Kamica nerkowa

Dna moczanowa

Dr Beata Piórecka

Jedno z najczęstszych schorzeń układu
moczowego –

kamica nerkowa

– polega

na wytrącaniu się kamieni w nerkach,
moczowodach, pęcherzu i cewce moczowej.

Na kamicę cierpi ok. 5 proc. populacji,
najczęściej osoby między 20 a 50 rokiem
życia.

Bardziej narażeni na nią są mężczyźni,
chorują trzy razy częściej niż kobiety.

Przyczyną kamicy nerkowej

jest wydalanie

przez organizm nadmiernej ilości wapnia,
szczawianów lub kwasu moczowego. Kamienie
mogą również powstać w wyniku
długotrwałego niedostatku magnezu lub
przewlekłego zakażenia dróg moczowych.
Przerost prostaty oraz zwężenie moczowodu
może też spowodować powstawanie kamieni
nerkowych.
Prawdopodobieństwo zachorowania na kamicę
nerkową zdecydowanie wzrasta w wyniku
nadmiernego spożywania soli oraz przy piciu
małej ilości płynów (wysoka temperatura
otoczenia, przetrzymywanie moczu).
Kamica nerkowa często występuje rodzinnie.

Przyczyny kamicy nerkowej

• powstawaniu kamicy sprzyjają też
nadmierne dawki witaminy D

3

(witamina ta

zwiększa ilość wapnia przyswajanego przez
jelito, który następnie tworzy w nerkach
kamienie) i wapnia (aż 80 proc. składu złogów
to wapń) oraz niedostateczna ilość magnezu,
który hamuje tworzenie się kamieni.

• dna moczanowa, kamienie składają się z
kwasu moczowego.

• guz gruczołu przytarczycowego – gruczolak
przytarczyc – łagodny nowotwór
wytwarzający zbyt dużo hormonu przytarczyc,
który wypłukuje wapń z kości do moczu.

Objawy kamicy nerkowej

Są różnorodne, bardzo często chory nie czuje
żadnych objawów, kiedy małe kamienie zostają
wydalone niemal bezboleśnie.

• Krwiomocz, czyli hematuria

• Częstomocz z bólami, czyli dysuria

• Ból brzucha, często zmieniający położenie

• Zakażenie cewki moczowej

• Kolka, która promieniuje na pachwiny, srom
lub jądra, którą powodują przemieszczające się
kamienie

• Nudności i wymioty

• Stałe uczucie nacisku w żołądku

• Gorączka i ogólne osłabienie

ROZPOZNANIE KAMICY NERKOWEJ

1. Badania laboratoryjne:

• badanie ogólne moczu + posiew moczu

• stężenie kreatyniny w surowicy krwi,

• stężenie wapnia, fosforanów i kwasu moczowego

w surowicy.

2. Radiologiczne zdjęcie przeglądowe jamy

brzusznej (kamienie wapniowe)

niewidoczne –

kamienie z kwasu moczowego

3. Badanie ultrasonograficzne układu

moczowego

4. Urografia

4 podstawowe typy kamieni nerkowych:

1)

wapniowe (80%), 2) z kwasu moczowego (5%), 3)

cystynowe (2%), 4) struwitowe

Przyczyny powstawania:

kamienie wapniowe: hiperkalciuria, nadczynność

przytarczyc,
kamienie z kwasu moczowego: w przebiegu

skąpomoczu, nadmiernego wytwarzania kwasu

moczowego, kwaśnego odczynu moczu,
kamienie cystynowe: wrodzony defekt transportu

aminokwasów (cystynuria),
kamica struwitowa: w alkalicznym moczu, zwykle

w przebiegu zakażenia bakteriami rozkładającymi

mocznik do amoniaku

Ogólne zalecenia żywieniowe w kamicy

nerkowej różnego rodzaju

zwiększenie spożycia płynów od 2-4
litrów na dobę (również w porze nocnej),
najlepiej woda mineralna (słabo
zmineralizowania)
zmniejszenie spożycia sodu do 2 g
Na/dobę
nie należy pić napojów alkoholowych,
mocnej kawy lub herbaty
pozostałe restrykcje dietetyczne zależą
od rodzaju (przyczyny) kamicy

Kamica wapniowa

- zalecenia żywieniowe

zmniejszeniu zawartości sodu w diecie

do 100 mg/dobę (około 2 g Na)
ograniczenie spożycia zwierzęcego

białka (

mleko i sery, żółtka jaj)

zwiększenie ilości płynów 3 l/dobę
ograniczenia podaży produktów

spożywczych zawierających szczawiany

oraz winogrona i rośliny strączkowe
nastąpiło odejście od ostrych

ograniczeń zawartości wapnia w diecie

na rzecz zmniejszenia spożycia sodu

W przypadku

kamicy fosforanowej

wśród

produktów zabronionych są:

-nasiona roślin strączkowych i alkaliczne
wody mineralne,

- ograniczyć trzeba ziemniaki, owoce,
warzywa, mleko i jajka.

Wskazane są: mięso, ryby, sery, chleb,
wszystkie gatunki kasz, makarony i masło.

Kamica szczawianowa

- zalecenia żywieniowe

W leczeniu kamicy szczawianowej stosuje

się dietę z wyłączeniem pokarmów

zawierających większą ilość kwasu

szczawiowego (szczaw, rabarbar, rośliny

strączkowe, szpinak, pieprz, rzepę,

czekoladę, kakao, mocną herbatę)
zmniejszenie spożycia cukru i słodyczy,

wskazane jest także zwiększenie w

jadłospisie pokarmów zakwaszających

mocz takich jak: mięso, ryby, wędliny,

jajka, pieczywo.

Kamica moczanowa

– zalecenia żywieniowe

aby obniżyć stężenie kwasu moczowego w moczu

zaleca się ograniczenie spożywania mięsa (do

150 g/dobę) oraz innych produktów bogatych w

tzw. składniki purynowe, najlepiej spożywać

mięso gotowane.
w leczeniu kamicy moczanowej wskazane jest

utrzymanie jak najmniejszej kwasowości moczu w

tym celu stosuje się tzw. dietę mleczno-jarską

(mleko, warzywa, owoce).

wykluczyć podroby, baraninę, tłuste ryby (śledzie

i sardynki), czekoladę i kakao, orzechy, mocną

kawę i herbatę.

Metody leczenia kamicy moczowej
obejmują:

1. Rozbijanie kamieni (litotrypsja) falami

uderzeniowymi na drobne części, które mogą
być wydalone z moczem. To obecnie
najpopularniejsza metoda leczenia kamicy
moczowej, zastępująca interwencję chirurgiczną

.

2. Przezskórna nefrolitotrypsja (PNL) jest

zabiegiem pozwalającym na doszczętne
usunięcie złogów z nerki i górnego odcinka
moczowodu przez endoskop (nefroskop),
wprowadzony bezpośrednio do układu
kielichowo-miedniczkowego.

3. Ureterorenoskopia (URS) jest zabiegiem

usuwania lub rozbijania kamieni moczowych za
pomocą sztywnego, półsztywnego lub giętkiego
endoskopu (ureterorenoskopu), wprowadzanego
na drodze wstępującej poprzez cewkę moczową i
pęcherz do moczowodu.

4. LECZENIE CHIRURGICZNE

Dna moczanowa

(dawna nazwa podagra) u każdego

chorego może przebiegać z jednym lub kilkoma
objawami, o różnym nasileniu.
Jest schorzeniem wynikającym z nadmiernego
wytwarzania kwasu moczowego (postać
metaboliczna) lub niedostatecznego jego wydalania
(postać nerkowa).

Hiperurykemia -

podwyższony poziom kwasu

moczowego
Prawidłowy poziom kwasu moczowego we krwi
wynosi 200-420 μmol/l u mężczyzn i 150-340 μmol/l u
kobiet przed okresem menopauzy (wpływ
estrogenów). W warunkach fizjologicznych kobiety po
menopauzie mają podobne stężenia kwasu
moczowego we krwi jak mężczyźni. Kobiety chorują
zwykle dopiero po menopauzie.

Hiperurykemia

(i dna) może być pierwotna i

wtórna.
Częstsza jest postać wtórna (70%) niż pierwotna.
W przebiegu chorób tj. :

• białaczka,

• czerwienica,

• niedokrwistości hemolityczne,

• choroba nowotworowa,

• mocznica,

• efekt działania niektórych leków, np.
moczopędnych.
Kliniczne objawy skazy moczanowej mogą
występować także u osób z nietolerancją
fruktozy, u których stężenie kwasu moczowego
we krwi wzrasta po spożyciu nawet bardzo małych
ilości tego cukru.

Dna moczanowa to choroba, którą już w czasach
antycznych wiązano z trybem życia i sposobem
odżywiania się człowieka.

Ok. 500 p.n.e. Pitagoras pisał: „Nie zaniedbuj
zdrowia cielesnego – utrzymuj miarę w jedzeniu,
piciu i w ćwiczeniach cielesnych (…) I wiedz także,
że cierpienia ludzi są ich własnym dziełem.”

Mikołaj Rej w ”Żywocie Człowieka Poczciwego”
podaje, że w wieku XVI szlachta cierpiała na dnę i
kamicę żółciową, gdyż „zbyt wiele pokarmów
spożywała”.

Na dnę chorowali królowie Zygmunt II Waza (1566-
1632) i Jan I Kazimierz (1609-1672).

Napadom dny sprzyjają:

• dieta bogata w związki purynowe,

• alkohol,

• nadmierny wysiłek fizyczny (uraz),

• przechłodzenie,

• kuracje głodowe,

• zabieg chirurgiczny,

• infekcja,

• zator tętniczy,

• stres, zmęczenie.

Dna przebiega najczęściej w czterech stadiach:

• bezobjawowej hiperurykemii,

• ostrego zapalenia stawów,

• okresów międzynapadowych,

• przewlekłego zapalenia stawów.

Bezobjawowa hiperurykemia

Może trwać nawet 20-30 lat, zanim ujawni się
ostrym napadem dny. Ostre zapalenie stawów w
przebiegu dny dotyczy częściej mężczyzn niż
kobiet. Pojawia się po raz pierwszy między 40. a
60. rokiem życia, najczęściej tuż po 50. roku
życia.

Ostre zapalenie stawów

Zaczyna się przeważnie nagle, bez żadnych
zwiastunów.

Pierwszym objawem jest silny ból jednego lub wielu
stawów, często zaczynający się w nocy, nasilający się
i trudny do zniesienia.

Staw jest obrzęknięty, skóra nad nim zaczerwieniona
lub sinopurpurowa, napięta i gorąca.

Najczęściej zajęty jest staw śródstopno-palcowy
palucha (podagra), często też kolanowy (gonagra)
lub inne stawy, np. śródstopia, skokowe,
nadgarstkowe i łokciowe. Zwykle we wcześniejszych
stadiach choroby atakuje ona pojedynczy staw, w
miarę upływu czasu rozszerzając się na inne.

Napady choroby i okresy międzynapadowe

Napadowi dny towarzyszą często objawy ogólne -
gorączka, dreszcze, rozbicie, kołatanie serca.

Pierwsze napady dny trwają zwykle kilka dni, w
miarę trwania choroby dolegliwości mogą
utrzymywać się tygodniami, a okresy
międzynapadowe stają się coraz krótsze.

U osób, które nie są leczone i nie mają profilaktyki
napadów, ostre zapalenie stawów nawraca kilka
razy w roku i może przejść w postać przewlekłą,
prowadzącą do nieodwracalnej deformacji stawów.

Przewlekłe zapalenie stawów

Obejmuje wiele stawów, przebiega z powstawaniem
nadżerek na powierzchniach stawowych, tworzeniem
się złogów moczanowych w kaletkach stawowych i
pochewkach ścięgnistych.
Guzki dnawe (inaczej: guzki artretyczne, „tophi”)
tworzą się w stawach, ścięgnach, kaletkach
maziowych lub w małżowinie usznej.
Guzki dnawe na rękach i stopach mogą przebijać
skórę, a zawarte w nich moczany wydostają się na
zewnątrz w postaci kredowej masy.

Rozpoznanie dnawego zapalenia stawów opiera
się o objawy kliniczne i badania dodatkowe:

-

badania biochemiczne (podwyższony poziom kwasu

moczowego w surowicy, podwyższona leukocytoza,
wysokie OB).

- badaniu radiologicznym zajętego stawu złogi
moczanowe widoczne są jako okrągłe ubytki kostne,
ich obecność można jednak stwierdzić dopiero wtedy,
gdy osiągną wielkość co najmniej 5 mm.

W późniejszych stadiach choroby widoczne są gołym
okiem i wyczuwalne jako podskórne guzki, a na
zdjęciach rentgenowskich dają obraz licznych cieni w
tkankach miękkich stóp, rąk, łokci, stawów
skokowych i kolan.

Pomocne w diagnostyce jest stwierdzenie w
tkankach lub płynie stawowym obecności kryształów
moczanów sodowych, wolnych lub sfagocytowanych
(wchłoniętych) przez leukocyty.

W przypadkach wątpliwych rozstrzygająca jest próba
biologiczna z kolchicyną, która jest swoistym lekiem
w ostrym napadzie dny.

Leczenie ostrego napadu dny

- zniesieniu reakcji

zapalnej organizmu.

Osiąga się to przez podawanie

kolchicyny,

a w razie jej nietolerancji NLPZ (niesteroidowe leki
p/zapalne) - stosowane są one niekiedy jako leki
wspomagające. Ponadto należy zapewnić
odpowiednią podaż płynów, aby wymusić diurezę.
Niekiedy glikokortykosterydy.

• Leczenie dietetyczne

• Allopurynol

- hamuje proces wytwarzania w

organizmie kwasu moczowego z puryn.

• leki zwiększające wydalenie kwasu moczowego
np.

benzbromaron, probenecyd

.

• leki moczopędne

LECZENIE DIETETYCZNE DNY

1. Ograniczenie podaży związków purynowych w pożywieniu -
dieta niskopurynowa powinna ona zawierać poniżej 300 mg
kwasu moczowego, chociaż często wystarczające i znacznie
łatwiejsze do osiągnięcia jest mniej restrykcyjne ograniczenie
do 500 mg. Dieta oparta głównie na produktach mlecznych,
jajach i warzywach.
2. Duża podaż płynów - największe stężenie związków
sprzyjających rozwoju kamicy nerkowej stwierdza się w moczu
w godzinach rannych, kiedy objętość minutowa moczu jest
najmniejsza. Z tego powodu chorzy powinni też przyjmować
płyny przed pójściem spać.
3. Zasadniczo zabronione jest spożycie alkoholu, który zwiększa
produkcję puryn i obniża próg wytrącania kwasu moczowego.
4. Zalecane techniki przygotowania potraw to gotowanie,
duszenie bez obsmażania oraz pieczenie
5. Długoterminowe picie kawy może zmniejszać ryzyko
wystąpienia epizodów dny.
6. Dieta redukująca masę ciała !!!

Podział produktów żywnościowych pod względem
zawartości puryn na ilość wytwarzanego kwasu
moczowego z określonej zwyczajowym spożyciem
porcji produktu:

Grupa I (<50 mg kwasu moczowego)- produkty
wskazane
– mleko, sery białe, żółte, tłuszcze, produkty
zbożowe, większość warzyw (w tym ziemniaki),
większość owoców, ziarna i orzechy, z wędlin – metka,
mortadela, salami, szynka gotowana

Związków purynowych nie zawierają również: masło,
śmietana, miód, dżemy, marmolady i cukier. Jednak w
połączeniu dny z cukrzycą, hipercholesterolemią lub
hiperlipoproteinemią, nie mogą one mieć dużego
zastosowania w diecie.

Grupa II (50-100 mg kwasu moczowego) –
spożywane z umiarem

Mięsa, ryby i wędliny: flądra, lin, wołowina,
mostek, parówki, kaszanka

Warzywa: dynia, fasolka szparagowa zielona,
jarmuż, kapusta czerwona i włoska, suche
nasiona roślin strączkowych

Owoce: banan, melon

Grupa III (>100 mg kwasu moczowego)
Produkty przeciwwskazane

Ryby: dorsz, karp, łosoś, pstrąg, sandacz, makrela,
sardynka, sola, szczupak, szproty wędzone (!), śledź
Mięso: cielęcina, jagnięcina, wołowina, karkówka,
rostbef, wieprzowina, drób, podroby, dziczyzna
Warzywa: brokuły, brukselka, kalafior, kukurydza,
papryka, por, szpinak, szczaw, rabarbar
Grzyby

Mięso gotuje się wyłącznie w dużej ilości wody. Ze
względu na małą jego ilość do spożycia dziennie
zaleca się sporządzanie potraw typu risotta, gołąbki
itp.