CHOROBY UKŁADU
KRĄŻENIA A CIĄŻA.

Dr n. med. Leszek Gmyrek

ZMIANY ADAPTACYJNE W
UKŁADZIE KRĄŻENIA KOBIET W
CZASIE CIĄŻY

Zmiany adaptacyjne podczas ciąży są

efektem bezpośredniego
oddziaływania kształtującego się płodu
na organizm matki poprzez szereg
sygnałów biochemicznych, wśród
których najważniejszą rolę pełnią
produkowane przez łożysko
estrogeny i progesteron.

ZMIANY ADAPTACYJNE W
UKŁADZIE KRĄŻENIA KOBIET W
CZASIE CIĄŻY

Zmiany hemodynamiczne są

odpowiedzią na zwiększone
zapotrzebowanie metaboliczne
wzrastających tkanek płodu,
zwiększenie unaczynienia, wielkości
przepływu w obrębie narządów
rodnych i łożyska.

Krążenie u kobiet w ciąży określa się

mianem hiperkinetycznego

PODSTAWOWE ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA



Wzrost objętości krwi krążącej



Zwiększenie częstości pracy serca



Wzrost objętości wyrzutowej i pojemności
minutowej



Zmniejszenie oporu naczyniowego ,
zarówno systemowego jak i płucnego.



Przyczyną zmian w układzie krążenia są

hormony: progesteron i estrogeny

Działają one w sposób:



bezpośredni, tzn. przez receptory w
komórkach mięśni gładkich naczyń żylnych
i tętniczych lub śródbłonka lub



pośredni – przez wpływ na gospodarkę
lipidową, węglowodanową, i układ
krzepnięcia.



Zmiany adaptacyjne postępują stopniowo,
adekwatnie do aktualnych potrzeb
rozwijającego się płodu



Pierwsze modyfikacje pojawiają się już w 6/
7 tygodniu a w 15 tygodniu najważniejsze
przemiany są już niemal dokonane



Największe obciążenie układu krążenia ma
miejsce na przełomie 30-32 tygodnia ciąży
oraz w czasie porodu i pierwszych dni
połogu.



Normalizacja ma miejsce 6-8 tygodni po
porodzie.

INNE PRZYCZYNY, OPRÓCZ
HORMONALNYCH , ZMIAN W
UKŁADZIE KRĄŻENIA



Prostacykliny i tlenek azotu, których
stężenie w ciąży jest podwyższone



Obecność krążenia maciczno-
łożyskowego, stanowiącego swoistą
przetokę tętniczo- żylną

NAJCZĘSTSZE CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA SPOTYKANE U KOBIET W CIĄŻY:



Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży



Nadciśnienie tętnicze indukowane
ciążą



Zespół HELLP



Zaburzenia rytmu serca



Żylna choroba zakrzepowo- zatorowa



Zawał serca

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U KOBIET
W CIĄŻY



Dotyczy 7-10% ciężarnych



Wysokość ciśnienia tętniczego w
czasie ciąży przedkłada się pośrednio
na stan kliniczny ciężarnej i płodu



Nadciśnienie tętnicze częściej
prowadzi do wystąpienia porodu
przedwczesnego lub urodzenia
noworodka ze zbyt małą względem
wieku ciążowego masą urodzeniową

NORMY I POMIAR CIŚNIENIE
TĘTNICZEGO W CIĄŻY:



Rozpoznanie nadciśnienia w ciąży: gdy
dwukrotnie stwierdzimy wartości ciśnienia
tętniczego krwi równe lub przekraczające
140/90mmHg



Zalecanym aparatem do pomiarów
wartości ciśnienia jest sfigmomanometr
rtęciowy z mankietem o rozmiarze
dostosowanym



Pomiaru dokonujemy po co najmniej 10
minutowym odpoczynku

PODZIAŁ NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO W CIĄŻY

Nadciśnienie przewlekłe ( wcześniej

istniejące)

nadciśnienie tętnicze, które

występowało przed ciążą lub rozwinęło się
przed 20 tc. i nie ustępuje po porodzie. Może
przebiegać z białkomoczem

Dotyczy 1-5% ciąż.

Nadciśnienie ciążowe (indukowane

ciążą)

rozwija się po 20 tc i zazwyczaj ustępuje do

6 tygodnia po porodzie

przebiega bez towarzyszącego białkomoczu
Rozwija się u 6-17% zdrowych pierwiastek

oraz

u 2-4% wieloródek.

PODZIAŁ NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO W CIĄŻY



Stan przedrzucawkowy (preeclampsia)

Stan swoisty dla ciąży przebiegający z

nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym
białkomoczem > 0,5g/d

Pojawia się zwykle po 20 tc. ( w przypadku

zaśniadu groniastego może wystąpić
wcześniej) zazwyczaj ustępuje do 6 tyg. po
porodzie.

Występuje u 2-7% zdrowych kobiet , które

wcześniej nie rodziły, w 14% ciąż
bliźniaczych oraz u 18% pacjentek, które
wcześniej przebyły stan przedrzucawkowy.
Wartości białkomoczu >5g/d wskazują na
ciężki stan przedrzucawkowy

.

Wystąpienie w przebiegu stanu przedrzucawkowego

napadu drgawek toniczno- klonicznych
niezwiązanych z inną niż nadciśnienie ciążowe
przyczyną jest określane mianem rzucawki
( eclampsia)

Rzucawka może wystąpić:
w czasie ciąży- 38-53%
w trakcie porodu- 18-36%;
w okresie połogu – 11-44% - zwykle w czasie do 48

godzin po porodzie

91% przypadków rzucawki związanej z ciążą rozwija

się przed 28 tc.

Zespół HELLP- wielonarządowa manifestacja

ciężkiego stanu przedrzucawkowego i rzucawki;
na zespół ten składają się : hemoliza erytrocytów,
wzrost aktywności enzymów wątrobowych,
trombocytopenia.

Zwykle pojawia się w III trymestrze ciąży-69%,
może jednak wystąpić wcześniej; przed 27tc. – 11%,
jak również do 7 dni po porodzie – 31%

Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem

przedrzucawkowym- nadciśnienie tętnicze,
które występowało przed ciążą lub rozwinęło się
przed 20 tc. z dalszym wzrostem ciśnienia
tętniczego i pojawieniem się lub nasileniem
białkomoczu po 20 tc.

nie ustępuje po porodzie.

Nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed

porodem nadciśnienie którego początek nie
został określony i które wymaga weryfikacji po 42
dniach połogu lub późnej.

BADANIA LABORATORYJNE
ZALECANE W MONITOROWANIU
KOBIET W CIĄŻY Z NADCIŚNIENIEM
TĘTNICZYM



OCENA UTRATY BIAŁKA- nadciśnienie
tętnicze z białkomoczem należy
uznać za stan przedrzucawkowy dopóki nie
zostanie postawione inne rozpoznanie.

Częstość występowania powikłań narządowych

nadciśnienia jest związana z nasileniem
białkomoczu. Wartość :

> 2g/d wskazują na obecność bacznej

obserwacji,

>3g/d- rozważenia indukcji porodu

.

BADANIA LABORATORYJNE
ZALECANE W MONITOROWANIU
KOBIET W CIĄŻY Z NADCIŚNIENIEM
TĘTNICZYM



STĘŻENIE ALBUMIN W SUROWICY KRWI
wartości mogą być obniżone nawet przy
nieznacznych zmianach w zakresie białka
ogólnego- może to być wykładnikiem
ucieczki z łożyska naczyniowego na poziomie
naczyń włosowatych, jak również
zmniejszenia syntezy w wątrobie.

BADANIA LABORATORYJNE
ZALECANE W MONITOROWANIU
KOBIET W CIĄŻY Z NADCIŚNIENIEM
TĘTNICZYM



OZNACZENIE HEMOGLOBINY I
HEMATOKRYTU mogą być obniżone w
przypadku hemolizy. Hemokoncentracja jest
potwierdzeniem rozpoznania nadciśnienia
tętniczego w ciąży i wykładnikiem jego
ciężkości.



LICZBA PŁYTEK KRWI- obniżona ich liczba
wskazuje na ciężką postać nadciśnienia.



ROZMAZ KRWI OBWODOWEJ

wykładniki niedokrwistości hemolitycznej

mikroangiopatycznej uzasadniają rozpoznanie
nadciśnienia ciążowego nawet przy
umiarkowanym podwyższeniu ciśnienia tętniczego
krwi



STĘŻENIA TRANSAMINAZ W SUROWICY KRWI

wzrastające wartości wskazują na ciężką postać

nadciśnienia z postępującym uszkodzeniem
wątroby.

Należy obserwować ciężarna w kierunku z. HELLP



DEHYDROGENAZA KWASU MLEKOWEGO-
podwyższone wartości wskazują na hemolizę oraz
uszkodzenie wątroby- są wykładnikiem ciężkiej
postaci nadciśnienia.



STĘŻENIE KWASU MOCZOWEGO W
SUROWICY KRWI- podwyższone wartości są
pomocne w diagnostyce nadciśnienia i koga
odzwierciedlać ciężkość choroby.



STĘŻENIE KREATYNINY W SUROWICY KRWI

nieprawidłowe lub wzrastające stężenie

kreatyniny, szczególnie przy współistniejący
skąpomoczu wskazuje na ciężką postać
nadciśnienia.

POWIKŁANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
W CIĄŻY

POWIKŁANIA DLA MATKI

POWIKŁANIA DLA PŁODU

• zespół rozsianego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego (DIC)

• krwawienie do OUN

• krwawienie do siatkówki

• niewydolność wątroby

• ostra niewydolność nerek

• zastoinowa niewydolność serca

• obrzęk płuc

• przedwczesne oddzielenie się

łożyska prawidłowo

umiejscowionego

• wewnątrzmaciczne ograniczenie

wzrostu płodu ( IUGR)

• małowodzie

• wcześniactwo i jego

konsekwencje

• mała masa urodzeniowa

• niedotlenienie

wewnątrzmaciczne

• zgon wewnątrzmaciczny

• przedwczesne oddzielenie się

łożyska prawidłowo

umiejscowionego

NADZÓR NAD MATKĄ I PŁODEM



W przypadku stwierdzenia u ciężarnej
podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego krwi,
dotąd niestwierdzanych lub niediagnozowanych,
zalecany jest krótki pobyt na oddziale patologii
ciąży w celu ustalenia rozpoznania i wykluczenia
zagrażającego stanu przedrzucawkowego

lub wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego.

NADZÓR NAD MATKĄ I PŁODEM



U kobiet z grup ryzyka należy regularnie
wykonywać badania laboratoryjne pozwalające na
wczesne wykrycie stanu przedrucawkowego ,
pierwotnego lub nałożonego na nadciśnienie
tętnicze przewlekłe.



Do oceny dobrostanu płodu służą : częstotliwość
ruchów płodu oceniana przez matkę, badanie
USG, profil biofizyczny płodu, niestresowy test
kardiotokograficzny, analiza przepływów w
naczyniach macicznych.

POSTĘPOWANIE Z KOBIETĄ W CIĄŻY Z
NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

Postępowanie niefarmakologiczne:



ograniczenie aktywności fizycznej- zawodowej i domowej



długotrwały odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku



dieta- lekkostrawna, bogata w witaminy, mikroelementy,
białko i substancje odżywcze.



zakaz palenia papierosów



zakaz spożywania alkoholu

Ograniczenia podaży soli w diecie nie jest zalecane.

Wyjątkiem są kobiety z nadciśnieniem tętniczym
sodowrażliwym

Zmniejszenie masy ciała jest w ciąży przeciwwskazane .

Leczenie farmakologiczne:



wszystkie leki hipotensyjne przekraczają barierę
łożyska, stąd czynnikiem decydującym o
możliwości za stosowania leku jest brak działań
niepożądanych na rozwój płodu



należy unikać zbyt gwałtownego obniżania
ciśnienia ze względu na ryzyko spadku perfuzji w
obrębie macicy

i łożyska oraz niedokrwienia narządów

wewnętrznych

i OUN ciężarnej

Leczenie farmakologiczne:



idealny lek powinien obniżać ciśnienie tętnicze
do pożądanego poziomu szybko, ale w sposób
kontrolowany, nie zmniejszać rzutu serca, nie
powodować działań niepożądanych u matki i
płodu, znosić skurcz naczyń maciczno
łożyskowych.



Zasadniczo lekami I rzutu w leczeniu
łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia
tętniczego w ciąży są metyldopa - lek
bezpieczny dla rozwoju dziecka w każdym
okresie ciąży i dający niewiele działań
niepożądanych
labetalol- skuteczniej obniżający
wyższe wartości ciśnienia

Leczenie farmakologiczne:



Lekami II rzutu są antagoniści kanałów
wapniowych, β-blokery oraz
dihydralazyna.



w praktyce farmakoterapię nadciśnienia u
ciężarnej rozpoczyna się od metyldopy , w razie
niepełnej skuteczności dołączając dihydralazynę
lub antagonistę kanałów wapniowych

.

ZASTOSOWANIE RÓŻNYCH GRUP LEKÓW
HIPOTENSYJNYCH W TERAPII
PRZEWLEKŁEJ W CIĄŻY



Alfa- metyldopa: lek pierwszego rzutu u kobiet ciężarnych,
bezpieczny w każydm okresie ciąży. Ma działanie głównie
ośrodkowe- jako fałszywy przekaźnik zajmuje miejsca adrenaliny i
noradrenaliny w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym,
obniża opór obwodowy poprzez pobudzenie presynaptycznych
hamujących receptorów α.



Β- blokery: mogą być stosowane w monoterapii w lekkim i
umiarkowanym nadciśnieniu, nie powinny być stosowane w
pierwszym trymestrze ze względu na wystąpienie u noworodka
zbyt małej masy urodzeniowej; może także powodować
bradykardię u płodu. Stosowane w późniejszej ciąży są równie
bezpieczne jak metyldopa.



Labetalol: α,β-bloker stosowanyw przypadku łagodnego i
umiarkowanego nadciśnienia. Zalecany głównie w III trymestrze
ciąży i okołoporodowo. Zmniejsza opór obwodowy mając niewielki
wpływ na rzut serca.



Antagoniści kanałów wapniowych- z tej grupy
najczęściej w leczeniu łagodnego i umiarkowanego
nadciśnienia tętniczego stosowana jest nifedypina (działa
po ok. 10-20 min. )



Innym lekiem z tej grupy, który można stosować w ciąży jest
felodypina- działająca selektywnie na mięśniówkę
naczyń.

Leków z tej grupy nie podjemy w I trymestrze ciąży ze

względu na zwiększone ryzyko wystąpienia wad u płodu.



Dihydralazyna jest wazodylatatorem mięśniówki tętnic.
Stosowana w terapii skojarzonej w przypadku
ciężkiego przewlekłego i indukowanego ciążą
nadciśnienia a także w stanie przedrzucawkowym i
rzucawce oraz w nadciśnieniu tętniczym w okresie połogu.

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą



Nadciśnienie indukowane ciążą jest schorzeniem
charakterystycznym dla ciąży.



Pojawia się w drugiej połowie ciąży lub w połogu u
ciężarnych, które wcześniej nie chorowały na nadciśnienie
tętnicze.



ROZPOZNANIE:

+ objawem definiującym jest nadciśnienie tętnicze

rozpoznane po 20 tc.

+ pojawienie się białkomoczu określamy stanem

przedrzucawkowym.

+ nieleczone nadciśnienie indukowane ciążą lub stan

przedrzucawkowy może rozwinąć się w rzucawkę.



ETIOPATOGENEZA

•

Obserwacje sugerują immunogloiczne podłoże

•

Schorzenie to występuje częściej u pierwiatek
w kolejnych
ciążach przebiega zazwyczaj łagodnie dzięki
adaptacji układu immunologicznego organizmu
matki - pod warunkiem braku zmiany
partnera

•

Częściej występuje w przypadku ciąż
pochodzących z zapłodnienia pozaustrojowego



ETIOPATOGENEZA



Obecnie za najbardziej prawdopodobny uważa się
dwuetapowy model rozwoju stanu
przedrzucawkowego.



W teorii tej



pierwszym etapem jest zmniejszenie
przepływu łożyskowego



drugim uszkodzenie śródbłonka i następowe
uszkodzenie jego funkcji



Czynniki genetyczne i immunologiczne przyczyniają
się głównie do rozwoju pierwszej fazy schorzenia
Czynniki metaboliczne zaś mogą warunkować
powstawanie zmian charakterystyczne zarówno dla
pierwszego, jak i drugiego etapu rozwoju
stanu przedrzucawkowego.

CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA STANU
PRZEDRZUCAWKOWEGO

Czynniki

niemodyfikowalne

Czynniki

modyfikowalne

• wystąpienie nadciśnienia tętniczego

w poprzednich ciążach

(zwłaszcza przed 34 tc.)

• pierwiastka ( ryzyko6-8x większe niż

u wieloródek)

• ciąża wielopłodowa ( ryzyko 3-5x

większe)

• rodzinne występowanie nadciśnienia

tętniczego w ciąży ( u matki lub

siostry)

• niska masa urodzeniowa matki

• rasa czarna, również Hiszpanki

• obrzęk płodu ( ryzyko 10x większe)

• choroba trofoblastyczna

• kolagenozy naczyniowe

• zwiększone stężenie testosteronu

• mutacja V Leiden

• Otyłość

•Ciąża u kobiet w skrajnych

przedziałach wiekowych ( <18 i

>40r.ż.)

• aterogenny profil lipidowy

• niski status socjoekonomiczny

CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE

• obecność przeciwciał

antyfosfolipidowych

• krótkotrwała ekspozycja na nasienie

ojca dziecka

• stosowanie mechanicznych środków

antykoncepcji

CZYNNKI CZĘŚCIOWO

MODYFIKOWALNE

• cukrzyca

• insulinooporność

• nadciśnienie tętnicze przewlekłe

• infekcje układu moczowego

• choroba nerek

PRZEBIEG KLINICZNY NADCIŚNIENIA
INDUKOWANEGO CIĄŻĄ

Obraz kliniczny tego schorzenia jest podobny do

nadciśnienia tętniczego przewlekłego, poza
sytuacjami, gdy rozwiną się jego główne
powikłania, jakimi są:



stan przedrzucawkowy



rzucawka.

PRZEBIEG KLINICZNY NADCIŚNIENIA
INDUKOWANEGO CIĄŻĄ

STAN PRZEDRZUCAWKOWY ( PREECLAMPSIA)



Jest swoistym dla ciąży zespołem występującym zazwyczaj
po 20tc. ( w przypadku zaśniadu groniastego
może wystąpić wcześniej)



Składają się na niego:

- WZROSTCIŚNIENIA TĘTNICZEGO DO WARTOŚCI POWYŻEJ

140/90 mmHg

- BIAŁKOMOCZ



W przypadku nieobecności białkomoczu, takie objawy jak:

ból głowy, nieostre widzenie, ból brzucha
nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych
małpłytkowość;
wzrost aktywności enzymów wątrobowych

również sugerują rozpoznanie stanu przedrzucawkowego



białkomocz > 5g/d wskazują na ciężki stan
przedrzucawkowy.

Wyróżniamy dwie postacie stanu

przedrzucawkowego

Postać łagodną
Postać ciężką

KRYTERIA ROZPOZNANIA POSTACI ŁAGODNEJ

STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO:



Wartości ciśnienia tętniczego > 140/90mmHg w
dwóch niezależnych pomiarach



Dobowa utrata białka z moczem przekracza 0,3-
0,5g/d

OBJAWY PODMIOTOWE I BADANIA LAB.

WSKAZUJĄCE NA CIĘŻKI STAN
PRZEDRZUCAWKOWY:



Ciśnienie skurczowe ≥160mmHg lub rozkurczowe
≥ 110mmHg



Białkomocz dobowy ≥ 2,0g/d; białkomocz pojawia
się po raz pierwszy w trakcie ciąży i nie jest
związany ze stanem zapalnym dróg moczowych.



Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi ≥
1,2mg/dl



Liczba płytek krwi < 100 tyś i/lub objawy
mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej
( ze wzrostem LDH w surowicy krwi)



Stężenie kwasu moczowego > 3,6mg/dl



Aktywność reninowa osocza < 4ng/ ml/godz.



Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych



Utrzymujący się ból głowy lub inne zaburzenia
mózgowe lub wzrokowe



Utrzymujący się ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty

W przypadku łagodnego stanu przedrzucawkowego

zalecane jest postępowanie wyczekujące- wypoczynek,
regularne pomiary wartości ciśnienia, białkomoczu i stanu
płodu, ewentualnie leczenie farmakologiczne i rozwiązanie
ciąży przed 40 tyg.

W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego

wskazana jest hospitalizacja.

Dla matki skutecznym leczeniem powikłań nadciśnienia jest

indukcja porodu i ukończenie ciąży- co nie zawsze jest
najlepszym rozwiązaniem dla niedostatecznie rozwiniętego
płodu.

Poprzez opanowanie objawów chorobowych u matki , możliwe

jest odroczenie terminu porodu.

Podstawą leczenia są leki hipotensyjne i przeciwdrgawkowe
Jeżeli leczenie farmakologiczne zawodzi koniczne jest

zakończenie ciąży

WSKAZANIA DO ZAKONCZENIA CIĄŻY W STANIE

PRZEDRZUCAWKOWYM:

1.

Matczyne



Wiek ciążowy > 38 tyg.



Liczba płytek <100.000/mm3



Postępujące pogorszenie czynności wątroby i/ lub nerek



Podejrzenie oddzielenia łożyska



Utrzymujący się silny ból głowy lub zaburzenia widzenia



Utrzymujący się silny ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty.

2.

Płodowe

- Znaczne ograniczenie wzrostu płodu



Niezadowalające wyniki monitorowania płodu



małowodzie

Stan przedrzucawkowy występuje u
2-% kobiet w pierwszej ciąży
14% ciąż bliźniaczych
18% ciężarnych z wywiadem stanu przedrzucawkowego w

poprzedniej ciąży

Stanowi przyczynę 15% przedwczesnych porodów.

RZUCAWKA (ECLAMPSIA)



Charakteryzuje się wystąpienie u pacjentki w
stanie przedrzucawkowym drgawek toniczno-
klonicznych połączonych z utratą przytomności,
które nie mają innej, poza nadciśnieniem
ciążowym przyczyny



Wystąpienie drgawek mogą poprzedzać inne
objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego:
ból głowy w okolicy czołowej lub potylicznej,
nieostre lub podwójne widzenie, światłowstręt lub
mroczki przed oczami, rzadko całkowite
zaniewidzenie lub neurologiczne zmiany
ogniskowe.

RZUCAWKA (ECLAMPSIA

)

W diagnostyce różnicowej należy należy wziąć pod uwagę:



incydent naczyniowo- mózgowy (krwotok, pękniecie
tętniaka, zator lub zakrzep tętnicy mózgowej, zakrzepica żył
w obrębie mózgowia, niedokrwienna lub nadciśnieniowa
encefalopatia )



guz mózgu dotąd niezdiagnozowany



zaburzenia metaboliczne ( hipoglikemia, hiponatremia,
tężyczka )

Wystąpienie objawów ze strony OUN jest tłumaczone

koaguloptią, odkładaniem się włóknika lub wybiórczym,
silnym skurczem naczyń mózgowych.

Rzucawka może wystąpić:

•

podczas ciąży (38-53%)

•

w trakcie porodu ( 18-36%);

•

w okresie połogu (11-44%) - zwykle w ciągu 48
godz. od porodu.



Większość – 91% przypadków rzucawki rozwija się
po 28 t.c. u 7,5% kobiet między 21-
27t.c.
a 1,5% przypadków przed 21t.c.

Rzucawka to stan bezpośrednio zagrażający

życiu matki i płodu.

Główne zagrożenie związane z wystąpieniem

drgawek to niedotlenienie matki i płodu, uraz oraz
aspiracja treści żołądkowej przez ciężarną.

Śmiertelność kobiet wynosi- 1,8-14% .
Zgon może wystąpić w wyniku udaru

krwotocznego, obrzęku płuc, niewydolności nerek
lub DIC.

POSTEPOWANIE W PRZEBIEGU RZUCAWKI

Zachowawcze:



Ułożenie pacjentki w pozycji leżącej, płasko na plecach lub
na boku



Umieszczenie ciężarnej w izolatce i zabezpieczenie przed
zbędnymi bodźcami akustycznymi i wzrokowymi



Zabezpieczenie przed urazami



Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i prawidłowej
wentylacji ( odsysanie wydzieliny z górnego odcinak
dróg oddechowych; ochrona przed aspiracja treści
pokarmowej z żołądka; podanie tlenu w namiocie tlenowym
albo za pomocą maski twarzowej z przepływem tlenu
4-8l/min, jeżeli konieczne- użycie respiratora)

POSTEPOWANIE W PRZEBIEGU RZUCAWKI



PRZERWANIE NAPADU DRGAWKOWEGO

- podanie siarczanu magnezu w celu przerwanie napadu

i/ lub jego nawrotowi w dawce 3-5g, powoli iv. przez 5-20
min.; następnie wlew kroplowy z szybkością 1-2g/godz. ; u
około 10 % kobiet występuje ponowny napad po podaniu
leku- można podać kolejny bolus 2g iv. Przez 3-5 min. , max
dawka dobowa siarczanu magnezu wynosi 20-24g.

- można stosować także fenytoinę we wlewie dożylnym

50mg/ min pod kontrola stężenia we krwi lub diazepam 5-
10 mg iv. , a następnie 20mg im. w odstępach co 6 godzin.

POSTEPOWANIE W PRZEBIEGU RZUCAWKI

Obniżenie wartości ciśnienia do bezpiecznego poziomu
SBP między 140-160mmHg i DBP między 90-
110mmHg; hipotensja jest
przeciwwskazana ze względu na związane z nią ryzyko
upośledzenia przepływu mózgowego i łożyskowego

zalecane leki hipotensyjne:

- 5-10 mg hydralazyny iv. w bolusie

- 20-40 mg labetalolu iv. co 15 min w zależności od

wartości ciśnienia

- 10-20mg nifedypiny doustnie co 30 min ( max

dawka to 50mg/godz. )

Czynne – usunięcie jaja płodowego,
rozważenie zakończenia ciąży

ZESPÓŁ HELLP



Dotyczy 4- 12 % kobiet w stanie przedrzucawkowym lub z
rzucawką Rozwija się w 0,2- 0,6% ciąż



Zwykle pojawia się w III trymestrze ciąży – 69% ,

ale również może wystąpić wcześniej -
11% przypadków u kobiet < 27tc.,
jak i po porodzie do 7 dni 31% (zwykle w ciągu 48 godz.)



Śmiertelność matek w przebiegu HELLP wynosi 3,1%
natomiast śmiertelność noworodków 24%.

ZESPÓŁ HELLP

Patogeneza powstawania zespołu nie jest znana



na skutek uszkodzenia śródbłonka, w drobnych naczyniach
wątroby dochodzi do aktywacji płytek, uwolnienia
tromboksanu i serotoniny, agregacji płytek i w efekcie- do
trombocytopenii i koagulopatii ze zużycia.



Proces, początkowo ogniskowy, rozprzestrzenia się,
prowadzi do niedokrwienia, martwicy hepatocytów i wtórnie
nasila zmiany w samym śródbłonku.



Jedynym sposobem na przerwania tej kaskady jest
rozwiązanie ciąży.

ZESPÓŁ HELLP

Patogeneza



Uszkodzenie śródbłonka, odkładanie złogów fibrynowych w
obrębie światła naczyń powoduje, że przechodzące przez
nie erytrocyty ulegają uszkodzeniu i fragmentacji, co
objawia się obecnością schistocytów i sferocytów w
rozmazie krwi obwodowej, wzrostem aktywności
dehydrogeznazy mleczanowej, wzrostem stężenia bilirubiny
pośredniej i spadkiem stężenia hemoglobiny.

Wtórnie może dojść do wystąpienia DIC , uszkodzenia OUN,

płuc i nerek najprawdopodobniej na skutek koagulopatii ze
zużycia i uogólnienia się procesu toczącego się pierwotnie w
wątrobie.

OBJAWY KLINICZNE ZESPOŁU HELLP



Ogólne złe samopoczucie, objawy grypopodobne



Ból w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu- 90%



Bolesność palpacyjna prawego podżebrza- 86-90%



Ból głowy – 86-90%



Nudności i/lub wymioty – 45-84%



Zblednięcie śluzówek



Wybroczyny



Białkomocz patologiczny – 85-96%



Ciśnienie rozkurczowe >110mmHg – 67%

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH W
ZESPOLE HELLP



Zmniejszona liczba trombocytów <100.000/mm3



Wzrost aktywności aminotransferaz ( AST>70IU/l )



Wykładniki hemolizy wewnątrzanczyniowej
( ↓ stęż. Hemoglobiny, niskie stęż.
haptoglobiny w surowicy, ↑ stęż. LDH>
600U/l, w rozmazie obecne są schistocycty i sferocyty )



Wzrost stężenia bilirubiny >1,2mg/dl



Wzrost stężenia D- dimerów



Zmiana parametrów krzepliwości krwi:
czasu protrombinowego, APTT, stężenia
fibrynogenu.

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH W
ZESPOLE HELLP

Zespół HELLP można podzielić w zależności od

nasilenia trombocytopenii na klasy:

I.

PLT ≤50.000/mm3 o najgorszym rokowaniu

II.

PLT 51.000 -100.000/mm3 o średnim rokowaniu

III.

PLT 101.00/mm3 - 150.000/mm3 o dobrym
rokowaniu

RÓŻNICOWANIE ZESPOŁU HELLP



Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży



Moczówka prosta



Choroby pęcherza moczowego



Stany zapalne żołądka i jelit



Kłębuszkowe zapalenie jelit



Odmiedniczkowe zapalenie jelit



Zespół hemolityczno- mocznicowy



Encefalpatia wątrobowa



Wymioty ciężarnych



Małopłytkowość idiopatyczna



Toczeń rumieniowaty układowy



Zakrzepowa plamica małopłytkowa



Wirusowe zapalenie wątroby



Kamica żółciowa w ciąży



Kamica nerkowa

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ZESPOŁU HELLP

Leczenie zespołu HELLP polega na zakończeniu ciąży,
natomiast optymalizacja stanu pacjentki przed porodem

poprawia rokowanie.

Należy ściśle monitorować stan pacjentki kilka dni po

porodzie , ponieważ może dojść do nasilenia zaburzeń
biochemicznych.

Rozpoznanie- jak najszybciej !!!!!!!
Stabilizacja stanu chorej:
Zapobieganie wystąpieniu drgawek toniczno- klonicznych

MgSO₄ w dawce 6g w 20 min bolusie w postaci
10-20% roztw. kontynuacja w czasie porodu i 24 godziny
po jego zakończeniu)

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ZESPOŁU HELLP



Normalizacja wartości ciśnienia: SBP<160mmhg i /lub
DBP<105mmHg

( hydralazyna, labetalol, nifedypina – jak w ciężkim stanie

przedrzucawkowym)



Rozważenie podania glikokortykosteroidów



Przetoczenie krwi lub prepartów krwiopochodnych
trombocytopenia < 20.000/mm3,

znaczna niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia )



Badanie obrazowe wątroby

POWIKŁANIA ZESPOŁU HELLP:



Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe - DIC



Obrzęk płuc



Przedwczesne oddzielenie łożyska



Ostra niewydolność nerek



Niewydolność lub krwotok w obrębie wątroby



Śmierć matki



Obrzęk mózgu



Odwarstwienie siatkówki

ZABURZENIA RYTMU SERCA U KOBIET W CIĄŻY



W elektrokardiogramie kobiety w ciąży
stwierdzić można skręcenie osi elektrycznej serca
w lewo w wyniku zmiany położenia serca,
unoszonego przez powiększoną macicę



Uczucie kołatania serca często towarzyszące
ciężarnej kobiecie, zwykle nie znajduje
potwierdzenia w badaniu klinicznym i jest
najczęściej związane z przyspieszeniem, o
około 20% w stosunku do okresu sprzed ciąży,
prawidłowego rytmu zatokowego

.

ZABURZENIA RYTMU SERCA U KOBIET W CIĄŻY



Bradykardia zatokowa rzadko pojawia się w ciąży,
jeżeli już wystąpi, to jest zwykle następstwem
ortostatycznych spadków ciśnienia tętniczego.



W zaawansowanej ciąży, w skutek ucisku ciężarnej
macicy na żyłę główną dolną, mogą występować w
pozycji leżącej bradykardia i zahamowanie
zatokowe, ze spadkiem ciśnienia i objawami w
postaci stanów przedomdleniowych lub omdleniami.

ZABURZENIA RYTMU SERCA U KOBIET W CIĄŻY

Ciąża, poprzez istotną zmianę warunków hormonalnych

i hemodynamicznych, może powodować
zarówno ujawnienie się nowych, jak i zaostrzenie wcześniej
występujących zaburzeń rytmu.

Podwyższony poziom estrogenów i gonadotropin wykazuje

zwiększenie ekspresji sercowych kanałów jonowych.

Ze strony hemodynaminiki, to zwiększenie objętości krwi

krążącej i rzutu serca, skutkujące wzrostem objętości
końcowo-rozkurczowej i naprężenia ścian serca.

Dodatkowo znaczenie w efekcie proarytmicznym może mieć

zwiększenie stężenia katecholamin.



Przedwczesna pobudzenia nadkomorowe są
obserwowane u blisko połowy ciężarnych, maja
charakter łagodny i są dobrze tolerowane.



Utrwalone arytmie są rzadkie 2-3/1000



Migotanie i trzepotanie przedsionków
sporadycznie pojawia się u kobiet w ciąży.
Jeśli
występuje to zazwyczaj jest następstwem
zaburzeń funkcji tarczycy lub istniejących
wcześniej zmian strukturalnych w sercu: wad
wrodzonych lub nabytych, kardiomiopatii, zawału
serca czy zaburzeń elektrolitowych

.



Typowe dla ciąży przeciążenie objętościowe jest
czynnikiem prowokującym niekiedy pojawienie się
złożonych arytmii komorowych , sprzyja tez łatwiej
dekompensacji krążenia.



Kardiowersja, dokonywana w stanach naglących, a
także planowana, jest bezpieczna we wszystkich
okresach ciąży, a ryzyko wywołania arytmii u
płodu niewielkie.



U kobiet z częstymi epizodami częstoskurczów
należy przed zajściem w ciążę rozważyć
możliwość ablacji struktur arytmogennych.



U kobiet w ciąży z wszczepionym kardiowerterem-
defibrylatorem nie zauważono powikłań
związanych z tym urządzeniem.

PROTEZY ZASTAWKOWE I KOBIET W CIĄŻY



Istnienie mechanicznych protez zastawkowych
istotnie zwiększa ryzyko w ciąży i w czasie
porodu



Ze względu na brak koniczności stosowania terapii
antykrzepliwej bardziej korzystne wydają się być
protezy biologiczne, są one jednak mniej trwałe i
zazwyczaj, po latach , wymagają wymiany na
protezę mechaniczną- nie udowodniono, by ciąża
przyspieszała proces degeneracji zastawki
biologicznej.



Zastawi mechaniczne natomiast, ze względu na
koniczność stosowania leczenia antykrzepliwego,
stanowią duże zagrożenie dla matki i płodu.

PROTEZY ZASTAWKOWE I KOBIET W CIĄŻY



Stosowanie pochodnych kumaryny stwarza ryzyko
embriopatii warfarynowej, pojawiające j się w
pierwszych trzech miesiącach ciąży, charakterzyującej
się zmianami kostnymi twarzoczaszki i zaburzeniami
funkcji OUN.



Stosowanie leku przeciwkrzepliwego grozi krwotokami
doczaszkowymi płodu, w konsekwencji uszkodzeniem
OUN.



Alternatywa dla pochodnych kumaryny jest heparyna -
nie przenika przez łożysko, nie powoduje zmian u
płodu.



Najczęściej rekomendowaną i stosowana formą
leczenia przeciwkrzepliwego jest podawanie heparyny
w pierwszym trymestrze ciąży



od 12 do 35 tyg. pochodnych kumaryny



następnie w okresie przedporodowym ponownie
heparyny.

ZAWAŁ SERCA U KOBIET W CIĄŻY



Stan obarczony duża śmiertelnością matek ( 7-
37%) oraz płodów (13-17%)



Obserwowany w przebiegu 1 na 10-35 tysięcy
ciąż, jednak wydaje się, że we względu na rosnący
wiek ciężarnych zapadalność na te jednostkę
chorobowa będzie wzrastać.



Wiek powyżej 35 lat dodatkowo pogarsza
rokowanie – śmiertelność okołozawałowa sięga
43% pacjentek.

ZAWAŁ SERCA U KOBIET W CIĄŻY



Zawał pojawić się może w każdym momencie
ciąży, porodu czy połogu, lecz u kobiet po 33-35
r.ż. I u wieloródek najczęściej występuje w III
trymestrze, u kobiet młodszych i
pierwiastek natomiast - w okresie poporodowym.



Najgorszym rokowaniem obarczony jest incydent
wieńcowy zdarzający się w okresie
okołoporodowym. Śmiertelność sięga wtedy 50%.



w większości przypadków zawał obejmuje
przednią ścianę lewej komory serca.

PATOGENEZA



Zawał zazwyczaj wywołany jest pęknięciem blaszki
miażdżycowej, jak i powikłaniem zatorowo- zakrzepowym,
skurczem naczynia.



Zachodzące u ciężarnej zmiany hemodynamiczne,
hormonalne, metaboliczne i strukturalne tkanki łącznej
zwiększają pracę mięśnia sercowego i jego zapotrzebowanie
na tlen, zwiększają ryzyko zakrzepicy i rozwarstwienia
tętnicy.



Do najważniejszych czynników predysponujących do
wystąpienia incydentu wieńcowego należą: nadciśnienie
tętnicze, cukrzyca ( z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych de
novo), palenie papierosów, hiperlipidemia, obciążony
wywiad rodzinny.

PATOGENEZA



U pacjentek, które nie przekroczyły 35 r.ż. Przyczyna
incydentu wieńcowego, bywa zazwyczaj
rozwarstwienie tętnicy z następowym samoistnym
wygojeniem lub skurcz naczynia z ostrą zakrzepica i
rekanalizacja. Dp rozwarstwienia tętnicy dochodzi
najczęściej e okresie okołporodowymi dotyczy
zazwyczaj tętnicy zstępującej przedniej.



Reakcji skurczowej, zazwyczaj już zmienionego
miażdżycowo naczynia, sprzyjają, związane z ciążą
zaburzenia funkcji śródbłonka, wydzielanie reniny
przez niedokrwione łożysko oraz stosowanie niektórych
leków ( oksytocyna, bromokryptyna, prostaglandyna,
pochodne ergotaminy).



Stan zwiększonej krzepliwości jest rezultatem zmian w
układzie krzepnięcia polegającym na zwiększeniu
stężeń jak i aktywności czynników prokoagulacujnych,a
zmniejszeniu profibrynolitycznych.



Sporadycznie ostry zawał serca u kobiety ciężarnej lub
położnicy może być skutkiem powikłania zabiegów na
naczyniach wieńcowych, może być wywołany
zapaleniem naczyń w przebiegu chorób tkanki łącznej
czy Choroby Kawasaki, może być efektem zatorowości
( wada zastawkowa, sztuczna zastawka, zapalenia
wsierdzia, guzy serca).

ROZPOZNANIE

W zależności od czasu od wystąpienia ostrego

niedokrwienia, zawał serca dzielimy na fazy:



tworzącego się zawału ( <6 godz.);



ostrą( 6 godzin- 7 dni);



gojenia (7- 28 dni)



zawał wyleczony ( ≥29 dni).

Cechy niedokrwienia mięśnia sercowego:
*objawy kliniczne niedokrwienia mięśnia sercowego
*zmiany w zapisie EKG świadczące o ostrym niedokrwieniu.
Pojawienie się nowych, patologicznych załamków Q.

OBJAWY PRZEDMIOTOWE



Stan kliniczny chorych może nie wykazywać żadnych
odchyleń, mogą być obserwowane różnego stopnia
zaburzenia hemodynamiczne, prowadzące do obrzęku płuc,
wstrząsu kardiogennego jak i nagłej śmierci sercowej



Pobudzenie lub osłabienie z uczuciem lęku.



Pojawiają się słyszalne szmery skurczowe nad prawidłowymi
zastawkami.



Nasilenie zaburzeń rytmu serca- wzrost liczby skurczów
dodatkowych



Powiększająca się macica przesuwa przeponę i uciska dolne
partie płuc, powodując ich niedodmę, która w trakcie
osłuchiwania objawia się pod postacią trzeszczeń.



Obrzęki kończyn dolnych- ich znaczne nasilenie może
sugerować przewlekłą niewydolność serca.

RÓŻNICOWANIE:



Zapalenie mięśnia sercowego



Zapalenie osierdzia



Zapalenie płuc lub opłucnej



Odma opłucnowa



Choroba wrzodowa i refluksowa



Skurcz przełyku



Półpasiec



Zatorowość płucna



Rozwarstwienie aorty



Powikłania nadciśnienia tętniczego

LECZENIE

1.

Postępowanie przedszpitalne:



Zebranie wywiadu, badanie, ewentualnie zapis
EKG



Podanie 150mg kwasu acetylosalicylowego
( dawka bezpieczna w czasie ciąży 75-160mg)



W razie utrzymującego się bólu nitrogliceryna
podjęzykowo



Czasami koniczny jest narkotyczny środek p-
bólowy( podany krótko przed porodem może
wywołać depresje układu oddechowego u
noworodka)



Dozwolone jest zastosowanie heparyny

LECZENIE



Małe dawki leków beta- adrenolitycznych ( najlepiej
kardioselektywnych)



W czasie transportu oraz późniejszej hospitalizacji
preferowana jest pozycja lewoboczna- zespół żyły głównej
dolnej.

2.

Postępowanie szpitalne:



Ciągły nadzór nad matka i płodem



Jak najszybsze udrożnienie tętnicy dozawałowej- leczenie
fibrynolityczne lub mechaniczne udrożnienie tętnicy
wieńcowej. Ciąża jest względnym przeciwwskazaniem do
fibrynolizy i ze względu na ryzyk krwawień u matki i płodu
powinna być stosowana tylko w przypadku braku
możliwości wykonania koronarografii lub angioplastyki.

LECZENIE– C.D.



Stwierdzenie skrzepliny w świetle tętnicy wieńcowej jest
wskazaniem do trombektomii lub leczenia heparyną przez
około 7 dni i ponownej angioplastyce.



Skurcz tętnicy wieńcowej bez zmian miażdżycowych leczy
się farmakologicznie – antagoniści wapnia, azotany.



Leczenie farmakologiczne zawału serca leczy się według
ustalonych zasad, z pominięciem leków przeciwwskazanych
w ciąży – inhibitory konwertazy, sartany, statyny,
nitroprusydek sodu- silne działanie teratogenne.



Spironolakton i diuretyki tiazydowe mogą powodować
małopłytkowość i żółtaczkę u pnoworodka/ płodu.



Spośród beta- adrenolityków nie należy stosować :
propranololu- zaburzenie rozwoju łożyska, poronienie;
ata=enololu- hipotrofia płodu

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-
ZATOROWA (ŻCHZZ)



ZCHZZ należ do rzadkich powikłań ciąży i
połogu , jednak stanowi drugą co do
częstości przyczynę zgonów związanych z
ciążą.



Częstość jej występowania ocenia się na
1:1000-2000 ciąż oraz 1,8% porodów
zakończonych cięciem cesarskim.



Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest 5
krotnie częstsze niż u kobiet nieciężarnych w
wieku rozrodczym.



Przebycie epizodu ŻChZZ zwiększa ryzyko
ponownego jej wystąpienia w ciąży o 1-13%

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-
ZATOROWA (ŻCHZZ)



ciąża i połóg są niezależnymi czynnikami
zakrzepicy. W okresach tych występuje Triada
Virchoffa, obejmująca trzy patologie
warunkujące wystąpienie zakrzepicy: stan
nadkrzepliwości, ucisk (staza) i uszkodzenie
śródbłonka.



Identyfikacja czynników ryzyka jest
podstawowym warunkiem właściwej terapii i
profilaktyki a także rokowania.

CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ



Wrodzone: mutacja typu Leiden genu
czynnika V, mutacja 20210 genu
protrombiny, niedobory naturalnych
inhibitorów krzepnięcia, (antytrombiny,
białka C i S), hiperhomocysteinemia,
dysfibrynogemia



Nabyte: zespół antyfodfolipidowy,
posocznica, otyłość, przebyty incydent
zakrzepicy, unieruchomienie.



Charakterystyczne dla ciąży : porody
zabiegowe, krwotok, wieloródka,
zaawansowany wiek ciężarnej.

OBJAWY



Charakterystyczne objawy pojawiają się
zaledwie u 30% ciężarnych.



Zmiany fizjologiczne w przebiegu ciąży
utrudniają interpretację wyników badania
przedmiotowego.



W 30-50% ŻChZZ dotyczy żył głębokich
kończyny dolnej, głównie w odcinku
biodrowo- udowym; najczęściej występuje w
lewej kończynie dolnej- jest to związane z
uciskiem lewej tętnicy biodrowej na odcinek
bliższy żyły biodrowej.

OBJAWY



Objawy takie jak obrzęk kończyny i ból, mogą
występować przy utrudnionym odpływie limfy
z kończyn dolnych i przy zmianach
związanych ze wzrostem objętości
śródnaczyniowej.



Duszność, która może być symptomem za
torowości płucnej, występuje bardzo często u
ciężarnych bez potwierdzonej patologii.



W rzeczywistość zakrzepica może objawiać
się nietypowym, rozlanym bólem w jamie
brzusznej.



Nierozpoznanie ŻChZZ wiąże się z
poważnymi powikłaniami: zatorem

BADANIA DODATKOWE



Kompresyjna ( uciskowa) ultrasonografia
układu żylnego



Oznaczenie stężenia D- dimerów w surowicy
krwi ( interpretacja tego wyniku musi
być ostrożna : nawet w prawidłowej ciąży
stężenie tego parametru może być
podwyższone ), jednak w 95% prawidłowe
stężenie D- dimerów wyklucza zakrzepicę.



Flebografia



Pletyzmografia impedacyjna

BADANIA DODATKOWE



Dodatkowo przy podejrzeniu zatorowości
płucnej wykonuje się:



Scyntygrafię perfuzyjną płuc



Arteriografię płucną



Spiralna tomografie komputerową



Badanie EKG – pozwala uzyskać pośrednie
wykładniki

LECZENIE ŻCHZZ



Ciąża stwarza problemy z prowadzeniem terapii
przeciwkrzepliwej.



Z jednej strony koniczne jest stosowanie leków
bezpiecznych dla płodu z drugiej zaś w przebiegu
ciąży zmienia się w różnych jej okresach wrażliwość
organizmu na związki przeciwkrzepliwe , co wiąże się
z koniecznością optymalnego doboru ich dawek.



W I i III trymestrze ciąży nie należy stosować
doustnych antykoagulantów, które przenikają barierę
łożyskową , stwarzając dla płodu realne zagrożenie
krwawieniami i embripatią.



LEKAMI Z WYBORU SĄ HEPARYNA NIEFRAKCJONOWNA
I HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ