Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
w praktyce lekarza rodzinnego
Seminarium
VI rok Wydział Lekarski
v.2007
Plan seminarium
Wprowadzenie
Opisy przypadków (praca w 4 grupach)
identyfikacja problemów w sferze medycznej,
psychologicznej i społecznej
propozycje rozwiązania problemów
propozycje wykorzystania zasobów społeczności
lokalnej
omówienie rozwiązań
Podsumowanie
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Pryncypia medycyny rodzinnej
Ciągłość opieki
Wszechstronność opieki
Koordynacja opieki
Dominacja prewencji
Opieka w kontekście społeczności
lokalnej
Opieka w kontekście rodziny
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Opieka paliatywna
Opieka paliatywna (wg WHO) jest aktywnÄ…,
wszechstronną i całościową opieką nad pacjentami
chorującymi na nieuleczalne, postępujące choroby w
końcowym okresie \
ycia. Otacza jak płaszczem (łac.
pallium - płaszcz) nieuleczalnie chorych oraz ich
udręczoną rodzinę. Celem jej jest poprawienie jakości
\
ycia chorych i ich rodzin. Obejmuje ona zwalczanie
bólu trudnego do opanowania i innych objawów
somatycznych, łagodzenie cierpień psychicznych,
duchowych i socjalnych oraz wspomaga rodziny
chorych tak w czasie trwania choroby, jak i w okresie
osierocenia.
Opieka paliatywna jest specjalistycznym świadczeniem
medycznym.
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Przypadki
Praca w czterech grupach (15 minut)
Przedstawienie propozycji
Omówienie
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Przypadek 1
Pacjent 68-letni mieszkaniec centrum miasta, \
onaty, 2 dorosłe córki
mieszkajÄ…ce w pobli\
u. Emerytowany in\
ynier, katolik, aktywny członek
lokalnej rady parafialnej. W przeszłości leczony z powodu nadciśnienia
tętniczego i hipercholesterolemii. Od 2 lat leczony z powodu raka
gruczołu krokowego (zabieg operacyjny z następową chemio- i
radioterapią), aktualnie stwierdzony rozsiew (kości, płuca). Skar\
y siÄ™ na
nasilający się ostatnio ciągły ból z zaostrzeniem w czasie poruszania się.
Problemy z wypró\
nieniami (bolesne, co kilka dni).
Badanie: Smutny, milczący. RR 167/94 mmHg. Ból przy aktywnych i
biernych ruchach kończyn dolnych. W brzuchu wyczuwalny opór w
lewym dole biodrowym.
Aktualne leczenie:
Tramal Retard 2x200 mg
Paracetamol, Ketonal Forte  1 tabletka, gdy  ju\
nie mo\
e znieść bólu
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Leczenie farmakologiczne bólu
nowotworowego
Podstawą leczenia bólu nowotworowego jest
znajomość i stosowanie zasad drabiny
analgetycznej WHO,
podawanie leków według zasady zegarka
podawanie, jeśli to tylko mo\
liwe, leków doustnie
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Drabina analgetyczna
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Analgetyki z I stopnia drabiny
Analgetyk Dawkowanie Droga podania
nieopioidowy
paracetamol 500-1000 mg Doustnie, doodbytniczo
Co 6 h
ibuprofen 200-600 mg doustnie
co 8-4 godziny
diklofenak 50-100 mg doustnie, doodbytniczo,
co 12 godzin domięśniowo
naproksen 250-500 mg doustnie, doodbytniczo
co 12 godzin
ketoprofen 50-100 mg doustnie, doodbytniczo,
co 12-8 godzin domięśniowo
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Analgetyki z II stopnia drabiny
słaby opioid dawkowanie drogi podania
kodeina 20-60 mg co 4h doustnie
dihydrokodeina  60-120mg co 12 h doustnie
preparat o
zmodyfikowanym
uwalnianiu
tramadol
" preparaty o szybkim 50-100 mg co 6-4 h doustnie, doodbytniczo,
uwalnianiu podskórnie,
" preparaty o 100-300 mg co 12 h domięśniowo, do\
ylnie
przedłu\
onym uwalnianiu (tabl. 100, 150, 200 mg) doustnie
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Analgetyki z III stopnia drabiny
silny opioid dawkowanie drogi podania
morfina
od 5-10 mg co 4 h
preparaty o szybkim doustnie, podskórnie,
(roztwór wodny 5mg/1ml, tabl. 10
uwalnianiu domięśniowo, do\
ylnie
i 20 mg)
preparaty o
przedłu\
onym
od 10 mg co 12 h
uwalnianiu ( tabl., kaps. 10,30,60,100,200
mg),
doustnie
od 20 mg co 24 h
(kaps. 20,50, 100 mg)
fentanyl plastry 25, 50, 75, 100 µg/h przezskórnie
zmieniane co 72 h
Buprenorfina
" tabletki 0,2-1,2 mg co8 h podjęzykowo
" plastry
" ampuÅ‚ki plastry 35, 52,5, 70µ/h przezskórnie
zmieniane co 72 h
0,3 mg co 8-6 h domięśniowo
metadon od 5 mg co 8-6 h doustnie
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Morfina
Podawanie morfiny rozpoczynamy od dawki 5-10 mg co 4 godziny doustnie. W razie braku
efektu przeciwbólowego dawki zwiększamy o 30-50% raz na dobę. Przy takim stopniowym
zwiększaniu dawki morfiny nie ma dawki maksymalnej, ilość stosowanego leku określona
jest przez efekt przeciwbólowy (miareczkowanie bólu).
Przy przechodzeniu z podawania doustnego na podskórne stosujemy 30-50% dawki
doustnej. Po ustaleniu dawki skutecznej mo\
emy włączyć preparaty o przedłu\
onym
uwalnianiu lub zastosować fentanyl wchłaniany przezskórnie.
Preparaty szybko uwalniające morfinę ( tabletki, roztwór wodny lub ampułki )
wykorzystywane są do leczenia bólu przebijającego. Morfina jest lekiem na bóle
przebijajÄ…ce tak\
e wtedy, gdy chory otrzymuje buprenorfinę lub fentanyl przezskórnie.
Przykład recepty na roztwór wodny morfiny zawierający 5mg morfiny w 1 ml :
Morphini hydrochlorici 1,0
Aquae dest. ad 200,0
m.f. sol.
D.S. 2ml( 10 mg ) co 4 godziny doustnie
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Zaparcia  przyczyny
Hyperkalcemia
Nowotwór
Naciekanie i ucisk na narzÄ…dy jamy brzusznej
Opioidy
Leki
NLPZ
Cholinolityki (antyhistaminowe, przeciwwymiotne, pochodne
fenotiazyny, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne)
Antagoniści receptora 5 HT3
Vinkrystyna
Diuretyki (odwodnienie, hipokaliemia)
Ograniczenie aktywności
Wyniszczenie
Gorsze od\
ywianie (zmniejszenie ilości pokarmu, dieta
ubogoresztkowa)
Ograniczenie przyjmowania płynów
Odwodnienie (wymioty,poliuria, gorÄ…czka)
Osłabienie
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Drabina leczenia zaparć
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Leczenie zaparć
Leki stymulujÄ…ce perystaltykÄ™ jelita grubego
" antrazwiÄ…zki
" liść senesu
" sennozydy (Regulax, Senalax, Senefol, Xenna, X-Prep)
" Alax, Altra, Laxitab, Radirex, Rhelax, Rzewex
" polifenole
" bisacodyl
Leki zmiękczające stolec
" detergenty
" dokusan sodowy (Laxol, Laxopol)
" środki poślizgowe
" ciekła parafina (Mentho-paraffinol)
Leki działające osmotycznie
" laktuloza (Lactulosum, Duphalac, Normalac)
" makrogol (Forlax, Prolaxatan)
" laktitol (Lactitol)
Środki zwiększające ilość mas kałowych
" otręby
" siemiÄ™ lniane
Wlewki doodbytnicze
" Enema, Rectanal, Rektiolax
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Przypadek 2
58-letna pacjentka, zamÄ™\
na, dorosła córka mieszka z nią. Rozpoznanie
nieoperacyjnego raka macicy naciekajÄ…cego na jelito grube, po
histerektomii i hemikolektomii z paliatywnie wyłonioną stomią, z
przerzutami do płuc. Wezwanie pilne do domu pacjentki nad ranem 
 dusi się . Według córki  dusiła się ju\
wcześniej w nocy, ale
ustępowało. Córka niespokojna pyta, czy trzeba wezwać pogotowie.
Badanie: pacjentka siedząca na łó\
ku, wygląd  przelękniony ,
hiperwentylacja, RR 138/74 mmHg, czynność serca miarowa ok. 85/min.
Osłuchowo bez zmian.
Dotychczasowe leczenie:
" Durogesic plastry (0,05 mg/h) co 72 godziny
" Efferalgan  doraz
nie
" Dieta bogato włóknikowa
" Kremy i maści do pielęgnacji ujścia stomii
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Przyczyny duszności w chorobie
nowotworowej
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Panika oddechowa
Nagły napad ostrej duszności połączony z lękiem przed uduszeniem.
Charakterystyka
najczęściej występuje u chorych cierpiących z powodu duszności
napady paniki oddechowej mogą wynikać z czynników psychosocjalnych i
duchowych
napady najczęściej występują podczas spoczynku,często współistnieją lub
istniały wcześniej inne objawy zespołów lękowych
atak paniki oddechowej rozpoczyna się nagle, narasta lęk, dyskomfort, krótkie i
szybkie oddechy, poczucie duszenia się, dławienia, strach przed umieraniem
mo\
e być wyrazem innych bolesnych prze\
yć chorego (obecność przy bliskiej
osobie, która umierała w duszności),
mo\
e wiązać się konkretnie z lękiem przed samą śmiercią, a tak\
e z
nieuregulowaniem spraw rodzinnych
napady paniki oddechowej mogÄ… tak\
e narastać w przypadku nieprawidłowej
kontroli objawów, nasilenia przyczyn somatycznych duszności i samego postępu
choroby
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Panika oddechowa - postępowanie
Przerwanie ostrego napadu:
w celu przerwania napadu - benzodiazepiny o krótkim i średnim
okresie działania (midazolam Dormicum, Midanium p.o. s.c. i.v, p.r;
lorazepam Lorafen, s.l. )
stworzenie choremu poczucia bezpieczeństwa, zachęcenie do
opanowania hiperwentylacji przez wolne i głębokie oddychanie
postępowanie przyczynowe celowane, przy nasilających się
somatycznych przyczynach duszności
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Panika oddechowa  postępowanie
długofalowe
poszukiwanie razem z chorym wa\
nych czynników
psychosocjalnych i duchowych
ocena ewentualnych współistniejących somatycznych przyczyn
duszności i odpowiednie ich leczenie
nauczenie chorego kontroli oddychania i technik relaksacyjnych
leczenie farmakologiczne przedłu\
one
leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego
wychwytu serotoniny (SSRI)  z wyboru
w pierwszym okresie (kilka tygodni), zanim ujawni siÄ™ efekt SSRI,
stosowanie tak\
e benzodiazepin o średnim/długim okresie działania
(np. alprazolam)
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Zaczopowanie kałem
Dochodzi do niego gdy wskutek jedynie częściowego wypró\
nienia odbytnica i
okrÄ™\
nica wypełniają się nie wydalonymi masami kałowymi. Zalegający kał, z
którego wchłonie się woda, staje się twardy. W końcu wydalenie go przez
zwieracz odbytu jest bardzo utrudnione. Chory zwykle zgłasza całkowity brak
wypró\
nień lub częste oddawanie niewielkich ilości wodnistego kału (tzw.
fałszywa biegunka), wzdęcie i ból brzucha, czasami nudności i wymioty.
Postępowanie obejmuje zastosowanie bisakodylu doodbytniczo lub doustnie gdy
w badaniu per rectum masy kałowe są miękkie. W przypadku twardych mas
kałowych konieczne jest wykonanie początkowo płytkiego wlewu
doodbytniczego z ½ szklanki oleju jadalnego. Po rozmiÄ™kczeniu stolca wykonuje
się głęboki wlew doodbytniczy np. Enema.
W skrajnych przypadkach konieczne mo\
e być ręczne wydobycie stolca. W
takiej sytuacji zaleca siÄ™ wykonanie przed zabiegiem premedykacji z u\
yciem
midazolamu.
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Koordynacja opieki
poradnia
paliatywna/ hospicjum oddział/poradnia
oddział opieki hospicjum domowe onkologiczna
paliatywnej
pacjent
lekarz rodzinny opieka socjalna
rodzina
społeczność lokalna
pomoc
pielęgniarki
środowiskowe
współpraca
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Opieka paliatywna w Krakowie
Hospicjum dla dzieci im. ks. Józefa Tischnera Ró\
ana 11/1 30-505 Kraków
0-12 269 86 20
Towarzystwo Przyjaciół Chorych  Hospicjum im. św. A
azarza ul.
Fatimska 17 31-831 Kraków 0-12 641 46 57
Krakowska Poradnia Opieki Paliatywnej ul. Wielicka 267 30-663 Kraków 0-
12 657 05 85
Niepubliczny Zakład Opieki zdrowotnej  Krakowskie Hospicjum Dla
Dzieci Oświecenia 44 31-636 Kraków
Oddział Kliniczny Leczenia Bólu, Opieki Paliatywnej i Farmakologii
Klinicznej
31-531 Kraków, ul. Śniadeckich 10, tel. [phone]
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Gdzie szukać pomocy?
Internetowy serwis Konsultanta
Krajowego w dziedzinie Medycyna
Paliatywna
http://www.opiekapaliatywna.org/
Polskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej
http://www.opiekapaliatywna.com.pl/
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Opieka nad rodzinÄ…
Koordynacja opieki przez lekarza rodzinnego mo\
e dać
pacjentowi i rodzinie poczucie bezpieczeństwa:
adresy i telefony osób, które mogą pomóc w nagłych sytuacjach,
podstawowe zalecenia dotyczące podawania leków w nagłych
sytuacjach  pisemna instrukcja,
jasna deklaracja gotowości do niesienia pomocy,
spokojne i rzeczowe rozwa\
enie mo\
liwości leczenia stacjonarnego
(hospicjum)
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Opieka nad rodzinÄ…
Rodzina ma równie\
potrzeby fizykalne, duchowe, socjalne
i psychologiczne.
U około 20% opiekunów rozwija się powa\
na choroba
somatyczna ju\
w okresie opieki nad chorym.
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Przypadek 3
Pacjentka 72-letnia, mieszkajÄ…ca na wsi, katoliczka, wdowa, syn (pracuje
za granicą) i córka (mieszka w pobliskiej wiosce  ok. 7 km). Opiekują się
nią sąsiedzi  zaglądają co 2-3 dni. Cukrzyca t.2, nadciśnienie tętnicze.
Wznowa raka sutka (4 lata temu mastektomia, chemio- i radioterapia).
SÅ‚aba, le\
y w łó\
ku. Skar\
y się na silny ból.
Badanie: Niespokojna, zdenerwowana, agresywna. Brudna i
zaniedbana. Wyniszczona. RR 165/95 mmHg, czynność serca miarowa
ok. 80/min. W okolicy krzy\
owej du\
e owrzodzenie, wypełnione jakąś
brÄ…zowÄ… maziÄ…. Glikemia zmierzona glukometrem (ok. 2 godziny po
posiłku) 217mg%.
Aktualne leczenie (leki znalezione przy chorej  dawki i sposób
podawania nieustalone):
Ketonal Forte(ketoprofen 100 mg), Diclo-Duo (diklofenak 75mg), Apap
(paracetamol 500mg), Aspirin (kwas acetylosalicylowy), Panadol Extra
(paracetamol 500 + coffeine 65mg), Codipar (paracetamol 500mg)
Diaprel MR (gliklazyd 30 mg, przeterminowany), Captopril 25 mg (kaptopril, w
opakowaniu 4 tabl.)
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Odle\
yny  ocena ryzyka
Stan fizyczny Stan Aktywność Zdolność Nietrzymanie
psychiczny fizyczna poruszania moczu/stolca
siÄ™
dobry - 4 czujny  4 chodzi sam - 4 pełna  4 nie  4
dość dobry - 3 apatyczny - 3 z pomocą - 3 lekko sporadycznie -
ograniczona - 3 3
zły - 2 splątany - 2 siedzi -2 bardzo nietrzymanie
ograniczona - 2 moczu - 2
brdzo zły - 1 zamroczony - 1 brak - 1 brak - 1 nietrzymanie
stolca - 1
Skala Norton  wynik poni\
ej 14 punktów świadczy o ryzyku wystąpienia odle\
yn
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Profilaktyka odle\
yn
Minimalizacja ucisku (zmiany pozycji)
Techniczne udogodnienie (wałki, kliny, poduszki)
Specjalistyczne podkłady (materace przeciwodle\
ynowe,
podkłady z owczej skóry)
Kontrola i pielęgnacja skóry (utrzymanie jej elastyczności i
suchości)
Uzupełnienie niedoborów pokarmowych
Edukacja
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Leczenie odle\
yn
etap gojenia problem wysięk cel postępowanie
martwica sucha rozpuścić tkankę mały lub brak utrzymanie oczyszczenie
(czarna) martwiczą i oczyścić wilgotnego chirurgiczne,
środowiska rany oczyszczenie
enzymatyczne,
hydrokoloid
martwica rozpływna oczyszczenie obfity pochłanianie wysięku alginiany
(\
ółta)
średni lub mały utrzymanie hydrokoloid (\
el,
wilgotnego pasta, płytka,
środowiska obramowany)
dekstranomery
ziarninowanie pobudzenie i obfity pochłanianie wysięku alginiany
(czerwona) utrzymanie
ziarninowania
średni lub mały utrzymanie hydrokoloid: \
el,
wilgotnego pasta, płytka,
środowiska obramowany,
opatrunki
poliuretanowe,
naskórkowanie pobudzenie i mały stymulacja wzrostu błony
(ró\
owa) utrzymanie naskórka półprzepuszczalne
naskórkowania hydro\
ele,
hydrokoloid super
cienki, \
el
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Opieka nad rodzinÄ…
Lekarz rodzinny powinien zadbać o nauczenie opiekunów pielęgnacji
chorego (np. wysadzania lub podnoszenia) i radzenia sobie w opiece
nad pacjentem, gdy przestaje on jeść i pić lub występują u niego
zaburzenia funkcji poznawczych.
Pomoc w organizacji opieki i pielęgnacji przewlekłej  kontakt z opieką
socjalnÄ…, wolontariuszami, hospicjum.
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Przypadek 4
56-letni mÄ™\
czyzna, rozwiedziony, 2 dorosłych dzieci, nie utrzymuje
kontaktów z rodziną. Ateista. Dyrektor jednego z wydziałów urzędu
administracji publicznej. W tej chwili na zwolnieniu lekarskim. 2 miesiÄ…ce
temu stwierdzony nieoperacyjny rak \
ołądka. Wcześniej nie leczony z
powodu chorób przewlekłych. Zgłasza się z powodu  bólu ogarniającego
całe ciało i epizodów  braku oddechu w nocy (4 dni).
Badanie: Bardzo smutny, milczÄ…cy. WyglÄ…d kachektyczny.  Wszystko go
boli w czasie badania. RR 130/75 mmHg, czynność serca miarowa ok.
70/min, osłuchowo nad płucami bez zmian patologicznych. W czasie
trwania badania robi siÄ™ niespokojny i zdenerwowany, opryskliwy.
Wychodzi z gabinetu nagle, przed zakończeniem konsultacji.
Aktualnie za\
ywa: Ketonal Forte (1 tabletka na noc)
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Przygotowanie do śmierci
niepotrzebne przeciÄ…ganie procesu
umierania:
heroiczne zabiegi medyczne, podejmowane
tylko dlatego, aby zrobić wszystko, by
chory nie umarł
 niezałatwione sprawy
brak  zgody na odejście
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Przygotowanie do śmierci
Wytłumaczenie rodzinie, co się najprawdopodobniej będzie
działo, a co się najprawdopodobniej nie wydarzy
Wyjaśnienie, co zrobić, gdy chory umrze, gdzie zadzwonić, jakie
dokumenty przygotować, itp.
Zapytanie chorego, czy ma jakieÅ› wa\
ne sprawy do
rozwiązania: z odpowiednim wyczuciem i delikatnością lekarz
rodzinny mo\
e zapytać, czy chory \
yczy sobie wizyty księdza,
albo czy chciałby zobaczyć jakieś bliskie osoby, \
eby siÄ™ z nimi
po\
egnać; czy są jakieś sprawy, które go niepokoją?
Zapytanie rodziny, czy wszystkie prawne problemy zostały ju\

załatwione. Rodzinie nale\
y wytłumaczyć, \
e nie mo\
e zostawiać
tych spraw na ostatniÄ… chwilÄ™, poniewa\
im bli\
ej śmierci, tym
kontakt z chorym będzie trudniejszy.
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Stwierdzanie zgonu - podstawa prawna
Dz. U. z 2000 r. Nr 23, poz. 295, art. 9
Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i
chowaniu zmarłych.
Tekst pierwotny: Dz. U. z 1959 r. Nr 11, poz. 62
Tekst jednolity: Dz. U. z 1972 r. Nr 47, poz. 298
Dz. U. z 1961 r. Nr 39, poz. 202
RozporzÄ…dzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r.
w sprawie wzoru karty zgony oraz sposobu jej wypełniania.
Dz. U. z 2001 r. Nr 152, poz. 1742
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001 r. w sprawie wykazu chorób
zakaz
nych, w przypadku których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania
ze zwłokami osób zmarłych na te choroby.
Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1688
Ustawa z dnia 29 września 1986 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego.
Tekst pierwotny: Dz. U. z 1986 r. Nr 36, poz. 180
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Kto stwierdza zgon?
1. Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez
lekarza, leczÄ…cego chorego w ostatniej chorobie.
2. W razie niemo\
ności dopełnienia przepisu ust. 1,
stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno
nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez
lekarza lub w razie jego braku przez innÄ… osobÄ™,
powołaną do tej czynności przez właściwego
starostÄ™.
USTAWA z dnia 31 stycznia 1959 r.o cmentarzach i chowaniu zmarłych
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
ObowiÄ…zki lekarza stwierdzajÄ…cego
zgon
Dokonanie oględzin zwłok po ustaleniu ich to\
samości
Stwierdzenie na podstawie oględzin  zgonu
Przeprowadzenie wywiadu wśród osób z otoczenia osoby
zmarłej w celu ustalenia okoliczności, w których nastąpił zgon
oraz zapoznania siÄ™ z dokumentami dotyczÄ…cymi stanu
zdrowia danej osoby w okresie poprzedzajÄ…cym zgon
Dalsze czynności uzale\
nione od okoliczności zgonu
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Zgon z przyczyn naturalnych
Osoby wymienione w ust. 1 i 2
stwierdzajÄ… zgon i jego przyczyny w
wydawanych w tym celu kartach
zgonu.
USTAWA z dnia 31 stycznia 1959 r.o cmentarzach i chowaniu
zmarłych
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Karta zgonu
RozporzÄ…dzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie wzoru karty
zgony oraz sposobu jej wypełniania
Karta zgonu jest wypełniana dla:
1) osób zmarłych,
2) dzieci martwo urodzonych, na wniosek osób
uprawnionych do ich pochowania
Kartę zgonu wydaje się w dwóch egzemplarzach:
egzemplarz A  dla celów statystycznych, zwany dalej
 egzemplarzem A ,
egzemplarz B dla celów pochowania zwłok, zwany dalej
 egzemplarzem B .
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Karta zgonu
osoba stwierdzająca zgon wypełnia:
1) rubryki 1 14 egzemplarza A,
z wyjÄ…tkiem pola
przeznaczonego na symbol przyczyny wyjściowej
albo przyczyny zewnętrznej urazu lub zatrucia,
2) rubryki 1 11 egzemplarza B.
Karta zgonu A Karta zgonu B
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Karta zgonu
W rubryce 7 lit. a) egzemplarza A jako przyczynę zgonu wyjściową albo
przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia wpisuje się chorobę lub uraz, które
zapoczątkowały łańcuch zdarzeń chorobowych, prowadzących bezpośrednio do
zgonu lub okoliczności wypadku, lub u\
ycia przemocy, które spowodowały uraz
śmiertelny
W rubryce 7 lit. b) egzemplarza A jako przyczynę zgonu wtórną wpisuje
się chorobę, która rozwinęła się jako skutek choroby, urazu, zatrucia, wypadku
lub u\
ycia przemocy, będących wyjściową przyczyną zgonu 
W rubryce 7 lit. c) egzemplarza A jako przyczynę zgonu bezpośrednią
wpisuje się chorobę, która stała się ostateczną przyczyną zgonu, w następstwie
chorób, urazu, zatrucia, wypadku lub u\
ycia przemocy, będących przyczynami
zgonu, wyjściową i wtórną.
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Karta zgonu
Je\
eli osoba stwierdzajÄ…ca zgon, po wyczerpaniu
wszystkich stosownych środków, nie mo\
e ustalić
przyczyny zgonu oraz gdy nie ma podstaw do
podejrzewania zabójstwa lub samobójstwa, osoba ta
wpisuje w karcie zgonu, w miejscach przeznaczonych
na wpisanie przyczyn zgonu, adnotacje  przyczyna
zgonu nieustalona
Osoba stwierdzajÄ…ca zgon przekazuje egzemplarz
A i B (karty zgonu) osobie uprawnionej do
pochowania zwłok, o której mowa w art. 10 ust.1
ustawy.
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Opieka nad rodzinÄ…
Lekarz rodzinny powinien podkreślić w rozmowie fakt, \
e
rodzina zrobiła wszystko, co było konieczne dla spokojnego
umierania, robiła to z du\
ym poświęceniem i miłością. Nie
nale\
y mówić rodzinie, \
e powinna była postąpić inaczej czy
zrobić coś wcześniej. Mo\
e to doprowadzić do rozwoju
wyrzutów sumienia trwających czasami wiele lat i zaburzeń
psychicznych w okresie \
ałoby.
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Pryncypia medycyny rodzinnej
1. Ciągłość opieki opieka przed hospitalizacją i po niej, przed i po konsultacjach
specjalistycznych
2. Wszechstronność opieki problemy medyczne, psychologiczne i społeczne
3. Koordynacja opieki współpraca z opieką społeczną, innymi specjalistami,
pielęgniarkami
4. Dominacja prewencji wczesne rozpoznanie zagro\
eń (np. profilaktyka
zaparć, zapobieganie odle\
ynom, zapobieganie zaburzeniom psychicznym)
5. Opieka w kontekście społeczności lokalnej korzystanie z
mo\
liwości jakie daje lokalna opieka instytucjonalna, wolontariusze, organizacje
charytatywne
6. Opieka w kontekście rodziny wykorzystanie opieki jaką daje rodzina,
wspieranie rodziny, pomoc rodzinie pacjenta, dostrzeganie i reagowanie na problemy
rodziny chorego
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym
Zapraszamy na przerwÄ™!
Opieka nad pacjentem przewlekle
i terminalnie chorym