przedpłatach

dają

dostęp

kompleksowej

(zintegrowanej) opieki zdrowotnej.

• najważniejszym elementem jest możliwość stosowania

rozwiniętych metod zarządzania, dzięki któremu zasoby

wykorzystywane są w sposób optymalny.

• Podstawą

uczestnictwa

HMO

jest

umowa

ubezpieczeniowa o szczególnym charakterze.

• Składka w ustalonej wysokości.
• Natomiast HMO, odmiennie niż inni ubezpieczyciele,

zobowiązuje się nie tylko pokryć wydatki na opiekę,

ale także gwarantuje dostęp do całego pakietu

świadczeń.

• Pakiet ten obejmuje z reguły bardzo szeroki zakres

usług:
- świadczenia promocji zdrowia
- zapobieganie chorobom
- wczesne wykrywania,
- diagnozę;
- leczenie;
- rehabilitację;
- rozbudowane świadczenia opiekuńcze;
- zdrowotne świadczenia pozamedyczne

W celu realizacji pakietu HMO nie tylko
zawiera

umowy

przedstawicielami

różnych zawodów, lekarzami i szpitalami,
ale

niejednokrotnie

sama

staje

się

właścicielem szpitali lub innych elementów
infrastruktury medycznej oraz pracodawcą.

Fundamentalną zasadą działania jest

to, że HMO ponosi ryzyko finansowe

związane z losowym występowaniem

przypadków

chorobowych

przypadków

chorobowych

pociągających za sobą szczególnie

wysokie koszty. W związku z tym HMO

ma prawo wykorzystywania nadwyżek

i oszczęd

ości.

• W HMO istotnemu ograniczeniu może ulec zasada

swobody wolnego wyboru lekarza i szpitala. Wynika
to stąd, że dla pacjenta tworzy się zwykle jeden
punkt wejścia do systemu, przez lekarza
pierwszego kontaktu „gatekeeper” Korzystanie
z porad specjalistów i innych badań uzależnione
zostaje od jego skierowania. Skierowanie takie
kieruje pacjenta do określonego lekarza lub szpitala.

• Lekarze „zamkniętych HMO” przyjmują tylko

pacjentów z danego HMO- pracownicy HMO

• IPA HMO indenpendent practise association –

lekarze i szpitale mogą przyjmować prywatnych
pacjentów

• Ponieważ wszystkie formy świadczeń

udzielanych przez HMO są finansowane

z jednego wspólnego budżetu, wszyscy

uczestnicy

procesu

leczenia

są

zainteresowani minimalizacją kosztu.

• Stąd lekarz pierwszego kontaktu był

zainteresowany oszczędnościami, jakie

można poczynić poprzez mniejszą

intensywność

opieki

szpitalnej,

znacznie droższej, niż świadczenia

udzielane przez niego samego.

• Zasada wyboru optymalnie dobranego

świadczenia

dotyczyła

wyboru

dokonywanego z całego pakietu. To

właśnie było źródłem racjonalizacji

opieki, tak z punktu widzenia celów

medycznych, jak i ekonomicznych.

Pierwszą istotną zmianę przyniosła ustawa o HMO z roku
1973. Ustawa ta wprowadziła kategorię HMO „uznanych"
(certified HMO). Po to, by dana HMO mogła mieć
certyfikat, powinna spełnić szereg warunków dotyczących
zakresu świadczeń i zasad korzystania

• Po pierwsze, HMO zostały zobowiązane do

wprowadzenia

bardzo

szerokiego

koszyka

oferowanych świadczeń. Miały one obejmować co

najmniej:

• świadczenia lekarskie zarówno terapeutyczne, jak i

profilaktyczne,

• świadczenia szpitalne,
• pomoc doraźną zarówno w miejscu zamieszkania,

jak i poza nim,

• diagnostykę laboratoryjną i rentgenowską,
• krótkoterminowe świadczenia opieki

psychiatrycznej,

• leczenie uzależnienia alkoholowego i lękowego.

• Po drugie, HMO były zobowiązane do stosowania

przynajmniej trzydziestodniowego, w ciągu roku, okresu

otwartego naboru osób chcących przystąpić do danego

HMO. Każda osoba, zgłaszająca się w tym czasie,

powinna być wpisana na listę podopiecznych, bez

sprawdzania indywidualnej biografii zdrowotnej, aż do

wyczerpania pełnej puli miejsc, którymi dysponował

HMO. Zastrzeżono jednak, że osoby uprawnione do

świadczeń Medicare i Medicaid nie mogły stanowić

więcej niż 75% podopiecznych jednej instytucji.

• Po

trzecie,

HMO

zostały

zobowiązane

nieindywidualizowania pobieranej składki i ustalania jej

na poziomie średnim dla wielkości ryzyka ustalanego

dla całej populacji obejmowanej opieką (cornmunity

rating). Dopełnieniem tego wymogu było wprowadzenie

gwarancji, by HMO nie miał możliwości usuwania osoby

wpisanej na listę podopiecznych, gdyby okazało się, że

osoba ta stwarza większe, niż przeciętne problemy w

procesie zaspokajania jej potrzeb zdrowotnych

• Ponadto HMO zostały zobowiązane do

zagwarantowania całodobowej dostępności

świadczeń, powołanie do życia swoistego

systemu skargowego, poddania się

systemowi nadzoru nad jakością

udzielanych świadczeń medycznych i

zabezpieczenia płynności finansowej.

Spełnienie tych warunków pozwalało

na otrzymanie certyfikatu,

otwierającego dostęp do środków

oferowanych przez specjalne

programy federalne, pod warunkiem,

że HMO działało na zasadach non-

profit.

Wielka Brytania

• Przejęcie przez państwo pełnej odpowiedzialności za

udostępnienie wszystkim obywatelom możliwości korzystania

ze świadczeń zdrowotnych w zakresie uzasadnionym

potrzebą zdrowotną

• Wynikało to z tradycji rozwiązywania problemów społecznych

na terenie Wielkiej Brytanii

• W 1601 roku wprowadzono w życie „Prawo ubogich”

nakładające na gminy obowiązek troszczenia się tymi, którzy

nie mogli sami zaspakajać swoje potrzeby

• Nowelizacja w 1834 roku, zaostrzenie go i obowiązki

gminy przejęło państwo, powołano odpowiednią

administrację, zajmującą się sprawami socjalnymi

• Wiek XIX to rozwój tzw. ustawodastwa fabrycznego,

poprawiającego warunki pracy oraz ustawodastwa
wpływające na stan sanitarny (1848 ustawa o zdrowiu
publicznym)

• 1911 rok - ustawa o ubezpieczeniu chorobowym, dająca

osobom zatrudnionym uprawnienia do świadczeń
zdrowotnych

• 1942 rok – Raport i Plan Beveridge’a głównie dotyczył

rynku pracy i wysokości dochodów, natomiast problemy
ochrony zdrowia były ujęte w jednym z zagadnień tzw.
sprawy pokrewne – mogą wpływać na zdolność do
pracy, wszelkiej aktywności ekonomicznej i społecznej

• Pełna nazwa „Ubezpieczenie społeczne i służby

pokrewne”,powstanie NHS było niejako produktem
ubocznym raportu

• stał się podstawą ustawy o NHS uchwalonej w 1946 roku
• 1948 roku wchodzą zasady tworzące fundament NHS

Założenia systemu wg

raportu

• Finansowanie z budżetu
• Pełna kontrola przez rząd lub jego agendy

terenowe

• Pełna dostępność dla wszystkich obywateli
• Personel medyczny opłacany wg pensji lub

liczby podopiecznych

• Udział pacjentów w kosztach
• Udział sektora prywatnego

• Uniwersalny dostęp do pełnego zakresu medycznie

uzasadnionych świadczeń

• Świadczenia są udzielane na podstawie kryterium

potrzeb i bez związku z sytuacją finansową i

społeczną pacjenta

• Główne źródło finansowanie to podatki ogólne, ze

śladowym udziałem ubezpieczeń i bardzo mały

udział pacjenta w kosztach

• Oprócz systemu NHS funkcjonują prywatne

ubezpieczenia zdrowotne

• Szacuje się, że około 14% obywateli posiada pełne

prywatne ubezpieczenie zdrowotne

- składki ubezpieczeniowe opłaca pracodawca;
- w takim przypadku prywatne ubezpieczenie jest

traktowana jako bonus i dlatego ogranicza się do

wyższej kadry menedżerskiej;
- najbogatsza część społeczeństwa opłaca

składki samodzielnie.

• Pracownicy „fachowi” w ochronie

zdrowia zatrudnieni jako pracownicy
najemni (umowa o pracę) stałe
wynagrodzenie

• Lekarze rodzinni, jako lekarze

pierwszego kontaktu, kierują na dalsze
leczenie specjalistyczne, zawierają
umowy z NHS, jako niezależni
kontrahenci(wynagrodzenie zależne od
liczby podopiecznych i zakresu
specyficznych świadczeń-
profilaktycznych)

Administracja

• Ministerstwo Zdrowia
• Sekretarze stanu do spraw zdrowia

Szkocji,Walii, Płn. Irlandii

• MZ :
1. formułowanie i realizowanie polityki zdrowotnej
2. Spraw dotyczących zdrowia publicznego
3. Środowiska i żywności
4. Kierowanie NHS

Organ nadrzędny NHS
•Naczelny Zarządzający NHS jest

odpowiedzialny za efektywne wykorzystanie

zasobów NHS

•W 1974 wprowadzono hierarchiczną strukturę:

ministerstwo-regiony-dystrykty-okręgi

8 regionów
100 dystryktów
•Władze dystryktów odpowiedzialne są za

podpisywanie umów ze świadczeniodawcami i

ponoszą odpowiedzialność za gwarantowany

oficjalnie dostęp obywateli do świadczeń

Środowiskowe rady zdrowia od 1974 roku :

–

227 rad,

–

funkcja opiniotwórcza dla NHS

–

współpraca z władzami lokalnymi

Finanse

NHS posiada stosunkowo niewielkie zasoby

• 1999 rok – 7,0% produktu krajowego

brutto

• Wydatki na ochronę zdrowia w $ na 1

osobę

Wydatki publiczne

(% ogólnych)

Liczba aparatów MRI na 1 mln.

mieszkańców

Na poziomie strategicznym, konsekwencje w

postaci racjonowania są wywoływane przez

następujące decyzje:

• dotyczące ogólnego poziomu wydatków na

ochronę zdrowia (w skali gospodarki

narodowej);

• przeznaczenie określonych wielkości zasobów

na szeroko definiowane kierunki działalności

systemu, ustalane przez odwołanie się do

kryterium demograficznego (na przykład:

opieka nad matką i dzieckiem), kryterium

potrzeby zdrowotnej (na przykład: choroby

serca) albo geograficzno-społeczne (na

przykład: mieszkańcy wsi);

• podział środków wewnątrz ustalonych

wcześniej szerokich kategorii, przy

uwzględnieniu organizacyjnej formy świadczeń

(na przykład: opieka środowiskowa lub

ambulatoryjna, a nie szpitalna), albo rodzaju

świadczeń (na przykład: opieka pozawałowa

1980 rok raport lorda Black’a
zwrócił uwagę na
nieprawidłowości w NHS m.in.
różnice klasowe w stanie
zdrowia, jak i w warunkach
korzystania

Najbardziej

charakterystyczne

dane,

dotyczące

zależności między położeniem klasowym a stanem

zdrowia, były następujące :

• występowała ścisła zależność między przynależnością

rodziców do określonej grupy społecznej a wielkością

umieralności niemowląt (dzieci urodzone w klasie najniższej

umierały 2,5 razy częściej, niż dzieci z klasy najwyższej);

• w ciągu pierwszego miesiąca życia dzieci, wywodzące się z

najniższej klasy

społecznej, umierały dwukrotnie częściej niż z klasy

najwyższej;

• w ciągu pierwszego roku życia - z wyłączeniem pierwszego

miesiąca -dziewczynki z klasy najniższej umierały cztery

razy częściej, a chłopcy blisko pięć razy częściej, niż dzieci

tej samej płci z klasy najwyższej;

• dzieci z klasy najniższej powyżej jednego roku umierały

półtora do dwóch razy częściej;

• zróżnicowanie współczynników umieralności

było ściśle związane z określonymi klasami

społeczno-zawodowymi;

• przedstawiciele klasy najniższej mieli dwu i

półkrotnie mniejsze prawdopodobieństwo

osiągnięcia 65 roku życia w porównaniu z

przedstawicielami klas wyższych;

• niezdolność do pracy jest ponad sześć razy wyższa

wśród przedstawicieli klasy najniższej w porównaniu

z klasą najwyższą;

• jeśli przyjąć, że wskaźnik liczby dni ograniczonej

aktywności z powodu schorzeń ostrych wynosi

wśród przedstawicieli klasy najwyższej 100, to dla

przedstawicieli klasy IV wynosi: dla mężczyzn 194,

dla kobiet 178, a dla przed stawicieli klasy V

odpowiednio: 156 dla mężczyzn i 178 dla kobiet

Od połowy lat 80 rozpoczęła się debata na

temat jak uzdrowić NHS

Reforma 1991 roku
powstanie rynku wewnętrznego:
• szpitale
• praktyki lekarza rodzinnego – zgłaszał chęć

przystąpienia do fundholdingu

Aby wykorzystać możliwości zwiększania efektywności na

poziomie mikro, szpital został wyposażony w specyficzne

uprawnienia, umożliwiające realizację zasady

samodzielności

•

prawa własności; prawo własności rzeczy i majątku, prawo ich

nabywania i swobodnego dysponowania (ale w przyznanych

granicach),

•

prawo poszukiwania zróżnicowanych źródeł finansowania,

•

prawo swobodnego działania na rynku finansowym; prawo

zaciągania pożyczek (ale w zakresie rocznych limitów),

•

zatrzymywanie wygospodarowanych nadwyżek finansowych,

pozostających

po wypełnieniu zobowiązań finansowych, prawo tworzenia rezerwy

finansowej,

• samodzielne decydowanie o kształcie wewnętrznej

struktury organizacyjnej bez kontroli organu
administracyjnego (z ministerialnym włącznie),

• prawo kontraktowania usług u zewnętrznych dostawców,

• ustalanie własnych warunków zatrudniania pracowników

i zasad wynagradzania,

• reklamowanie usług w sposób ograniczony jedynie

zasadami kodeksów etycznych,

• prawo zawierania umowy na świadczenie usług, prawo

swobodnego kształtowania warunków umowy, ale bez
prawa odmowy świadczenia usług uznanych za usługi
gwarantowane.

Chodzi przede wszystkim o występowanie szpitala na rynku

finansowym, co umożliwia zarówno zaciąganie kredytów

(było kontrolowanc), jak i pozyskiwania dodatkowych

środków ze źródeł prywatnych

• Idea fundholdingu polegała na przekazaniu praktykom lekarza

rodzinnego początkowo tylko większym praktykom budżetu, który
umożliwiał lekarzowi przejęcie części odpowiedzialności za
finansowanie określonych świadczeń szpitalnych oraz świadczeń
wchodzących w zakres POZ, ale niewykonywanych w ramach
praktyki lekarza rodzinnego

• Przyjmowano, że dysponowanie tymi środkami będzie się odbywało w

imieniu pacjentów, którzy umieścili swoje nazwiska na liście
wybranego przez siebie lekarza.

• Leczenie pacjentów, którzy doraźnie i przypadkowo znaleźli się pod

opieką danego lekarza rodzinnego, nie było pokrywane z budżetu
praktyki.

• Przejęcie zarządzania budżetem praktyki lekarza rodzinnego było

całkowicie dobrowolne. Punktem wyjścia obliczania budżetu były
wydatki historyczne, stosowane jednak elastycznie, przy wykorzystaniu
wspomnianych wag i przy uwzględnieniu trendów korzystania.

Budżet praktyki lekarza rodzinnego obejmował:
1.

W ramach opieki szpitalnej:

a) określoną grupę zabiegów chirurgicznych, w której znalazła się

większość spośród zabiegów nienaglących (ale świadczenia pomocy

doraźnej oraz hospitalizacje z powodów innych niż interwencje

chirurgiczne zostały wyłączone),

b) ambulatoryjne świadczenia szpitalne,

c) badania diagnostyczne, w tym badania laboratoryjne;

W ramach działalności samej praktyki:

•

ustaloną część kosztów osobowych (zatrudnienie pracowników),

•

ustaloną część utrzymania bazy materialnej praktyki;

wydatki na przepisywane leki.

Istotną cechą kształtującą sytuację pracowników POZ pracujących w

warunkach fundholdingu było wprowadzenie wymogu, że wszystkie

oszczędności poczynione dzięki racjonalnemu wykorzystywaniu budżetu

mogą - i muszą — być wydawane jedynie na poprawę jakości pracy

samej praktyki

5% deficyt

Znaczna część praktyk lekarzy ogólnych

finansowana jest tradycyjnie na zasadzie

płatności za pacjenta zapisanego do

praktyki. W takim przypadku praktyka

zapewnia jedynie podstawową opiekę

ambulatoryjną.

• Lekarze specjaliści zatrudnieni przez NHS

przyjmują pacjentów skierowanych przez,
lekarza pierwszego kontaktu.

• Specjaliści pracują w ośrodkach

referencyjnych drugiego i trzeciego stopnia.

• Opieka szpitalna NHS jest regionalizowana

geograficznie

• 15 regionalnych grup szpitali z własnym

zarządem

• 350 komisji zarządzających szpitalami

nadzorują ponad 2600 szpitali

• Regionalne zarządy angażują fachowy

personel szpitalny

• Komisje zarządzające pozostały personel

Wyniki reformy były mniejsze, niż się

spodziewano:

• wzrost kosztów administracyjnych związanych

z zarządzaniem budżetem (POZ), zbieraniem
danych, negocjacjami

• trudności w pozyskiwaniu prywatnego

kapitału

• wzrost konkurencyjności szpitali publicznych
• Nierówne traktowanie pacjentów kierowanych

przez lekarzy posiadających budżet, w
stosunku do innych

• W ostatnich latach wprowadzono określone opłaty za

niektóre usługi medyczne, takie jak wypisywanie

recept – opłata za każdą z nich wynosi 6,20 funtów;

usługi optyczne oraz dentystyczne – opłaty

pobierane są na rzecz NHS, jednakże bardzo trudno

znaleźć dentystę skłonnego do pracy dla NHS, tak

więc coraz więcej ludzi leczy się u dentystów

prywatnych. Pacjenci korzystający z zasiłków

państwowych oraz emeryci i renciści są zwolnieni z

tychże opłat.

• Zła międzynarodowa reputacja NHS to wynik długiej

listy oczekujących, czyli zorganizowania opieki

zdrowotnej w taki sposób, aby odpowiadało to

zasobom udostępnianym przez poszczególne rządy.

Jeszcze kilka lat temu czas oczekiwania na wymianę

stawu biodrowego wynosił w niektórych rejonach

kraju do 3 lat, a na usunięcie katarakty czekało się

ok. 2 lat. Jednakże leczenie nagłych przypadków

pozostaje na dobrym poziomie, co odbywa się

kosztem zabiegów operacyjnych na zimno

Stało się tak ze względu na zbyt restrykcyjną
politykę NHS, która spowodowała niedobór
personelu pielęgniarskiego, lekarzy
konsultantów oraz zmniejszony dostęp do
niektórych świadczeń specjalistycznych.

Francja

• Zapis w konstytucji z 1958 roku

mówi, że Republika gwarantuje
wszystkim ochronę zdrowia

• Swobodny i bezpośredni dostęp do

lekarza, w tym do specjalisty

• Równość w dostępie do świadczeń

zdrowotnych

• Swobodne wykonywanie praktyki

lekarskiej

• Scentralizowany
• Państwo sprawuje bezpośredni nadzór,

kontrolę i opiekę nad publicznymi
zakładami opieki zdrowotnej i
instytucjami ubezpieczeń zdrowotnych

• Prywatne ZOP, lekarze wolno

praktykujący mogą podpisywać
kontrakty z instytucjami
ubezpieczeniowymi na udzielanie
świadczeń zdrowotnych dla osób
podlegających obowiązkowemu
ubezpieczeniu zdrowotnemu

• Kilkanaście systemów

obowiązkowych ubezpieczeń
zdrowotnych

• 99% populacji jest objętych opieką

zdrowotną

• 1% populacji ma zapewnioną opiekę

zdrowotną w ramach opieki
społecznej

• Obowiązkiem ubezpieczenia są

wszyscy niezależnie od osiąganych
dochodów

Z początkiem lat 80. we Francji ukształtowały

się ostatecznie następujące, odrębne

systemy ubezpieczeniowe dla rozmaitych

grup i kategorii zawodowych:

• •system

ogólny,

obejmujący

80-82%

ludności, przeznaczony dla pracowników

najemnych handlu i przemysłu,

• •kilka

systemów

szczególnych,

obejmujących funkcjonariuszy państwowych,

pracowników energetyki, studentów,

• •kilka

systemów

specjalnych,

dla

pracowników kolei, transportu w Paryżu,

pracowników

Banku

Francji,

żołnierzy

zawodowych itp.,

• •system wzajemnych ubezpieczeń rolników,

obejmujący zatrudnionych w rolnictwie i

rolników indywidualnych,
•autonomiczny system przeznaczony dla

wolnych zawodów, kupców, rzemieślników.

• Jeden z najwyższych w krajach EU

udział osób ubezpieczonych w
kosztach opieki zdrowotnej

• 70% z ubezpieczenia obowiązkowego
• 6% ubezpieczenia wzajemne,

tj.dotyczące rolników, osób
zatrudnionych w rolnictwie i rolników
indywidualnych

• 2% ubezp. prywatne
• 4% władze rządowe i inne instytucje

publiczne

• 17-18% z odpłatności pacjentów

Zasada współpłacenia jest we
Francji silnie rozbudowana, a
obciążenie w kosztach leczenia,
niezależnie od wysokiej składki
ubezpieczeniowej, jednej z
wyższych w krajach wysoko
rozwiniętych

• Ubezpieczenia zdrowotne pokrywają

ubezpieczonym średnio 73,5% poniesionych

wydatków

• Zwrot kosztów na podstawie wynegocjowanej

stawki za świadczenie minus wkład własny

• Porada – 30%
• Świadczenia pomocnicze – 40%
• Świadczenia szpitalne – 25% - jest ona całkowicie

zniesiona w przypadku długotrwałego leczenia,

leków i produktów niezbędnych albo bardzo

kosztownych, w sumie osoby hospitalizowane

wnoszą opłaty nieprzekraczające 4% całości

kosztów leczenia szpitalnego

262

• Nie obowiązuje ona także w zakresie leczenia

szpitalnego dłuższego niż jeden miesiąc oraz w

zakresie pomocy doraźnej

• Udział w kosztach za leki od 30 do 60%

• Pieniądze z tytułu ubezpieczenia

wpływają do tzw. unii pobierania składek-

odrębna instytucja od kas

ubezpieczeniowych

• W ramach systemu powszechnego działa

129 kas podstawowych, 22 regionalnych

i na poziomie krajowym Narodowa Kasa

Ubezpieczenia Zdrowotnego, i pozostałe

około 15 kas narodowych

• Kasy obowiązkowego ubezpieczenia

zdrowotnego są autonomiczne,

samodzielne i pozarządowe

• Skład rad jest paratytetowy:

przedstawiciele pracodawcy i

pracowników

• Kasy są jednak po kontrolą władz rządowych jeśli

chodzi o negocjowanie z świadczeniodawcami

wynagrodzenie lekarzy, cen produktów

farmaceutycznych i wysokość składki ubezp.

• Wysokość składki jest jedną z najwyższych w

Europie i na świecie, obejmuje około 1/5

dochodów

• W systemie powszechnym składka wynosi

19,4%, z czego 12,6% obciąża pracodawcę i

6,8% pracownika

• W systemie wzajemnym i prywatnym składka

wynosi 2,5% zarobków

• Emeryci – 1%
• Pracujący na własny rachunek lub osoby

wykonujące wolne zawody opłacają całość

składki we własnym zakresie od osiąganych

dochodów

Subwencja

wyrównawcza

pomiędzy systemami

• Z powodu znacznej nierównowagi finansowej

pomiędzy poszczególnymi systemami

ubezpieczeniowymi istnieje system subwencji

wyrównawczych pomiędzy nimi, ponieważ

zarówno wysokości składek, jak i zakres

świadczeń nie są zrównoważone. Ponadto

państwo przekazuje określone, stosunkowo

niewielkie, subwencje finansowe z tytułu

pośrednich podatków od konsumpcji alkoholu i

tytoniu oraz z części podatku od ubezpieczeń

pojazdów

– Wszystkie systemy ubezpieczeń obowiązkowych zapewniają

świadczenia zdrowotne w zakresie opieki ambulatoryjnej,

opiekę stomatologiczną, leczenie szpitalne, świadczenia

położnicze, zaopatrzenie w leki i artykuły medyczne.

– Ubezpieczeni

bezpośrednio

uiszczają

dostarczycielom

należności

udzielone

przez

nich

świadczenia

ambulatoryjnej opieki zdrowotnej i następnie otrzymują zwrot

wydatkowanej kwoty od kasy szczebla podstawowego według

ustalonych zasad, to jest po dokonaniu obowiązujących

potrąceń. Natomiast coraz więcej kas chorych z zasady

bezpośrednio opłaca koszty leczenia szpitalnego.

– Ubezpieczonemu przysługuje prawo swobodnego wyboru lekarza,

tak lekarza ogólnego (podstawowej opieki zdrowotnej), jak i lekarza

specjalisty. W razie potrzeby może on zwrócić się o pomoc do

dowolnego lekarza. Udając się po poradę, bezpośrednio opłaca

należne lekarzowi honorarium i następnie otrzymuje zwrot od kasy.

Ubezpieczony, w razie koniecznej hospitalizacji, ma również prawo

swobodnego wyboru szpitala - publicznego lub prywatnego. W

obydwu przypadkach przysługuje mu pokrycie kosztów leczenia na

tych samych zasadach.

• Wydatki na ochronę zdrowia są

jedne z najwyższych na świecie
(USA, Kanada, Niemcy, Szwajcaria)

• 9,9% PKB w 1997 roku
• 2 103$ na jednego mieszkańca

(1997) –
USA 4 090$, Szwajcaria 2 547$,
Niemcy 2 339$

Szpitale
ogólne

łóżka

Szpitale
psychiatryczn
e

łóżka

Sektor publiczny

978

272
351

57
560

Sektor prywatny

2 726 195

578

13
678

Total health expenditure per capita, US$ PPP

118

210

397

711

1118

1568

2033

2456 2617

2762 2903

144

203

347

586

1055

1759

2738

3654

4539

4888

5287

5635

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003

France
USA

Public expenditure on health, % total expenditure on health

85,2 85,8

91,1 89,4

85,8 83,6 83,9

80,9

83,4 83,4

62,4

71,2

75,5

80,1 78,5 76,6 76,3 75,8 75,9 76,1 76,3

100

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003

GB
France

• 70% wydatków z funduszy

obowiązkowych ubezp.

• Ubezpieczenie prywatne i

dodatkowe 10%

• Władze publiczne 4%
• Pacjenci 13,3%

•Połączenie modelu Bismarcka i

Beveridga

•Dwa rodzaje ubezpieczeń:
1.

Opieka długoterminowa -

Opieka krótkoterminowa –

ubezpieczenie zależne od wysokości
dochodów

•Przewaga sektora prywatnego – 88%

ogółu łóżek

•Brak szpitali nastawionych na zysk

Holandia

•

1930 rok ustawa o ubezpieczeniu

chorobowym

•

Objęcie opieką zdrowotną wszystkich poniżej

ustalonego poziomu dochodu

•

1940 rok działa już 650 funduszy

ubezpieczeniowych

•

1941 rok dekret o ubezpieczeniach, który dał

początek współczesnemu systemowi ubezp.

Fundusze ubezpieczeniowe - pośrednik

pomiędzy usługodawcami i usługobiorcami

Fundusze gwarantowały określony zakres

przedmiotowy opieki zdrowotnej

Określono jednolite zasady działania dla

wszystkich funduszy

Osiąganie dochodu poniżej ustalonego

poziomu krajowego nakładało obowiązek

przystąpienia do jednego z funduszy ubezp/

5.Wysokość składki uzależniona od

zdolności do jej płacenia

6. Wprowadzono został nadzór nad

wszystkimi funduszami
ubezpieczeniowymi (przez
komisarzy)

• 4 różne systemy,niezależne od siebie
1. SUZ na wypadek nadzwyczajnych wydatków

związanych z chorobą, obejmuje całą populację

– hospitalizacja powyżej 365 dni – ze składki

pracowniczej, wypłacanej obowiązkowo im

przez pracodawcę. Pracownicy niezależni

opłacają składkę we własnym zakresie

2. SUZ obowiązkowy, gwarantujący opiekę w

pozostałym zakresie – obejmuje pracowników

najemnych, osiągających dochody do

ustalonego górnego pułapu, a także emerytów

( około 60% populacji)

3. SUZ dla funkcjonariuszy publicznych i dla

emerytów z tej grupy - gwarantujący opiekę w

pozostałym zakresie (około 6% populacji)

4. SUZ prywatnych dla osób osiągających

dochody powyżej górnego pułapu i emerytów

tej grupy osób

•

gwarantująca opiekę w pozostałym zakresie –
świadczenia zdrowotne lekarzy ogólnie praktykujących,
lekarzy specjalistów, opiekę specjalistyczną, opiekę
nad matką, leczenie szpitalne,zaopatrzenie w leki i
konieczny transport sanitarny

•

Osoba zapisuje się do kasy chorej, a następnie do
lekarza ogólnie praktykującego

•

W systemie „2” 85% kosztów opieki zdrowotnej
pokrywane jest ze składek, 10% dotacje państwa, 5%
płaci pacjent

•

Składka z tytułu obowiązkowego ubezp. w połowie
pokrywa pracodawca i w połowie pracownik (SUZ 2 i 3)

•

SUZ prywatnych – pracownicy niezależni i najemni
osiągający dochody powyżej górnego pułapu
(ubezpieczają się w prywatnych kasach) – wysokość
składki jest zmienna, w zależności od ryzyka
przedmiotowego zakresu gwarantowanych
ubezpieczeniem świadczeń, podwyższonego komfortu
leczenia szpitalnego (klasa 1, 2, 3)

• Zarządzanie kasami

zdecentralizowane

• Rola rządu ogranicza się do

zaakceptowania honorariów dla
lekarzy i budżetów szpitalnych,
planowanie rozwoju systemu,
zatwierdzanie wysokości składek z
tytułu ubezpieczenia zdrowotnego

• Funkcję kontrolną i nadzorczą nad

wszystkimi kasami pełni Rada Kas
Ubezpieczeń Zdrowotnych

• 8,5% PKB w 1997 roku
• 120 szpitali ogólnych, 9 szpitali

uniwersyteckich, 36 szpitali
psychiatrycznych

• 88% zakładów opieki zdrowotnej

należy do sektora prywatnego typu
non-profit, pozostałe 12% stanowi
własność publiczną

Włochy

• Trudno zakwalifikować do jednego z dwóch znanych

systemów

• Najbardziej zbliżony do brytyjskiego modelu
• Dwoistość finansowania: prawie w równych

częściach z budżetu państwa i z składki

ubezpieczenia zdrowotnego, minimalna część jest

wnoszona przez pacjentów

• Inwestycje i wyposażenie publicznych zakładów

opieki zdrowia, koszty bieżące świadczeń

zdrowotnych są finansowane przez narodowy

fundusz zdrowia w sektorze publicznym i

prywatnym

• W sektorze publicznym działa 65% szpitali,

dysponuje 85% łóżek

• W sektorze prywatnym działa 35% szpitali, 15%

łóżek

• Brak współdziałania pomiędzy sektorami

(rywalizacja)

• Struktura i zarządzanie systemem opieki zdrowotnej są

zorganizowane na trzech poziomach: kraju, regionów, gminy

• Wiodącą rolę pełnią lokalne organizacje zdrowia, jako

podstawowe jednostki systemu

• Zapewniają prawie całość świadczeń zdrowotnych i

wydatkują aż 90% całego budżetu

• Rejony są odpowiedzialne za zabezpieczenie podstawowej

opieki zdrowotnej, za integrację poz z ambulatoryjną opieką

specjalistyczną i nadzór sanitarno-epidemiologiczny

• Lekarze poz zabezpieczają opiekę ludności dorosłej (1 na

1000 mieszkańców), lekarze pediatrzy dzieciom do lat 14

(0.6 na 1000 mieszkańców)

• Lekarze ogólnie praktykujący wynagradzani według liczby

osób zapisanych na ich listę

• Narodowa konwencja ustalana raz na trzy lata określa ich

liczbę, wynagrodzenia i zakres podstawowych obowiązków

• Wynagrodzenie uwzględnia staż pracy,wiek pacjentów,

obciążenie z tytułu składki i inne koszty

• W konwencji zawarte są m.in. Ile zabiegów tzw. małej

chirurgii może wykonać w zakresie swojej praktyki lekarz

ogólny(20 miesięcznie), pediatra(30)

• Lekarze ci świadczą także pomoc doraźną poza stałymi

godzinami przyjęć

• Pozycja ich w systemie Narodowej Służby Zdrowia jest

słaba, a współpraca z lekarzami specjalistami
ograniczona

• Lekarze ogólni decydują o skierowaniu do specjalisty,

oraz potwierdzają recepty przepisane przez
specjalistów

• ambulatoryjna opieka specjalistyczna świadczona przez

lekarzy praktykujących w ramach Narodowej Służby
Zdrowia – specjalistyczne przychodnie publiczne,
publiczne przychodnie przyszpitalne

• Zawierają kontrakty z organizacjami lokalnymi(2< lub

mogą pracować w kilku przychodniach tej samej
organizacji lokalnej), opłacani wg stawek
godzinowych(czas pracy tygodniowy 38 godzin w
ramach NSZ teoretycznie)

• Zakłady prywatne – kliniki prywatne i indywidualne

praktyki – opłacane wg zasady fee-for-service

• 7,6% PKB
• 1589$ na jednego mieszkańca – jedne z

niższych w krajach EU i także wysoko

rozwiniętych

• Połowa środków przeznaczana na opiekę

szpitalną

• Narodowy fundusz na ochronę dzielony jest

na regiony a następnie na jednostki lokalne

• Regionalny fundusz składa się:
1. Prewencja zbiorowa, higiena publiczna i

lecznictwo weterynaryjne – 7%

2. Ambulatoryjna opieka (poz, specjalistyczna,

badania laboratoryjne, rehabilitacja i opieka

terminalna, leki) – 40%

3. Opieka szpitalna – 48%
4. Koszty organizacyjne opieki zdrowotnej – 5%

Japonia

Ubezpieczenie zdrowotne jako zasadnicze

źródło finansowania

Charakterystyczne cechy japońskiego systemu

opieki zdrowotnej:

• Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym całej populacji
• Finansowanie publiczne, zbiorowe za pośrednictwem kas

ubezpieczenia zdrowotnego

• Udział w finansowaniu opieki zdrowotnej środków pochodzących z

wielu źródeł, przy dominującym znaczeniu funduszy

ubezpieczeniowych i dotacji rządowych (czyli z podatków ogólnych)

• Zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych w zasadniczym stopniu przez

sektor prywatny, przy nieznacznym udziale sektora publicznego

• Obowiązuje tabela opłat za świadczenia zdrowotne i akty medyczne

dla wszystkich zakładów opieki zdrowotnej i towarzystw

ubezpieczeniowych,działających w ramach różnych systemów

publicznych ubezpieczeń zdrowotnych

• Ograniczona i zupełnie niewielka rola prywatnych ubezpieczeń

zdrowotnych

• Limitowany i stosunkowo niewielki udział pacjentów w kosztach opieki

zdrowotnej oraz niskie , na tle innych krajów wysoko

rozwiniętych,składki z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia

zdrowotnego

• Koniec XIX wieku objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym

funkcjonariuszy administracji publicznej i żołnierzy

zawodowych

• Pierwsza ustawa o ubez. na wypadek choroby

pracowników najemnych, osiągających zarobki niższe od

ustalonego pułapu dochodów –1922 rok

• 1943 rok rozszerzenie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego

• 1947 rok zniesienie górnego pułapu dochodów dla

pracowników najemnych

• 1958 rok ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym

pracowników nienajemnych

• 1961 rok wprowadzenie zasady powszechnego i

obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego,przy

zachowaniu różnych i odrębnych systemów publicznych

• 1973 rok pierwsza harmonizacja uprawnień

przysługujących w ramach różnych systemów

ubezpieczeniowych

• Wprowadzenie minimalnych emerytur dla ogółu ludności,

bezpłatnej opieki dla osób powyżej 70 roku życia i

indeksacja świadczeń przysługujących dla wszystkich

ubezpieczonych

• 1988 rok obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego

rozszerzono na wszystkie zakłady pracy (5-3-1)

Osiem odrębnych i autonomicznych podsystemów

1. System ubezpieczeń pracowników małych

zakładów pracy

2. System ubez. pracowników pozostałych

przedsiębiorstw (wielkich i średnich) -

zarządzane przez zakładowe i międzyzakładowe

kasy ubezpieczeń zdrowotnych – około 1700 kas

3. System ubez. marynarzy
4. Funkcjonariuszy publicznych szczebla

centralnego

5. Funkcjonariuszy publicznych szczebla lokalnego
6. Pracowników przedsiębiorstw publicznych
7. Nauczycieli szkół prywatnych
8. Osób nieobjętych żadnym z siedmiu

wyszczególnionych systemów: osoby

wykonujące wolne zawody (1/3 ludności kraju) –

narodowy system ubezpieczeń zdrowotnych

• Składka ubezpieczenia

zdrowotnego w równym stopniu
obciążają pracowników i
pracodawców (w 1987 roku po
5,15%)

• 7,3% PKB 1997 rok
• 1741$ na 1 mieszkańca
Źródła finansowania:
1. 56% składki
2. 25% dotacje rządowe z podatków
3. 7% dotacje władz lokalnych
4. 12% wkład pacjentów