Fizjoterapia w

reumatologii

Dna moczanowa

A. Oksińska

Dna moczanowa

Dna moczanowa jest chorobą zapalną
stawów powodowaną przez wytrącanie
się w płynie stawowym oraz innych
tkankach, szczególnie słabo ukrwionych,
kryształków

kwasu

moczowego

wywołujących stan zapalny, który z
biegiem czasu może prowadzić do

choroby zwyrodnieniowej

.

Choroba ta niestety nie dotyczy tylko

stawów, lecz w późniejszym okresie

uszkadza inne układy i narządy takie jak:



nerki,



serce,



naczynia krwionośne



oczy.

Bardzo często chorobie tej towarzyszy

nadciśnienie tętnicze, zwiększony poziom

cholesterolu we krwi, cukrzyca oraz

choroby nerek.
Dna moczanowa jest niejednorodną
jednostką chorobową, charakteryzującą
się występowaniem różnych kombinacji
następujących objawów:



podwyższonego

poziomu

kwasu

moczowego we krwi,



powtarzających się ataków ostrego

zapalenia

stawów, w których stwierdza się

obecność moczanów w leukocytach i

płynie maziówkowym,



występowania złogów moczanowych

(tzw.

guzków dnawych

) w stawach i

tkankach okołostawowych, małżowinach
usznych, ścięgnie Achillesa oraz innych,
przeważnie słabo ukrwionych tkankach
ciała.



zajęcia nerek, z objawami uszkodzenia

kłębuszków nerkowych, cewek, tkanki

śródmiąższowej i naczyń nerkowych,



tworzenia się złogów moczanowych w

drogach moczowych (kamica nerkowa
moczanowa).
U

każdego

chorego

dna

może

manifestować się jednym lub kilkoma z
tych objawów, o różnym nasileniu.
Może więc dominować postać stawowa.
Choroba może przebiegać skrycie i
objawić

się

niewydolnością

nerek,

wtórną do ich uszkodzenia

przez złogi kwasu moczowego (tzw.

nefropatia dnawa). Są też chorzy, u

których wiodącym objawem są napady

kolki nerkowej spowodowane kamicą

moczanową.
Wspólnym mianownikiem wszystkich
postaci dny jest tzw.

hiperurykemia

,

czyli

podwyższony poziom kwasu

moczowego w surowicy

. Jest to

warunek konieczny do wystąpienia
jakiejkolwiek postaci dny moczanowej.

Nie zawsze natomiast podwyższony

poziom kwasu moczowego prowadzi do

wystąpienia dny. Tylko niewielka część

pacjentów z hiperurykemią choruje na

dnę.
Należy

zatem

rozróżnić

pojęcia:

podwyższony kwas moczowy i dna
moczanowa.



Kwas moczowy tworzy się w

organizmie w procesach

przemian

kwasów nukleinowych –DNA i RNA oraz

pochodzi

również

ze

spożytych

pokarmów, co oznacza, że występuje on

w każdym organizmie.



W około 70% wydalany jest on z

moczem, a pozostała część wydalana jest
do przewodu pokarmowego.



Podwyższone

stężenie

kwasu

moczowego

we

krwi

może

być

spowodowane

upośledzeniem

jego

wydalania przez nerki, zwiększonym

wytwarzaniem lub występowaniem tych

zaburzeń łącznie.

Do upośledzenia wydalania kwasu
moczowego przez nerki przyczyniają
się choroby nerek takie jak:



zapalenie kłębuszków nerkowych,



niewydolność nerek,

Zwiększone wytwarzanie kwasu

moczowego może być powodowane

przez:



uwarunkowany genetycznie brak

enzymu biorącego udział w dalszych
przemianach tego związku,



niektóre choroby rozrostowe szpiku

kostnego i układu chłonnego (białaczki),



łuszczyca,



nadmierne spożywanie alkoholu,



głodzenie,



otyłość



zażywanie niektórych leków.

Prawidłowy poziom kwasu moczowego
we krwi wynosi 7 mg/dl u mężczyzn i 6
mg/dl u kobiet. Najogólniej ujmując,
stężenie

kwasu

moczowego

przekraczające 7 mg/dl stwarza
zagrożenie dną.

Hiperurykemia (i dna) może być:



pierwotna



wtórna, czyli będąca skutkiem innych

chorób. Częstsza jest postać wtórna
(70%), niż pierwotna, stanowiąca 30%
wszystkich przypadków.

Zapalenie stawów w przebiegu

dny

Dna przebiega najczęściej w czterech
stadiach:
* bezobjawowej hiperurykemii,
* ostrego zapalenia stawów,
* okresów międzynapadowych,
* przewlekłego zapalenia stawów.

Bezobjawowa hiperurykemia



Może trwać nawet 20-30 lat, zanim

ujawni się ostrym napadem dny.



Ostre zapalenie stawów w przebiegu

dny dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet.



Pojawia się po raz pierwszy między 40. a

60. rokiem życia, najczęściej tuż po 50.
roku życia.

Ostre zapalenie stawów



Zaczyna się przeważnie nagle, bez

żadnych zwiastunów.



Może być sprowokowane niedużym

urazem, spożyciem dużego posiłku lub
alkoholu,

stresem,

zabiegiem

chirurgicznym, zmęczeniem, infekcją,
zatorem tętniczym.



Pierwszym objawem jest silny ból

jednego lub

wielu stawów, często zaczynający się w

nocy, nasilający się i trudny do

zniesienia.



Staw jest obrzęknięty, skóra nad nim

zaczerwieniona

lub

sinopurpurowa,

napięta i gorąca.



Najczęściej

zajęty

jest

staw

śródstopno-palcowy palucha (podagra),
często też kolanowy (gonagra) lub inne
stawy,

np.

śródstopia,

skokowe,

nadgarstkowe i łokciowe.



Zwykle we wcześniejszych stadiach

choroby atakuje ona pojedynczy staw, w

miarę upływu czasu rozszerzając się na

inne.

Napady

choroby

i

okresy

międzynapadowe



Napadowi dny towarzyszą często

objawy ogólne - gorączka, dreszcze,
rozbicie, kołatanie serca.



W badaniach dodatkowych stwierdza

się podwyższoną liczbę krwinek białych
w rozmazie

krwi obwodowej.



Pierwsze napady dny trwają zwykle

kilka dni, w miarę trwania choroby
dolegliwości

mogą

utrzymywać

się

tygodniami, a okresy międzynapadowe
stają się coraz krótsze.



U osób, które nie są leczone i nie mają

profilaktyki napadów, ostre zapalenie
stawów nawraca kilka razy w roku i może
przejść w postać przewlekłą, prowadzącą
do nieodwracalnej deformacji stawów.

Przewlekłe zapalenie stawów



Obejmuje wiele stawów, przebiega z

powstawaniem nadżerek na
powierzchniach stawowych, tworzeniem
się złogów moczanowych w kaletkach
stawowych i pochewkach ścięgnistych.



Guzki dnawe na rękach i stopach

przebijają skórę, a zawarte w nich
moczany wydostają się na zewnątrz w
postaci kredowej masy.

Badania laboratoryjne i obrazowe

w dnie moczanowej



W czasie okresu bezobjawowego choroby

wykazuje

się

podwyższenie

stężenia

kwasu moczowego w surowicy oraz wzrost
jego wydalania z moczem – zdrowi ludzie
stosujący dietę normalną wydalają na
dobę od 300 do 800 miligramów tego
związku.



W czasie ostrego ataku choroby stężenie

kwasu moczowego może zwiększać się do
bardzo wysokich

wartości, chociaż u niektórych osób

pozostaje on w zakresie wartości

prawidłowych.



Odczyn opadania krwinek, (OB) może

być podwyższony, jak również wzrost
liczby leukocytów we krwi.



W stadium przewlekłym choroby może

wystąpić niedokrwistość (zmniejszenie
liczby czerwonych krwinek).



W moczu obserwuje się zwiększoną

liczbę leukocytów, obecność białka, a

czasem obecność krwinek czerwonych.



W płynie stawowym pobranym z

zajętego

stawu

stwierdza

się

pod

mikroskopem obecność cienkich i długich
kryształów moczanu sodowego.



Zdjęcia rentgenowskie stawów w

początkowym

okresie

choroby

uwidoczniają

obrzęk

tkanek

okołostawowych, a w późniejszym okresie
choroby

obecność guzków dnawych i zmian

zwyrodnieniowych,

a

czasem

osteoporotycznych.



W badaniu radiologicznym zajętego

stawu złogi moczanowe widoczne są jako
okrągłe ubytki kostne, ich obecność
można jednak stwierdzić dopiero wtedy,
gdy osiągną wielkość co najmniej 5 mm.



W późniejszych stadiach choroby

widoczne są gołym okiem i wyczuwalne
jako podskórne guzki, a na zdjęciach
rentgenowskich dają obraz licznych cieni

w tkankach miękkich stóp, rąk, łokci,

stawów skokowych i kolan.



Można jeszcze wykonać badanie

ultrasonograficzne pomocne w wykryciu
kamieni

nerkowych

oraz

urografię

oceniającą zdolność wydzielniczą nerek.

Rozpoznanie choroby.

Z reguły napadowe zapalenia stawów,
między

którymi

występują

okresy

całkowitej

remisji

choroby

oraz

stwierdzenie

podwyższonego

poziomu

kwasu moczowego w surowicy u osób w
wieku około 45 lat pozwala postawić
lekarzowi właściwe rozpoznanie.

Jeśli są wątpliwości, to stwierdzenie

dwóch z poniższych objawów upoważnia

do postawienia takiego rozpoznania:

1. Dwukrotny napad silnego bólu i obrzęk

stawu w obrębie jednej kończyny

2. Choroba umiejscawia się w pierwszych

stawach śródstopno paliczkowych

3. Stwierdza się obecność guzków

dnawych w zdjęciach RTG i w badaniu

palpacyjnym w

chrząstkach małżowin usznych, ścięgnach

oraz łokciowej powierzchni przedramienia

4. Ustępowanie napadu po włączeniu

typowego leczenia

Leczenie.

Leczenie dny moczanowej trwa przez całe
życie i jest warunkiem uniknięcia
nieodwracalnych powikłań stawowych i
nerkowych.

Obejmuje

ono

kilka

elementów:
- opanowanie ostrego stanu zapalnego
lekami przeciwzapalnymi,
-

zapobieganie

nawrotom

ostrych

napadów dny,
- profilaktykę odkładania się złogów
moczanowych i

uzyskanie wchłonięcia się złogów już

powstałych,
-

leczenie

dodatkowych

schorzeń

towarzyszących

dnie,

współuczestniczących

w

rozwoju

powikłań nerkowych.



W czasie ostrego napadu dotknięty staw

powinno

ułożyć

się

w

położeniu

najbardziej komfortowym dla chorego,
pozwalającym na unikanie ruchów.



Podaje się leki przeciwzapalne oraz

zmniejszające stężenie kwasu moczowego
we krwi.



Działanie tych drugich polega na

hamowaniu

aktywności

enzymów

biorących udział w syntezie kwasu

moczowego lub stymulujące wydalanie

tego związku przez nerki.



Lekiem przerywającym napad choroby

jest kolchicyna. Powinno się ją włączać w
czasie napadu jak najwcześniej, a
ustalone przez lekarza dawki oraz sposób
przyjmowania leku powinny być ściśle
przestrzegane, ponieważ lek ten może
dawać

poważne objawy uboczne, gdy zażywany

jest w niewłaściwy sposób.



Dodatkowo

należy

pamiętać

o

konieczności wypijania powyżej 3 l.
płynów na dzień (chyba, że lekarz zaleci
ograniczanie ilości płynów, co może
wynikać z chorób współistniejących lub
zaawansowania zmian w nerkach) oraz o
przestrzeganiu diety niskopurynowej, a w
przypadku otyłości - redukcji masy ciała.

Umiar w jedzeniu, redukcja masy ciała,

unikanie potraw o wysokiej zawartości

puryn, rezygnacja z alkoholu - to są

podstawowe zalecenia odnośnie diety.
Zmniejszenie masy ciała u niektórych
chorych jest wystarczającym lekarstwem i
w istotny sposób łagodzi przebieg
choroby.
Dieta ubogopurynowa to dieta, w której
głównym źródłem białka jest mleko i
przetwory mleczne, istotne jest, aby
unikać potraw o zdecydowanie

wysokiej zawartości puryn, niż usuwać

wszystkie produkty o podwyższonej - np.

średniej, zawartości tych związków.

Należy jednak pamiętać, że dieta jest

tylko

uzupełnieniem

leczenia

farmakologicznego, które w przypadku

dny

moczanowej

jest

wyjątkowo

skuteczne.

Do produktów, które należy unikać, ze

względu na wysoką zawartość związków

purynowych należą:
- mięsa – wieprzowe, cielęce, baranie,
boczek,

dziczyzna,

nerki,

wątroba,

wszelkiego rodzaju podroby
- ryby – śledzie, sardynki, makrele,
pstrągi, łososie
- zupy – rosoły i zupy mięsne
- groch, szparagi, szpinak
- grzyby

Pośrednio do wystąpienia ataku dny

prowadzą:
- spożywanie alkoholu – który hamuje
dalszą przemianę kwasu moczowego,
przez to zwiększ ajego ilość
- potrawy bardzo tłuste – które nawet
jeżeli nie mają dużej ilości puryn samych
w sobie, to wpływają na wzrost ilości tzw.
ciał ketonowych, które hamują usuwanie
kwasu moczowego przez nerki

- stosowanie różnych „cudownych” diet,

opartych na głodówce – takie diety

również prowadzą do zwiększenia ilości

ciał ketonowych (patrz punkt wyżej)
- stosowanie ostrych przypraw – mogą
prowadzić do ostrego napadu dny
Potrawy należy gotować (nie smażyć).
Ostatni posiłek powinien być zjedzony ok.
4 godzin przed zaśnięciem.

Dziękuję za

uwagę...